Nima Goharkhay, MD, PhD, FACOG, Fax: (832) 932 5177 Informacion sobre la Paciente Apellido: Primer Nombre Segundo Nombre Calle: Apt Cuidad: Estado: Codigo: Numeros de Telefono: Casa Celluar Trabajo Direccion de Correo Electronico: de Naciemento: Edad: Seguro Social Primer Dia de Ultimo Periado Menstrual: Estado Civil: (Por Favor marque la caja correcta) Soltera Casada Divorciada Separada Viuda Compromeida Nombre del Doctor Quien la Refirio: Tenemos premiso a: Dejar un mensaje en el telefono de casa? si no En su cellular? si no Podemos dejar mensaje en su telefono de trabajo? si no Podoemos hablar con algunos de sus familares de su condiciones medicas? si no Si, con quien? Relacion: Ocupacion: Empleador: Direccion: Cuidad: Estado: Codigo:
Nombre de su Pareja: Numeros de Telefono: Celular Trabajo Otro Contacto de Emergencia (familiar mas cercano si no es su pareja): Nombre: Telefono: Relacion: Informacion de su Seguro Medico Primario (Por favor complete si no es su aseguranza) Nombre de su seguro medico: Numero de ID: Numero de Grupo: Direccion del seguro: Cuidad: Estado: Codigo: Nombre de Persona Asegurada: de Nacimiento: Seguro Social Relacion al Paciente: Seguro Secundario (Por favor complete si no es su aseguranza) Nombre de su seguro medico: Numero de ID: Numero de Grupo: Direccion: Cuidad: Estado: Codigo: Nombre de Persona Asegurada: de Nacimiento: Seguro Social: Relacion al Paciente: Por Favor Nota:. Si su compañía de seguros hay que llevar una referencia, usted es responsable de ponerse en contacto con su médico de atención primaria (NO CON EL OBSTETRA) antes de la fecha de su visita para obtener una referencia. Si no se consigue la remisión antes de su cita podriamos tener que cambiar su cita. Es la responsabilidad del paciente, exclusivamente, a comprender sus beneficios individuales.
Liberación y Asignación Yo, por este medio un Texas MFM para liberar mi compañía de seguros toda la información acerca de mi enfermedad y de su tratamiento y queda asignar a Texas MFM todos los pagos por servicios médicos prestados a mí y mi cargo. Entiendo que soy totalmente responsable de cualquier cantidad no cubiertos por mi compañía de seguros. Recibido el aviso de Privacidad forma de Reconocimiento Mi firma confirma que he sido informado de mis derechos a la privacidad en cuanto a mi información de salud protegida, en virtud de la Health Insurance Portability y Ley de Responsabilidad de 1996 (HIPAA);. tengo entendido que la información podrá ser y será utilizado para: - Proporcionar y coordinar mi tratamiento entre un número de proveedores de atención de salud que puede ser en tratamiento directa e indirectamente. - Obtener el pago por parte de terceros pagadores para mi servicios de atención de salud. Me han informado de mi proveedor del aviso de prácticas de privacidad que contiene una descripcion más completa de los usos de las revelaciones de mi información de salud protegida. Me han dado el derecho de revisar y recibir una copia de la notificación de prácticas de privacidad. Tengo entendido que mi proveedor tiene el derecho de cambiar el aviso de prácticas de privacidad y que me puede contactar a la oficina para obtener el aviso de prácticas de privacidad.yo entiendo que se me puede pedir por escrito que puede restringir cómo mi información privada se utiliza o conocer a llevar a cabo el tratamiento, el pago de las operaciones de atención médica, y tengo entendido que no está obligado a aceptar mi petición de restricción, pero si usted todavía está obligado a acatar las restricciones.
Autorización Para Liberar Registros Médicos Por la presente autorizo Texas MFM para liberar cualquier y toda la información relacionada con mi pasado y presente historia médica, diagnósticos y tratamientos a mi médico de referencia (OB/GYN) especialista que será tratar conmigo durante mi enfermedad y el tratamiento, que entiendo que no todos los registros relacionados con mi enfermedad y el tratamiento no se dará a conocer. Responsabilidad Financiera Yo entiendo que soy personalmente responsable de honorarios médicos me lo hará incurrir en Texas MFM. Tengo entendido también que me será el responsable de los gastos en los que se incurra por no proporcionar la más actual y corregir información de seguros de Texas MFM. Entiendo que mis beneficios del seguro puede tener una "cantidad permitida" en cada una de las modalidades que se determina por el contrato de beneficio que tengo con la compañía de seguros y no siempre igual los honorarios del médico. Se nos ha contratado con la mayoría de las compañías de seguros y haría que el necesario ajuste admisible en consecuencia. mi seguro puede pagar un porcentaje del "permitida", y yo entiendo que soy responsable del pago de las admisibles restantes. Este pago puede incluir mi deducible (si no se ha satisfecho), ninguno de los co-pagos y cualquier otra parte de la factura del médico que no está cubierto por la garantía. la parte de mi responsabilidad será exigible en el momento de service. Entiendo que beneficio médico políticas no puede financiar la totalidad de su tratamiento.entiendo soy responsable de los servicios recibidos de Texas MFM.
Questionario De Su Historial Medico Alguna vez ha tenido Si No Quien/Explique brevemente Anemia Artritis Asma Problemas de espalda Coagulacion de la sangre Transfusion de sangre Cancer Cirugia del cuello de matriz (por ej. LEEP) Depresion Diabetes Problemas cardiacos Hipertensión arterial crónica Lupus/enfermedades imunologicas Migrana/epilepsia Enfermedades venereas Cirujias/operaciones(tipo/fecha) Enfermedades de tiroide Hepatitis Otro problema medico: Fuma? si no Cuanto? Toma Usted Alcohol? si no Cuanto? Usa Usted Drogas? si no Que tipo y cuanto? Medicamentos: Estas tomando vitaminas prenatales? si no Otro medicinas (recetadas or compradas en las tienda)? si no Que tipo y que dosis2: Tomar cualquier otro medicamento(s); anteriormente durante este embarazo? si no Tipo y dosis: Tienes alergia con algun medicina? si no Qué medicamentos y qué reacciónes se desarrollan
Historial Obstetrico Tiene quejas o problemas en este embarazo? Si No Explique brevemente Número total de embarazos incluyendo el presente: Partos/Nacimientos:_ de Nacimiento Peso Termino Completo? Nino/nina Vaginal o Cesarea Complicaciones Aborto(s) espontaneo(s): Semanas de Embarazo Razon si sabes Aborto(s) provocado(s): Semanas de Embarazo Metodo (medicina o con cirugia) Tipo de sangre: A B AB O Rh positivo negativo
Questionario De Su Historial Familair de Naciemento de su Pareja: Raza: Edad de su Pareja: Religion: Decendencia Etnica: (Italiano, Asiatico, Aleman, Africano, etc.) El Suyo: De Su Pareja: Han tenido alguna investigacion genetica previamente? Si No Historial Familar: Usted o su pareja, sus hijos o algun miembro de su familia sufre de algunas de estas condiciones? Ceguera Problemas de coagulacion de sangre Enfermedad o problema de los huesos o estatura baja Cancer antes de los 45 anos Anomalia de las cromasomas Labio paladar/leporino Fibrosis Cystica Sordera Syndrome de down Epilepsia Abnormalidad genital Defectos de corazon Hemofilia/Desorden de la sangre Enfermedad de los Huntingtons Hydrocephaly/ Liquido en el cerebro Infertilidad/Abortos espontaneos multiple Problemas de los rinones Defectos en las extremidades Enfermedad mental Retrazo mental Distrofia Muscular Neurofibromatosis Anemia falciforme/thalasemia Espina bifido/anancefalia Enfermedad de Tay Sachs Familiares con los mismos rassos Si No Quien Explique Brevemente
Uso Prudente y Aprobación de seguridad clínica Aprobado 19 de Marzo de 2007 Diagnóstico por ultrasonidos se ha utilizado desde finales de los años 1950.dados sus conocidos beneficios y su reconocida eficacia para el diagnóstico médico, incluyendo embarazo humano, el instituto americano de ultrasonidos en medicina (aium) alude a la seguridad clínica de su utilización: No ha confirmado de manera independiente efectos adversos causados por la exposición de instrumentos de diagnóstico por ultrasonidos se han reportado en pacientes humanos en ausencia de agentes de contraste. efectos biológicos han sido reportados en sistemas mamíferos diagnósticamente relevantes en las exposiciones, pero la importancia clínica de estos efectos aún no se conoce la ecografía debe ser utilizado por profesionales de la salud calificados para prestar asistencia médica a los pacientes un beneficio. Uso Prudente en Obstetricia Aprobado 19 de Marzo de 2007 El instituto americano de ultrasonidos en medicina aboga por el uso responsable de ultrasonido diagnóstico y desaconseja encarecidamente el uso no médico de ultrasonido con fines recreativos. el uso del ultrasonido sin una indicación médica para ver al feto, obtener una imagen del feto o determinar el sexo fetal es inadecuado y contrario a la responsabilidad práctica de la medicina. el ultrasonido debe ser utilizado por profesionales cualificados de los servicios de salud para proporcionar atención médica al paciente. Consentimiento Informado Para Ultrasonidos Su médico ha solicitado que se le someten a un procedimiento de diagnóstico conocido como un ultrasonido. dicho de forma sencilla, este procedimiento consiste en la transmisión de las ondas sonoras reflejadas de tu vientre y su feto, que se llevará a cabo un seguimiento y grabado en una cinta de vídeo o película para obtener información acerca de su embarazo. esta prueba se cree que llevar con muy poco riesgo para usted o su bebé. El ultrasonido estándar es de aproximadamente 10-30 minutos para llevar a cabo y pueden proporcionar información sobre ubicación de la placenta, posición fetal, gestación múltiple, aproximada edad gestacional, y la posible presencia de graves malformaciones fetales. Esta prueba, sin embargo, no es definitiva para la ausencia de malformaciones fetales, y a pesar de la normal interpretación de la prueba, algunos bebés nacen con anomalías no identificadas por el examinador durante la ecografía studio. Por lo que, si bien es una útil herramienta de diagnóstico, no es determinar la ausencia de defectos del feto. este tipo de examen también se lleva a cabo antes de realizar una amniocentesis genética. Si tiene alguna pregunta referente a ecografía, hable con su médico de referencia antes de someterse a este procedimiento. se le pedirá que firme este documento, antes de la realización de este examen, por lo tanto reconoce que ha leído y entendido la información contenida en el presente documento, y han dado un consentimiento informado a este procedimiento y son conscientes de los riesgos que corren. Nombre del Paciente