Universidad de Chile Hospital Clínico José Joaquín Aguirre Departamento de Obstetricia y Ginecología ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL

Universidad de Chile Hospital Clínico José Joaquín Aguirre Departamento de Obstetricia y Ginecología ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL

INTRODUCCION El estudio de la pareja infértil es un ítem que se debe manejar con claridad de conceptos, debido a la repercusión social y sicológica que esto implica. Considerando que alrededor de un 15% de las parejas presenta algún grado de infertilidad, se hace necesario conocer algunas pautas de los criterios de manejo de esta situación. Se define infertilidad como la ausencia involuntaria de embarazo después de un año de relaciones sexuales regulares, sin uso de métodos anticonceptivos. El concepto de normalidad o regularidad se basa en cada pareja en particular, no existiendo una regla en general. Se considera infertilidad primaria cuando la mujer nunca ha tenido embarazos, y secundaria cuando se presenta después de gestaciones previas, hayan terminado estas en parto o aborto. Se considera como límite un año, ya que la posibilidad de obtener embarazo aumenta de un 25% en el primer mes de iniciadas las relaciones sexuales, hasta un 85% al año. Luego de esto, en el segundo año aumenta en un 7% adicional. El estudio se inicia antes del año en el caso de que la mujer tenga 35 años o que se sospeche la etiología causante de infertilidad en uno de los miembros de la pareja. FACTORES QUE AFECTAN LA FERTILIDAD 1. Edad: después de los 30 años la fertilidad de la mujer decae en forma significativa, viéndose afectada en un tercio de las mujeres mayores de 35 años. Se supone que esto se debería a una sumatoria de factores tales como: envejecimiento de los ovocitos, ciclos anovulatorios, PIP, endometriosis, presencia de miomas o adenomiosis uterinos, y al aumento de abortos espontáneos en el primer trimestre. En el hombre, también después de los treinta años, disminuye la fertilidad. 2. Frecuencia de las relaciones sexuales: está comprobado que las parejas con mayor frecuencia de relaciones sexuales presentan más embarazos. 3. Factores ambientales: el calor excesivo en el área del escroto afecta la espermatogénesis, esto en el caso de choferes, obesos, y hombres que usan ropa interior muy ajustada. También afecta la exposición laboral a sustancias como el zinc, cobre o mercurio, el consumo de tabaco, drogas, el ejercicio físico exagerado, estados tensionales y deficiencias nutritivas (anorexia). 4. Factores patológicos: son atribuibles tanto al hombre como a la mujer, o a ambos, asociándose frecuentemente más de un factor. Como regla general la infertilidad sería un tercio femenina, un tercio masculina y un tercio mixta (Tabla 1).

Tabla 1.Factores que afectan la fertilidad Factor femenino: F. Tuboperitoneal 35% F. endocrino 20% F. uterino 5% F. cervical 5% Factor masculino: 40% F. testiculares: varicocele, torsión, traumatismos, alteración del descenso, trastornos congenitos Obstrucción o infección de vías seminales Trastornos del coito y la eyaculación). Factor coital 3% Factor no precisado 10% ESTUDIO DE LA PAREJA INFÉRTIL Tiene por objetivo establecer la o las causas de infertilidad, para así determinar las posibilidades de lograr embarazo, otorgando toda la información y apoyo emocional a la pareja. Hay que tener presente que un 50% de las parejas que consultan se embarazan con tratamiento convencional, sea médico o quirúrgico. El otro 50% va a fertilización asistida, sea con óvulo o espermio de la pareja o de donante. Finalmente un 25% de las parejas que consultan no logran embarazo. Un estudio esquematizado incluye: - Entrevista: en ella lo ideal es contar con los miembros de la pareja. Se realiza anamnesis detallada y examen físico de ambos. Se debe consignar historia obstétrica (si la infertilidad es primaria o secundaria), buscar los factores mencionados que podrían afectar la fertilidad, características de las menstruaciones, antecedente de patología médica que pudiera causar infertilidad ( nefropatía crónica, Diabetes Mellitus, hipotiroidismo, etc.), cirugías previas, ETS, disfunciones sexuales, actividad laboral, etc. Al examen físico se debe poner especial énfasis en buscar signos que indiquen presencia de patología endocrina o ginecológica, evaluando caracteres sexuales secundarios, desarrollo gonadal y malformaciones. - Exámenes generales: Hemograma, VHS, grupo y Rh, perfil bioquímico, glicemia, VDRL, HIV. - Exámenes especializados: Temperatura basal corporal

Observación del cuello uterino y características del moco cervical Test post coital Medición de progesterona (7 a 8 días post ovulación) Medición de FSH y prolactina (días 3 al 5 del ciclo) Biopsia de endometrio (12 a 13 días post ovulación) Ecografía pelviana con seguimiento de crecimiento y rotura folicular (periovulación) Histerosalpingografía (2 a 4 días post menstruación) Laparoscopía e histeroscopía Análisis de semen Niveles masculinos de TTT, LH, FSH, PRL (en casos puntuales) Biopsia testicular El estudio se inicia con procedimientos no invasivos y exámenes simples, acompañados de algún exámen específico si existe alguna patología a la que nos haya orientado la historia y el examen físico. Los métodos de estudio invasivos se realizarán posteriormente. En este centro, el estudio de infertilidad se realiza en tres fases que serán descritas luego de explicar los distintos factores involucrados en el estudio. A continuación se anlizarán los factores involucrados en la producción de infertilidad. Factor cervical El cuello uterino y el moco cervical actúan permitiendo el paso de espermatozoides a la cavidad uterina, favorecido esto durante el período periovulatorio por acción de estrógenos. Actúan además como filtro para bacterias y espermios anómalos. Se observa hipoproduccción de moco después de conizaciones cervicales profundas, en sinequias cervicales y en la hipoplasia cervical congénita. En forma cualitativa se afecta el moco en las endocervicitis y frente a la presencia de anticuerpos anti espermáticos (que inhiben la motilidad, penetración y sobrevida espermática). Se puede evaluar mediante: Observación del cuello uterino y del moco cervical: se asigna un puntaje de uno a tres a la apariencia del cuello, cantidad del moco, su filancia y su

grado de cristalización al ser desecado. Los puntajes altos (9-10) indican moco estrogénico, por lo tanto, receptivo a la penetración espermática. Test post coital: evalúa la penetración de los espermios en el endocérvix durante el período preovulatorio inmediato, de dos a veinte horas después de una relación sexual normal. El día de realización se elige estudiando los ciclos anteriores mediante evaluación físico-química del moco (con un puntaje ideal de 9 o más puntos) y seguimiento ecográfico del crecimiento y ruptura del folículo ovárico (18 o más mm de diámetro). La muestra obtenida se observa al microscopio de alto aumento, analizando el número y calidad de espermatozoides ( motilidad y aglutinación). Contacto moco/semen (in vitro): se observa al microscopio una gota de semen mezclada con moco cervical, lo normal es que los espermios mantengan o mejoren su motilidad. Si adquieren movimientos vibratorios o se inmovilizan, se sospecha la existencia de anticuerpos anti espermáticos en el moco o en los propios espermatozoides. El diagnóstico diferencial se realiza mediante pruebas cruzadas con muestras de donantes fértiles. Test de Kremer (in vitro): se evalúa la penetración espermática en una microcolumna de moco cervical, observando cantidad, distancia y sobrevida espermática). Factor endocrino La alteración de la ovulación y la función hormonal ovárica pueden tener su origen, en cualquier lugar del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, o en una causa externa al eje, como ser tiroídea o suprarrenal. A nivel de la gónada, la función se puede alterar en diferentes grados e intensidad, manifestándose como diversos síndromes: Insuficiencia de fase lútea: se caracteriza por secreción lútea deficiente de progesterona en la fase post ovulatoria del ciclo menstrual, produciéndose ciclos menstruales cortos, y por lo tanto, dificultad en la implantación del óvulo fecundado, debido a la maduración insuficiente del endometrio. El diagnóstico se efectúa pesquisando valores bajos de progesterona en sangre durante la fase lútea y con biopsia de endometrio en los días 12 y 13 post ovulación, que muestra un retardo en la maduración normal de este. Anovulación con mantención de la función estrogénica: se asocia a síndromes hiperprolactinémicos, SOP con hiperandrogenismo, etapas extremas de la vida reproductiva y tensión física o psíquica. Su diagnóstico es importante porque puede existir hiperestrogenismo relativo que origina hiperplasia endometrial, metrorragia disfuncional y eventualmente cáncer de endometrio. Falla estrogénica: es el grado más severo de compromiso de la función ovárica. Hay falta de secreción de estrógenos y progesterona. Este factor se puede evaluar mediante:

- Medición de temperatura basal corporal: se realiza todos los días en la mañana, luego de seis horas de sueño. Se eleva 3 a 4 décimas de grado entre el día 12 y 16 del ciclo, permaneciendo así hasta el próximo ciclo menstrual. - Medición de progesterona en sangre: se realiza 7 a 8 días después del alza de temperatura basal. Valores mayores de 4 ng/ml son presuntivos de ovulación. - Ecografía pelviana de seguimiento: muestra claramente el crecimiento folicular y la desaparición de este, lo que interpretado como su rotura y su liberación. En la actualidad es el único que se realiza. - Biopsia de endometrio: ya no se usa en forma ambulatoria porque es un procedimiento muy traumático. Se realizaba el día 12 o 13 post ovulación. Es importante descartar embarazo previamente midiendo subunidad beta. Factor tuboperitoneal Se refiere a alteraciones tubarias o peritoneales que comprometen las funciones de captación del ovocito, su fertilización y/o el transporte de gametos y embriones. La etiología más frecuente es PIP y luego endometriosis pelviana. Estas patologías generan oclusión de trompas, formación de pliegues, adherencias, fibrosis y alteración de la relación normal entre fimbrias y ovarios. Métodos de estudio útiles parta evaluar esta condición son: - Histerosalpingografía: se realiza 2 a 4 días post menstruación, y brinda información acerca del aspecto tubo peritoneal, como del factor uterino corporal, mostrando sinequias de cerviz y útero, alteraciones congénitas, obstrucción de trompas, pólipos y miomas submucosos. No informa sobre la existencia de adherencias, ni el estadio de las relaciones tubo ováricas. - Laparoscopía e Histeroscopía: permite el diagnóstico pelviano directo, realizar y evaluar tratamientos tuboperitoneales y toma de biopsias simultáneas. Da el diagnóstico en el 50% de las pacientes con histerosalpingografía normal. Factor uterino Es responsable del 2 a 5 % de las infertilidades, siendo más frecuente como causa de aborto habitual. Implica cualquier alteración que impida el paso de los espermatozoides hacia la trompa o que dificulte la anidación del embrión y su desarrollo normal. - Anomalías del desarrollo: Ausencia congenita de vagina y útero: el diagnóstico es ecográfico. Mal desasrrollo de vagina y útero:_ puede presentarse como hipoplasia uterina ( histeroscopía menor de 5 cm), útero doble, bicorne, septado o arcuato (con tabique incompleto).

Miomas uterinos: causan infertilidad por obstrucción, aumento de tamaño en la cavidad uterina, alteraciones en la irrigación endometrial y la anidación. En presencia de este diagnóstico siempre se deben descartar otras causas de infertilidad. Esterilidad por trastornos endometriales: Sinequias uterinas: adherencias que se forman posterior a legrados uterinos. Metaplasia ósea del endometrio: transformación metaplásica de células estromalñes derivadas de restos embrionarios o proceso inflamatorio subsecuente a un aborto. Distopias uterinas: puede estar en RVF o en hiper AVF. Factor masculino Se debe a alteraciones tanto cuali como cuantitativas de los espermatozoides que dificultan su capacidad de fecundar el óvulo o de llegar a él. Entre las causas se pueden mencionar: - Alteraciones testiculares: varicocele, traumatismos testiculares, rorsión testicular, criptorquídea, fiebre elevada, alteraciones congénitas (Sd. de Klinefelter), Sd. de Kartagener, hipogonadismo hipogonadotrófico y enfermedades sistémicas (IRC, hipertiroidismo, anorexia). - Obstrucción e infección de las vías seminales: causadas principalmente por epididimitis. - Trastornos del coito y de la eyaculación: impotencia (imposibilidad de lograr la erección), eyaculación precoz (eyaculación fuera de la vagina) y retroeyaculación (el semen se devuelve a la vagina). Exámenes útiles son: Espermiograma: es un examen simple, barato y otorga información importante. Dentro de lo que se determina, los valores normales son: 1. Volumen: mayor a 15 ml. (normozoospermia). 2. Concentración: mayor a 20 millones/ml. Si la concentración es menor se denomina oligozoospermia 3. Motilidad progresiva: debe ser mayor a un 50%. Si el porcentaje es menor se denomina astenozoospermia. 4. Formas: debe haber más de un 50% de formas normales. Un porcentaje menor se denomina teratozoospermia. 5. La ausencia de espermios se denomina azooospermia y si no hay eyaculación se llama aspermia. Test de penetración espermática. Se realiza in vitro. Otorga información acerca de la compatibilidad moco-semen. Actualmente se realiza mezclando en cuatro portaobjetos moco y semen de la pareja con los de controles sanos. Es como realizar el test de contacto moco-semen y las pruebas cruzadas al mismo tiempo.

Test de separación espermática: luego de centrifugar y eliminar el plasma varias veces, se cultivan los espermios a 37º, observando su avance en el frasco de cultivo; loos que asciendn a las dos hrs. se cuentan, logrando un 12% de embarazo si hay 5 millones de espermios en la superficie del frasco, y si se cuentan menos de un millón hay 0% de embarazo. Medición de hormas: se realiza sólo en casos específicos y en búsqueda de patologías determinadas. Así se solicita PRL ante las sospecha de tumor hipofisiario (impotencia,baja de líbido, menor volumen seminal), TTT, FSH, LH si sospechamos algún tipo de hipogonadismo. Biopsia testicular. FASES DE ESTUDIO Ciclo 1: el estudio es completamente no invasivo y no agresivo, realzandoo en la primera consulta una completa anamnesis y examen físico. Se realizará seguimiento ecográfico observando el crecimiento folicular y ovulación, estudio del moco cervical en el período periovulatorio y test post coital en el post ovulatorio inmediato. Además se solicita medición de PRL y progesterona en los días 21 y 22. Ciclo 2: durante el período preovulatorio se realiza histerosalpingografía, y si aún no tenemos diagnóstico, se realizará laparoscopía con toma de biopsia endometrial en el post ovulatorio. Ciclo 3: se realiza histeroscopía y laparoscopia durante el preovulatorio, en caso de no haber llegado a diagnóstico en el ciclo anterior.