Exploración neuropsicológica en el niño José Sierra Vázquez. Psicólogo. Centro Seta (Sevilla). Marian Delgado Rioja. Neuropediatra. Hospital Juan Ramón Jiménez (Huelva) 1 Introducción 2 Indicaciones de la exploración neuropsicológica en neurología infantil 3 Evaluación neuropsicológica 3.1 Entrevista clínica y motivo de consulta 3.2 Aplicación de las técnicas neuropsicológicas 3.2.1. Los 3 primeros años 3.2.1.1 Motivo de consulta 3.2.1.2 Escala y test de desarrollo 3.2.2 Preescolar (3-6 años) 3.2.2.1 Motivo de consulta 3.2.2.2 Test de evaluación 3.2.2.2.1 Nivel intelectual global 3.2.2.2.2 Lenguaje 3.2.2.2.3 Atención 3.2.2.2.4 Memoria 3.2.2.2.5 Visomotor 3.2.2.2.6 Psicomotricidad 3.2.3 Escolar (6-12 años) 3.2.3.1 Motivo de consulta 3.2.3.2 Test de evaluación 3.2.3.2.1 Nivel de inteligencia 3.2.3.2.2 Atención 3.2.3.2.2.1 Atención sostenida 3.2.3.2.2.2 Atención selectiva 3.2.3.2.3 Funciones ejecutivas 3.2.3.2.3.1 Planificación 3.2.3.2.3.2 Memoria de trabajo 3.2.3.2.3.3 Inhibición de distracciones 3.2.3.2.3.4 Flexibilidad cognitiva 3.2.3.2.4 Coordinación motora 3.2.3.2.5 Evaluación de la lectura 3.2.3.2.6 Evaluación de la escritura 3.2.3.2.7 Evaluación del cálculo 4 Interpretación de los datos obtenidos (Perfil neuropsicológico)
5 Orientación terapéutica 6 Bibliografía
1. Introducción La neuropsicología infantil es una disciplina neurocientífica que se ocupa de estudiar las relaciones entre conducta y el cerebro en desarrollo, teniendo por objeto las funciones mentales superiores (memoria, lenguaje, praxias, gnosias y funciones ejecutivas) en relación con los mecanismos y estructuras subyacentes. Para la valoración de estas funciones es imprescindible: anamnesis, observación, escalas y el uso de instrumentos de valoración neuropsicológicos. La neuropsicología parte del estudio del cerebro adulto, pero es un error extrapolar este modelo y conocimiento al cerebro del niño: - El cerebro del niño es más complejo, al ser un cerebro en maduración (TABLA 1), lo que motiva un expresividad clínica menos específica en cuanto a la localización, y la semiología clínica se expresa de diferente manera a lo largo de la maduración cerebral. - La respuesta del cerebro ante una lesión es diferente en el niño, debido a una mayor capacidad de plasticidad cerebral. 2. Indicaciones de la exploración neuropsicológica en neurología infantil. 1. Diagnóstico de síndrome específico, dentro de los trastornos del neurodesarrollo y del aprendizaje escolar; como el déficit de atención, trastorno específico del lenguaje (TEL), dislexia o trastorno del aprendizaje no verbal. 2. Detectar síndromes con un fenotipo conductual bien definido, como x Frágil, Williams o Prader-Willis. 3. Valorar las aptitudes cognitivas en niños con lesiones cerebrales estáticas, como, la parálisis cerebral infantil, con el fin de elaborar una estrategia de intervención psicopedagógica específica. 4. Seguimiento psiconeurológico a largo plazo, en ciertas patologías, como la prematuridad, que pueden presentar secuelas cognitivas en edades posteriores (disfunción ejecutiva o del lenguaje) y que pueden pasar desapercibidas los primeros años de la vida. 5. Confirmar una sospecha de una disfunción cerebral concreta, como una afasia aguda en el contexto de una epilepsia o de un traumatismo craneoencefálico (TCE). 6. Pronóstico psiconeurológico a corto y medio plazo en un daño cerebral adquirido, como un TCE o una infección del sistema nervioso central (SNC). 7. Aportar valoración psiconeurológica en niños candidatos a la cirugía de la epilepsia. 8. Evaluar la eficacia de ciertos fármacos utilizados en enfermedades del SNC del niño, como los psicoestimulantes en el déficit de atención, tratamiento enzimático o transplante de médula ósea en ciertas enfermedades degenerativas.
9. Contribuir a la investigación científica en patología neurológica infantil, como los estudios conjuntos de neuroimagen funcional y pruebas neuropsicológicas. 3. Evaluación neuropsicológica 3.1 Entrevista clínica y motivo de consulta Historia clínica o anamnesis -El motivo de consulta puede orientar a seleccionar las técnicas psicológicas más apropiadas, como un retraso en la lectoescritura. -Investigar la dinámica familiar: nivel socioeconómico, divorcio, adopción, el nivel pedagógico escolar, etc. -El informe neurológico puede ayudar a investigar ciertas áreas cognitivas que pueden estar alteradas, por ejemplo la memoria a largo plazo en un niño con una parálisis cerebral infantil. -La observación en la consulta de la conducta espontánea y reactiva del niño, el lenguaje, la atención conjunta, la psicomotricidad, etc.; permite reunir datos orientativos sobre un trastorno específico. En caso de sospecha, de un trastorno neuropsicológico específico, es útil realizar cuestionarios (padres y/o profesores): Mac Arthur (8-30 meses) Escala para padres que informa del perfil lingüístico y prelingüístico, receptivo y expresivo (Jackson-Maldonado et al., 2005) Cuestionario de Conners (Ferre-Narbona, 2003) para el Trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH), Cuestionario M-CHAT (Robins, 1999) en los trastornos generalizados del desarrollo (TGD); la escala australiana de síndrome de Asperger. Cuestionario del Instituto Catalán de Superdotación en caso de niños con sospecha de elevada capacidad cognitiva. Inventario de Depresión Infantil (CDI) (Gillis, 1997) La edad, el motivo de consulta y la observación preliminar nos permite seleccionar las técnicas de evaluación más apropiadas. 3.2 Aplicación de las técnicas neuropsicológicas - No existe un test neuropsicológico concreto para hacer un diagnóstico específico, siempre hay que hacerlo en el contexto clínico, cualquier instrumento neuropsicológico empleado para confirmar una hipótesis diagnóstica se transforma en un instrumento de evaluación neuropsicológica. - La elección de las pruebas a utilizar varía en función de los objetivos del estudio. Es frecuente comenzar con una valoración global (screeaning) y posteriormente otras pruebas más específicas para confirmar las hipótesis.
- La duración de las pruebas requiere unas 3 horas distribuidas en 3 ó 4 sesiones, en días diferentes para valorar posibles variaciones de la conducta. - Valoración de la conducta espontánea en los diferentes contextos (colegio, parque, juegos con iguales, familia, vídeos domésticos, etc ). 3.2.1 Los tres primeros años: El Desarrollo Psicomotor permite al niño alcanzar las habilidades correspondientes para su edad (normalidad estadística), aunque no existe una línea clara que delimita lo normal y lo patológica, cuanto más lejos del promedio se encuentra un niño, en cualquier aspecto, es menos probable que sea normal. (Illingworth). 3.2.1.1 Motivo de consulta: Retraso psicomotor global, valoración de niños de riesgo (prematuros, encefalopatías hiposo-isquémica de RN, Síndrome de Down, etc.) 3.2.1.2 Escala o test de desarrollo Escalas del desarrollo más utilizadas: - Escala del Desarrollo Motor de la Primera Infancia (Brunet-Lezine, 1980), que abarca las áreas de control postural y motricidad, coordinación óculomotriz y conducta adaptativa, lenguaje y relación sociopersonales (RN-6 años). - Escala Bayley de desarrollo infantil (Bayley, 1977), que comprende tres partes que se consideran complementarias: escala mental, escala psicomotricidad y registro de comportamiento (RN-30 meses). La segunda edición (RN-42 semanas). - Inventario de desarrollo Batelle (Newborg et al, 2004). Escala que permite establecer el nivel de desarrollo general del niño, valorando diferentes áreas de desarrollo (personal/social, adaptación, comunicación, motor y cognitiva). (RN 8 años) Si las técnicas para el estudio de desarrollo evalúan el nivel de adquisición funcional, la exploración neurológica (Saint-Anne Dargassies) relaciona sus hallazgos con la calidad de los mecanismos neuronales subyacentes, ambas tienen aspectos comunes y la información que proporcionan se complementan, y ambas son imprescindibles para la valoración adecuada del niño, permitiendo detectar los signos de alerta del desarrollo psicomotor.
3.2.2 Preescolar (3-6 años) En esta etapa comienza un funcionamiento cognitivo de tipo preoperatorio (Piaget), mediante el surgimiento del lenguaje, capacidad simbólica, representación mental e imitación diferida. Hacia los 4 años presenta una expansión y estructuración gramatical y el uso de categoría semánticas para elaborar su pensamiento. Se adquieren conceptos espaciales (encima-debajo, tamaños ), temporales (antes-después ) y escolares básicos (colores, números ). En la adquisición de las praxias, se consolida la integración y orientación del esquema corporal, persistiendo inmadurez en las praxias digitales. 3.2.2.1 Motivo de consulta Los más frecuentes son retraso y trastorno específico del lenguaje (TEL), retraso madurativo global, trastorno de la comunicación y relación social (TGD), TDAH- tipo hiperactivo. 3.2.2.2 Test de evaluación 3.2.2.2.2.1 Nivel intelectual global Funcionamiento global formado por diferentes aptitudes, agrupadas en campos cognitivos superiores interrelacionados entre si. Test de la figura humana (Goodenough, 1957). Informa sobre la precisión de la observación y desarrollo del pensamiento conceptual. Se correlaciona con percepción visual y la psicomotricidad (gnósico-práxico) (3 15 años) CUMANIN, Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil (Portellano, Mateos y Martínez-Arias, 2005): Evalúa desarrollo madurativo de diversas áreas (psicomotricidad, lenguaje articulatorio, lenguaje comprensivo, lenguaje expresivo, estructuración espacial, memoria verbal, memoria icónica, ritmo, lateralidad, lectura y escritura) (3 6 años). WPPSI-III o Escala de Inteligencia de Weschler para preescolares y primaria- III (Weschler, 2009): Consta de CI verbal, CI manipulativo y CI total. Presenta dos etapas dependiendo de la edad: 1ª etapa de 2-3 años y 11 meses. 2ª etapa de 4-7 años y 3 meses. En los niños con dificultades verbales o motoras predominantes es recomendable utilizar escalas de madurez mental no verbal: Columbia (Blum, L. H. et al, 1954). Evalúa la capacidad mental y el grado de madurez intelectual (4 11 años).
3.2.2.2.2 Lenguaje Resultado de una actividad nerviosa compleja que permite la comunicación interindividual de estados psíquicos a través de la materialización de signos multimodales que simbolizan estos estados de acuerdo con una convención propia de una comunidad lingüística (Roch Lecours) Los componentes del sistema lingüístico son: fonológico, morfosintáctico, semántico y pragmático. PLON-R, Prueba del Lenguaje Oral de Navarra (Aguiana et al, 2005): Exploración de las distintas áreas del lenguaje (forma, contenido y uso), teniendo en cuenta el lenguaje espontáneo, sugerido y repetido del niño para su edad cronológica. (3-6 años) ITPA, Test Illinois de Aptitudes Psicolingüísticas (Kirk et al, 2004.): Se obtiene un perfil psicolingüístico que informa sobre las capacidades fonológicas, automáticos simbólicas, semánticas y visomotoras. (2 años y 6 meses-10 años y 6 meses) PPVT-III, Test Peabody de Vocabulario e Imágenes (Dunn et al., 2006): Comprensión de palabras e imágenes, asociar palabras oídas con una entre varías imágenes y valoración del vocabulario auditivo (3 años-adulto) 3.2.2.2.3 Atención Mecanismo implicado directamente en la recepción activa de información, relacionada con procesos cognitivos y motivacionales. Tareas de go-go: valora la atención sostenida auditiva. Se le pide al niño que golpee sobre la mesa cada vez que se le diga una palabra concreta entre las muchas que el examinador le va leyendo. Laberintos de Porteus (Porteus, S. D., 1965).Valora la capacidad de control, de regulación y de planificación motora (3 años-adulto). Subtest de figuras incompletas del WIPSSI Subtest optativa de atención CUMANIN 3.2.2.2.4 Visoespacial Estas funciones permiten la interacción real o imaginaria con el espacio. Engloban la identificación y representación de formas, tamaños y dimensiones, habilidad constructiva, posiciones, direcciones, conceptos temporales y espaciales. Test Visomotor de Bender (1969). Examen de la figura gestáltica visomotora, desarrollo y regresiones a partir de 9 figuras geométricas que se reproducen con el modelo delante. (A partir de 4 años.)
Figura Compleja de Rey (Rey, 1999). Copia y reproducción de memoria de una figura compleja geométrica. Aporta información sobre el proceso de percepción visual, organización perceptiva (viso-motor) y memoria visual inmediata. (5 15 años). FROSTIG, Test de desarrollo de la percepción visual (Frostig, M., 1961) Evalúa el desarrollo de la madurez perceptiva visual. Explora: coordinación visomotora, discriminación figura-fondo, constancia de la forma, percepción de posiciones en el espacio y relaciones espaciales. (3 7 años). 3.2.2.2.5 Memoria Capacidad neurocognitiva de codificar, almacenar, recuperar y utilizar información. La memoria del niño se puede explorar: mostrando láminas de animales, familiares, objetos o recordando situaciones cotidianas ( Qué has hecho hoy?, Cómo es tú casa?, o preguntas determinadas que admiten una sola respuesta ( Cuántos años tienes?, En que pueblo vives?) o preguntas ambiguas con varias respuestas posibles ( Qué has hecho hoy?, Qué has comido hoy?) Repetición de cifras o dígitos y frases Memoria inmediata: Capacidad para almacenar información durante periodos cortos de tiempo. Prueba de dígitos del WIPPSI (sobre todo a partir de 5 años) Prueba de memoria auditiva de AEI; Aptitudes Educación Infantil (4-5 años) Prueba de memoria icónica de CUMANIN Copia Figura Compleja de Rey (memoria visual) 3.2.2.2.6 Psicomotricidad Es la estrecha relación que existe en estas primeras etapas del desarrollo psicológico entre conductas motrices y desarrollo intelectual y afectivo. EEP, Escala de evaluación de la psicomotricidad en preescolar (De la Cruz y Mazaira, 1990). (4 6 años). Instrumento sencillo para realizar una evaluación inicial en la aptitud psicomotora. Evalúa: locomoción, coordinación de piernas, brazos, manos y esquema corporal. Área motora del Inventario desarrollo Batelle (1996) 3.2.2.2.6.1 Esquema corporal Test de Piaget derecha-izquierda (Galifret-Granjon, 1971) 3.3.2.2.6.2 Praxias imitativas Test de imitación de gestos (Bergés y Lezine, 1978)
3.2.3. Escolar (6 12 años) Comienzo de las operaciones concretas (7 11 años), organización del pensamiento en estructuras lógico-matemáticas elementales. Se consolidan conceptos como reversibilidad, reciprocidad y construcción operativa de conceptos de tiempo, espacio y causalidad. Operaciones formales (11-16 años), el razonamiento analiza antes de emitir juicios y surge la lógica de proposiones formales, comenzado el pensamiento abstracto (hipotético-deductivo). 3.2.3.1 Motivo de consulta Trastorno específico del aprendizaje escolar, en niños con inteligencia, motivación y escolarización adecuada, como la dislexia, discalculia, trastorno de aprendizaje no verbal y TDAH- Tipo Inatento. 3.2.3.2 Test de evaluación 3.2.3.2.1 Nivel de inteligencia global WISC-IV, Escala de inteligencia de Weschler para niños-iv (Weschler, 2004). Evalúa la aptitud intelectual (CI total) y el funcionamiento de las diferentes áreas específicas (comprensión verbal, razonamiento perceptivo, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento). (6 16 años y 11 meses). Tabla 2 En los niños con dificultades verbales y motóricas: Matrices progresivas de Raven (Raven, 2005). Valora el uso de habilidades perceptivas, observación y razonamiento analógico, libre de factores verbales. (Versión de color a partir de 6 años) TONI-2, Test de inteligencia no verbal (Brown, 1990). Medida de funcionamiento intelectual, mediante la evaluación de la capacidad para resolver problemas abstractos de tipo gráfico, libre de componentes verbales y motóricos. (5 años adulto) 3.2.3.2.2 Atención 3.2.3.2.2.1 Atención sostenida Capacidad de mantener el foco atencional y permanecer alerta durante periodos de tiempo relativamente largos en función del nivel evolutivo del niño. CSAT, Tarea de atención sostenida (Servera, Llabrés, 2004). Test informatizado que mide atención sostenida. Consiste en presionar una tecla ante la presencia de un estímulo. (6-11 años).
3.2.3.2.2.2 Atención selectiva Capacidad de discriminar estímulos dentro de un conjunto y procesarlos adecuadamente. CARAS, Test de percepción de diferencias (Thurstone, 1999). Identificar la diferencia en un grupo de tres elementos y tachar aquel que es diferente. (6 años- adulto) Subtest de diferencia figuras incompletas de WISC-IV 3.2.3.2.3 Función ejecutiva Conjunto de habilidades cognitivas vinculadas a la capacidad de: organizar y planificar una tarea, seleccionar los objetivos, iniciar un plan y mantenerlo en la mente mientras lo realiza (Memoria de trabajo), inhibir distracciones, flexibilidad en el cambio de estrategia, autorregulación y control de la acción para conseguir la meta propuesta. Valoración global de la función ejecutiva ENFEN, Evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutiva en niños (Portellano, 2008) (6 12 años). Evalúa la madurez y rendimiento cognitivo en actividades relacionadas con la función ejecutiva (fluidez verbal, construcción de senderos, construcción de anillas y resistencia a la interferencia). Luria-DNA, Batería Luria de Diagnóstico Neuropsicológico de adultos (Manga D, Ramos F, 2000): Examen de los procesos corticales superiores. Explora diferentes funciones y habilidades (Área visoespacial, lenguaje, memoria, procesos intelectuales y atención). (7 años-adulto) 3.2.3.2.3.1 Planificación Torre de Londres (Shallice, 1982; Anderson, 1996). Valora la planificación e inhibición de respuestas, mediante la realización de una serie limitada de movimientos con tres bolas. (7 14 años) Subtes de Laberintos del WISC-R 3.2.3.2.3.2 Memoria de trabajo Subtest de dígitos inversos, números y letras y cálculos de WISC-IV. 3.2.3.2.3.3 Inhibición de distracción Test de colores y palabras Stroop (Golden, 1994). Evalúa la inhibición frente a una respuesta que se genera automáticamente. Es importante tener en cuenta el nivel de lectura automatizada del niño. (7 años adultos)
3.2.3.2.3.4 Flexibilidad cognitiva WCST, Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (Heaton, 2001). Evalúa la capacidad de resolución de problemas y flexibilidad cognitiva. Consiste en descubrir una regla de clasificación, a través del emparejamiento de tarjetas que varía en función de un criterio (color, forma y número). (6 años y medio adulto) 3.2.3.2.4 Coordinación motora Escala Evaluación Neuromotora de Gillberg (1983) para la valoración del desarrollo de la coordinación. (6-11 años) 3.2.3.2.5 Evaluación de la lectura La dislexia es un trastorno del aprendizaje de la lecto-escritura, que afecta a los procesos de descodificación o comprensión lectora en niños con adecuada capacidad mental, nivel socioeconómico y escolar. TALE, Test de análisis de lectoescritura (toro et al., 1999). Evalúa la capacidad lectora, comprensión lectora y la escritura. Se compone de distintas partes: identificación de letras, lectura de sílabas, lectura de palabras, lectura de texto, comprensión lectora y un dictado. (6 10 años). 3.2.3.2.6 Evaluación de la escritura El trastorno de la expresión escrita se caracteriza por unas habilidades para la escritura sustancialmente por debajo de lo esperado para la edad, nivel de inteligencia y escolaridad propia de su edad. Se observa una combinación de deficiencias en la capacidad para componer textos escritos, manifestado por errores gramaticales o de puntuación en la elaboración de frases, organización pobre de los párrafos, errores múltiples de ortografía o una mala caligrafía. Valoración de la escritura: - Velocidad lectora - Calidad de la escritura (caligrafía, sintaxis, estilo ) - Grado de disgrafia - Motricidad gráfica (posiciones, movimientos gráficos, soltura ) Evaluación: - Observación de cuadernos - Copia - Dictado - Escritura espontánea PROESC, Batería de evaluación de los procesos de escritura (Ramos et al, 2007). Evalúa la capacidad lectora global y los principios procesos cognitivos implicados en la lectura. Se compone de seis pruebas: emparejamiento de dibujo-oración, comprensión de textos, estructura de un texto, lectura de palabras, lectura de pseudopalabras y signos de puntuación. (10 16 años)
PROLEC-R. Batería de evaluación de los procesos de escritura (Cuetos F., Rodríguez B, Ruano E. y Arribas D., 2007) Permite la evaluación de los procesos que intervienen en la lectura y detección de dificultades en la capacidad lectora. Se centra en los procesos que intervienen en la comprensión del material escrito: identificación de las letras, reconocimiento de palabras, procesos sintácticos y procesos semánticos. Trata de averiguar qué componentes del sistema lector están fallando en los niños que no consiguen aprender a leer. Se compone de diferentes tareas para evaluar procesos lectores (Identificación de letras, procesos léxicos, procesos gramaticales, procesos semánticos). (6 12 años). 3.2.3.2.7 Evaluación del cálculo La discalculia en un trastorno para la adquisición de las habilidades matemáticas en niños con una inteligencia normal, estabilidad emocional y formación académica adecuada y que influye en muchas sus actividades cotidianas (números de calles, calendarios, dinero, recetas ) Tedi.Math. Test para el diagnóstico de las competencias básicas en matemáticas (Vn Nieuwenhoven, 2005) Subtest de aritmética WISC-IV 4. Interpretación de los datos obtenidos (perfil neuropsicológico) - Realizar un exhaustivo análisis de los datos obtenidos, correlacionar funciones entre si y con respecto al síntoma. - Conocer las dificultades como las capacidades, identificar los puntos débiles y fuertes del perfil cognitivo. - Realizar un perfil neuropsicológico individualizado como punto de partida en la creación del programa de intervención neuropsicológico. - El perfil neuropsicológico es útil y práctico, de forma sencilla muestra los aspectos más significativo de las competencias y déficits, control evolutivo y respuesta al tratamiento del niño. 5. Orientación terapéutica Realizar informe escrito con la síntesis de los resultados para padres, profesionales y docentes, con las recomendaciones pertinentes en cada caso. La intervención neuropsicológica debe tener los siguientes principios básicos: - Inicio precoz - Individualizado - Flexibilidad y adaptados a los intereses y necesidades del niño. - Generalización de los aprendizajes a todos los contextos. - Modificación de conducta para motivar y aumentar la eficacia de la intervención. En algunos casos es imprescindible el uso de estas técnicas para la adquisición de conductas básicas para el aprendizaje.
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