Éste es sólo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en www.avmed.org/go/state o llamando al 1-888-762-8633 Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante: Cuánto es el deducible en general? $0 Consulte la tabla a partir de la página 2 para ver lo que usted paga por los servicios que este plan cubre. Hay otros deducibles para Usted no tiene que pagar deducible por los servicios especificados, pero servicios específicos? No debe consultar la tabla que comienza en la página 2 para saber lo que cuestan otros servicios cubiertos. Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gastos del bolsillo? Hay un límite anual en general para lo que paga el plan? Tiene este plan una red de proveedores? Necesito un referido para ver a un especialista? Hay algún servicio(s) que el plan no cubra? Sí. $1,500 individual / $3,000 familiar Primas, deducibles, costos compartidos por medicamentos recetados y servicios que este plan no cubre. No Sí. Vaya al www.avmed.org/go/state o llame al 1-888-762-8633 para una lista de proveedores participantes. No. Sí El límite para los gastos del bolsillo es la cantidad máxima que usted pudiera pagar por los servicios cubiertos durante el período de cobertura (usualmente un año). Este límite le permite planificar sus gastos médicos. Si bien usted paga estos costos, los mismos no se toman en cuenta para el límite de gastos del bolsillo. La tabla que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan para servicios específicos, así como los límites en la cantidad de consultas médicas. Si usted se atiende con médicos y proveedores de la red, el plan pagará algunos o todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red podría usar a proveedores que no pertenecen a la red. Los planes usan términos como perteneciente a la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de la red del plan. Consulte la tabla que comienza en la página 2 para saber cómo le paga este plan a sus distintos proveedores. Usted puede atenderse con cualquier especialista y no necesita un permiso del plan. Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 6. Para ver cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o la póliza. Preguntas: Llame al 1-888-762-8633 o visite www.avmed.org/go/state 1 de 9
Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o el consultorio del proveedor médico Si tiene que hacerse una prueba médica Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coaseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coaseguro será el 20% de esa cantidad, o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado la cantidad total del deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran $1,500 por pasar la noche ingresado y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500. (Esta diferencia se conoce como saldo de facturación.) El plan puede incentivarle a que usted use proveedores de la red de AvMed al cobrarle deducibles, copagos o coaseguros más bajos. Los servicios que podría necesitar Consulta con su médico de cabecera por una lesión o enfermedad Consulta con un especialista Consulta médica con otro proveedor médico Servicios preventivos/ evaluaciones/vacunas Prueba diagnóstica (radiografías, análisis de sangre) Imágenes (CT/PET scan, MRI) Sus costos si usted usa proveedores participantes Sus costos si usa proveedores no participantes $20 copago cada consulta médica $40 copago cada consulta médica $40 copago cada consulta con un quiropráctico Limitaciones y excepciones Se aplican cargos adicionales por servicios no preventivos en el consultorio del médico. Cargos adicionales por servicios no preventivos en el consultorio del médico. Limitado a 60 consultas por cada lesión Ningunas Se aplican cargos por consulta médica si los servicios se prestan en el consultorio de un médico. Se aplican cargos por consultas médicas si los servicios se prestan en un consultorio. Ciertos servicios requieren autorización previa. Preguntas: Llame al 1-888-762-8633 o visite www.avmed.org/go/state 2 de 9
Eventos médicos comunes Los servicios que podría necesitar Medicamentos genéricos Sus costos si usted usa proveedores participantes $7 copago por receta (en farmacia); $14 copago por receta (pedidos por correo) Sus costos si usa proveedores no participantes Limitaciones y excepciones La cobertura de los medicamentos por receta se ofrece a través de Express Scripts. Para una lista de las farmacias participantes, vaya a www.express-scripts.com o llame a Express Scripts al 1-800-531-4793. Si necesita un medicamento Para más información sobre la cobertura de medicamentos visite www.expressscripts.com Si le hacen una cirugía ambulatoria Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos especiales Tarifa del centro (centro de cirugía ambulatoria) Tarifa del médico/cirujano $30 copago por receta en farmacia; $60 de copago por receta si pedidos por correo $50 copago por receta (farmacia); $100 copago por receta (pedidos por correo) Medicamentos Especiales de marca y preferidos: $30 copago cada receta en farmacia; $60 copago cada receta por correo. Medicamentos Especiales de marca pero no preferidos: $50 copago cada receta en farmacia; $100 copago cada receta por correo Si adquiridos en farmacia, se aplica copago para suministro de hasta 30 días. Si por correo, cubre un suministro de hasta para 90 días. Ciertos medicamentos requieren autorización previa. Podría haber un cargo adicional por medicamentos de marca Ciertos medicamentos requieren autorización previa. Puede haber un recargo por medicamentos de marca. Ciertos medicamentos pueden estar sujetos a límites en la cantidad. Se puede aplicar recargo por los de marca. También se pueden aplicar cargos por consulta médica si los servicios se prestan en el consultorio de un médico. Requieren autorización previa. Preguntas: Llame al 1-888-762-8633 o visite www.avmed.org/go/state 3 de 9
Eventos médicos comunes Si necesita atención inmediata Los servicios que podría necesitar Servicios en la sala de emergencias Traslado médico de emergencia Atención de urgencia Sus costos si usted usa proveedores participantes $100 copago cada vez que acuda $25 de copago cada vez q. acuda a centro de urgencias o una clínica en establecimiento minorista Sus costos si usa proveedores no participantes Igual que en la red de AvMed Igual que en la red de AvMed Igual que en la red de AvMed Limitaciones y excepciones Hay que notificarle a AvMed dentro de las 24 horas siguientes a un ingreso o lo más rápidamente posible. Cuando autorizado antes, o en caso de emergencia. Ningunas Si lo admiten en el hospital Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Cargos del hospital (habitación) Tarifa del médico/cirujano Servicios ambulatorios de salud mental y de conducta Servicios de salud mental y conductal para pacientes ingresados Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes ingresados Cuidados prenatales y postparto Parto y todos los servicios de ingreso $250 copago por cada ingreso Requiere autorización previa Requiere autorización previa $20 copago por consulta médica También incluye servicios aplicados de análisis $250 copago por cada ingreso Requiere autorización previa. $20 copago por cada ingreso Ningunas $250 copago por cada ingreso Requiere autorización previa. $40 copago sólo 1ra consulta médica por consultas médicas siguientes Requiere autorización previa $250 copago por consulta Preguntas: Llame al 1-888-762-8633 o visite www.avmed.org/go/state 4 de 9
Eventos médicos comunes Los servicios que podría necesitar Cuidado de la salud en el hogar Sus costos si usted usa proveedores participantes Sus costos si usa proveedores no participantes Limitaciones y excepciones Requiere aprobación del plan para tratamiento. Si necesita servicios de recuperación o tiene otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Servicios de rehabilitación Servicios de recuperación de las habilidades Cuidado de enfermería especializado Equipo médico duradero Cuidado de hospicio Examen de la vista Anteojos (espejuelos) $40 copago por sesión para terapias física y del habla $40 copago por sesión para terapias física y del habla para tratar Trastorno del Espectro Autista $20 copago por cada consulta a médico de cabecera; $40 copago a especialista Limitado a 60 sesiones de terapias física y del habla para lesiones Ninguna Limitado a 60 días por año civil. Requiere autorización previa. Ninguna Limitado a máximo vitalicio de 210 días. Requiere certificación del médico. Limitado a examen en un ojo por año civil para ver si se necesita corregir la vista. No cubierto bajo este plan de beneficios. Consulta dental No cubierto bajo este plan de beneficios. Preguntas: Llame al 1-888-762-8633 o visite www.avmed.org/go/state 5 de 9
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información.) Acupuntura Cirugía bariátrica Chequeos dentales para niños Anteojos para niños Cirugía cosmética Cuidados dentales (Adultos) Servicios de recuperación de las habilidades Audífonos Tratamiento para la infertilidad Cuidados a largo plazo Cuidados que no sean de emergencia cuando viaja fuera de EE.UU. Cuidados privados de enfermería Cuidados rutinarios de los ojos (Adultos) Cuidados rutinarios de los pies Programas para perder peso Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.) Cuidados de Quiropráctica Su derecho a continuar con la cobertura: Si pierde la cobertura del plan y, según las circunstancias, las leyes Federales y Estatales pueden protegerle. Es posible que la duración de esos derechos tenga un límite y que usted deba pagar una prima mucho mayor que la de su plan. También podría haber otras limitaciones de sus derechos. Para más información sobre su derecho a continuar con la cobertura, llame al plan al 1-888-762-8633. También puede llamar al departamento de seguros del estado donde reside; al Departamento de Trabajo de EE.UU.; a la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado al 1-866-444-3272 o consultar www.dol.gov/ebsa; o al Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. al 1-877-267-2323 x61565 o consultar www.cciio.cms.gov. Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso o si necesita ayuda comuníquese con el Departamento de Servicios a los Afiliados de AvMed: 1-888-762-8633. Para planes sujetos a ERISA también puede llamar al Departamento de Trabajo de EE.UU.; a la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado al 1-866-444-3272 o consultar www.dol.gov/ebsa; o al Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. al 1-877-267-2323 x61565 o consultar www.cciio.cms.gov. Esta cobertura proporciona la cobertura esencial mínima? La ley Affordable Care Act (Ley de Atención Médica Asequible) requiere que la mayoría de las personas tengan un seguro médico que se ajuste al significado de cobertura esencial mínima. Este plan o póliza proporciona cobertura esencial mínima. Preguntas: Llame al 1-888-762-8633 o visite www.avmed.org/go/state 6 de 9
Esta cobertura satisface la norma de valor mínima? La ley Affordable Care Act (Ley de Atención Médica Asequible) establece una norma de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. Esa norma de valor mínimo es de 60% (valor actuarial). Esta cobertura médica satisface esa norma de valor mínimo para los beneficios que proporciona. Servicios de Acceso a Idiomas Para obtener asistencia en español, llame al 1-888-762-8633. Preguntas: Llame al 1-888-762-8633 o visite www.avmed.org/go/state 7 de 9
Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente. Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Ésta no es una herramienta de cálculo de costos No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (normal) El proveedor cobra: $7,540 El plan paga: $7,120 Usted paga: $420 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebe) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos $200 Radiografías $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $300 Coaseguro $0 Límites o exclusiones $120 Total $420 Control de la diabetes tipo 2 (control de enfermedad bien controlada) Proveedores cobran: $5,400 El plan paga: $4,200 Usted paga: $1,200 Ejemplo de los costos: Medicamentos $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Consultas al consultorios y procedimientos médicos $700 Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $1,100 Coaseguro $0 Límites o exclusiones $100 Total $1,200 Preguntas: Llame al 1-888-762-8633 o visite www.avmed.org/go/state 8 de 9
Cobertura: Individuo o Individuo + Núcleo Familiar Plan: HMO Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coaseguro. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado Usted paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coaseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo. Preguntas: Llame al 1-888-762-8633 o visite www.avmed.org/go/state 9 de 9