Revisión y Actualización del Diagnóstico y Manejo de la Infección por Sífilis Prueba no-treponémica reactiva (RPR/VDRL) con prueba treponémica específica reactiva (FTA/IgG) Lesiones altamente sospechosas de sífilis ó prueba de microscopia de campo oscuro/ DFA (de lesiones de la piel) positiva disponible Sí Lesión (s) anogenital presente u otros hallazgos dermatológicos consistentes con sífilis primaria ó secundaria Se recomienda tratamien mujeres embarazadas con confirmada a menos que historia de tratamiento a adecuada al tratamiento Sí Paciente embarazada Sí Historia de Sífilis Sí La mayoría de los departa mantienen un registro ac de sífilis del área y sus rea Para obtener mas inform serológicos previos ó hist el proveedor clínico debe respectivo departamento territorial ó estatal. (vea A Determine el estadio, trate,reporte y haga el seguimiento Vea Figura 6 acerca del seguuimiento serológico No/desconocido Sí Tratamiento adecuado en el pasado con una respuesta serológica adecuada (Pág.26) Sí Tratamiento durante los 12 a 24 meses previos ASEGÚRESE DE PROVEER TRATAMIENTO ADECUAD 1. Trate de determinar el e infección al momento d 2. Intente que el paciente tratamiento en el pasad Vía de administración (E intramuscular) Número de dosis y dura 3. Confirme la historia de t chequeando con el dep local ó estadal ó el cent Considere la re-infección ó reactivación: determine estadio, trate, reporte y haga Aumento de 2 diluciones (4 veces) Título no treponémico de hoy con respecto a los más recientes Sin Cambio Significativo No se ind Sólo mo Disminución de RPR p 2 diluciones (4 veces) No se indica tratamiento. Una Producción de
1 2 3 4 5 6 7 9 LESIONES PRIMARIAS POR SÍFILIS 1. Chancro sifilítico en el glande, 2. Lesiones sifilíticas múltiples en la parte distal del cuerpo del pene, 3. Chancro sifilítico en la parte distal del cuerpo del pene, 4. Chancro sifilítico en el ano, 5. Lesión sifilítica en el labio superior. LESIONES SECUNDARIAS POR SÍFILIS 6. Lesiones pápulo escamosas del tronco y el brazo, 7. Erupción de pápulas escamosas de apariencia similar a la pitiriásis en la espalda, 8. Lesiones generalizadas de urticaria en la espalda y el cuello, 9. Erupción papular del tronco y los brazos. 8
AUTORES Y AGRADECIMIENTOS: Autor Principal: Thomas Cherneskie, MD, MPH Médico encargado de la Clínica de Enfermedades de Transmisión Sexual de Chelsea. Directorio de Control de ETS del Departamento de Salud e Higiene Mental de New York City. Miembro de la Facultad del Centro de Entrenamiento y Prevención de ETS/VIH, Región II. Colaboradores y Editores: Michael Augenbraun, MD Profesor Asociado de Medicina y Medicina Preventiva/ Salud Comunitaria del Centro de Ciencias de la Salud en SUNY (Brooklyn). Director Médico de la Clínica de ETS del Hospital del Condado de Kings. Miembro de la Facultad del Centro de Entrenamiento y Prevención de ETS/VIH, Región II. Susan Blank, MD, MPH Comisionada Asistente del Directorio de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual del Departamento de Salud e Higiene Mental de New York City. Miembro de la Facultad del Centro de Entrenamiento y Prevención de ETS/VIH, Región II. Alan Dunn, MD Médico Encargado de la Clínica de Enfermedades de Transmisión Sexual de Riverside - Departamento de Salud e Higiene Mental de New York City. Instructor del Centro de Entrenamiento y Prevención de ETS/VIH, Región II. Eric Friedenberg, MD Médico de la Clínica de Enfermedades de Transmisión Sexual de Riverside. Directorio de Control de ETS del Departamento de Salud e Higiene Mental de New York City. Armando Hermoso, MD Ex Médico Encargado de la Clínica de Enfermedades de Transmisión Sexual de Chelsea del Departamento de Salud e Higiene Mental de New York City. Linda Kupferman, MD Médico Encargada de la Clínica de Transmisión Sexual de Ft. Greene del Departamento de Salud e Higiene Mental de New York City. Instructora del Centro de Entrenamiento y Prevención de ETS/VIH, Región II. Robin Recant, MD, MPH Director Médico del Centro de Entrenamiento y Prevención de ETS/VIH, Región II. Miguel Sanchez, MD Profesor Asociado de Dermatología de la Escuela de Medicina de NYU. Director del Departamento de Dermatología del Centro Hospitalario Bellevue. Miembro de la Facultad del Centro de Entrenamiento y Prevención de ETS/VIH, Región II. 1
Gowri Nagendra, MPH Director Programa del Centro de Entrenamiento y prevención de ETS/VIH, Región. TRADUCIDO al Español por: Amneris Luque, MD Profesora Asociada de Medicina División de Infectología Directora Médica Centro de SIDA University of Rochester Medical Center. Una gran parte del contenido presentado en este módulo de revisión está basada en las recomendaciones hechas por el Centro de Prevención y Control de Enfermedades en el artículo: Guía para el Tratamiento de Enfermedades de Transmisión Sexual. 2002, editado por el Dr. David Fleming y publicado en MMWR, 10 de Mayo del 2002, volumen 51 (RR06). El Apéndice C Sífilis en personas infectadas con VIH Fue tomado del artículo: Prevención y Manejo de Enfermedades de Transmisión Sexual en Personas que viven con VIH/SIDA, bajo la autoría de: Gaby Brzankalski, MD; Thomas Cherneskie, MD, MPH; Pat Coury-Doniger, NP; Terry Hogan, MPH; Peter McGrath; Sue Ann Payette; Sylvie Ratelle, MD; Rosalind Thomas; MPH; Anne Rompalo, MD, MSc. Revise el Apéndice C para una lista detallada de los autores y colaboradores del artículo. Citación Bibliográfica Sugerida: Cherneskie, T. An Update and Review of the Diagnosis and Management of Syphilis. Region II STD/VIH Prevention Training Center; New York City Department of Health and Mental Hygiene, New York, NY: 2006. Si desea ordenar copias adicionales de esta publicación, por favor envíe su solicitud a la siguiente dirección: NYCPTC@health.nyc.gov 2
CONTENTS I. Introducción... 7 II. Historia Natural de la Sífilis... 8 III. Pasos Claves en el Diagnóstico y Manejo de la Sífilis...10 1. Mejore la detección de casos medio del tamizado para sífilis cuando esté indicado...10 2. Mantenga un alto índice de sospecha de infección por sífilis cuando evalúe cualquier lesión anogenital ó cualquier erupcion generalizada de la piel inexplicable en personas sexualmente activas... 12 3. Interprete los resultados serológicos disponibles cuidadosamente... 14 4. Determine exactamente el estadio de la enfermedad en pacientes con serología reactiva confirmada... 17 5. Provea la farmacoterapia adecuada... 20 6. Descarte la coexistencia de cualquier otro infección sexual... 24 7. Asegúrese el referido y tratamiendo de la pareja de todos los casos infecciosos de sífilis... 25 8. Notifique prontamente al Departamento de Salud Local ó Estadal acerca de cada nuevo caso de sífilis diagnosticado... 27 9. Monitoree los pacientes tratados serológicamente para asegurarse de que estén respondiendo adecuadamente a la terapia prescrita... 28 10. Promueva comportamientos para prevenir la re-infección... 29 IV. Apéndices Apéndice A Comparación de las Pruebas de Tamizaje y Diagnóstico para Sífilis... 30 Apéndice B Interpretación y Manejo de los Resultados de la IgG para el Treponema Pallidum.. 31 Apéndice C Sífilis en Personas Infectadas con VIH... 35 Apéndice D Diagnóstico y Manejo de Neurosífilis... 44 Apéndice E Sífilis en el Embarazo... 46 Apéndice F Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Sífilis Congénita... 47 Apéndice G Evaluación y Manejo de la Sífilis en Niños... 51 Apéndice H Recursos Adicionales y Contactos en la Ciudad de Nueva York... 52 Apéndice I Ejemplo de Panfleto de Educación para Pacientes... 57 V. Referencias... 60 3
APÉNDICE ESTA ACTIVIDAD ES VÁLIDA PARA CRÉDITOS EDUCATIVOS HASTA MARZO DEL 2008 En Agosto del 2006, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, siglas en Inglés) publicó una versión actualizada de las Guías para el tratamiento de Enfermedades de Transmisión Sexual. La publicación de esta guía ocurrió después de la impresión del módulo educativo anexo. Aunque no hubo cambios significativos en relación a las recomendaciones para el tratamiento de la sífilis, es importante destacar que, los siguientes puntos clave en el manejo de la sífilis fueron enfatizados en la última versión de las guías de la CDC. Use la presentación correcta de penicilina para el tratamiento de la sífilis Es muy importante que los proveedores de salud se aseguren de que la presentación correcta de penicilina inyectable sea usada. En el tratamiento de pacientes con sífilis primaria, secundaria, latente ó sífilis terciaria siempre deberá usarse la penicilina benzatina de larga duración ó Penicilina G benzatina, Bicillin L-A, en lugar de combinaciones de penicilina benzatina y procaína, Bicillin C-R. Tratamiento en pacientes alérgicos a la penicilina Las personas con alergia a la penicilina que son tratados para la sífilis usando otras opciones (Ej. doxiciclina, tetraciclina ó cefatriaxona ) deberán ser monitoreados clínica y serológicamente para verificar el apego al esquema de tratamiento oral de dosis múltiple, así como la respuesta al tratamiento. Para los pacientes infectados con VIH alérgicos a la penicilina en quienes no es seguro el apego al tratamiento ó cuyo seguimiento pareciera incierto deberá recomendarse la desensibilización y tratamiento con penicilina. El Tratamiento de la sífilis, en cualquier de sus etapas, en personas infectadas con VIH utilizando esquemas alternos a la penicilina debe hacerse con mucha cautela ya que la eficacia de estos tratamientos en pacientes infectados con VIH no ha sido estudiada. Manejo de la Sífilis primaria y secundaria en pacientes infectados con VIH. Aunque la mayoría de las personas infectadas con VIH responden de manera adecuada al tratamiento estándar para la sífilis con penicilina benzatina, algunos especialistas recomiendan intensificar el tratamiento cuando existe sospecha de neurosífilis en dichos pacientes. Por lo tanto, algunos especialistas recomiendan realizar una punción lumbar y examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) antes de iniciar el tratamiento en personas infectadas con VIH que presentan sífilis temprana (Ej. sífilis primaria, secundaria ó latente temprana), y repetir el estudio del LCR después del tratamiento en pacientes con anormalidades iniciales en el LCR. Si el estudio del LCR muestra anormalidades en una persona infectada con VIH, estas anormalidades podrían ser secundarias al VIH y no ser debidas a la sífilis por lo que indicar un tratamiento en base a estos cambios seria de dudoso beneficio. Pasos para descartar la Neurosífilis Las indicaciones para el estudio del líquido cefalorraquídeo en pacientes en tratamiento para la sífilis están descritos en la página 42 del módulo. Aunque no hay recomendaciones formales, las guías del 2006 señalan que algunos especialistas sugieren examinar el LCR en pacientes con sífilis latente si el título de la prueba no-treponémica es de 1:32 ó en pacientes infectados con VIH con células CD4 350 y sífilis en cualquiera de sus etapas. Aunque su beneficio no se ha comprobado, algunos especialistas recomiendan el estudio del LCR 6 meses después del tratamiento de la neurosífilis en pacientes con VIH. 4
Tratamiento de la Neurosífilis en pacientes alérgicos a la penicilina. La ceftriaxona es una alternativa para el tratamiento de la neurosífilis en pacientes alérgicos a la penicilina, aunque existe la posibilidad de reacción cruzada entre este agente y la penicilina. Si hay dudas con respecto a la seguridad de cefatriaxona en un paciente con alergia a la penicilina con neurosífilis, el paciente deberá someterse a una prueba cutánea para confirmar la alergia a la penicilina y, de ser necesario, deberá ser desensibilizado y tratado en conjunto con un especialista. Seguimiento en pacientes infectados con VIH tratados para neurosífilis Información reciente en pacientes infectados con VIH y neurosífilis sugiere que las anormalidades del LCR pueden persistir por largo tiempo y el seguimiento clínico estricto está indicado. Tamizado para Sífilis usando la prueba treponémica para IgG (EIA). Las personas con pruebas treponémicas de tamizado positivas deberán someterse a pruebas estandares no treponémicas con títulos para que estos títulos sirvan de guía en el manejo del paciente y la toma de decisiones. Si la prueba no-treponémica es negativa, una prueba treponémica diferente a la inicial deberá ser realizada a fin de confirmar los resultados de la prueba inicial. Aunque el diagrama en la página 31 sugiere primero repetir la IgG treponémica en este caso las guías de tratamiento de la CDC del 2006 no sugiere repetir la IgG sino ir directamente a otra prueba treponémica como la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos (FTA,siglas en Inglés) ó la prueba de aglutinación de partículas del Treponema pallidum (TPPA, siglas en Inglés). Ver las páginas 29-30 del módulo para los casos clínicos que señalan esta situación especifica en la cual hay una prueba de EIA positiva y RPR no reactivo. 5
Para facilitar el uso de esta guía de Educación Médica Contínua como fuente de referencia rápida en la práctica clínica, se listan a continuación, algunos escenarios típicos con sus correspondientes referencias: Qué paciente debería pasar por pruebas de tamizado rutinario para la sífilis? Pág. 10, Maximice la detección de casos usando pruebas de tamizado para Sífilis cuando esté indicado Pág. 11, Recomendaciones de la Unidad de Servicios Preventivos de USA Estoy evaluando un paciente con una úlcera genital. Qué características sugerirían la posibilidad de una infección primaria por Sífilis? Pág. 12, Figura 1: Detalles Clínicos de Úlceras Genitales Si sospecho que un paciente puede estar infectado con sífilis y los resultados de laboratorio indican un RPR no reactivo. Existe la posibilidad de que aún así el paciente esté infectado con sífilis? Pág. 15, Figura 3: Fila superior de la Tabla. Prueba no treponémica no reactiva Pág. 16, Consideraciones Diagnósticas en Pacientes con Sífilis Primaria Temprana Estoy evaluando un paciente que presenta un RPR reactivo y FTA-ABS no reactivo (Ej: Prueba Treponémica-específico confirmatoria). Qué podría causar el resultado biológico falsamente positivo del RPR? Pág. 14, Figura 2: Causas de Reacciones Biológicas Falso Positivas Cómo debería interpretar un resultado reactivo de RPR ó VDRL en un paciente con historia de tratamiento por sífilis? Pág. 16, Consideraciones Diagnósticas en Pacientes con Historia de Tratamiento para la Sífilis Pág. 21, Revisión del Manejo de Serología de Sífilis Reactiva Cómo determino el estadio de la infección por sífilis en un paciente a quien no se le conoce historia previa de tratamiento por sífilis que presenta RPR reactivo y resultados de exámenes confirmatorios reactivos (Ej. FTA-ABS)? Pág. 17, Determinar el estadio de la enfermedad en los pacientes diagnosticados con Sífilis Pág. 19, Figura 4B: Algoritmo de los Estadios de la Sífilis Cuál es el régimen de tratamiento ideal para cada estadio de la infección por Sífilis? Pág. 22, Figura 5B: Tabla de Tratamiento de la Infección por Sífilis en adultos Si un paciente reporta que una pareja sexual reciente ha sido tratada por sífilis. Cómo debe ser tratado este paciente que ha estado en contacto con un caso de sífilis? Pág. 25-26, Referido para Parejas y Tratamiento de Cualquier Contacto de una Infección por Sífilis Si estoy tratando un paciente con sífilis. Debo reportar el caso al Departamento de Salud local? De ser así, Cómo lo reporto? Pág. 27, Notifique cualquier caso de sífilis que diagnostique al Departamento de Salud local ó estadal prontamente Si he tratado a un paciente por sífilis. Cómo se que el paciente está curado de la infección y que no necesita más tratamiento? Pág. 28, Monitoreo serológico de Pacientes Tratados para Asegurarse de que están Respondiendo Adecuadamente a la Terapia Cuándo está indicado el examen del Líquido Cefaloraquídeo (LCR) para descartar la Neurosífilis? Pág. 44, Indicaciones para el Examen del LCR 6
I. INTRODUCCIÓN La prevención y el control de la sífilis requieren consideraciones clínicas y de salud pública. El pronto reconocimiento de los síntomas de la infección por sífilis primaria, secundaria ó terciaria, las estrategias de tamizado efectivas para la detección de casos asintomáticos, la exactitud en la determinación del estadio de la enfermedad, el tratamiento y el seguimiento adecuado y la reducción de conductas de riesgo por medio de la concientización y consejería de pacientes son pasos claves en la prevención y manejo de la sífilis. Así mismo, las actividades y planes de salud pública juegan un papel importante en el enfrentamiento de enfermedades trasmisibles como la sífilis. En materia de salud pública las posibles estrategias a emplear incluyen, la identificación y tratamiento de parejas sexuales de una persona infectada; los esfuerzos de tamizado basado en índices poblacionales; la mejora de los sistemas de vigilancia, incluyendo el pronto reporte de todos los nuevos casos a fin de seguir de cerca las tendencias y distribución de la enfermedad; la entrevista de todas las personas diagnosticadas con sífilis temprana a objeto de identificar todos los factores de riesgos emergentes que puedan estar asociados con la transmisión contínua de la sífilis. El siguiente material se provee como una fuente de guía clínica en el diagnóstico y manejo de la sífilis. Esta guía no está compuesta de reglas inflexibles ó estándares; en cambio, la misma está basada en la Guía de Tratamiento de las Enfermedades de Transmisión Sexual publicada por el Centro de Control de Enfermedades en el 2002. Para una discusión exhaustiva de la evaluación y manejo de la sífilis, incluyendo la neurosífilis y la sífilis congénita, así como otras enfermedades de transmisión sexual por favor diríjase a la Guía actuales del CDC (Centro de Control de Enfermedades). Copias completas de esta guía pueden ser encontradas en la página web de el Centro de Prevención y Entrenamiento de ETS/VIH de la Región II, en la siguiente dirección: www.nyc.gov/health/std. La optimización del diagnóstico, el manejo y la prevención de la sífilis se puede dividir en 10 pasos claves PASOS CLAVES EN LA DETECCIÓN Y CUIDADO DE PACIENTES INFECTADOS CON SÍFILIS 1. Haga el tamizado de pacientes a riesgo para identificar los casos asintomáticos 2. Mantenga un alto índice de sospecha clínica de sífilis en pacientes con cualquier tipo de lesiones anogenitales ó con erupciones inexplicables de la piel 3. Interprete cuidadosamente los resultados serológicos disponibles 4. Determine con exactitud el estadio de la enfermedad una vez que la infección por sífilis ha sido diagnosticada 5. Provea el tratamiento farmacológico apropiado 6. Descarte la coexistencia de otras enfermedades de transmisión sexual 7. Asegúrese de referir y proveer tratamiento a cualquier pareja sexual a riesgo 8. Notifique al departamento de salud local o estadal acerca de cada nuevo caso diagnosticado 9. Monitoree serológicamente los pacientes que están siendo tratados a fin de asegurarse que estos están respondiendo adecuadamente a la terapia 10. Motive conductas y comportamientos para reducir el riesgo de re-infección por sífilis 7
II. HISTORIA NATURAL DE LA SÍFILIS La sífilis es el resultado de la infección por una bacteria en forma de sacacorchos llamada, Treponema pallidum. La inoculación inicial ocurre a través de abrasiones visibles o microscópicas de la piel y las membranas mucosas lo cual puede ocurrir como resultado del contacto sexual. El período de incubación promedio de la sífilis, (es decir, el tiempo desde la exposición a la bacteria hasta el desarrollo de sífilis primaria,) es de 3 semanas, pero puede llegar a ser de 3 meses en algunos casos ó de 9 a 10 días en casos con períodos de incubación más cortos. Algunos organismos que han sido inoculados permanecen alojados en el lugar de entrada, donde proliferan y sensibilizan a los linfocitos y macrófagos lo que resulta en el desarrollo de una lesión de sífilis primaria también conocida como chancro que no es más que una lesión dermatológica que progresa de mácula a pápula a úlcera, típicamente indolora, endurecida y de base no purulenta. El 40% de los casos de sífilis primaria presentan chancros múltiples [Chapel, 1978]. El chancro generalmente se cura espontáneamente sin dejar cicatriz en un período entre 1 y 6 semanas indicando así el fin de la primera etapa de la infección. Después de la diseminación hematógena, pueden presentarse erupciones generalizadas ó localizadas en la piel ó las mucosas, muchas veces acompañadas por adenopatías y síntomas constitucionales que indican el inicio de la sífilis secundaria. Las lesiones secundarias de sífilis generalmente ocurren entre 3 a 6 semanas después de la aparición de la úlcera primaria, aunque aproximadamente un tercio de los pacientes con signos de sífilis secundaria aún presentan la lesión primaria al momento del diagnóstico [Chapel, 1980; Mindel, 1989]. La erupción de la sífilis secundaria no es específica en términos de apariencia (Ej. macular, papular, ó en combinación) presentando usualmente lesiones no pruriginosas esparcidas en el tronco y las extremidades incluyendo las palmas de las manos y las plantas de los pies (lesiones ovales discretas con peladuras) en más de la mitad de los casos. Algunos otros hallazgos típicos de la sífilis secundaria incluyen parches mucosos definidos como erupciones grisáceas planas en áreas de la boca, faringe, laringe, genitales y ano; condiloma lata considerados como verrugas gris blancuzcas que aparecen en los genitales, el área perianal, el perineo, los pliegues de los glúteos, pliegues nasolabiales, axilas, entre los dedos de los pies, y bajo las mamas; y parches alopécicos. La sífilis secundaria (Ej: condiloma lata) debe ser incluida en el diagnóstico diferencial de cualquier lesión con apariencia de condiloma acuminado (Ej.Virus de Papiloma Humano) por lo que debe realizarse una serología para sífilis cuando se trate de cualquier verruga anogenital. Muchos casos de sífilis secundaria presentan pruebas serológicas no treponémicas con título de 1:128 ó más, aunque en general los títulos no deben usarse para determinar el estadio de la enfermedad. Los síntomas de la sífilis secundaria pueden persistir por semanas ó meses antes de que remitan espontáneamente incluso sin tratamiento. Sin embargo, puede que los signos de la sífilis secundaria aparezcan de nuevo durante el primer año de la infección. 8
La respuesta inmunológica del infectado controla la infección lo suficiente como para eliminar los signos y síntomas de la enfermedad, pero no erradica la infección completamente, lo que resulta en un estadio de infección latente. Durante este estadio de infección latente, ya sea latente temprana (duración de la infección < 1 año) ó latente tardía ( > 1 año) no existen manifestaciones clínicas evidentes por lo que la infección sólo puede ser detectada a través de pruebas serológicas. La historia natural de la sífilis latente tardía en pacientes inmunocompetentes sigue la regla de los tercios: un tercio de los pacientes se sero-revertirán presentando serología no treponémica no reactiva sin recurrencias de la enfermedad; otro tercio, por su parte, permanecerá con serología no treponémica reactiva sin presentar síntomas ni signos de la enfermedad, mientras el tercio de pacientes restante desarrollarán sífilis terciaria, la cual ocurre a veces después de décadas de una infección crónica, persistente y asintomática. Los pacientes con sífilis terciaria pueden desarrollar lesiones granulomatosas (gomas) en la piel ó vísceras, enfermedad cardiovascular (incluyendo aneurisma de la aorta, insuficiencia de la válvula aórtica, estenosis coronaria y miocarditis), ó enfermedades neurológicas (meningitis aguda, enfermedad meningovascular, paresia general, tabes dorsal, y enfermedad gomatosa del cerebro ó espina dorsal). Por esta razón, la sífilis no tratada puede conducir a secuelas devastadoras e irreversibles en la salud del paciente, las cuales incluyen complicaciones derivadas de la neurosífilis y sífilis terciaria. Además, la sífilis no tratada en una mujer embarazada puede acarrear graves consecuencias para el feto en formación cuando hay transmisión intrauterina (Ej: enfermedad congénita) [Ver Apéndice F- Sífilis Congénita].También se ha encontrado que las enfermedades de transmisión sexual, como la sífilis, interactúa sinérgicamente con la infección por VIH. De este modo, las probabilidades de adquisición del VIH en un paciente VIH negativo aumentan considerablemente en presencia de la sífilis ó cualquier otra enfermedad de transmisión sexual. [Quinn, 1990]. De igual forma, en presencia de una úlcera genital, las personas infectadas por VIH pueden transmitir el VIH de manera más efectiva a sus parejas no infectadas [Hutchinson 1991]. Aunque la susceptibilidad a la re-infección por sífilis disminuye inmediatamente después de un episodio de esta infección que ha sido tratado adecuadamente, cualquier inmunidad adquirida es de corto plazo, y después del cual es posible que una exposición a la enfermedad resulte en re-infección. Por tanto, una persona puede re-infectarse en múltiples ocasiones durante su vida sexual activa y cada una de los episodios infecciosos puede tener una historia natural similar, pasando de estadio primario, a secundario, y latentes según como se explicó anteriormente. 9
III. PASOS CLAVES EN EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA SÍFILIS 1. MEJORE LA DETECCIÓN DE CASOS POR MEDIO DEL TAMIZADO PARA SÍFILIS CUANDO ESTÉ INDICADO Porque la mayoría de los pacientes diagnosticados con sífilis niegan la existencia de cualquier lesión consistente con sífilis primaria ó secundaria, el tamizado resulta una fuente vital para la detección de casos [Singh, 1999]. Los marcadores de riesgos para la infección históricamente han incluido, el uso de crack y cocaína, el intercambio de sexo por dinero ó drogas, la pobreza, la falta de cuidado de salud, y el tener múltiples parejas sexuales. Sin embargo, aún no se han determinado los factores de riesgo específicos asociados con el reciente incremento de la sífilis en NYC y otras áreas de los Estados Unidos, aunque los hombres que tienen sexo con otros hombres y personas infectadas con VIH parecen estar particularmente propensos a la infección. Además, la evaluación de riesgos y la historia de síntomas recientes, así como un examen exhaustivo de la orofaringe, la piel y la región anogenital son estrategias importantes para la detección de hallazgos físicos asociados con la infección por sífilis, ya sea primaria ó secundaria. Las pruebas serológicas de tamizado (usando pruebas no treponémicas con muestras reactivas confirmadas con una prueba serológica treponémica específica) deben ser ordenadas para los siguientes grupos: Cualquier persona diagnosticada con una enfermedad de transmisión sexual ó cualquier paciente a evaluar por ETS ó que desee hacerse la prueba del VIH Cualquier paciente con una posible exposición sexual con un caso conocido de sífilis infecciosa (Primaria, Secundaria ó Latente Temprana) Cualquier paciente VIH-positivo (al momento del diagnóstico, una vez al año y más frecuentemente cada 3 ó 6 meses dependiendo de la historia de riesgo) Cualquier persona miembro de uno de los siguientes grupos de alto riesgo:» Personas con múltiples parejas sexuales especialmente en áreas geográficas de alta morbilidad por Sífilis» Hombres activos sexualmente que tienen sexo con otros hombres» Usuarios de Cocaína/Crack» Personas que intercambian sexo por dinero ó drogas Todas las mujeres durante su primera visita de control prenatal Todas las mujeres pertenecientes a comunidades ó poblaciones con una alta prevalencia de sífilis ó con alto riesgo de infección, durante el inicio del primer trimestre de embarazo, a las 28 semanas de gestación y al momento del parto* Todas las mujeres que paren un mortinato después de la semana 20 de gestación** Pruebas periódicas deben ser consideradas, dependiendo de la frecuencia de exposición y otros factores sexuales de riesgo. *Las lesi acerca del descarte de sifilis pueden variar de estado a estado. Por favor, chequee la pag. Web de su Departamento de Salud local y estadal **El suero neonatal es preferible dado que la sangre del cordón tiene mayor probabilidad de un resultado falso-positivo [Chhabra, 1993]. Actualmente el CDC recomienda exámenes rutinarios de descarte en todas las madres en el momento del parto, ya que las pruebas serológicas realizadas con el suero del bebé pueden ser no-reactivas si el título de la madre es bajo ó ella fue infectada durante los últimos meses del embarazo. 10
Recomendaciones del Servicio de Tareas Preventivas de los EEUU Se recomiendan pruebas serológicas de rutina para la Sífilis en todas las mujeres embarazadas así como en pacientes de alto riesgo, incluyendo, trabajadores del sexo, personas que intercambian sexo por dinero ó drogas, personas con otras ETS (incluyendo VIH), y aquellas que hayan tenido contacto sexual con personas con sífilis activa. La incidencia local de Sífilis en la comunidad y el número de parejas sexuales reportadas por el paciente también deben ser tomados en consideración al momento de identificar a las personas en alto riesgo de infección. Aún no se ha determinado cual es la frecuencia óptima para dichas pruebas, por lo que lo mismo queda a discreción clínica. 11
2. MANTENGA UN ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA DE INFECCIÓN POR SÍFILIS CUANDO EVALÚE CUALQUIER LESIÓN ANOGENITAL Ó CUALQUIER ERUPCIÓN GENERALIZADA DE LA PIEL INEXPLICABLE EN PERSONAS SEXUALMENTE ACTIVAS Lesiones Anogenitales Uno de las presentaciones más comunes de enfermedad genital son las úlceras genitales en las que deben considerarse infecciones de transmisión sexual. Las etiologías incluye: Virus del herpes simple; Treponema pallidum (sífilis primaria); Haemophilus ducreyi (chancroide); Chlamydia trachomatis L1, L2, L3 serovars (lymphogranuloma venereum); and Calymmatobacterium granulomatis (Donovanosis, ej. Granuloma inguinale). Aunque muchas pruebas son útiles para la exclusión y descarte de muchas de estas etiologías, el proveedor clínico debe intentar hacer un diagnóstico presuntivo y considerar ofrecer tratamiento basado en las características de la (s) lesión (es) observadas durante el examen. La siguiente tabla revisa las características clásicas de cada una de estas causas de ulceraciones genitales. FIGURA 1: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS ÚLCERAS GENITALES Período de Incubación Lesión (es) Primarias Número de Lesiones Bordes LINFODENOPATÍA Sífilis Herpes Chancroide LGV Donovanosis 9-90 días 2-7 días 1-14 días 3 días-6 semanas Pápula Vesículas (erosión) Pápula/Pústula Usualmente una Afilados, bien definindos, redondas u ovaladas Múltiples, pueden unirse Eritematosos, como cráteres Múltiple, pueden unificarse Irregulares, rasgados, Pápula, pústula o vesícula Usualmente Una Elevados, Redondos u ovalados 1-4 semanas (hasta 6 meses) Pápula Varía Elevados, irregular Profundidad Profunda ó Superficial Superficial Cóncava Profunda ó Superficial Profunda ó Superficial Base Lisa, no-purulenta, relativamente no-vascular Serosa, Eritematosa, no-vascular Purulenta, vascular, friable Variable, nonvascular Roja, aterciopelada, sangra fácilmente Induración Endurecida Ninguna Suave Occasionally firm Firme Dolor Raramente A menudo Sensible Muy sensible Variable Poco común Fluctuación Firme Ninguna Puede supurar Puede supurar Sensibilidad Ninguna Sensible Sensible Sensible Ninguna, Pseudobubones Distribucion Bilateral Bilateral con la infección primaria Usualmente unilateral Usualmente unilateral (Tomado con autorización del libro Genital Ulcer Adenopathy Syndrome escrito por Ronald C. Ballar, Pag. 888, en Sexually Transmitted Diseases, 3era. Ed., 1998. Editores: K. Holmes, PF Sparling, P. Mardh, S. Lemon, W.Stamm, P. Piot, and J. Wasserheit. Editorial McGraw-Hill.) El chancro clásico de la sífilis es una ulceración única, endurecida, indolora, de base limpia. Una de las características más específicas al examen físico, de la lesión de la sífilis primaria, parece ser el endurecimiento [DiCarlo, 1997]. 12
Incluso en los casos de ulceraciones genitales ó anales no atribuidos al diagnóstico de sífilis (como por ejemplo, un herpes anogenital recurrente) siempre debe hacerse tamizado con la prueba de RPR si el paciente reporta haber mantenido contacto sexual durante los últimos 3 meses. La presencia de una ETS en el lugar de la lesión genital no excluye la posibilidad de la coexistencia de otra infección en la misma lesión. En algunos casos, se han detectados dos ó más patógenos en hasta un 20% de úlceras genitales. Los dos más comunes en los Estados Unidos son el virus del herpes simple y el Treponema pallidum [Dillon, 1997]. Las pruebas serológicas para el diagnóstico de la sífilis deben ser administradas a cualquier paciente que presente un condiloma anogenital ó lesiones maculopapulares para descartar la posibilidad de sífilis secundaria. Erupciones Dermatológicas Inexplicables La sífilis secundaria se puede presentar como una erupción macular, papular y rara vez pustular y puede por ello ser difícil de diferenciar de otras condiciones dermatológicas comunes como la pitiriasis rosa, erupción por medicamentos, exantema viral y, en el caso de una lesión sifilítica anular en pacientes de piel oscura, eritema anular centrífugo, granuloma anular, ó sarcoidosis. La sífilis debe descartarse en cualquier paciente sexualmente activo que presente una erupción (generalizada ó local) de origen desconocido así como caída inexplicable de cabello, especialmente cuando está asociado con problemas sistémicos. Las pruebas de RPR ó VDRL son un método relativamente económico, fácil de hacer y accesible para el descarte de sífilis secundaria en pacientes a riesgo con excepción del fenómeno prozona. Ver pág. 15. Fotos clínicas de las manifestaciones dermatológicas de sífilis son exhibidas en la portada y contraportada de este manual. 13
3. INTERPRETE LOS RESULTADOS SEROLÓGICOS DISPONIBLES CUIDADOSAMENTE Las pruebas serológicas para la sífilis puede ser clasificadas en dos categorías: Notreponémica y Treponema-específica. Pruebas No-treponémicas: Las pruebas no-treponémicas, como el RPR y el VDRL son útiles para detectar la infección por sífilis (pasada o presente), evaluar la efectividad del tratamiento, y, en pacientes con historia de tratamiento previo para la sífilis, sirve para determinar la posibilidad de re-infección. El resultado cuantitativo de las pruebas no-treponémicas (Ej. Título) usualmente aumentará en la infección temprana, llegará a su pico en la etapa secundaria y disminuye poco a poco con el tiempo, incluso en la ausencia de tratamiento. El RPR y VDRL son pruebas clínicamente equivalentes; sin embargo, el título de un paciente se debe evaluar en el tiempo utilizando siempre el mismo tipo de prueba, si es posible analizada por el mismo laboratorio a fin de evitar variaciones cuantitativas entre las pruebas; por ejemplo, en algunos casos los títulos del RPR pueden resultar un poco más elevados que los VRDL para una misma muestra. Pruebas Treponémico-específicas: Las pruebas treponémico-específicas son las más utilizadas para confirmar el diagnóstico de sífilis en pacientes con un RPR ó VDRL reactivo, para así descartar cualquier resultado biológico falso-positivo arrojado por pruebas no-treponémicas, (Ver Figura 2). Las pruebas treponémico- específicas sólo deben usarse como pruebas cualitativas (Ej: Reactiva vs. No-reactiva). Aunque los resultados cuantitativos de este tipo de pruebas son usualmente reportados por el laboratorio, estos resultados no se correlacionan bien con la actividad de la enfermedad, por lo que no deben ser utilizados como guía clínica para el manejo de la infección. Las pruebas treponémico-específicas incluyen: FTA-ABS; TP-PA (la cual ha reemplazado la MHA-TP); y la IgG EIA. La mayoría de las veces, las pruebas treponémico-específicas permanecen reactivas de por vida en pacientes infectados con sífilis aún después del tratamiento adecuado. Cualquier resultado no-treponémico reactivo (RPR/VDRL) debe ser confirmado con una prueba treponémicoespecífico [FTA, TP-PA (MHA-TP), IgG EIA] para así descartar un resultado biológico falsamente positivo. Las causas de los resultados biológicos falsamente positivos en pruebas para detectar la sífilis se especifican en la Figura 2. Los pacientes con resultados biológicos falso-positivos deben repetirse el RPR/VDRL a los 6 meses, si el resultado reactivo persiste, debe considerarse la posibilidad de una infección crónica de base ó un desorden autoinmune, especialmente si dicho paciente presenta otros signos ó síntomas inexplicables. FIGURA 2: CAUSAS DE LAS REACCIONES BIOLÓGICAS FALSAMENTE-POSITIVAS (PRUEBA NO-TREPONÉMICA REACTIVA CON UN EXAMEN TREPONÉMICO-ESPECÍFICO NO REACTIVO) [Adaptado de Nandwani, 1995; Hook, 1992; Larsen, 1995] ÁGUDA (Duración < 6 meses) Fisiológica Embarazo Infecciones Enfermedad de Lyme Espiroquetales Leptospirosis Fiebre recurrente Fiebre por mordedura de Rata Infecciones Agudas Immunizaciones Herpes Simple Hepatitis Viral Enfermedad de seroconversión al VIH Varicela y Herpes zoster Mononucleosis Infecciosa Endocarditis bacteriana Chancroide Rickettsiosis Toxoplasmosis Citomegalovirus Sarampión Parotiditis Neumonía viral y por neumococo Neumonía por micoplasma Malaria Otras enfermedades virales agudas ó bacterianas Viruela Fiebre Tifoidea Fiebre Amarilla Fisiológica Infecciones Crónicas CRÓNICA (Duración > 6 meses) Desórdenes Autoinmunes Otras condiciones Edad Avanzada VIH/SIDA Tuberculosis Linfogranuloma venéreo Lepra lepromatosa Malaria Leishmaniasis visceral (Kala-azar) Tripanosomiasis Paraparesia espástica tropical (HTLV-1) Lupus eritematoso sistémico Poliarteritis nodosa Artritis reumatoide Síndrome de Sjögren Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo Tiroiditis Autoinmune (Hashimoto) Anemia hemolítica Autoinmune Cirrosis biliar primaria Púrpura trombocitopénica Idiopatica Mieloma múltiple Desnutrición Cirrosis hepática Uso de drogas endovenosas Desorden Linfoproliferativo Disproteineimas 14
Tradicionalmente en los Estados Unidos las pruebas treponémicas han sido utilizadas para el tamizado inicial. El uso del RPR como prueba inicial ofrece dos ventajas: 1) Costo- En los Estados Unidos, la prueba del RPR es mucho más económica si comparada con otras pruebas como, la FTA-ABS ó la TP-PA. 2) Seroreversión- En contraste con pruebas como la FTA-ABS ó TP-PA, la prueba del RPR en un paciente que ha sido tratado previamente por sífilis tiene una mayor probabilidad de volverse no-reactivo. [Schroeter, 1972; Flumara, 1980]. Por esta razón, los pacientes previamente tratados por sífilis que serorevierten (Ej. RPR/VDRL no reactivo) no serán detectados por las pruebas de RPR lo que evitaría que los mismos pudieran confundirse con casos de infección activa, minimizando así el riesgo de tratamiento innecesario. Para la discusión del uso e interpretación de las pruebas IgG EIA en el tamizado de la sífilis, vea el Apéndice B. El diagnóstico de la sífilis debe considerar los resultados de ambas pruebas, tanto la no treponémica como la treponémica-específica. La Figura 3 resume la interpretación de cada uno de los cuatro posibles escenarios serológicos: NO-TREPONÉMICA TREPONÉMICA 1. No-reactivo No-reactivo 2. No-reactivo Reactivo 3. Reactivo No-reactivo 4. Reactivo Reactivo FIGURA 3: Pruebas No-Treponémicas [RPR/VDRL] Resultado Noreactivo Resultad o Reactivo Pruebas TREPONEME-SPECIFIC Treponémica-específica [FTA-ABS/TP-PA (MHA-TP)/IgG EIA] EIA] Resultado No-reactivo Resultado Reactivo 1 2 No hay Diagnóstico de Sífilis Infección por Sífilis en período de incubación. Sífilis Primaria muy temprana. 1 3 4 Resultado Biológico falsamente-positivo 7 Prueba treponémica de resultado falsamente-positivo (poco común). 5 Sífilis Primaria muy temprana 1 Sífilis Secundaria con fenómeno prozona 2 Sífilis tardía no tratada con RPR serorevertido 3 Sífilis previamente tratada 4 Prueba no-treponémica de resultado falsamente-negativa 5 Prueba treponémica-específica de resultado falso-positivo 6 (poco común) Diagnóstico positivo de Sífilis 8 Enfermedad de Lyme Enfermedad endémica treponémica no transmitida sexualmente 9 1 Los pacientes con sífilis primaria temprana pueden obtener resultados no reactivos a todas las pruebas serológicas al momento de la consulta inicial, con la seroconversión tomando hasta de 10 a 14 días después de la aparición de la lesión primaria [Larsen, 1999]. Por esta razón a todos los pacientes con una lesión sospechosa de sífilis primaria se les debe repetir el RPR a las dos semanas de haber obtenido el resultado no-reactivo inicial. Si es posible, se debe prescribir una microscopía de campo oscuro ó una Prueba Directa de Anticuerpos Fluorescentes (DFA) para cualquier lesión sospechosa de ser una úlcera primaria ó condiloma lata. La microscopía de campo oscuro se encuentra disponible de forma gratuita en muchas clínicas públicas de enfermedades de transmisión sexual (ETS). [Ver Apéndice G]. 2 El fenómeno de prozona ocurre en 1 a 2 % (y hasta 10%) de los pacientes con sífilis secundaria como resultado de la presencia de una cantidad excesiva de anticuerpos [Berkowitz, 1990; Jurado, 1993]. El fenómeno de prozona ocurre más comúnmente en personas infectadas con VIH [Schofer, 1996]. Si se sospecha prozona, se deben prescribir pruebas con muestras diluídas ó pruebas treponémicas-específica para descarte de prozona. 3 La seroconversión de pruebas no-treponémicas (Ej. la reversión del resultado de una serología de reactivo a no-reactivo) ocurre en una proporción significativa durante la etapa avanzada de la sífilis aun sin tratamiento; pruebas no-treponémicas [Ej. RPR] pueden dar resultados no reactivos en hasta un 30% de pacientes con historia de sífilis no tratada [Larsen, 1999], aun cuando el resultado de la prueba treponémica [Ej. FTA] usualmente permanece reactivo. 4 La seroconversión de los resultados de las pruebas no treponémicas puede observarse luego del tratamiento adecuado especialmente si la infección fue tratada durante su etapa más temprana. Un paciente puede haber recibido tratamiento adecuado en el pasado y haber olvidado haber sido diagnosticado ó tratado por sífilis, ó bien pudo haber sido curado al ser tratado por otra infección no sifilítica. 5 Reportes de casos han descrito respuestas serológicas atípicas en pacientes VIH-positivo [Hicks, 1987; Radolf, 1988; Hutchinson, 1991; Tikjob, 1991]. 6 Las pruebas treponémicas de resultado falsamente-positivo ocurren en menos del 1% de individuos saludables. [Goldman, 1971], aunque son más comunes durante el embarazo, a edad avanzada y en pacientes con enfermedades del tejido conectivo ó autoinmunes, diabetes mellitas tipo 1, enfermedad de Lyme, y ciertas infecciones virales (incluyendo HSV genital), mononucleosis infecciosa, y lepra [Buchanan, 1970; Carlsson, 1991; Wright, 1975; Hughes, 1970; Kraus, 1970; McKenna, 1973]. 7 La tasa de reacción falsamente-positiva en la población general es de 0.3-1%, aunque puede verse con mayor frecuencia en presencia de ciertas condiciones crónicas agudas [Nandwani, 1995] Ver Figura 2, pag. 8 Puede representar infección adquirida, independientemente de que esta haya sido tratada ó no. Es importante documentar cualquier historia de tratamiento en el pasado, y la respuesta serológica adecuada después del tratamiento. 9 Los Treponematoses endémicos (Ej. Yaws, pinta, bejel) se encuentran mas comúnmente en ciertas partes de África, el Sureste de Asia, Centro y Suramérica, el Medio Oriente y las Islas del Océano Pacífico. Una historia previa de treponematoses endémico no elimina la posibilidad de una infección por sífilis en el presente y no debe ser usada, per se, para descartar la sífilis en pacientes con una serología reactiva confirmada. 15
CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS EN PACIENTES CON HISTORIA PREVIA DE SÍFILIS TRATADA Aún cuando las pruebas no-treponémicas se serorevierten (Ej. de reactivo pueden pasar a no reactivo) en muchos pacientes que han sido tratados por sífilis temprana, las pruebas de RPR/VDRL pueden permanecer dando resultados reactivos de por vida. La posibilidad de seroreversión dependerá de ciertos factores como, el estadio de la enfermedad al momento del tratamiento, el grado de reactividad (Ej. el nivel de los títulos al momento del tratamiento), y de si se trata de una infección inicial ó una reinfección. Los pacientes tratado durante etapas tempranas de la infección, al momento de un título bajo, ó que nunca antes habían sido infectados tienen más posibilidades de serorevertir a no-reactivos. Sin embargo, luego de una infección por sífilis no existe inmunidad a largo plazo. Si un resultado de prueba serológica no treponémica no reactivo se convierte a reactivo en un paciente con historia de sífilis en el pasado ó si hay un aumento de 2 diluciones (4 veces) en el título, comparado con el nivel de título más reciente (Ej: un aumento de un título de 1:4 a 1:16), debe considerarse la posibilidad de reinfección. Tanto el VDRL como el RPR, pruebas serológicas no-treponémicas, son igual de válidas en el diagnóstico de la sífilis. No obstante, los resultados cuantitativos no deben ser directamente comparados entre una y otra, ya que los títulos que se obtienen con el RPR muchas veces son más altos que los que se obtienen con el VDRL. INTERPRETANDO TREPONEME-SPECIFIC LOS CAMBIOS EN[FTA-ABS/TP-PA LOS TÍTULOS SEROLÓGICOS (MHA-TP)/IgG NO-TREPONÉMICOS EIA] NO-TREPONÉMICOS Títulos Serológicos 1:512 1:256 1:128 1:64 1:32 1:16 1:8 1:4 1:2 1:1 ( mínimamente reactivo ) No reactivo Cada aumento (o disminución) en una dilución representa un cambio de dos veces el título, de esta forma, un cambio de 4 veces corresponde a un cambio de 2 diluciones. (EJ. disminución de 1:32 a 1:8). Se necesita un cambio de dos diluciones (4 veces) en el título para poder demostrar una diferencia clínicamente significativa entre dos pruebas no-treponémicas consecutivas. En un paciente con una historia de sífilis tratada adecuadamente, una aumento de una dilución (2 veces) (Ej: de 1:2 a 1:4) puede considerarse como el resultado de una variación en las pruebas y no tiene significación clínica. Mientras que un cambio de dos diluciones (4 veces) (Ej: 1:2 a 1:8) debe despertar sospecha de reinfección ó reactivación y requiere revaluación y tratamiento inmediatos. CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS EN PACIENTES CON SÍFILIS PRIMARIA TEMPRANA Tal y como se discutió anteriormente todas las pruebas serológicas para el diagnóstico de la sífilis tienen sensibilidad limitada durante los primeros 10 a 14 días después de la aparición de la lesión primaria. Por ello, un paciente con una lesión consistente con sífilis primaria de menos de 10 días y cuyos resultados serológicos son no-reactivo puede beneficiarse de una segunda prueba serológica luego de dos semanas para descartar la conversión serológica. Durante la etapa más temprana de la sífilis primaria, la manera más sensible de hacer el diagnóstico es mediante las pruebas que se hacen en la lesión. Pruebas basadas en la lesión pueden ser realizadas sobre cualquier úlcera anogenital, ó cualquier otra lesión anogenital húmeda (Ej: condiloma lata); es posible tener acceso a este tipo de pruebas a través de los departamentos de salud locales ó estadales (ver Apéndice H). 16
4. DETERMINE EXACTAMENTE EL ESTADIO DE LA ENFERMEDAD EN PACIENTES CON SEROLOGÍA REACTIVA CONFIRMADA (VER TABLA DE ESTADIOS). Una vez que se ha determinado que un paciente está infectado con sífilis (Ej. resultados serológicos consistentes con infección +/- signos y síntomas), el estadio de la enfermedad debe ser determinado. La exactitud en determinar el estadio de la infección por sífilis, es muy importante para poder: i) Elegir el régimen de tratamiento adecuado ii) Evaluar la respuesta serológica esperada del tratamiento iii) Identificar las parejas sexuales a riesgo y guiar el manejo de la pareja iv) Determinar el riesgo de complicaciones tardías ó sífilis congénita v) Asegurar la evaluación efectiva de la tendencia de la enfermedad dentro de una comunidad (por medio de sistemas de vigilancia de salud pública). El diagnóstico de sífilis primaria, secundaria ó terciaria se basa en el análisis combinado de los resultados serológicos consistentes con infección por sífilis y la presencia de síntomas y hallazgos al examen compatibles con sífilis primaria, secundaria ó terciaria. La enfermedad latente es, por definición, asintomática con resultados serológicos positivos como la única evidencia de infección. La sífilis latente, se divide en latente temprana y latente tardía dependiendo del tiempo que se cree la infección ha estado presente. Aquellos pacientes que parecen haber adquirido la infección durante los 12 meses anteriores al diagnóstico se considera tienen sífilis latente temprana. Por otra parte, los pacientes que al momento del diagnóstico parecen haber sido infectados hace más de 12 meses se considera tienen sífilis latente tardía. La importancia de la diferenciación entre sífilis latente temprana y sífilis latente tardía reside en que las personas con sífilis latente tardía requieren terapia de tratamiento de mayor duración, mientras que aquellos pacientes con sífilis latente temprana deben ser considerados como potencialmente infecciosos para sus parejas sexuales. Nota: Todos los pacientes que se piensa tienen sífilis latente (Ej. asintomática) deben ser sometidos a un examen físico que incluya lo siguiente: examen oral, vaginal, anal y de las superficies mucosas para descartar la presencia de lesiones de sífilis primaria ó secundaria ó cualquier evidencia de enfermedad terciaria. Cualquier historia de lesiones consistentes con sífilis también puede ser tomada en cuenta para ayudar a determinar el estadio de la infección. Una proporción de pacientes asintomáticos con evidencia serológica de infección niega cualquier historia previa de signos, síntomas ó exposición a la infección; estos pacientes representan un grupo diagnosticado con sífilis latente de duración desconocida. Los pacientes con sífilis latente de duración desconocida son tratados con un régimen de mayor duración (Ej. tal como en el caso de sífilis latente tardía), aunque puedan haber adquirido la infección en los 12 meses previos al diagnóstico y pueden por ello aún ser infecciosos. Por esta razón, todas las parejas sexuales que un paciente diagnosticado con sífilis latente de duración desconocida haya tenido durante los últimos 12 meses deben ser consideradas a riesgo de infección y manejadas apropiadamente, especialmente en el caso de pacientes cuyos título treponémicos es igual ó mayor que 1:32. La Figura 4A resume las características principales de cada uno de los estadios de la sífilis, mientras que la Figura 4B provee una guía de decisiones a tomar que ilustra las normas generales para abordar cada uno de los estadios de la sífilis. 17
FIGURA 4A: ETAPAS DE LA INFECCIÓN POR SÍFILIS (EJ: SEROLOGÍA REACTIVA CONFIRMADA) ETAPA Primaria Secundaria Latente Temprana Latent Tardía Sífilis Latente de Duración Desconocida CRITERIO DIAGNÓSTICO Hallazgos del examen físico: Usualmente se encuentra una úlcera única, endurecida (genital ó no-genital) indolora con resultado positivo por microscopia de campo oscuro/dfa/pcr, ó que se sospecha altamente pueda ser un chancro sifilítico en base a la clínica. Hallazgos del examen físico: Erupción cutánea (generalizada ó local) sin explicación alguna Erupción en la palma de las manos ó plantas de los pies Parchos mucosos (lesiones en la lengua, mucosa bucal, labios) Condiloma lata (plano, húmedo, placas grisáceo-blancuzcas) Alopecia en parches Examen con resultado negativo (Ej. no hay hallazgo consistentes con sífilis primaria ó secundaria) MÁS cualquiera de los siguientes DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES: 1. Historia de síntomas inequívocos de sífilis primaria ó secundaria Ó 2. Conversión serológica Ó 3. Un incremento de 2 diluciones (4-veces) en el título no treponémico de una persona que previamente recibió tratamiento adecuado para una infección por sífilis Ó 4. Exposición a un caso infeccioso de sífilis Ó 5. La única posible exposición ocurrió durante los últimos 12 meses. Examen con resultado negativo (Ej. no hay hallazgo consistente con sífilis primaria ó secundaria) MÁS cualquiera de los siguientes en un PERÍODO MAYOR A 12 MESES 1. Historia de síntomas inequívocos de sífilis primaria ó secundaria Ó 2. Conversión serológica Ó 3. Un incremento de los títulos no treponémicos de 2 diluciones (4-veces), en personas que previamente recibieron tratamiento adecuado para una infección por sífilis Ó 4. Exposición a un caso infeccioso de sífilis Ó 5. No es posible que la exposición haya ocurrido durante los últimos 12 meses. No existen signos ni síntomas de sífilis primaria ó secundaria y no existe información suficiente para determinar la duración de la infección ó la la fecha probable de exposición FECHA PROBABLE DE EXPOSICIÓN Durante los últimos 3 meses Durante los últimos 6 meses Durante los últimos 12 meses. Mayor de un año Incierto Si el título no-treponémico es >1:32 hay una mayor probabilidad de que la infección sea reciente (durante los últimos 12m). Un caso infeccioso incluye sífilis, primaria, secundaria o latente temprana 18