TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Acné tardío y signos clínicos de hiperandrogenismo en mujeres de 25 a 45 años atendidas en el Servicio de Dermatología de un hospital regional docente. Post-adolescence acne and clinical signs of hyperandrogenism in women of a dermatology service at teaching regional hospital. Jenny Valverde RESUMEN OBJETIVO: Determinar si existe relación entre el acné tardío y signos clínicos de hiperandrogenismo en mujeres de 25 a 45 años atendidas en el Servicio de Dermatología del Hospital Regional Docente de Trujillo. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio prospectivo, transversal y observacional realizado durante enero-diciembre 2008. Se estudió a pacientes con diagnóstico de acné tardío en las que se evaluó signos clínicos de hiperandrogenismo (hirsutismo, alteraciones menstruales y alopecía). El hirsutismo fue evaluado usando el método de Ferriman-Gallwey, y la alopecia empleando el sistema de gradificación de calvicie femenina de Ludwig. Dentro de las alteraciones menstruales se consideraron: amenorrea mayor de 3 meses de duración, o irregularidades del ciclo menstrual mayor a 7 días en un estándar de un ciclo de 28 días, en más de 3 ciclos consecutivos. RESULTADOS: La mayor frecuencia de pacientes se encontraba en el grupo etario de 25 a 30 años (75,6%). Presentaron síndrome de ovario poliquístico 10 pacientes (24,3%); 31 (75,6%) presentaron algún signo clínico de hiperandrogenismo; de ellas, 18 (43,9%) presentaron hirsutismo, 10 (24,3%) alteraciones menstruales y 3 (7,3%) alopecia. No se encontró relación estadísticamente significativa entre acné tardío y signos clínicos de hiperandrogenismo; sin embargo, se encontró una mayor coexistencia de acné moderado y signos clínicos de hiperandrogenismo. CONCLUSIONES: No se observa relación significativa entre acné tardío y signos clínicos de hiperandrogenismo en mujeres de 25 a 45 años atendidas en consultorio externo de Dermatología del Hospital Regional Docente de Trujillo. PALABRAS CLAVE: Acné tardío, hiperandrogenismo Dermatol Perú 2009; 19(3) 190-197 1. Servicio de Dermatología del Hospital Regional Docente de Trujillo. 2. Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo. Recibido 12-07-2009 Aceptado: 18-07-2009 190 Dermatología Peruana 2009, Vol 19(3)

Jenny Valverde Post-adolescence acne and clinical signs of hyperandrogenism in women of a dermatology service at teaching regional hospital. ABSTRACT OBJECTIVE: To evaluate the relationship between post adolescence acne and clinical signs of hyperandrogenism. MATERIAL AND METHODS: This was a transversal, observational and prospective study. The study group included the outpatients of the Regional Hospital at Trujillo- Peru in January- December 2008. We evaluated 41 patients with post adolescence acne. The hirsutism was evaluated used the Ferriman-Gallwey by a score of 8 or more on the Ferriman Gallwey scale, which quantities the extent of hair growth in the most androgensensitive sites; alopecia, by Ludwig scale and irregular menses. RESULTS: The majority of the patients were in 25 to 30 years old (75, 6%). 10 patients had Polycystic Ovary (24, 3%). 31 patients (75,6%) had at least one of hyperandrogenism clinical signal; 18 (43,9%) had hirsutism; 10 patients (24,3%) menses disorders and only 3 patients (7,3%) had alopecia. There was no relationship between post adolescence acne and clinical signs of hyperandrogenism but there was an increased incidence in moderate acne and clinical sign of hyperandrogenism. CONCLUSIONS: There was no relationship between post adolescence acne and clinical signs of hyperandrogenism. KEY WORDS: Late-onset acne, hyperandrogenism. INTRODUCCIÓN El acné una enfermedad dermatológica con alta incidencia en la población general. El rango de severidad es amplio y va desde unos pocos comedones hasta lesiones inflamatorias profundas, nodulares y quísticas. Abarca la cara, el pecho y la espalda, aunque en algunos casos puede extenderse a otras áreas. 1-2 La edad habitual para el acné es la pubertad y la adolescencia, aproximadamente entre los 12 y los 20 años (lo padecen cerca del 90%). La prevalencia del acné disminuye progresivamente afectando aproximadamente al 8% de los adultos de 25 a 34 años y a solo el 3% de los adultos entre 35 y 44 años. En la mayoría de los varones que en su adolescencia tuvieron acné, las lesiones desaparecen (o disminuyen drásticamente) entre los 20 y 25 años. En cambio, las mujeres siguen sufriendo acné hasta la vida adulta, muchas veces superando los 40 años. En ocasiones ni siquiera tuvieron acné en la adolescencia. Se diferencia de éste último porque tiene menos comedones, más lesiones inflamatorias y la localización es alrededor de la boca, mentón y cuello. La mayoría de las mujeres (85%) presentan mayor cantidad de lesiones previo a la menstruación. Muchos de estos acnés del adulto son rebeldes a los tratamientos locales u orales. 1-6 Las causas son múltiples, aunque se desconoce el desencadenante final que provoca todas las alteraciones que conducen al acné. Existen diversos factores patogénicos implicados que inciden sobre la glándula sebácea, órgano diana de esta enfermedad como son el aumento de la producción de sebo, la queratinización del conducto folicular y la lipólisis por acción de la flora microbiana (Propionibacterium acnes) siendo el protagonista que inicia y regula todos estos factores, la testosterona. En muchos casos, serían las alteraciones hormonales presentes en una fracción de mujeres (aumento de la producción de hormonas masculinas o la prolactina, o una disminución de las hormonas femeninas) las que desencadenarían el acné. En la mayoría Dermatología Peruana 2009, Vol 19(3) 191

Acné tardío y signos clínicos de hiperandrogenismo en mujeres de 25 a 45 años atendidas en el Servicio de Dermatología de un hospital regional docente. de los casos esto va acompañado por trastornos del ciclo menstrual, aumento del 1, 2, 4,5, 7-8 vello corporal o caída de cabello. La relación del acné con desórdenes en el metabolismo androgénico en la mujer mayor de 25 años ha sido objeto de discusión. En la mujer de esta edad, se reconoce que el factor hormonal tiene una relación mayor que en la etapa prepuberal. El rol del hiperandrogenismo en el acné que aparece o que persiste en la mujer de edad adulta es controversial. 1, 3,5-10, motivando así la realización del presente trabajo que tiene por objetivo determinar si existe relación entre el acné tardío y signos clínicos de hiperandrogenismo en mujeres de 25 a 45 años atendidas en consultorio externo de Dermatología del Hospital Regional docente de Trujillo durante el año 2008. MATERIAL Y MÉTODOS Diseño La presente investigación se ajustó a un tipo de estudio prospectivo, de corte transversal y observacional desarrollada en el Servicio de Dermatología del Hospital Regional Docente de Trujillo entre Enero y Diciembre del 2008. Población de Estudio La población de estudio estuvo constituida por mujeres de 25 a 45 años, atendidas en Consultorio Externo de Dermatología del Hospital Regional docente de Trujillo, con diagnóstico de acné tardío durante el periodo del 02 de Enero al 28 de Noviembre del 2008 que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. Dado el tipo de estudio y la delimitación del problema, el tamaño muestral considerado correspondió al mismo de la población de estudio. Criterios de Inclusión Mujeres de 25 a 45 años con diagnóstico de acné tardío. Mujeres premenopáusicas, sin manifestaciones de climaterio. Criterios de Exclusión Pacientes con otros tipos de acné: fulminans, industrial, inducido por drogas o secundario al uso de cosméticos. Tratamiento con esteroides sistémicos, tópicos u otros fármacos que pudieran desencadenar manifestaciones acneiformes y/o androgenizantes Pacientes con hiperprolactinemia, hiperplasia adrenal congénita, síndrome de Cushing, neoplasias secretoras de andrógenos, disfunción tiroidea, acromegalia. No aceptar participar voluntariamente en la investigación. Diagnóstico de Acné Tardío Se examinó a pacientes mujeres de 25 a 45 años con lesiones de acné en cara, pecho y/o espalda, se clasificó al acné como leve, moderado o severo según la clasificación de la Academia Americana de Dermatología (1990). Detección del Hiperandrogenismo Clínico Se realizó examen físico de la piel para detectar signos clínicos de hiperandrogenismo: hirsutismo, alopecia y alteración en el ciclo menstrual. El hirsutismo fue evaluado usando el método de Ferriman-Gallwey, y la alopecia empleando el sistema de gradificación de calvicie femenina de Ludwig. Dentro de las alteraciones 192 Dermatología Peruana 2009, Vol 19(3)

Jenny Valverde menstruales se consideraron: amenorrea mayor de 3 meses de duración, o irregularidades del ciclo menstrual mayor a 7 días en un estándar de un ciclo de 28 días, en más de 3 ciclos consecutivos. 7 Análisis Estadístico Para la presente investigación se utilizaron cuadros de distribución de frecuencias unidimensionales y bidimensionales con sus frecuencias absolutas y relativas. Para determinar la relación entre el Acné tardío y signos clínicos de hiperandrogenismo se utilizó la prueba de independencia de criterios utilizando la distribución X 2 considerando un nivel de significación del 5%. Deficiones Operacionales Para motivos del trabajo se consideraron las siguientes definiciones operacionales: Acné vulgaris: Desorden de la piel cuya patología inicial es el microcomedón microscópico. 4 Se clasifica en tres grados: leve, moderado y severo. (American Academy of Dermatology, 1990). Acné leve: presencia de pocas a varias pápulas y pústulas, no nódulos. Acné moderado: varias a muchas pápulas y pústulas, junto con pocos a varios nódulos. Acné severo: numerosas y extensas pápulas y pústulas, así como muchos nódulos. Acné tardío (pos-adolescencia): Acné que afecta a mujeres y hombres mayores de 25 años. 1 Hiperandrogenismo clínico: Presencia de manifestaciones de hirsutismo, alopecia y/o alteraciones menstruales. Alteraciones menstruales: Amenorrea mayor de 3 meses de duración, o irregularidades del ciclo menstrual mayor a 7 días en un estándar de un ciclo de 28 días, en más de 3 ciclos consecutivos. 7 Dermatología Peruana 2009, Vol 19(3) 193

Acné tardío y signos clínicos de hiperandrogenismo en mujeres de 25 a 45 años atendidas en el Servicio de Dermatología de un hospital regional docente. 5 Hirsutismo: Crecimiento excesivo de bello terminal en la zonas dependientes de andrógenos en la mujer. 8 Alopecia: (tipo androgenético) Proceso dihidrotestosterona-dependiente, que ocasiona miniaturización de los folículos sensibles del cuero cabelludo. Existen 5 grados para la alopecia androgenética femenina. (Escala de Ludwig) 11 RESULTADOS Ingresaron al estudio un total 41 mujeres entre 25 y 45 años con acné tardío, la mayor frecuencia de pacientes se encontraba en el grupo etario de 25 a 30 años (75.6%) lo cual se muestra en el gráfico 1. Al evaluarse la presencia de signos clínicos de hiperandrogenismo, se observó que 31 pacientes (75,6%) con acné tardío presentaban alguno de ellos. El más frecuente fue el hirsutismo que se presentó en 18 pacientes (43,9%); otras manifestaciones menos frecuentes fueron las alteraciones menstruales observadas en 10 de ellas (24,3%) y la alopecía encontrada en sólo 3 de ellas (7,3%). En 10 mujeres (24.3%) se diagnosticó síndrome de ovario poliquístico. Sólo 6 pacientes (14,6%) se encontraban recibiendo tratamiento hormonal con anticonceptivos orales. Los signos clínicos de hiperandrogenismo fueron más frecuentes en las pacientes con acné moderado (31.7%) y acné severo (14.6%); no se encontró relación estadísticamente significativa entre acné tardío y signos clínicos de hiperandrogenismo (x 2 =0.5653; p=0.754). La severidad del acné de acuerdo a la presencia de signos clínicos de hiperandrogenismo se muestra en el gráfico 2. DISCUSIÓN El acné frecuentemente empieza en el período prepuberal cuando existe estímulo 194 Dermatología Peruana 2009, Vol 19(3)

Jenny Valverde adrenal de las glándulas sebáceas y posiblemente del epitelio folicular. Posteriormente alrededor de la pubertad, los andrógenos del ovario y testículos juegan un rol importante incrementándose la frecuencia de acné en individuos susceptibles. Este efecto produce un mayor recambio celular de la capa de células del canal folicular el cual se torna más compacto formando el microcomedón; precursor de todas las formas clínicas de acné. El mecanismo por el cual el acné se presenta con mayor severidad no está bien entendido. Como resultado de este proceso puede empezar en la niñez a los 6ó7años, dependiendo de la aparición de la adrenarquia. Cuando el paciente madura el acné progresa a una forma céfalo-caudal al punto que en la mujer adulta esta característicamente localizado en el mentón, la mandíbula y el cuello 12-14. Existen numerosos estudios sobre la prevalencia del acné en población adulta. Un estudio extenso comunitario demostró una prevalencia de acné facial en el 35% de hombres y en el 23% de mujeres en el grupo de 18 años. La prevalencia posteriormente disminuye en ambos sexos, pero menos en las mujeres 15. Otro estudio revisado precisa que más del 20% persiste después de los 20 años 16 La mayoría de nuestras pacientes estuvieron en el grupo etario de 25 a 30 años (75,6%), dato similar a lo obtenido por Vexiau. 17 La clínica derivada del hiperandrogenismo en la mujer incluye manifestaciones cutáneas como el hirsutismo, el acné, la alopecia, acantosis nigricans, alteraciones menstruales, alteraciones metabólicas como el aumento generalizado de la grasa y de su distribución centrípeta, que se relaciona con la aparición de dislipidemias, diabetes y enfermedades cardiovasculares. El 75,6% de nuestra población estudiada mostró algún signo clínico de hiperandrogenismo cifra que es similar a la encontrada por Vexiau et al 16 que reporta 86% a diferencia de Goulden 1 que reporta solo un 37%. El 43,9% de nuestra población estudiada presentó hirsutismo a diferencia de Vexiau 18 que reporta sólo 18,4%. Según Chen 6 alrededor del 29% de los pacientes con acné tardío presentan hirsutismo, porcentaje inferior al encontrado en nuestro estudio. Entre el 60% y 70% de las mujeres refieren empeoramiento cíclico del acné habitualmente en el período premenstrual por lo que la presencia de ciclos irregulares debe hacer pensar en hiperandrogenismo y síndrome de ovario poliquístico. La irregularidad menstrual se define en presencia de amenorrea de más de tres meses o irregularidad del ciclo menstrual de más de 7 días en un ciclo estándar de 28 días, en tres ciclos consecutivos 7 19. Stoll reporta que casi la mitad de las mujeres presentan episodios de acné premenstrual, siendo estos más comunes en mujeres con acné tardío. Vexiau 18 reporta 32,2% de pacientes con alteraciones menstruales a diferencia del 24,3% de las pacientes del presente estudio. La alopecia es la manifestación hiperandrogénica menos frecuente según la literatura, comprometiendo cerca del 8 a 12% de las mujeres con características diferentes de la alopecia androgenética masculina por presentarse más como una pérdida difusa de cabello en la región parietal. La alopecia androgenética en mujeres puede ser leve, moderada o severa y acostumbra ser un factor limitante psicosocial. 20 En nuestro estudio solo 7,3% presentaron alopecia y fue el signo clínico menos prevalente dato que concuerda con la mayoría de la literatura revisada. El Síndrome del Ovario Poliquístico (SOP) constituye una alteración metabólica Dermatología Peruana 2009, Vol 19(3) 195

Acné tardío y signos clínicos de hiperandrogenismo en mujeres de 25 a 45 años atendidas en el Servicio de Dermatología de un hospital regional docente. además de reproductiva, y en la actualidad se ha demostrado una evidencia mayor de que la anormalidad primaria pareciera ser la resistencia a la insulina (RI) asociada a una hiperinsulinemia compensadora, siendo este trastorno metabólico un hallazgo central. Además, se observa un aumento en la secreción de las gonadotrofinas como la LH, y una disminución de la FSH. La insulina, entonces, amplificaría la acción de la LH, actuando en forma sinérgica a nivel ovárico, aumentando la secreción de andrógenos. La insulina tiene un papel clave en la dinámica folicular anormal en el SOP, contribuyendo a la anovulación, alteración que se potencia con el aumento de los andrógenos ováricos asociados a la regulación anormal de la LH/ FSH. 21. La prevalencia del acné en el síndrome de ovario poliquístico varía entre un 9,8 y un 83%, según donde se realicen los estudios. Un estudio realizado en mujeres francesas con acné demostró que la prevalencia es del 41%, aunque sólo el 17% tenía un acné clínicamente evidente. De este porcentaje de mujeres con acné clínicamente evidente, sólo el 34% tuvo acné en la adolescencia y el 78%, empeoramiento premenstrual. 21 El 24,3% de nuestras pacientes presentaron SOP. La terapia hormonal es una excelente opción para tratar el acné en mujeres que no responden a terapias convencionales y si hay signos de hiperandrogenismo está indicada una evaluación endocrina con DHEAS, testosterona total y libre y LH/FSH. Aunque en el hiperandrogenismo la terapia hormonal es de elección, mujeres con niveles normales de andrógenos también responden al tratamiento hormonal. 22-23 Sólo el 14,6% de nuestra población se encontraban recibiendo terapia hormonal. Vexiau 17 encuentra evidencia de sobreproducción de andrógenos y actividad incrementada de la 5 alfa reductasa en el 86% de sus casos estudiados concluyendo que en las pacientes con acné en quienes el hirsutismo está presente (solo o asociado) existe relación con hiperandrogenismo. Otro estudio realizado por el mismo autor 18 encuentra que ciclos irregulares menstruales, seborrea severa de cara y cuero cabelludo, hirsutismo y alopecia androgenética estaban asociados a un tipo de acné retencional y cicatrices. En nuestro estudio a pesar que no se encontró una relación estadísticamente significativa entre el acné tardío y signos clínicos de hiperandrogenismo en mujeres, se encontró una mayor frecuencia de acné moderado en estas pacientes. En conclusión, no se observa relación significativa entre acné tardío y signos clínicos de hiperandrogenismo en mujeres de 25 a 45 años atendidas en Consultorio Externo de Dermatología del Hospital Regional Docente de Trujillo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Goulden V, Clark S, Cunliffe W. Post-adolescent acne: a review of clinical features. Br J Dermatol 1997;136:66-70. 2. Knaggs H, Wood E, Rizer RL, Mills OH. Postadolescent acne. Int J Cosmetic Sci 2004; 26:129-38. 3. Maneschi F, Noto G, et al. Androgenic evaluation of women with late-onset or persistent acne. Minerva Ginecológica. 1989; 99-103. 4. Feldman S, Careccia RE, Barham KL, Hancox J. Diagnosis and Treatment of Acne. Am Fam Phys 2004; 69:2123-30. 5. Poli F. An epidemiological study of acne in female adults: results of a survey conducted in France. JEADV 2001; 15:541-5. 6. Chen K, See J. Late Onset and Postadolescent Acne in Woman. Medicine Today 2003;4:49-55. 7. Cheviakoff, S, Carmona S, Lahsen R. Estudio de las variables clínicas y metabólicas en mujeres con hiperandrogenismo clínico. Rev Chil Obstet Ginecol 2004; 69:39-43. 8. Casals G, Castelo C. Evaluación clínica y terapéutica del hirsutismo. Piel 2002;52-62. 9. Bunker CB, Newton JA, Conway GS, Jacobs HS, Greaves MW, Dowd PM. The hormonal profile of 196 Dermatología Peruana 2009, Vol 19(3)

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