BOGOTA PUBLC SCHOOLS Administrative Offices One Henry C. Luthin Place~ Bogota, New Jersey 07603 (201) 441-4800 FAX (201) 489-5759 tf Estimado Padre de F amiliajencargado: Los nifios necesitan comida nutritiva para aprender. E distrito de Bogota Board o[education ofrece comidas nutritivas en los precios a continuacion: PRECO COMPLETO PRECO REDUCDO Elemental lntermedia Superior Elemental lntermedia Superior Almuerzo $2.30 $2.30 $2.30 $0.40 $0.40 $0.40 '" $0.00 '" $0.00 Desayuno $1.25 $1.25 $1.25 $0.30 $0.30 $0.30 Meriendas NA NA i NA NA NA NA despues del dia escolar Programade NA NA NA 1 NA NA NA Leche Programa de NA NA NA NA NA NA medio dia de leche * - Predo variado NA - No Apliea Como puedo obtener seguro de salud para mis hijos? En New Jersey estamos comprometidos en asegurarnos que todos los ninos estan recibiendo un seguro de salud. nformacion en esta solicitud de comidas sera compartida con NJ FamilyCare para determinar si sues) nino(s) califican para participar en este seguro de salud. S USTED NO DESEA COMPARTR SU NFORMACON CON MEDCAD 0 NJ FAML YCARE COMPLETE Y FRME LA HOJA ADJUNTA PARA MEDCAD 0 NJ F AML YCARE Y DEVUEL V ALA A LA ESCUELA DE SU HJO. nformacion para contactar a NJ FamilyCare es proveida a continuacion: NJ FamilyCare wvvw.njfamilycare.org 1-800-701-0710 nformacion para contactar otros programas de asistencia de alimentos en New Jersey es proveida a continuacion: Cupones de Alimentos W\\'W.njfoodstamps.org 1-800-687-9512 Programa de WC wvvw.nj.gov/healthlfhs/wic 1-866-446-5942 1. ;,Es necesario llenar una solicitud para cada nino? No. Complete la forma para solicitar comidas gratis 0 a precio reducido. Use una solicitud para comidas gratis 0 a precio reducido para todos los estudiantes en su hagar. Asegurese de llenar la solicitud con toda la informacion requerida ya que no podemos aprobar solicitudes incompletas. Devuelva la solicitud completa a una de las escuelas donde van sus hijos. 2. ;,Quien puede recibir comidas gratis? Ninos en hogares que reciben Cupones para Alimentos 0 T ANF y la mayoria de los menores bajo la supervision de servicios sodales pueden recibir COTl.idas gratis sin importar sus ingresos. Tambien si su ingreso familiar esta dentro de los limites de la Tabla Federal de Eligibi1idad de ngresos, sus pjnos pueden recibir comidas gratis.
3. lpueden los ninos sin hogar, ninos que han abandonado su hogar y ninos emigrantes recibir comidas gratis? Si no e han infonnado que sus hijos recibiran comidas gratis, por favor comuniquese con un representante en la escuela de su hijo (a), el coordinador de emigrantes, 0 el coordinador de personas sin hogar para verificar si sus hijos califican. 4. lquien puede recibir comidas a precio reducido? Sus hijos pueden recibir comidas a precio reducido si su ingreso familiaresta dentro de los limites de la Tabla Federal de Eligibilidad de ngresos. 5. ldebo llenar una solicitud si este ano escolar recibf una carta que dice que mis hijos fueron aprobados para comidas gratis? No, si us ted recibio una carta indicando que su hijo (a) ha sido certificado directamente como elegible para comidas gratis, usted no tiene que Henar la solicitud. 6. Yo recibo WC. lpueden mis hijos recibir comidas gratis? Nmos en hogares que participan en WC podrian ser elegibles para recibir cornidas gratis 0 a precio reducido. Por favor Hene una solicitud. 7. isera verificada la informacion que yo provea? Si, nosotros podriamos pedirle que envie prueba escrita de la infonnaci6n provista. 8. Si yo no califico ahora lpuedo solicitar mas tarde? S1. Usted puede solicitar en cualquier momenta durante el ano escolar si el tamano de su familia aumenta, sus ingresos disminuyen, 0 si comienza a recibir Cupones para Alimentos 0 TANF. Si usted pierde su trabajo, sus nmos podrian recibir comidas gratis 0 a precio reducido durante el tiempo que usted este sin empleo. 9. lque pas a si no estoy de acuerdo con la decision de la escuela con respecto ami solicitud? Usted debera hablar con los oficiales de la escuela. Tambien podria solicitar una audiencia ya sea Hamando 0 escribiendo a: Hearing Officer Name: Carol A. Fredericks Address: 1 Henry C. Luthin Place Phone Number: (201)441-4800 Ext: 108 10. lpuedo solicitar aunque alguien en mi hogar no sea ciudadano americano? Sf. Ni usted ni sus runos necesitan ser ciudadanos americanos para recibir comidas gratis 0 a precio reducido. 11. la quienes tengo que incluir como miembros de mi familia? Usted debe incluir a todas las personas que vivan en su hogar aunque no sean parientes suyos (por ejemplo, abuelos, otros parientes 0 amigos). Usted tambien debe ineluirse a si rnismo y a todos los nii'ios que viven con usted. 12. ique pasa si mi ingresq no es siempre igual? Anote la cantidad que usted recibe regularmente. Por ejempl0, si usted nonnalmente recibe $1000 al mes pero se ausent6 al trabajo ei mes pasado y solo recibi6 $900, anote que usted recibe $1000 al mes. Si usted generalmente cobra por horas extras de trabajo incluya esa cantidad, pero no es necesario incluirla si solo trabaja horas extras a veces. 13. Nosotros estamos en el servicio militar, ldebemos incluir nuestro subsidio para vivienda como parte de nuestro ingreso? Si su vivienda es parte de la niciativa de Privatizaci6n de Viviendas para Militares usted no necesita ineluir el subsidio para vivienda como parte de su ingreso. Otros suplementos deben ser inc1uidos como parte de su ingreso. Si usted tiene otras preguntas, por favor Hame al Phone Number: (201)441-4800 Sinceramente, Name Carol A. Fredericks Title Business Administrator
Application # School District SOLCTUD PARA COMDAS ESCOLARES GRATS 0 A PRECO REDUCDO Fiscal Year 2011 Nombre de la Escuela Grado # de Cupones de Alimentos 0 TANF (si apjica). Vaya a la 5 si anota # de Cupones de Alimentos 0 TANF 1. Nombre (Anote a todos en su hogar-incluyendo los estudiantes mencionados arriba) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Otros ngresos Frecuencia? 3. Marque si no hay ingresos que Social 0 marcar el bloque que indica que no tiene numero de Seguro Social. (Vea el Acta de Privacidad aj dorso.) Prometo que toda la informacion en esta solicitud es verdaderayque he reportada todos los ingresos. Entiendo que la escuela recibirafondos Federales basada en la informacion que yo provea, Entiendo que los oficiales de la escuela pueden verificar dicha informacion. Entiendo que si deliberadamente proveo informacionfalsa, mis niiios podrian perder los beneficios de comidas y yo podria ser procesado legalmente. Firme Aquf: X Nombre deletreadlo: =--:-:-:: No tengo numero de Seguro Social
NSTRUCCONES PARA llenar LA SOLCTUD Si su familia recibe CUPONES DE AliMENTOS otanf. siga estas instrucciones: Parte 1: Anote los nombres de los nin~s, escuela, grado y el numero de caso de cupones para alimentos 0 TANF Parte 2: Marque el bloque apropiado. Parte 3: Salte esta parte. Parte 4: Salte esta parte Parte 5: Firme la solicitud. E numero de Seguro Social no es necesario. Marque el bloque apropiado y comuniquese con el coordinador de emigrantes, 0 de personas sin hogar en la escuela de su hijo. Complete la solicitud para los DEMAS FAMLARES siguiendo las instrucciones. Si usted est! solicitando para un HJO DE CRANZA, siga estas instrucciones: Parte 1: Use una solicitud diferente para cada hijo de crianza. Anote el nombre del nino, escuela, y grado, Parte 2: Salte esta parte. Parte 3: Marque el bloque y anote la cantidad del ingreso mensual personal del nino, si alguno, Parte 4: Salte esta parte, Parte 5: Firme la solicitud. E numero de Seguro Social no es necesario, PARA 10DOS LOS DEMAS MEMBROS DE LA FAMLA, incljyendo los que reciben WC, siga estas instrucciones: Parte 1: Anote el nombre de cada nino, escuela y grado. Parte 2: Marque el bloque apropiado, sl alguno. Parte 3: Salte esta parte, Parte 4: Siga estas instrucciones para reportar el ingreso total de la familia del mes pasado. Columna 1 Nombre: Anote el nombre y apellido de cada una de las personas que vive en su hogar ya sean 0 no parientes (tal como abuelos, otros parientes 0 amigos). Usted debe incluirse a si mismo y a todoslos demas ninos que viven con usted. Ariada otra pagina si es necesario. Columna 2 ngreso del mes pasado y cuantas veces fue recibido: A lado del nombre de cada persona escriba los tipos de ingresos que recibieron el mes pasado y cuantas veces los recibieron. Por ejemplo, ngresos de empleo: Escriba el ingreso bruto que cada persona gan6. Esta cantidad no es 10 mismo que usted leva a casa. ngreso bruto es la cantidad que usted gana antes de impuestos y deducciones. La cantidad aparecera en su comprobante de pago 0 su jefe e puede decir. Allado de la cantidad, escriba cuantas veces la recibio (semanalmente, caaa otra semana, dos veces al mes 0 mensualmente). Otros ngresos: Anote la cantidad que cada persona recibi6 el mes pasado de; asistencia publica, sustento de menores, pension de divorcio, (segunda columna), pension de jubilacion, Seguro Social (tercera columna) y CUALQUER OTRO NGRESO (cuarta columna). En las demas columnas incluya, compensacion laboral, desempleo, beneticios de huelga, ngreso Social Suplementario (SS, por sus siglas en ingles), beneficios de Veteranos, beneficios por incapacidad, contribuciones regulares de personas que no viven en su casa, y CUALQUER OlRO NGRESO. Declare el ingreso neto por ser dueriode negocio propio, tinca 0 algun otro ingreso de renta. A lado de la cantidad, escriba cutin frecuentemente 10 recibio la persona. Si usted es parte de la niciativa de Privatizacion de Viviendas para Militares no incluya el subsidio para vivienda. Columna 3 Marque si no hay ingresos; Si la persona no tiene ingresos, marque el bloque. Parte 5: Un adulto debe firmar la solicitud y anotar su numero de Seguro Social 0 marcar el bloque si no tiene uno. Declaration del Acta de Privaciciad: Esto explica como nosoitos usaremos la informacion que usted nos provea. La Ley Nacional de Almuerzo Escolar, Richard B. Russell, exige la informacion en esta solicitud. Usted no tiene que proveer la informacion pero si no 10 haca, nosotros no podemos autorizar que sus hijos reciban comidas gratis 0 a precio reducido. Se requiere el numero de Seguro SoCial del miembro adulto del hogar quien firma la solicitud. E numero de Seguro Social no es necasario si usted esta solicitando para un hijo de crianza 0 usted anota el numero de caso de Cupones para Alimenios, Asistencia Temporera para Familias Necesitadas (TANF, por sus siglas en ingles) 0 el Programa de Distribucion de Alimentos en Reservaciones ndigenas (FDPR, par sus siglas en ingles) asignados a los ninos para los cuales esta solicitando. Tampoco es necesario proveer el numero de Seguro Social si usted indica que el miembro adulto del hogar que firma la solicitud no liene un numero de Seguro Social. Nosotros usaremos su informacion para evaluar si sus hijos califican para comidas gratis 0 a precio reducido, para desarrofiar el programa, y para hacar cumplir con las reglas del programa. Nosotros PODRAMOS compartir su informacion de elegibilidad con programas de educacion, salud y nutricion para ayudar a esos programas a evaluar, financiar 0 determinar beneficios; con auditores que revisan programas; y con personal de justicia para ayudarles a investigar violaciones a las reglas de estos programas. Declaration de No-Discrimination: Esto expllca que hacer sl usted cree que se e he tratado injustamente. De acuerdo con la ley Federal y la regulacion del Departamento de Agricultura. esta prohibido que esla institucion discrimine por motivo de raza, color, nacionalidad, se)(o, edad, incapacidad 0 represalia. Para presentar una queja por discriminacion, por favor escriba a lj,sda, Director, Office of Civil Rights, 1400 ndependence Avenue, S. W, Washington D. C. 20250-94100 Harne gratis al (866) 632-9992 (voz). Para 105 que necesiten TDD flame a USDA las oficinas locales 0 federales al (800)877 6339 (TDD 0 (866)377-8642 (para voz). USDA no discrimina en sus programas y empleo. page 2 ot:2
COMPARTENDO NFORMACON CON MEDCAD 0 NJ FAMLYCARE Querido Padre de Familia/Encargado: Si sus ninos reciben comidas gratis 0 a precio reducido, ellos podrfan recibir tarnbien segura medico gratis 0 a bajo costo a traves de Medicaid 0 E Programa Estatal de Seguro de Salud para Ninos (NJ FamilyCare). Los ninos con segura de salud tienen mas oportunidad de recibir cuidado regular de salud y son menos propensos a ausentarse de la escuela por razones de enfermedad. Oebido a que el segura de salud es tan importante para el bienestar de los nin~s, la ley nos permite notificar a Medicaid y N.. FamilyCare que sus ninos califican para comidas gratis 0 a precio reducido a no ser que usted nos diga que no 10 hagamos. Medicaid y NJ FamilyCare sola mente usan la informacion para identificar a ninos que podrfan calificar para sus programas. Los oficiales de dichos programas podrian contactarle para ofrecer que inscriba a sus hijos. (E hecho de "enar la solicitud para Comidas Escolares Gratis 0 a Precio Reducido no inscribe automaticamente a sus hijos para segura medico). Si usted no quiere que nosotros compartamos la informacion con Medicaid 0 NJ FamilyCare, lene la forma que aparece abajo yenviela. (E enviar esta forma no cambiara el que sus hijos reciban comidas gratis 0 a precio reducido). o No. Yo NO QUERO que la informacion de mi solicitud para Comidas Escolares Gratis 0 a Precio Reducido sea com partida con Medicaid 0 con el Programa Estatal de Seguro de Salud para Ninos (\JJ FamilyCare). Si usted marc6 no, por favor lene 10 siguiente. Nombre '' n.:>1 Ninn(::\' 11_ '-A" Nombre del Nino(a): Nornbre del Nino(a): Nombre del Nino(a): Firma del Padre/Encargado: Fecha: Nombre deletreado: Direccion: Devuelva esta hoja ala escuela de su hijo si listed NO desea que esta informacion sea com partida con NJ Fam ilycare 0 Medicaid.