Medicamentos a evitar 1 UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla
2 De qué estamos hablando?
Por qué evitar 68 medicamentos? U R M U A Son medicamentos con relación beneficio riesgo desfavorable por 1. Reacciones adversas desproporcionadas frente a los beneficios. 2. Existencia de alternativas con mejor relación beneficio-riesgo. 3. Eficacia que no supera el efecto placebo y asociación con reacciones adversas graves. M 3
Algunos de uso frecuente y muchos calificados por CMENM como No supone avance terapéutico o No aporta nada nuevo, CARDIOLOGÍA Aliskireno, fenofibrato, bezafibrato, ivabradina, trimetazidina. http://www.cadime.es/es/fnt.cfm?fid=32 http://www.cadime.es/es/fnt.cfm?fid=61 DIABETES - NUTRICIÓN Antidiabéticos inhibidores de la DPP-4 (gliptinas): linagliptina, saxagliptina, sitagliptina y vildagliptina, linagliptina/metformina, sitagliptina/metformina, vildagliptina/metformina y, orlistat. http://www.cadime.es/es/fnt.cfm?fid=58 http://www.cadime.es/es/fnt.cfm?fid=3 http://www.cadime.es/es/fnt.cfm?fid=57 http://www.cadime.es/es/fnt.cfm?fid=69 http://www.cadime.es/es/fnt.cfm?fid=26 http://www.cadime.es/es/fnt.cfm?fid=25 DOLOR - REUMATOLOGÍA Analgésicos: inhibidores de la COX-2 (coxibs) como celecoxib, etoricoxib y parecoxib. Fármacos para osteoporosis: denosumab, ranelato de estroncio; osteoartritis: diacereina, glucosamina; y, otros: metocarbamol, tiocolchicósido. http://www.cadime.es/es/fnt.cfm?fid=86 http://www.cadime.es/es/fnt.cfm?fid=45 http://www.cadime.es/es/fnt.cfm?fid=87 GASTROENTEROLOGÍA Domperidona, droperidol, prucaloprida. http://www.cadime.es/es/fnt.cfm?fid=62 GINECOLOGÍA - ENDOCRINOLOGÍA Tibolona. ANTIBIÓTICOS Moxifloxacino, telitromicina. http://www.cadime.es/es/informe.cfm?iid=11 NEUROLOGÍA Enf. Alzheimer: donepezilo, galantamina, rivastigmina, memantina. Otros: flunarizina, tolcapona. http://www.cadime.es/es/fnt.cfm?fid=21 VÍAS RESPIRATORIAS Vasoconstrictores orales y nasales como efedrina, nafazolina, oximetazolina. Omalizumab http://www.cadime.es/es/fnt.cfm?fid=73 4 PSIQUIATRÍA ADICCIÓN Antidepresivos como: agomelatina, duloxetina, venlafaxina. Fármacos para la deshabituación al tabaco como bupropion, vareniclina. Otros: asenapina, dapoxetina. http://www.cadime.es/es/fnt.cfm?fid=18 http://www.cadime.es/es/fnt.cfm?fid=20 http://www.cadime.es/es/fnt.cfm?fid=60
Autorizan el medicamento y sus condiciones de uso Centros de información y evaluación de medicamentos 5
Dónde vamos a intervenir? SYSADOA Glucosamina Condroitín Diacereina Trimetazidina Sulodexida 6
SYSADOA ( CONDROPROTECTORES?) 7
SYSADOA EFICACIA SINTOMÁTICA: Consideraciones Los ECA arrojan resultados negativos 8 No son eficaces Eficacia de dudosa relevancia clínica
GLUCOSAMINA + CONDROITÍN 9
Glucosamina/Condroitín EFICACIA: ECA GAIT Financiado por NIH. ECA. (n=1.583) Frente a placebo. 24 semanas. Variable principal: % pacientes que mejoran un 20% WOMAC de dolor. No diferencias entre glucosamina o glucosamina+condroitín respecto a placebo. No diferencias en el empleo de analgesia de rescate. 10
Glucosamina/Condroitín EFICACIA: Metanálisis Wandel 11 10 ECA (>200 sujetos).(n=3.803) Artrosis de rodilla o cadera. Variable principal: Cambio en la intensidad del dolor. No diferencias frente placebo en: Reducción de dolor (clínicamente relevante). Disminución de la longitud del espacio articular.
Glucosamina/Condroitín EFICACIA 12 Financiación mixta: NIH + industria farmacéutica. Cohortes prospectivo a 4 años de seguimiento (Osteoarthritis Initiative).(n=1.625 analizados) No demostró aliviar los síntomas. No demostró modificar la progresión de la enfermedad en artrosis rodilla confirmada radiográficamente. Resultados consistentes con metanálisis publicados.
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14 DIACEREINA
Diacereina EFICACIA 15 507 pacientes (artrosis cadera). Evaluar eficacia estructural a 3 años. Progresión radiográfica: 50.7% (diacereina) vs 60.4% (placebo) (p=0.036). Relevancia clínica desconocida. No mayor eficacia sintomática (reducción de dolor y/o mejora de la capacidad funcional). 55% de pacientes completan el estudio. Abandonos debidos a efectos adversos (fármaco) y a ineficacia (placebo).
Diacereina EFICACIA Baja-moderada fuerza de la evidencia para resultados de eficacia. Dolor: Mínima reducción. Estrechamiento espacio articular: Beneficio pequeño y de dudosa relevancia clínica observado sólo para OA de cadera. Diarrea fue el EA más frecuente. Recoge la recomendación de la EMA de suspensión de diacereína en Europa. 16
DIACEREÍNA SEGURIDAD PRAC: El balance beneficio-riesgo es desfavorable y recomendó la suspensión de la autorización de comercialización. No iniciar nuevos tratamientos. Revisar los tratamientos en curso, con especial atención a la presencia de efectos adversos, y valorar en caso necesario el uso de otras alternativas terapéuticas. 17
SYSADOA SEGURIDAD Glucosamina: Provoca reacciones alérgicas (angioedema, nefritis intersticial aguda) y hepatitis. (Prescrire Int n 84, 137). Diacereina: Provoca trastornos gastrointestinales (incluyendo diarrea, sangrado gastrointestinal y melanosis colónica), angioedema y hepatitis/hepatotoxicidad. (ECHODIAH: 45% abandonos por RAM). (Rev Prescrire n 282;issue 321). 18
SYSADOAS: Conclusión Inconsistente evidencia de eficacia No beneficio clínicamente significativo sobre sintomatología. No han demostrado beneficio estructural. Efectos adversos significativos. NO EMPLEAR. 19
SYSADOAS: Recomendación Evitar el uso a largo plazo de medicación para la artrosis. Recomendar PARACETAMOL sin exceder la dosis máxima. Alternativa aceptable: AINEs menos lesivos con estrecho seguimiento. 20
21 TRIMETAZIDINA
Trimetazidina Indicación autorizada: Terapia adicional para el tratamiento sintomático de pacientes con angina estable en: Pacientes no adecuadamente controlados con antianginosos de 1ª línea. Pacientes que no toleran antianginosos de primera línea. Indicaciones no autorizadas: Tinnitus, vértigo, alteraciones visuales, 22
Trimetazidina: Conclusiones y recomendaciones del CHMP 23 Se recomienda contraindicar su uso en: Enf. Parkinson, parkinsonismo Temblores Síndrome de piernas inquietas Otras alteraciones del movimiento IR grave. Utilizar con precaución en: IR moderada Edad avanzada. Suspender permanentemente el tratamiento si alteraciones del movimiento
Trimetazidina: Eficacia demostrada? 24 TRIMPOL II: N= 426 pacientes. Controlado con placebo. 12 semanas. Trimetazidina+Metoprolol. Mejora significativa de: Parámetros ergométricos de pruebas de esfuerzo. Síntomas clínicos. VASCO: N=1.962 pacientes. Controlado con placebo. 12 semanas. Trimetazidina+Atenolol. No beneficio en los criterios de valoración ergométricos ni clínicos. En análisis post-hoc (pacientes sintomáticos) mejora duración del ejercicio y tiempo hasta aparición de angina.
Trimetazidina: Eficacia demostrada? TRIMPOL II: Resultados Variable Diferencia valor p Tiempo hasta la aparición de la angina +33,9 s p <0,001. Episodios angina/semana -0,73 p = 0,014 Consumo de nitratos de acción corta/semana -0.63 p=0,032 VASCO: Resultados Variable Diferencia valor p Duración total del ejercicio -10,7 s p =0,001. Tiempo hasta la aparición de la angina +13,8 s p = 0,005 25 SIGNIFICACIÓN CLÍNICA???????
Trimetazidina Eficaz en el tratamiento de la angina estable comparado con placebo. Lugar en terapéutica: Combinado con los fármacos de 1ª línea (nitratos, betabloqueantes o calcioantagonistas) cuando no controlan la angina. Escasa información sobre mortalidad, efectos CV y calidad de vida. Son necesarios ECA a largo plazo comparativos frente a fármacos antianginosos habituales que evalúen resultados clínicamente relevantes. 26 Ciapponi A. Trimetazidine for stable angina (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. http://www.bibliotecacochrane.com/pdf/cd003614.pdf
Trimetazidina: Conclusiones Modesta eficacia en la angina demostrada en pruebas de esfuerzo. Puede causar síntomas neurológicos (parkinsonismo, síndrome de piernas inquietas, temblor o inestabilidad en la marcha (AEMPS)), alucinaciones y trombocitopenia (Prescrire Int n 84, 100, 106). Más prudente seleccionar tratamientos bien conocidos y seguros como son los tratamientos antianginosos de primera línea. (PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO ANGINA ESTABLE) 27
PAI Angina estable 28 Tratamiento inicial: beta-bloqueantes (BB) (salvo contraindicaciones), especialmente en casos de infarto previo, junto con NTG s.l. para el alivio inmediato de las crisis de angina, con/sin nitratos de acción prolongada (orales o transdérmicos). Los calcioantagonistas están indicados: Si se sospecha componente vasoespástico asociado. En caso de intolerancia a BB: calcioantagonista no dihidropiridínico (verapamil, diltiazem) salvo si disfunción VI, en cuyo caso están contraindicados. En paciente joven con actividad física importante y/o vida sexual activa limitadas por BB,puede ser preferible el uso de un calcioantagonista no dihidropiridínico. Asociados a BB y nitratos, cuando no se controlan los síntomas (preferible calcioantagonista dihidropiridínico de larga vida media).
Trimetazidina: Conclusiones Importante a la hora de revisar: Considerar si el paciente toma o ha tomado algunos de los antianginosos de elección (betabloqueantes, calcioantagonistas) y si consta registro de intolerancia. 29
30 SULODEXIDA
Sulodexida No existe ficha técnica para las especialidades comercializadas. Su uso más frecuente en Insuficiencia Venosa Crónica. 31 http://www.aemps.gob.es/cima/fichastecnicas.do?metodo=buscar. Consultado el 10/11/2014
Sulodexida 4 ECA demostraron que es eficaz para tratar úlceras venosas. Usar con terapia compresiva y medicación local acelera la cicatrización de las úlceras en 2-3 meses, con una cicatrización completa del 35% al 70% comparado con sólo compresión, con porcentaje de cicatrización del 21% al 36%. Se recomienda tratamiento en pacientes con úlceras venosas persistentes combinada con terapia de compresión y tratamiento local de las heridas. 32
FLEBOTÓNICOS (Ref:2002/09): Re-evaluación beneficio-riesgo Suspender autorización de comercialización si relación beneficio-riesgo desfavorable por falta de estudios sobre eficacia. (Anexo 1). Limitar las indicaciones de administración por vía oral al "alivio a corto plazo ( 2-3 meses) del edema y síntomas relacionados con la insuficiencia venosa crónica". (Anexo 2.2). 33
FLEBOTÓNICOS Efecto limitado (sobre todo en reducción de edema). Sólo indicado como tratamiento paliativo en ciclos temporales de duración limitada. No existe evidencia de utilidad en el empleo sistemático y mantenido. Estarán indicados como tratamiento de base en pacientes con sintomatología venosa crónica. 34
PROPUESTA DE INTERVENCIÓN 35
Intervención: Número de pacientes UGC Nº Pacientes Pacientes/clave MARQUÉS DE PARADAS 466 36 MALLEN 449 35 VIRGEN DE ÁFRICA 488 31 ESPERANZA MACARENA 581 26 LA PLATA 377 25 LAS PALMERITAS-JUNCAL 498 25 POLÍGONO NORTE 428 24 EL CACHORRO 254 23 AMANTE LAFFÓN 351 21 CERRO DEL ÁGUILA 204 20 PORVENIR 343 20 RONDA HISTÓRICA-S LUÍS 640 20 TORREBLANCA 260 20 SAN PABLO 238 20 AMATE 292 19 EL GRECO 310 18 ALCOSA MERCEDES NAVARRO 300 18 PUERTA ESTE DR. PEDRO VALLINA 191 17 CISNEO ALTO-LAS NACIONES 225 17 ALAMILLO-S JERONIMO 396 17 BERMEJALES-BELLAVISTA 263 15 MARÍA FUENSANTA PÉREZ QUIRÓS 184 13 P. SUR - LETANIAS 225 12 LA CANDELARIA 147 11 PINO MONTANO B 109 10 PINO 36 MONTANO A 75 8 TOTAL 8.294 20 Media: 20 pacientes. Máximo: 89 pacientes. Mínimo: 1 paciente.
Ahorro posible: 627.782 (9 meses) 450.000 837.043 (12 meses) 400.000 CONDROITÍN 350.000 300.000 IMPORTE 250.000 200.000 150.000 100.000 GLUCOSAMINA TRIMETAZIDINA SULODEXIDA 50.000 GLUCOS/CONDR 37 0 DIACEREIN 2010 2011 2012 2013 2014 Años (Enero - septiembre)
38 INTERVENCIÓN
Bibliografía 39 1. Towheed T. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis (Review). Cochrane 2005. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.cd002946.pub2/pdf 2. Steven C. Vlad. Glucosamine for Pain in Osteoarthritis. Why Do Trial Results Differ? Arthritis & Rheumatism.2007. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.22728/abstract 3. Clegg DO. Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee. GAIT. Osteoarthritis. 2006. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa052771 4. GUIDE: Herrero-Beaumont. Glucosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms: A randomized, double-blind, placebo-controlled study using acetaminophen as a side comparator (GUIDE). Arthritis & Rheumatism.2007.http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.22371/abstract. 5. Rozendaal RM. Effect of Glucosamine Sulfate on Hip Osteoarthritis: A Randomized Trial.Ann Intern Med 2008. http://annals.org/article.aspx?articleid=739524. 6. McAlindon TE. Glucosamine and Chondroitin for Treatment of Osteoarthritis: A Systematic Quality Assessment and Meta-analysis. JAMA. 2000;283(11):1469-1475. doi:10.1001/jama.283.11.1469. 7. Richy F. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis.arch Intern Med.2003 Jul 14;163(13):1514-22. http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=215809 8. Reichenbach S. Meta-analysis: Chondroitin for Osteoarthritis of the Knee or Hip. Ann Intern Med 2007 Apr 17;146(8):580-90. http://annals.org/article.aspx?articleid=734153 9. Wandel S. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ 2010;341:c4675. http://www.bmj.com/content/341/bmj.c4675.full 10. Yang S. Effects of glucosamine and chondroitin on treating knee osteoarthritis: an analysis with marginal structural models, Arthritis & Rheumatology.2014. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.38932/abstract 11. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD005117.. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.cd005117.pub3/pdf/abstract.
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