Departamento de Estudios y Desarrollo

Monitoreo y Seguimiento de la Reforma: Equidad en el Financiamiento y Protección n Financiera Dr. Manuel Inostroza Superintendente de Salud

Contenido Marco teórico de monitoreo y seguimiento de la Reforma de Salud Equidad en el financiamiento y protección financiera Financiamiento: Situación general Gasto de bolsillo en salud: agregado Gasto de bolsillo en salud: co-pagos Protección Financiera: Impacto del gasto de bolsillo en salud en los hogares Conclusiones

Reforma de Salud en Chile Antecedentes (1) PRINCIPIO FUNDAMENTAL DE LA REFORMA Elevar el estado de salud de la población y disminuir las desigualdades existentes (Fuente: Superintendencia de Salud según Funciones Esenciales de los Sistemas de Salud, OMS 2000)

Reforma de Salud en Chile Antecedentes (2) GRANDES OBJETIVOS DE LA REFORMA Eficacia en las intervenciones otorgadas, para elevar el nivel de salud de la población Mayor solidaridad en el Financiamiento Equidad en el acceso y calidad de los servicios Equidad y mejor protección financiera Eficiencia del Sistema y sustentabilidad en el tiempo Respuesta a las expectativas de la población, participación y control social

Monitoreo y Seguimiento de la Reforma de Salud MONITOREO Y SEGUIMIENTO: FUNCIÓN DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD Propósito Conocer hasta qué punto las estrategias y acciones impulsadas por la reforma, están efectivamente contribuyendo al logro de los objetivos planteados, y del principio fundamental de mejorar el estado de salud de toda la población (Fuente: Adaptación Superintendencia de Salud, de la Iniciativa para la Reforma del Sector Salud OPS/ USAID, Partnership for Health Reforms y European Observatory.)

Monitoreo y Seguimiento: Metodología a (1) MONITOREO Y SEGUIMIENTO METODOLOGIA Elaboración de Líneas Base para comparación en el tiempo Selección de Indicadores de Monitoreo y Seguimiento

Estado de Salud de la Población, determinantes y desigualdades existentes Equidad en el Financiamiento y Protección Financiera Equidad en el Acceso a los servicios de salud Eficacia y Calidad de los servicios otorgados Eficiencia y Sustentabilidad Monitoreo y Seguimiento: Metodología a (2) Líneas Base Expectativas y percepciones de la población Participación, control social y cumplimiento de Garantías

Distribución n del Financiamiento. Chile 2003 (1) Distribución n de los Ingresos Fonasa e Isapres,, 2003 100% 90% 80% 70% 60% Isapres 21% 2.729.088 MM$ 783.489 Isapres 59% MM$ 805.582 Isapres 38% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Fonasa 79% 10.580.090 Aporte individual Fonasa 41% MM$ 551.354 Aporte Fiscal Fonasa 62% MM$ 1.363.961 Población Cotizaciones Ingresos Totales Fuente: Elaboración Superintendencia de Salud con datos Anuario Estadístico FONASA, 2003 y Boletín Estadístico Superintendencia de Isapres, 2003

Distribución n del Financiamiento. Chile 2003 (2) Distribución n del Gasto Fonasa e Isapre,, 2003 Isapres 2.729.088 21% Isapres $ 544.655 31% Isapres $ 113.167 Isapres $ 657.822 33% 53% FONASA 10.580.090 FONASA $ 1.219.605 79% 69% FONASA $ 98.637 47% FONASA $ 1.318.243 67% Población Gasto en Prestaciones Gasto en SIL Gasto Total Fuente: Elaboración Superintendencia de Salud con datos Anuario estadístico FONASA, 2003 y Boletín Estadístico Superintendencia de Isapres, 2003

Beneficios por Afiliado, Fonasa e Isapre,, 2003 Gastos por beneficiario Fonasa e isapres,, 2003 300.000 250.000 FONASA Isapres Promedio 241.041 200.000 $ Dic, 2005 150.000 100.000 115.274 199.574 132.560 124.597 148.474 50.000 9.323 41.467 15.914 - Gasto en prestaciones Gasto en SIL Total Fuente: Elaboración Superintendencia de Salud con datos Anuario estadístico FONASA, 2003 y Boletín Estadístico Superintendencia de Isapres, 2003

Brecha del gasto en prestaciones Fonasa e isapre Tasa de Crecimiento de la brecha Isapre- Fonasa del gasto en prestaciones 1995-2003 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Fuente: Elaboración Superintendencia de Salud con datos Boletines estadístico FONASA, 1999-2003 y Boletines Estadístico Superintendencia de Isapres, 1990-2003

Gasto de Bolsillo con datos Globales. Chile 2000 Gasto de bolsillo FONASA Prestaciones de salud 110.502 Gastos farmacéuticos 127.361 Total FONASA 237.863 Porcentaje 21,6% ISAPRE Prestaciones de salud 200.916 Gastos farmacéuticos 121.805 Total ISAPRE 322.721 Porcentaje 33,0% Total ISAPRE + FONASA 560.584 Porcentajes 27,0% Sin Aseguramiento 366.874 Porcentaje 46,6% TOTAL CHILE 938.613 Porcentaje 32,8% % PIB 2,48% Fuente: Elaboración Superintendencia de Salud con Cuentas nacionales de salud. FONASA-OPS, 2001

Estimación Co-pago por Egreso Pesos 2002 Isapre 428.614 Fonasa 37.053 Isapre/Fonasa 11,6 Co-Pagos por Prestaciones Fonasa e Isapre Co-pagos relativos hospitalario, por sexo, edad, Fonasa e Isapres (promedio de cada sistema = 1) 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 80 y más 0,6 0,4 Masculino Fonasa Femenino Fonasa Masculino Isapre Femenino Isapre Fuente. Elaboración Superintendencia de Salud. Isapres: Archivo Maestro de Prestaciones, 2004, Archivo de Cotizantes2002. Superintendencia de Salud. Fonasa: Egresos hospitalarios DEIS-MINSAL, 2002

Co-pagos por Evento Sector Privado Co-pago por prestación, por sexo y nivel de atención. n. Isapres,, año a o 2004 Co-pago Medio $2004 % co-pago Masculino Atención Ambulatoria $ 4.438 40,9% Atención Hospitalaria $ 21.683 27,8% Total Masculino $ 6.511 34,4% Femenino Atención Ambulatoria $ 4.252 41,8% Atención Hospitalaria $ 23.384 27,3% Total Femenino $ 6.172 34,8% Total Ambulatoria $ 4.328 41,4% Total Hospitalaria $ 22.611 27,5% Total $ 6.311 34,6% Fuente: Elaboración Superintendencia de Salud. Archivo Maestro de Prestaciones, 2004. Superintendencia de Salud

Impacto de los Co-pagos en Beneficiarios Isapre Estimación n Impacto Co-pagos Hospitalarios en beneficiarios isapre 6% 5,31% % Co-pago sobre Renta Imp. 5% 4% 3% 2% 1% 3,14% 2,23% 1,50% 1,15% 2,66% 0% Quintil I Quintil II Quintil III Quintil IV Quintil V Promedio Quintiles de Renta Imponible Fuente: Estimaciones Superintendencia de salud con Egresos 2002 DEIS-MINSAL y Base de Cotizantes Isapres, 2002, Superintendencia de salud

Impacto del gasto de Bolsillo en Salud en Hogares (1) Gasto de Bolsillo en Salud, sobre la capacidad de pago de los Hogares, por quintil de ingreso Gasto de bolsillo en salud sobre capacidad de pago 7% 6,6% 6% 5,6% 5,2% 5% 4% 3% 3,3% 3,9% $16.587 $64.067 2% 1% $1.609 $3.893 $9.477 0% 1er Quintil 2do Quintil 3er Quintil 4to Quintil 5to Quintil Fuente: Elaborado por Superintendencia de Salud concálculos Aguilar-OMS, 2005, con Encuesta de Presupuestos Familiares RM, INE, 1997

Impacto del gasto de Bolsillo en Salud en Hogares (2) Gasto de bolsillo en Atenciones y Farmacia por quintil de ingreso de los hogares 100% 90% 1,9% 1,2% 1,5% 2,9% 4,6% 80% 70% 60% 50% 87,5% 82,0% 74,9% 68,8% 57,8% 40% 30% 20% 10% 0% 36,8% 23,3% 27,8% 16,8% 10,6% 1er Quintil 2do Quintil 3er Quintil 4to Quintil 5to Quintil Gasto en Atenciones Médicas Gasto en Medicamentos y Farmacia Aparatos, equipos auxiliares y otros Fuente: Cálculos Superintendencia de Salud con Encuesta de Presupuestos Familiares RM, INE, 1997

Distribución n del Gasto de Bolsillo en salud por Hogar. Coef.. de Gini Gini del gasto de bolsillo en Salud 0,57 Gini del ingreso de los hogares 0,56 Los grupos de mayores ingresos realizan gasto directo en salud, más allá de la brecha de ingresos respecto de los grupos de menores ingresos Fuente: Cálculos Superintendencia de Salud

Impacto Monetario Políticas Públicas en Salud Distribución n de subsidio neto en salud 70% 60% 50% 47,5% 61,9% 40% 30% 20% 32,6% 31,7% 20,2% 18,0% 2000 2003 10% 0% -10% -20% 7,0% 4,1% -7,3% 1er Quintil 2do Quintil 3er Quintil 4to Quintil 5to Quintil -15,8% Fuente: Elaboración Superintendencia de Salud con datos Mideplan, 2001 y Mideplan, 2004

Progresividad en el Financiamiento Fiscal APS: Curvas de Lorenz (1) 100% 90% 80% 70% 60% Aporte Municipal Línea de igualdadl Aporte Minsal 50% 40% 30% 20% 10% 0% % de Muni ci pi os Fuente: Cálculos Superintendencia de Salud para 2002 con datos SEGPRES, 2005.

Progresividad en el Financiamiento Fiscal APS (2): Coef.. De Gini Gini Ingreso para Salud: Aporte Municipal 0,53 Gini Ingreso para Salud Aporte MINSAL 0,38 Gini del ingreso Municipal para Salud: Total 0,40 Fuente: Cálculos Superintendencia de salud para 2002 con datos SEGPRES, 2005. Nota: Los coeficientes de Gini han sido construidos para el ingreso en salud de los municipios, divididos por la población inscrita en sus consultorios

Conclusiones (1) El financiamiento global de salud en Chile es inequitativo El 33% de los recursos totales lo gasta el 21% de la población (Isapre). El 79% de la población gasta el 67% restante de los recursos El Aporte Fiscal representa la mitad del financiamiento del Fonasa (51,4%) El gasto de bolsillo en salud es significativo: 47% para los no asegurados, 33% en Isapre y 22% en Fonasa Los co-pagos se diferencian por subsector, sexo, edad y nivel de atención En el nivel hospitalario los co-pagos de isapre son 11 veces superiores a los del Fonasa

Conclusiones (2) El gasto de bolsillo (cont.): En isapre los co-pagos por prestación son 35% del costo. Los co-pagos hospitalarios son 5 veces los ambulatorios El co-pago hospitalario en las isapres es regresivo, por causa del diseño de los Planes. El Impacto en los hogares del gasto de bolsillo en salud es inequitativo Depende de la capacidad de pago de los hogares. El quintil mayor gasta 40 veces más que el menor El gasto más importante es farmacia. Los grupos pobres gastan en farmacia (88%). Los ricos gastan la mitad en medicamentos (58%) y el resto en co-pagos por atenciones de salud (37%)

Conclusiones (3) El Estado focaliza sus subsidios de salud de manera progresiva La Reforma y su garantía de protección financiera pretenden seguir mejorando la focalización y progresividad del gasto público y disminuir el gasto de bolsillo Seguimiento y monitoreo de estos indicadores, al menos anualmente