SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA 2015 El hecho de proporcionar esta información no afectará adversamente a ninguna contraprestación que pueda recibir por servicios de GTF INFORMACIÓN DEL CLIENTE Nombre Segundo nombre Apellido Dirección postal No. de Apartamento/Unidad Ciudad Estado Código Postal País Teléfono en la casa Hombre o Mujer o / / Fecha de nacimiento Estado civil Teléfono celular Edad E-mail Nombre del cónyuge (si es aplicable) Número del Seguro Social No. total de personas que viven en la casa Niños en la casa Adultos en la casa / / Fecha del trasplante (si es aplicable) Órgano Centro de trasplantes INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA Raza (opcional por favor marcar) o Hispano o Afro-americano o Negro o Blanco, no hispano o Indio nativo o Asiático-americano o Asiático-Islas del Pacífico americano o Otra Nivel de educación (opcional por favor marcar) o GED o Certificado/diploma técnico o Asistió a la escuela secundaria (no. de años ) o Inscrito actualmente en la universidad o Título de Asociado o Título de Licenciado o Título de Maestría o Graduado de escuela secundaria Asistió a la Universidad (no. de años ) o DM/Doct orado (PhD) o Otro Nivel corriente de ingresos (por favor marcar todos los o Empleo a tiempo que apliquen) completo o con beneficios o Cónyuge que trabaja o Empleo a tiempo o Ingresos de los parcial o con beneficios padres o Pensión de jubilación o Discapacidad del Seguro Social o Jubilación del Seguro Social (SSDI) o Ingresos Suplementarios (SSI) Estatus laboral (por favor marcar) o Actualmente empleado; Nombre del empleador o Médicamente discapacitado o Jubilado o Desempleado Fecha Fecha Fuente corriente de cobertura médica (por favor marcar todos los que apliquen) o Seguro (por favor marcar con un círculo:) BCBS; United Healthcare; Humana; Kaiser; Aetna; Otra o Seguro del cónyuge o Medicaid (programa o Medicare o Medicaid o QMB Medicaid de Ingresos en Exceso) o COBRA Marcar todas las que apliquen a usted: o Receptor o Candidato o Donante en vida o Cliente de JumpStart o Asistente a Conferencia de Tendencias en Trasplantes (TNT) o Asistente a talleres para recaudar fondos o Mentor con el Proyecto de o Voluntario de GTF / Miembro de la Junta de Adm./ Miembro del
Mentores Comité Cómo tuvo conocimiento de los servicios de GTF? o Sitio Web de GTF/ Revista IMPRINT o Personal de GTF, Nombre / Folleto o Personal del Centro de Trasplantes, Nombre o Voluntario de GTF, Nombre Revisado en enero de 2012 Página 1
Nombre del paciente POR FAVOR CONTESTAR TODAS LAS PREGUNTAS PARA EL COMITÉ DE REVISIÓN PARTE TRES INFORMACIÓN FINANCIERA ACTIVOS: CORRIENTE/DE CHEQUES $ NO DEJAR NINGÚN CAMPO EN BLANCO AUTOMÓVIL(ES): AHORRO $ AÑO AÑO COMPOSICIÓN COMPOSICIÓN ACCIONES Y BONOS $ CUENTAS DE JUBILACIÓN $ Casa/familia: Todas las personas que vivan en su casa (incluyendo todos los niños o adultos), miembros no emparentados con la familia, padres, nietos, hermanos, inquilinos, etc. Ingresos: Suma total de ingresos por salarios, ingresos como autónomo, intereses, dividendos e ingresos por rentas/alquileres, Jubilación del Seguro Social e Ingresos por Discapacidad del Seguro Social, Ingresos Suplementarios, manutención de hijos, asistencia pública, TANF, cupones para comida (food stamps), ayuda financiera para la familia, ingresos de hijos, padres, hermanos, etc. que trabajen y que residan en su casa. Gastos: Gastos familiares generales por mes - renta (alquiler)/hipoteca, comida, promedio de servicios públicos, cargos de teléfono teléfono básico, teléfono celular, pagos de tarjetas de crédito suma mensual, no saldos totales debidos. INGRESOS NETOS MENSUALES DE LA FAMILIA/CASA (por favor leer la descripción más arriba) SALARIOS (netos) $ GASTOS MENSUALES DE LA FAMILIA/CASA (por favor leer la descripción más arriba) RENTA/ALQUIL ER* HIPOTECA* $ INGRESOS DEL CÓNYUGE $ COMIDA $ INGRESOS DE LOS MIEMBROS SERVICIOS DE LA FAMILIA $ PÚBLICOS SEGURO SOCIAL (SSDI, SSI) $ TELÉFONO $ DISCAPACIDAD ADICIONAL $ GAS Y ELECTRICIDAD $ PENSIÓN $ TELÉFONO CELULAR $ INGRESOS POR JUBILACIÓN $ AGUA $ PENSIÓN DE VETERANO $ TRANSPORTACIÓN TANF $ TRANSPORTACIÓN PÚBLICA $ CUPONES PARA COMIDA (FOOD STAMPS) $ PAGO DE AUTO $ RENTA/ALQUILER $ GASOLINA $ DIVIDENDOS GASTOS MÉDICOS OTROS $ CARGOS DE MÉDICOS $ $ PAGOS A HOSPITALES $ MEDICACIONES $ INGRESOS MENSUALES TOTALES $ DENTALES $ SEGURO MÉDICO $ VIDA $ y mi centro de trasplantes u otras partes AUTO $ relacionadas para verificar la información relacionada con CUENTAS DE CARGO esta solicitud. Acepto ser agregado a la base de TARJETAS BANCARIAS (pago datos de GTF mensual) $ para envíos por correo futuros. OTROS $ OTROS $ FIRMA DEL SOLICITANTE FECHA GASTOS MENSUALES TOTALES** $ * Si no está pagando renta/alquiler o una hipoteca, por favor explique:
** Si sus gastos mensuales superan sus ingresos mensuales, por favor explique cómo está pagando sus facturas cada mes: Revisado en enero de 2012 Página 2
Nombre del paciente Cheque(s) pagadero(s) a: (Indicar el nombre del beneficiario de pago y adjuntar documentos justificativos) 1. 2. 3. TOTAL SOLICITADA: Declaración del trabajador social/coordinador: (Por favor documente completamente la información de antecedentes que cree la necesidad y sus recomendaciones) Es apropiado derivar esta persona a JumpStart? Trabajador social/coordinador que efectúa la solicitud Nombre del centro Teléfono Fecha Buscapersonas l Los cheques serán pagaderos a las compañías indicadas más arriba y serán enviados por correo al solicitante, a menos que se indique otra cosa. l Por favor recuerde completar los formularios de autorización apropiados, si es necesario para su solicitud, e incluir documentación justificativa. l Por favor verifique que la dirección e información financiera sean completas y estén actualizadas. Revisado en enero de 2013 Página 3