ospital General de Segovia SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Programas poblacionales de Prevención del Cáncer de Mama 16 DE MARZO DE 2010 Impacto del cribado del cáncer de mama en la provincia de Segovia (1992-2007) Ana Isabel Gómez Calvo
Índice I. Introducción 1. Epidemiología 2. Factores de riesgo 3. Prevención en el cáncer de mama 4. Programas de cribado poblacional del cáncer de mama en España II. Justificación de estudio III. Objetivos
Introducción Epidemiología Tasa de incidencia cáncer de mama (2006): Unión Europea 60-100 casos /100.000 mujeres. España 93,6 casos/100.000 mujeres. Castilla y León 88,5 casos/100.000 mujeres. Evolución del nímero de casos y muertes de cáncer de mama en Europa en el periodo 2000-2006 (Fuente: Globocan 2005)
Introducción Epidemiología España 15.9 Muertes/100.00h/año Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. 2002
Introducción Epidemiología España 81 Promedio Europeo 79 Fuente: EUROCARE 4. ENERO 2008
Introducción Prevención del cáncer mama Factores de riesgo Comienzo biológico Síntomas Curación Incapacidad Muerte Lesiones presintomáticas Enfermedad Punto de detección DETECCION PRECOZ DIAGNOSTICO TRATAMIENTO PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA
Introducción Factores de riesgo RR < 2 RR 2-2 4 RR > 4 Menarquia temprana 1 fam. 1º g Ca mama 2 fam. 1º g Ca mama Menopausia tardía Exposición a radiaciones Mutaciones genéticas Nuliparidad Ca mama previo CLIS, CDIS 1º parto después 35a Mama densa Enf mamaria benigna proliferativa Reemplazo hormonal Obesidad Ingesta de alcohol No existen intervenciones eficaces en prevención primaria Única estrategia: PREVENCIÓN SECUNDARIA Xercavins J,Salicrú S, Sabadell MD, Lirola JL,Cusidó MT,Durán A. Cáncer de mama I.En:Gonzalez-Bosquet J, et al. Ginecología oncológica.2ª ed. Barcelona:Masson,SA,2000.p.455-554.
Introducción Programas de cribado de cáncer de mama en España Comunidades Autónomas Año inicio del programa Grupo de edad diana Mujeres en ese grupo de edad Andalucía 1995 50-65 689.000 Aragón 1997 50-64 111.742 Asturias 1991 50-69 134.279 Baleares (Mallorca e Ibiza-Formentera) 1998 50-64 69.263 Canarias 1998 50-69 173.808 Cantabria 1997 50-64 49.850 Castilla-La Mancha 1992 45-68 226.597 Castilla y Leóny León 1992 45-69 366.127 Castilla y León Cataluña 1992 50-69 562.955 Ceuta 1991 45-65 6.767 Comunidad Valenciana 1992 45-69 581.047 Extremadura 1998 50-65 74.908 Galicia 1992 50-65 288.986 La Rioja 1993 45-65 31.584 Madrid 1999 50-64 531.143 Murcia 1995 50-69 121.300 Navarra 1990 45-69 84.263 Navarra Pais Vasco 1995 50-64 205.293
Introducción Programas de cribado de cáncer de mama en España TASA DE PARTICIPACIÓN ACEPTABLE DESEABLE 70% 75% Strategies for increasing the participation of women in community breast cancer screening. Cochrane Database of Systematic Reviews,Issue 3,2009.
Introducción Programas de cribado de cáncer de mama en España Estadificación casos detectados en programas CCAA según características histológicas y TNM. España, 1990-2007 Mujeres exploradas Cánceres detectados In situ Invasivos Desconocidos PORCENTAJE 100 3,48 por 1.000 13,55 75,95 10,50 CÁNCERES INVASIVOS Tmic y T1ab T1c T2 o mayor Cánceres invasivos con N negativo Cánceres invasivos on N positivo Cánceres invasivos on N desconocido PORCENTAJE 36,6 48,1 15,3 67,8 28,5 4 Cumple criterios de calidad de Programa Europeo contra el Cáncer No cumple criterios de calidad de Programa Europeo contra el Cáncer Nieves Ascunce et al. Indicadores de proceso y resultado.xiii Reunión Anual de Programa de cribado del cáncer de mama. Palma de Mallorca, junio 2009.
Justificación del estudio En los últimos años ha surgido controversia en cuanto a la eficacia del cribado mamográfico en el cáncer de mama. Los programas de cribado poblacional del cáncer de mama mediante mamografía, no mejoraban la supervivencia del cáncer de mama.
Justificación del estudio Por lo que me planteé si la implantación del programa poblacional del diagnóstico precoz del cáncer de mama, mediante mamografía, en la provincia de Segovia, había supuesto una mejora en la supervivencia de la mujer segoviana que padecía este tumor maligno Y si esto implicaría un impacto en cuanto a los tratamientos empleados, con una menor morbilidad para la mujer con cáncer de mama
Índice Índice IV. Material y métodos 1. Criterio de selección de las pacientes 2. Tamaño de la muestra 3. Análisis estadístico V. Resultados 1. Análisis descriptivo por procedencia 2. Análisis descriptivo por grupo de edad 3. Análisis descriptivo según estatus menopáusico 4. Supervivencia global VI. VII. Discusión Conclusiones
Material y métodos Pacientes y ámbito del estudio 1992-2007 1.021 mujeres con cáncer mama Médico AP Cribado oportunista consulta ginecología Urgencias 625 mujeres 45-69 años 312 diagnosticadas en dispositivo asistencial habitual 291 diagnosticadas en programa cribado MUESTRA referencia 312 CONSULTA 253 PROGRAMA 38 perdidas, tratadas en otro servicio u otro centro
Material y métodos Métodos Variables estudiadas: Tipo histológico Grado diferenciación Tamaño tumoral Número de ganglios afectos Metástasis al diagnóstico Estatus menopáusico Receptores hormonales Tratamiento primario Tratamiento adyuvante Líneas tratamiento sucesivas Evolución clínica Análisis estadístico: 1. Estadística descriptiva 2. Análisis multivariante 3. Análisis de supervivencia Estratificados por: Procedencia Grupos de edad Estatus menopáusico
Índice Índice IV. Material y métodos 1. Criterio de selección de las pacientes 2. Tamaño de la muestra 3. Análisis estadístico V. Resultados y Discusión 1. Análisis descriptivo por procedencia 2. Análisis descriptivo por grupo de edad 3. Análisis descriptivo según estatus menopáusico 4. Supervivencia global VI. Conclusiones
Resultados Análisis descriptivo por procedencia 90 TIPO HISTOLÓGICO 80 70 60 50 72,7% 83% CDIS 15,4% programa 40 30 p=0,047 20 10 0 Ductal infiltrante NOS 15,4% 5,1% 6,1% 7,1% 4,6% 3,8% Lobulillar infiltrante Intraductal Otros Pacientes consulta Pacientes programa P Ductal infiltrante NOS 259(83%) 184(72,7%) 0,047 PROGRAMA CONSULTA Lobulillar infiltrante 19 (6,1%) 13(5,1%) Intraductal 22 (7,1%) 39(15,4%) 0,047 Otros 12(3,8%) 17(4,6%)
Resultados GRADO DIFERENCIACIÓN Análisis descriptivo por procedencia 17% 21% 26% G3 39% 24% G1 38% 20% 15% PROGRAMA No determinado G1 G2 G3 CONSULTA Pacientes consulta Pacientes programa P G1 61(20%) 97(38%) < G2 81 (26%) 60(24%) G3 124 (39%) 43(17%) < No grado 46 (15%) 53(21%)
Resultados TAMAÑO TUMORAL Análisis descriptivo por procedencia 60 50 58,1% 40 P < 0,001 30 36,2% 37,%5 20 21,3% 10 16,6% 7,6% 8,6% 1,9% 1,9% 9,9% 0 PROGRAMA Tis T1 T2 T3 T4 75% CONSULTA Tis T1 Pacientes consulta 24(7,6%) 113(36,2%) Pacientes programa 42(16,6%) 147(58,1%) P T2 117(37,5%) 54(21,3%) T3 27(8,6%) 5(1,9%) T4 31(9,9%) 5(1,9%)
Resultados Análisis descriptivo por procedencia GANGLIOS AFECTOS 70 60 69,9% 50 40 45,1% p<0,001 30 20 21,1% 10 19,7% 3,5% 14,7% 11,5% 3,16% 3,5% 7,3% 0 NO N1 N2 N3 NX Pacientes programa Pacientes consulta P PROGRAMA CONSULTA N0 177(69,9%) 141(45,1%) N1 50(19,7%) 66(21,1%) NS N2 9(3,5%) 46(14,7%) N3 8(3,16%) 36(11,5%) NX 9(3,5%) 23(7,3%)
Resultados Análisis descriptivo por procedencia ESTADIFICACIÓN PATOLÓGICA 50 45 40 46,2% p < 35 30 25 20 25% 29,2% 33,3% 30,1% 15 10 5 0 16,6% 7,7% 7,5% 0 3,8% 0 I II III IV Pacientes consulta Pacientes programa P 61% PROGRAMA CONSULTA 68% 0 I 24(7,7%) 78(25%) 42(16,6%) 117(46,2%) II 104(33,3%) 74(29,2%) NS III 94(30,1%) 19(7,5%) IV 12(3,8%) 0
Discusión Análisis descriptivo según procedencia Características histopatológicas PROGRAMA CONSULTA P Ca ductal in situ 15,4% 7,1% 0,047 Ca ductal infiltrante G1 G3 72% 38% 17% 83% 20% 39% 0,047 MEJOR COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO EN LOS TUMORES DETECTADOS POR EL PROGRAMA N 0 70% 45% ESTADIO 0 ESTADIO I ESTADIO III ESTADIO IV 16,6% 46,2% 7,1% 0% 7,7% 25% 30,1% 13,8%
Resultados Análisis descriptivo por procedencia 60 TRATAMIENTO PRIMARIO 50 40 55% 57% 30 39% p<0,001 20 29% 10 2% 13% 1,4% 1% 0 Cir Radical Cir Conservadora Quimioterapia Otros Pacientes programa Pacientes consulta P Cirugía Radical 145 (57,3%) 172 (55,12%) NS PROGRAMA CONSULTA Cirugía conservadora Quimioterapia 98 (39%) 6 (2,3%) 94 (29%) 40 (13%) Otros 4 (1,4%) 5(1,6%) NS
Resultados Análisis descriptivo por procedencia TRATAMIENTO ADYUVANTE Esquema adyuvante incluye QMT CONSULTA PROGRAMA P SI 50,3% 30,1% NO 49,7% 69,9% Pacientes consulta Pacientes programa P Radio/Quimioterapia 38 (12,2%) 15 (5,9%) Radio/hormonoterapia 41 (13,1%) 49 (19,4%) Hormonoterapia 52 (16,7%) 58 (22,9%) Cirugía/Radioterapia 6 (1,9%) 0 Cirugía Radical 11 (3,5%) 0
Discusión Análisis descriptivo según procedencia CONSULTA Más quimioterapia PROGRAMA Más s hormonoterapia Terapéutica menos agresiva en los tumores del cribado: MENOR MORBILIDAD
Resultados Análisis descriptivo por procedencia 90 80 70 85% EVOLUCIÓN CLÍNICA 60 50 65,7% p<0,001 40 30 23% 20 10 7,5% 7,7% 5,1% 2% 3,5% 0 REMISION PROGRESION EXITUS Otro centro Pacientes programa Pacientes consulta P PROGRAMA CONSULTA REMISON CLINICA 205 (65,7%) 172 (55,12%) PROGRESION 24 (7,7%) 94 (29%) NS EXITUS 72 (23%) 40 (13%) OTRO CENTRO 11 (3,5%) 5(1,6%) NS
Resultados Análisis descriptivo por procedencia DISTRIBUCIÓN DE LOS ÉXITUS 100 90 80 70 60 P<0,001 94,5% 77% RIESGO 5,47 MAYOR DE ÉXITUS SI EL TUMOR ES DIAGNOSTICADO EN CONSULTA 50 40 30 23% 20 10 5,5% 0 EXITUS SI EXITUS NO PROGRAMA CONSULTA
Discusión Análisis descriptivo según procedencia COMPARACIÓN DE RESULTADOS ESTUDIOS (autores) Tis <2 cm >2 cm ESTUDIOS (autores) NO N1,N2, N3 Navarra ( 1990-2005) Ascunce 19,17% Navarra ( 1990-2005) Ascunce 70% 30% Generalitat Valenciana (1992-2001) 14% 63% 23% Generalitat Valenciana (1992-2001) 76% 24% Madrid ( 1999-2004) González 15,74% 52% 25% Madrid ( 1999-2004) González 66,5% 33,5% España (1990-2007) Ascunce 13,5% 71,2% 15,3% España (1990-2007) Ascunce 67,8% 28,5% Segovia ( 1992-2007) Gómez 16,6% 58,1% 25,4% Segovia ( 1992-2007) Gómez 70% 30% LOS DATOS DE ESTE ESTUDIO SON SUPERPONIBLES AL RESTO DE PROGRAMAS DE CRIBADO
Índice Índice IV. Material y métodos 1. Criterio de selección de las pacientes 2. Tamaño de la muestra 3. Análisis estadístico V. Resultados 1. Análisis descriptivo por procedencia 2. Análisis descriptivo por grupo de edad 3. Análisis descriptivo según estatus menopáusico 4. Supervivencia global VI. VII. Discusión Conclusiones
Resultados Análisis descriptivo por procedencia: grupos de edad 253 pacientes programa 80 GRUPOS DE EDAD 312 pacientes consulta 70 60 50 40 30 20 10 0 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 PROGRAMA CONSULTA
Discusión Análisis descriptivo por GRUPO DE EDAD GRUPO 45-49 AÑOS Mayor porcentaje de CDIS Mayor tasa recidivas Mayor afectación ganglionar 40% reciben QMT del programa GRUPO 50-54 AÑOS Estadio III mayor porcentaje en consulta Más del 50% presenta infiltración ganglionar GRUPO 55-59 AÑOS Porcentaje más bajo de CDIS Mayor tamaño tumoral Mayor QMT+ éxitus GRUPO GRUPO 60-64 64 AÑOS AÑOS Semejante al grupo previo Mayor porcentaje de RC en ambas muestras GRUPO 65-69 AÑOS Mayor hormonodependencia Potencial MTS más bajo,en ambas muestras
Discusión Análisis descriptivo según procedencia: Epidemiología HACIA DONDE EXTENDER LÍMITES CRIBADO? 40 > 70 Smart et al (1995) Falun meeting Comité (1996) Hendrick et al (1997) Shapiro:HIP Health Insurance Plan Project (1963-1986) Bjurstam et al.gothenburg Breast Screening Trial (1997) Tabar et al (Programa sueco) (2000) Frisell (Estocolmo) 1986 Daneses: P.C. Gotzsche y O.Olsen (2000) Programa de Suecia, realizado en Malmoe (ANDERSON ET AL,1997) Programa de Canadá (Miller et al,2002) SI (24%) SI (24%) SI (18%) SI (25%) SI (45%) SI (23%) SI (25%) NO NO NO Esperanza de vida segoviana 85 años No suelen comprometer vida paciente riesgo sobretratamiento?
Índice Índice IV. Material y métodos 1. Criterio de selección de las pacientes 2. Tamaño de la muestra 3. Análisis estadístico V. Resultados y Discusión 1. Análisis descriptivo por procedencia 2. Análisis descriptivo por grupo de edad 3. Análisis descriptivo según estatus menopáusico 4. Supervivencia global VI. Conclusiones
Resultados Análisis de SUPERVIVENCIA GLOBAL 100 90 p= Funciones de supervivencia 80 1,0 70 60 0,8 93% 78% 86% 89% 68% 77% 86% Procedencia Consulta Screening Consulta-censurado Screening-censurado Supervivencia acum 50 400,6 30 0,4 20 La supervivencia en la serie del programa es netamente superior 56% 67% 10 0,2 0 5 años 10 años 15 años 0,0 0 50 100 150 Tiempo PROGRAMA hasta CONSULTA exitus (o TOTAL cierre) 200
Resultados Análisis de SUPERVIVENCIA GLOBAL ESTADIFICACIÓN Funciones de supervivencia 1,0 Estadío PROGRAMA Supervivencia acum 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0 50 100 150 200 Tiempo hasta exitus (o cierre) I II III IV 0 I-censurado II-censurado III-censurado IV-censurado 0-censurado CONSULTA
Discusión SUPERVIVENCIA GLOBAL MEJOR SUPERVIVENCIA EN LAS PACIENTES DEL CRIBADO A LO LARGO DEL TIEMPO SUPERVIVENCIA PROGRAMA CONSULTA TOTAL 5 AÑOS 93% 78% 86% 10 AÑOS 89% 68% 77% 15 AÑOS 86% 56% 66% Efectividad del cribado: METAANALISIS Gotzche y Nielsen Reducción de la mortalidad del 20% Nicholas J Wald et al. BMJ 2009;339:b2922 Reducción del 30% EUROCARE 4: SPV CM en España: 81% SPV CM en Europa : 79%
Índice Índice IV. Material y métodos 1. Criterio de selección de las pacientes 2. Tamaño de la muestra 3. Análisis estadístico V. Resultados y Discusión 1. Análisis descriptivo por procedencia 2. Análisis descriptivo por grupo de edad 3. Análisis descriptivo según estatus menopáusico 4. Supervivencia global IV. Conclusion
Podemos concluir que en la población estudiada, se ha conseguido los objetivos que establece un programa de cribado, especialmente en la mejora en la supervivencia a los 15 años de seguimiento del 30%
INTRODUCCIÓN MUCHAS GRACIAS
ENSAYOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS Reducción de la mortalidad Ensayos Clínicos Randomizados 40-49 años >50 años GLOBAL HIP (1963-86) (Health Insurance Plan Project) 40-46 años 24,6% 50% Suecia Dos Condados 40% (1978-1987) 40-74 años Dos Condados (1988-96) 23% Malmoe (1979) 45-69 años No disminuyó la SPV 19% Estocolmo (1981) 40-64 años 43% 30% Gothernburg (1997) 39-49 años 45% Escocia (1978) Edimburgo 45-64 años 16% 16% Canada (2000/2002) 40-49 años/50-59 años No disminuyó la SPV No disminuyó la SPV
Indicadores del Programa Europa contra el Cáncer. 4th edition. INDICADORES Tasa de participación Ca de intervalo ( 0-11 meses ) OBJETIVO ACEPTABLE < 70% 30% OBJETIVO DESEABLE > 75% <30% Tasa de rellamadas: cribado inicial cribado sucesivo Tasa de proyecciones adicionales Razón biopsias quirúrgicas benignas/malignas Tasa de detección de cánceres (x1000) Porcentaje de carcinomas CDIS Porcentaje de cánceres invasivos > 2 cm Porcentaje de cáncers invasivos <= 1cm Porcentaje de cánceres invasivos detectados Ausencia afectación ganglionar <7% <5% <5% <=1:1 3 X tasa de incidencia 10% 25% 20% 90% 70% <5% <3% <1% 0,5:1 > 3 X tasa de incidencia 10-20% < 25% > 30% 80-90% > 70%
CONCLUSIONES 1. La supervivencia de la muestra total de la población estudiada supera la media española y es mayor en las pacientes del grupo de cribado. 2. A las mujeres del cribado se les diagnostican cánceres biológicamente menos agresivos. 3. Los tumores del cribado se diagnosticaron en estadios más precoces. 4.La terapéutica empleada en en las pacientes del cribado es menos agresiva. 5. La terapéutica empleada en en las pacientes del cribado es menos agresiva.
CONCLUSIONES 6. En el grupo del cribado es mayor el porcentaje de pacientes en remisión clínica, y es mayor el porcentaje de éxitus de las pacientes procedentes de consulta. 7. La mayor incidencia se encuentra en los extremos de edades de la muestra estudiada (45-49 años y 65-69 años). Encontramos que el carcinoma in situ se diagnostica en edades más jóvenes. 8. En las mujeres más mayores los tumores presentan menor velocidad de crecimiento y de capacidad metastásica 9. El estado menopáusico no implica mayor riesgo de muerte, ni representa una diferencia significativa en cuanto a la supervivencia global