INFORMACIÓN DE LA PRESENTACIÓN DE LA DECLARACIÓN MODELO



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INFORMACIÓN DE LA PRESENTACIÓN DE LA DECLARACIÓN MODELO 100 Registro Presentación realizada el 09-06-2014 a las 16.54.24 Expediente/Referencia (nº registro asignado): Código Seguro de Verificación: Presentador NIF Presentador: Apellidos y Nombre / Razón social: En calidad de: Funcionario Público Habilitado Vía de entrada: Presentación por Intranet Número de justificante: SOLICITUD DE DEVOLUCION

Agencia Tributaria Teléfono: 901 33 55 33 www.agenciatributaria.es Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas. Ejercicio Modelo 2013 Confirmación del borrador de la declaración Documento de ingreso o devolución 100 Primer declarante. NIF (a cumplimentar por el contribuyente)... Apellidos y nombre: Domicilio: Ejercicio: 2 0 1 3 Período: Número de justificante: 0 A PALMA ILLES BALEARS 07005 Cónyuge. NIF (a cumplimentar por el contribuyente)... Apellidos y nombre: Resumen de la declaración correspondiente al borrador remitido por la Agencia Tributaria. Base liquidable general sometida a gravamen Base liquidable del ahorro 415 58.104,39 419 116,31 451 8.432,64 452 1.200,06 460 11,05 gravamen complementaria a la base liquidable del ahorro Cuota íntegra estatal Cuota íntegra autonómica Cuota líquida estatal Cuota líquida autonómica 462 530 Resultado de la declaración gravamen general estatal a la base liquidable general 2,33 465 9.646,08 466 8.443,69 492 9.243,54 493 8.041,15 Importe del IRPF que corresponde a la Comunidad Autónoma de residencia del contribuyente: 545 gravamen complementaria a la base liquidable general -732,03 8.041,15 gravamen del ahorro a la base liquidable del ahorro Resultado a ingresar o a devolver... 540-732,03 Fraccionamiento del pago e ingreso. Opciones de pago del segundo plazo. Si el importe que figura en la casilla 540 es una cantidad positiva indique, marcando Si con ha optado por fraccionar el pago en dos plazos, indique a continuación, marcando con una "X" la casilla correspondiente, si desea o no fraccionar el pago en dos plazos y consigne en una "X" la casilla correspondiente, si desea o no domiciliar el pago del 2.º plazo en Entidad la casilla II 11el importe que vaya a ingresar: la totalidad, si no fracciona el pago, o el 60 por 100 colaboradora. si fracciona el pago en dos plazos. NO FRACCIONA el pago... 11 SÍ FRACCIONA el pago en 2 plazos... 66 Ingreso efectuado a favor del Tesoro Público. Cuenta restringida de colaboración en la recaudación de la Agencia Estatal de Administración Tributaria de autoliquidaciones. Importe de ( la totalidad o del primer plazo)... II 11 Indique la forma de pago: NO DOMICILIA... 22 SÍ DOMICILIA el pago del 2.º plazo... 33 Si opta por domiciliar el pago del 2.º plazo en Entidad colaboradora, consigne en la c II 22el importe de dicho plazo y cumplimente en el apartado "Cuenta bancaria" los datos completos de la cuenta en la que desee domiciliar el pago. En caso de adeudo en cuenta, consigne en el apartado "Cuenta bancaria" los datos completos de la cuenta en la que desee que le sea cargado el importe de este pago. Importe del 2.º plazo... II 22 (40% de la casilla 540) Devolución.Si el importe que figura en la casilla 540 es una cantidad negativa, marque con una "X" la casilla que corresponda: Devolución: SOLICITA LA DEVOLUCIÓN POR TRANSFERENCIA Importe: DD-732,03 Importante: si solicita la devolución, consigne en el apartado "Cuenta bancaria" los datos completos de la cuenta en la que desee recibir la transferencia bancaria. Cuenta bancaria. Si el importe que figura en la casilla 540 es una cantidad positiva y opta por realizar el pago o pagos correspondientes mediante adeudo en cue bancaria, consigne los datos completos de la cuenta bancaria de la que sea titular en la que desee que le sean cargados dichos pagos. Si el importe que figura en la casilla 540 es una cantidad negativa y solicita la devolución, consigne los datos completos de la cuenta bancaria de la que sea titular en la que desee que le sea abonado mediante transferencia el importe correspondiente. Nº de cuenta IBAN Asignación Tributaria a favor de: La Iglesia Católica... Otros fines sociales... XX Firma., a de de Manifiesto/manifestamos que son ciertos los datos personales consignados en este documento y mediante la presentación del mismo confirmo/confirmamos el borrador de la declaración remitido por la Agencia Tributaria cuyos datos coinciden con los que figuran en apartado "Resumen de la declaración", por considerar que dicho borrador refleja mi/nuestra situación fiscal a efectos del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas en el ejercicio de referencia. Firma del primer declarante: Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada Firma del cónyuge: (obligatoria en caso de matrimonios en tributación conjunta)

I.R.P.F. EJERCICIO 2013 PERÍODO 01-01/31-12 BORRADOR DE DECLARACIÓN Contribuyente: Nº de Remesa: Delegación Especial de BALEARES Nº Comunicación: Rendimientos del trabajo Retribuciones dinerarias... 01 62.042,21 Total ingresos integros computables [(01)+(05)+(06)+(43)+(07)-(08)]... 09 62.042,21 Cotizac. Seguridad Social, Mutualidad Funcionarios, detracciones derechos pasivos y Coleg.Huérfanos... 10 1.973,28 Total gastos deducibles... 14 1.973,28 Rendimiento neto [(09)-(14)]... 15 60.068,93 Reducción general de rendimientos del trabajo... 16 2.652,00 Rendimiento neto reducido [(15)-(16)-(17)-(18)-(19)]... 20 57.416,93 Rendimientos del capital mobiliario RENDIMIENTOS DEL CAPITAL MOBILIARIO A INTEGRAR EN LA BASE IMPONIBLE DEL AHORRO Intereses de cuentas, depósitos y de activos financieros en general... 21 116,31 Total de ingresos íntegros [(21)+(22)+(23)+(24)+(25)+(26)+(27)]... 28 116,31 Rendimiento neto [(28)-(29)]... 30 116,31 Rendimiento neto reducido [(30)-(31)]... 32 116,31 Bienes inmuebles no afectos a AAEE, excluida la vivienda habitual e inmuebles asimilados BIENES INMUEBLES/RENTAS DE INMUEBLES A DISPOSICION DE SUS TITULARES, ARRENDADOS O CEDIDOS A TERCEROS Renta imputada. Inmueble 1... 54 666,29 Renta imputada. Inmueble 2... 54 21,17 RENTAS TOTALES DERIVADAS DE BIENES INMUEBLES NO AFECTOS A ACTIVIDADES ECONOMICAS Suma de imputaciones de rentas inmobiliarias... 67 687,46 Base imponible general y base imponible del ahorro BASE IMPONIBLE GENERAL Saldo neto de rendimientos a integrar en la base imponible general y de las imputaciones de renta... 363 58.104,39 Base imponible general [(361)-(362)+(363)-(364)-(365)]... 366 58.104,39 BASE IMPONIBLE DEL AHORRO Saldo positivo de rendimientos del capital mobiliario a integrar en la base imponible del ahorro... 371 116,31 Base imponible del ahorro [(368)-(369)+(371)-(372)]... 374 116,31 Base liquidable general y base liquidable del ahorro DETERMINACIÓN DE LA BASE LIQUIDABLE GENERAL Base liquidable general [(366)-(403)-(404)-(405)-(406)-(407)-(408)-(409)-(410)]... 411 58.104,39 Base liquidable general sometida a gravamen [(411)-(412)]... 415 58.104,39 DETERMINACIÓN DE LA BASE LIQUIDABLE DEL AHORRO Base liquidable del ahorro [(374)-(416)-(417)-(418)]... 419 116,31 Adecuación del impuesto a las circunstancias personales y familiares Mínimo contribuyente. Importe estatal... 429 5.151,00 Mínimo contribuyente. Importe autonómico... 434 5.151,00 Mínimo personal y familiar para calcular el gravamen estatal... 433 5.151,00 Mínimo personal y familiar para calcular el gravamen autonómico... 438 5.151,00 Mínimo personal y familiar de la base liquidable general para calcular el gravamen estatal... 439 5.151,00 Mínimo personal y familiar de la base liquidable del ahorro para calcular el gravamen estatal... 440 0,00

Mínimo personal y familiar de la base liquidable general para calcular el gravamen autonómico... 441 5.151,00 Mínimo personal y familiar de la base liquidable del ahorro para calcular el gravamen autonómico... 442 0,00 Cálculos del impuesto y resultado de la declaración Cuota estatal correspondiente a la base liquidable general sometida a gravamen... 446 9.050,76 Cuota autonómica correspondiente a la base liquidable general sometida a gravamen... 447 9.050,76 Cuota estatal complementaria correspondiente a la base liquidable general sometida a gravamen... 448 1.238,69 Cuota estatal correspondiente al mínimo personal y familiar de B.L. general... 449 618,12 Cuota estatal complementaria correspondiente al mínimo personal y familiar de B.L. general... 450 38,63 gravamen general estatal... 451 8.432,64 gravamen complementaria... 452 1.200,06 Cuota autonómica correspondiente al mínimo personal y familiar de la B.L. general... 453 618,12 Cuota estatal correspondiente a la base liquidable general... 454 9.632,70 Cuota autonómica correspondiente a la base liquidable general... 455 8.432,64 Tipo medio estatal... TME 16,57 Tipo medio autonómico... TMA 14,51 Base liquidable del ahorro sometida a gravamen estatal... 458 116,31 Base liquidable del ahorro sometida a gravamen autonómico... 459 116,31 Cuota estatal correspondiente a la base liquidable del ahorro sometida a gravamen... 460 11,05 Cuota autonómica correspondiente a la base liquidable del ahorro sometida a gravamen... 461 11,05 Cuota estatal complementaria correspondiente a la base liquidable del ahorro sometida a gravamen... 462 2,33 Cuota estatal correspondiente a la base liquidable del ahorro... 463 13,38 Cuota autonómica correspondiente a la base liquidable del ahorro... 464 11,05 Cuota íntegra estatal [(454)+(463)]... 465 9.646,08 Cuota íntegra autonómica [(455)+(464)]... 466 8.443,69 Deducciones Deducción por donativos con el límite del 10% de la base liquidable... 572 805,07 Por donativos, parte estatal... 475 402,54 Por donativos, parte autonómica... 476 402,54 Deducciones autonómicas de la cuota. Comunidad Autónoma de las Islas Baleares Suma de deducciones autonómicas... 491 0,00 Determinación de cuotas líquidas y resultados CUOTAS LÍQUIDAS Cuota líquida estatal... 492 9.243,54 Cuota líquida autonómica... 493 8.041,15 Cuota líquida estatal incrementada... 502 9.243,54 Cuota líquida autonómica incrementada... 503 8.041,15 CUOTA RESULTANTE DE LA AUTOLIQUIDACIÓN Cuota líquida incrementada total... 504 17.284,69 Cuota resultante de la autoliquidación [(504)-(505)-(506)-(507)-(508)-(509)-(510)]... 511 17.284,69 RETENCIONES Y DEMÁS PAGOS A CUENTA Por rendimientos del trabajo... 512 17.992,27 Por rendimientos del capital mobiliario... 513 24,45 Total pagos a cuenta [suma de (512) a (522)]... 524 18.016,72

Contribuyente: Delegación Especial de BALEARES RESULTADO DE LA DECLARACIÓN Cuota diferencial [(511)-(524)]... 525-732,03 Resultado... 530-732,03 CUOTAS LÍQUIDAS Cuota líquida autonómica incrementada... 542 8.041,15 Importe del IRPF que corresponde a la Comunidad Autónoma de residencia del contribuyente... 545 8.041,15 ASIGNACIÓN TRIBUTARIA: A FINES SOCIALES XX COMUNIDAD O CIUDAD AUTÓNOMA DE RESIDENCIA EN 2013: Comunidad Autónoma de las Islas Baleares DATOS PERSONALES DEL PRIMER DECLARANTE TENIDOS EN CUENTA PARA EL CÁLCULO: ESTADO CIVIL (el 31-12-2013 ): divorciado/a o separado/a FECHA DE NACIMIENTO: 24-03-1956 DISCAPACIDAD(1): VIVIENDA HABITUAL, GARAJES Y ANEXOS A LA MISMA: TITULARIDAD % DECLARANTE % CÓNYUGE REFERENCIA CATASTRAL SITUACIÓN PROPIEDAD 50,00 Territorio español, excepto País Vasco y Navarra IDENTIFICACIÓN RESTO DE INMUEBLES A DISPOSICIÓN DE SUS TITULARES: TITULAR PROPIEDAD% USUFRUCTO% SITUACIÓN REFERENCIA CATASTRAL USO DECLARANTE 50,00 Territorio español, excepto A disposición de sus titulares País Vasco y Navarra DECLARANTE 50,00 Territorio español, excepto A disposición de sus titulares País Vasco y Navarra NORMAS APLICABLES Ley del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas (Ley 35/2006) Orden HAP/455/2014, de 20 de marzo, por la que se aprueba el modelo de declaración y se establece el procedimiento de remisión del borrador de declaración de IRPF del ejercicio 2013