Infecciones & lasik-1 TITULO: Infecciones en Lasik AUTOR: Jesús Merayo Lloves Profesor Asociado de la Universidad de Valladolid. Investigador Principal del IOBA. Cátedra de Innovación en Cirugía Refractiva y Calidad de visión Bausch & Lomb. CORRESPONDENCIA: merayo@ioba.med.uva.es RESUMEN Los casos de infecciones después de la cirugía refractiva con la técnica LASIK (laser in situ keratomileusis) son muy raras (0.12%) pero pueden comprometer no solo el objetivo de la cirugía refractiva (reducir la dependencia de gafas o lentes de contacto) sino que en ocasiones provocan pérdida de visión. Pero además la complicación se produce en pacientes sanos que no acuden al oftalmólogo para tratar una enfermedad sino para corregir un defecto refractivo y mejorar su calidad de vida. Por todo ello, el cirujano refractivo debe de estar en condiciones de identificar precozmente la infección, en la mayoría de los casos por micobacterias no tuberculosas o bacterias gram +, solicitar un diagnostico microbiológico e instaurar un tratamiento adecuado. La comunicación con el paciente y sus familiares y el que durante el seguimiento el paciente se sienta cuidado es otro de los factores claves para la completa resolución del problema. TEXTO: INTRODUCCIÓN La introducción del laser excimer en la cirugía refractiva ha permitido que millones de personas en todo el mundo puedan desarrollar sus actividades de trabajo, estudio y tiempo libre sin necesidad de depender de prótesis externas como gafas o lentes de contacto para poder ver bien. Tanto las técnicas de ablación en superficie (PRK, LASEK) como las estromales (LASIK) son seguras, eficaces y con buena predicitibilidad cuando se realizan por oftalmólogos entrenados para ello, sobre pacientes que han pasado un examen oftalmológico completo y que cumplen los criterios de buenos candidatos para ser intervenidos. Además, el desarrollo de la cirugía refractiva posibilita a la comunidad oftalmológica el contar con nuevos instrumentos ópticos, optométricos y herramientas terapéuticas que permiten mejorar los diagnósticos, la seguridad y los resultados postquirúrgicos en cuanto a calidad de visión en las personas con ametropías. Como en toda actividad médico-quirúrgica se pueden producir complicaciones como las infecciosas, que el paciente debe conocer antes de la cirugía y el cirujano debe estar preparado para afrontarlas. Esta preparación comienza conociendo y cumpliendo los protocolos universales de prevención de infecciones ante una intervención quirúrgica, sigue con la formación clínica para el diagnostico precoz, continúa con el asesoramiento microbiológico para
Infecciones & lasik-2 poner el tratamiento mas adecuado y acaba con un estrecho seguimiento del problema para que los pacientes se sientan cuidados ante esta rara complicación 1-4. (tabla num 1) Tabla num 1: Infecciones en LASIK EPIDEMIOLOGIA 1 Las infecciones en LASIK son infrecuentes y la mayoría de los autores refieren cifras menores de 1 caso por cada 1000 cirugías (Tabla 2). Los agentes causales son en su gran mayoría Micobacterias atípicas que suponen casi el 50% de los casos, seguidas por las infecciones de bacterias gram + (26%) como el estafilococo aureo o el neumococo y en menor frecuencia por pesudomonas, acantomebas y hongos como el fusarium (Tabla 3)
Infecciones & lasik-3 Tabla 2: Epidemiología de las infecciones en LASIK Tabla 3 Etiología de las Infecciones en LASIK FACTORES DE RIESGO Y PREVENCCIÓN Los factores de riesgo más frecuentemente asociados 1 (tabla 4) son los pacientes que padecen blefaritis, defectos epiteliales o síndrome de ojo seco previo a la cirugía, por lo que todos estos factores deben ser tenidos en cuenta en la selección de los pacientes y tratados antes de la cirugía. Otros factores como la presencia de infecciones sistémicas o los traumatismos post lasik
Infecciones & lasik-4 deben ser valorados a la hora del seguimiento de los pacientes. También presentan más riesgo de infecciones los usuarios de lentes de contacto, los pacientes que han tenido cirugías oculares previas y los pacientes en tratamiento con esteroides. Tabla 4 Factores de riesgo del desarrollo de infección tras lasik Tal procedimiento debe realizarse en un ambiente quirúrgico, tratando de evitar la contaminación durante todo el proceso, al igual que en las otras intervenciones quirúrgicas. Todo el equipo quirúrgico guardar las normas de esterilidad con especial mención al material desechable de un solo uso (que no se debe reutilizar) y a los protocolos de calidad del centro o las recomendaciones de mantenimiento de los distintos instrumentos que intervienen en la cirugía. A modo de ejemplo, en la tabla 5 se puede ver como el usar la misma cuchilla para los dos ojos incrementa el riesgo de infecciones en el lasik bilateral por lo que es una práctica inaceptable.
Infecciones & lasik-5 Tabla 5 Factores de riesgo. Infecciones en lasik bilateral simultáneo y cambio de cuchilla de un ojo a otro. El usar la misma cuchilla para los dos ojos incrementa el riesgo de infecciones en el ojo contralateral por lo que es una práctica que no se debe realizar. MANIFESTACIONES CLINICA Signos y síntomas (tabla 6) El principal síntoma de alarma es la disminución del a agudeza visual que habían alcanzado de forma inmediata tras la cirugía. Otros síntomas frecuentes son dolor ocular, enrojecimiento, fotofobia, presencia de secreciones y lagrimeo.
Infecciones & lasik-6 Tabla 6. Síntomas y signos de infecciones en LASIK Cuando el paciente es evaluado en la consulta se pueden observar defectos epiteliales, separación del flap estromal, reacción inflamatoria en la cámara anterior con células y proteínas e infiltrados subepiteliales (tabla 7). En los casos de infecciones por micobacterias se pueden observar infiltrados en la entrecara como los de la fotografía (tabla 8). Cuando hay lesiones satélites pueden orientar a infecciones por hongos. Tabla 8. Infiltrados corneales por micobacterias (cedida por el Dr. Pedro Caro)
Infecciones & lasik-7 DIAGNOSTICO El diagnostico se realiza con la sospecha clínica en un paciente con factores de riesgo asociados y la confirmación microbiológica. La sospecha clínica e identificación microbiológica se suele hacer en la primera semana para los gérmenes gram postivos y pseudomonas, mientras que la identificación de las infecciones por micobacterias y hongos se suele demorar más de una semana (Tabla 9). Es muy importante la comunicación entre el oftalmólogo y el laboratorio para reducir el tiempo de diagnostico y orientar a un tratamiento específico. El diagnostico diferencial se ha de establecer con la queratitis lamelar difusa, y el síndrome de fluido en la entercara después del lasik. El primero tiene el aspecto clínico de infiltrados difusos, esparcidos en la entercara sin extensión hacia la parte posterior o hacia el flap y en el síndrome de fluído en la intercara se puede ver el acúmulo de líquido en el espacio entre el flap y el estroma y la presión intraocular suele estar alta fuera de la zona del flap. MICROBIOLOGÍA Los organismos más frecuentemente encontrados en la revisión de referencia 1 (tabla 3) fueron las micobacterias 5, 6, seguidas de los germenes gram postivos 7, hongos y levaduras 8-12. También se han publicado casos por pseudomona, acantomeba e infecciones polimicrobianas y otros microorganismos menos frecuentes 13-15 (tabla 10). Tabla 10. Perfil microbiológico en las infecciones tras Lasik El diagnóstico microbiológico de las infecciones en cornea se realiza con una toma de muestra corneal para tinción de Gram y siembra en Agar sangre, chocolate, medio de Sabouraud para hongos y medio líquido de tioglicolato.
Infecciones & lasik-8 Además, ante la sospecha de infección en lasik el oftalmólogo puede orientar al servicio de Microbiología sobre la oportunidad de hacer el estudio de micobacterias con tinciones de (Zhiel-Nielsen) y cultivos especiales en medios de Lowstein-Jensen (tabla 11). Las tomas serán del defecto epitelial o de la interfase si se decide levantar el flap. Esta segunda opción permite la posibilidad de tratar directamente la interfase con profusa irrigación de antibióticos. Si se toman muestras conjuntivales, estas han de ser procesadas de forma separada y advirtiendo al laboratorio su origen conjuntival. Se advertirá también al microbiólogo sobre la rara posibilidad de infecciones por amebas, cándidas y hongos. Tabla 11. Medio de Lowestein-Jensen para el cultivo de micobacterias TRATAMIENTO La Posibilidad de infección después de lasik se minimiza identificando a los pacientes en riesgo (tablas 5 y 6) y tratando esos factores antes de someterlos a la cirugía refractiva lasik o considerando el realizar otra técnica de cirugía refractiva (tratamientos en superficie o cirugía no corneal) que no comprometan la calidad de visión del paciente. Por otro lado, debemos de contar con protocolos actualizados del servicio de enfermedades infecciosas de nuestro hospital de referencia que suelen realizar un uso racional de los antibióticos. Ante un paciente sintomático (disminución visión, dolor) y con signos de infección (defectos epiteliales, infiltrados estromales, reacción en cámara anterior) la actitud terapéutica debe ser enfocada hacia el tratamiento empírico precoz y un rápido diagnostico etiológico (tabla 12).
Infecciones & lasik-9 Tabla 12. Tratamiento de las infecciones corneales tras LASIK Si hay defectos epiteliales se recomienda tomar los cultivos de estas zonas. El aumentar el defecto epitelial al tomar la muestra no es contraproducente ya que además de formar parte del protocolo de diagnóstico etiológico ayuda a una mejor penetración de antibióticos al estroma corneal. Dado que los cultivos de superficie ocular pueden resultar negativos cuando el problema está en el espacio virtual estromal que queda después de la queratomileuisis, en la gran mayoría de los casos está indicado levantar el colgajo o flap y proceder a la toma de muestras intraestromales. Esta maniobra diagnostica debe ser aprovechada para la irrigación con solución antibiótica de la entrecara y el lado estromal del flap. En un primero momento y sin los datos de tinciones o cultivos, se puede establecer un tratamiento empírico con colirios de quinolonas, a ser posible de cuarta generación (tipo moxifloxacina o gatifloxacina) que próximamente se comercializarán en nuestro país o en su defecto las quinolonas que están en el mercado. Existen datos experimentales que un tratamiento de 3 semanas con quinolonas de cuarta generación puede erradicar las micobacterias en el animal de experimentación2. Si el caso es más grave se puede asociar una irrigación de vancomicina y cefazolina7. En cuando se tenga el resultado de las tinciones y/o de los cultivos se iniciará el tratamiento específico que se modificará en cuanto se obtenga el antibiograma si es necesario. La modificación del tratamiento no debe basarse exclusivamente en los datos microbiológicos ya que debe ser tenida en cuenta la buena respuesta clínica. La mayoría de los laboratorios microbiológicos proporcionan las concentraciones de los antibióticos a la que se refieren las
Infecciones & lasik-10 sensibilidades como si fueran valores en suero 4, que no es el caso de los problemas de la superficie ocular y la cornea. La administración debe ser intensiva en un primer momento con lavado abundante si se levanta el flap o con pautas de 1 gota cada 5 minutos durante 30 minutos seguidas de pautas de 1 gota cada hora de los antibióticos seleccionados. El paciente debe ser seguido diariamente para comprobar su evolución. Los antibióticos tópicos suelen ser necesarios en forma de colirios reforzados o preparaciones magistrales 3 ya que los preparados comerciales no suelen alcanzan las concentraciones necesarias para afrontar las queratitis bacterianas con seguridad 4. La asociación de esteroides puede ser necesaria como se comenta más adelante si la reacción inflamatoria es relevante. Los signos clínicos que deben hacer sospechar que hay buena respuesta al tratamiento son 1. Que el infiltrado disminuye de tamaño y /o de densidad. 2. Reducción del edema estromal, placa endotelial o reacción de cámara anterior si están presentes 3. Reepitelización de las lesiones 4. Se paraliza el adelgazamiento corneal. El uso de esteroides esta siempre sujeto a controversia ya que puede hacer que permanezca la infección al debilitar al sistema inmune y que se produzca un rebrote al retirar la medicación antiinfecciosa. Pero la cornea ante una infección, se puede estar destruyendo por las toxinas y encimas líticos provenientes de los microorganismos y las encimas, colagenesas y radicales libres sobre todo provenientes de neutrófilos y otras células inflamatorias. Las pautas generales del uso de corticoides en una queratitis son 4 : 1. Se evitarán en la fase inicial del tratamiento hasta que se identifique el agente causal 2. El paciente tiene que cumplir el tratamiento antibiótico y estar dispuesto a realizar revisiones frecuentes. 3. Que no sean microorganismos difíciles de erradicar o que se den circunstancias que incrementen la virulencia del microorganismo 4. Que se aprecie una buena respuesta al tratamiento antibiótico Cuando se dedice instaurar esteroides (Rimexolona, Acetato de prednisolona) se pueden administrar cada 4-6 horas con control diario del paciente. En cuanto a la pauta de tratamiento puede variar en función de la política antibiótica del centro y con la introducción de nuevos fármacos. En general 4 se puede recomendar que si no se detecta agente causal o son múltiples organismos y mientras no se disponga en España de quinolonas de cuarta generación, se recomienda la combinación de Cefazolina (50 mg/ml) con tobramicina (9-14 mg/ml) o quinolonas (fluoquinolona, 3mg/ml). Para infecciones por cocos gram positivos se recomienda Cefazolina y Vancomicina a concentraciones de 50 mg/ml.
Infecciones & lasik-11 Para bacilos gram negativos Tobramicina (9-14 mg/ml), Ceftacidima (50mg/ml) y Fluorquinolonas 3 mg/ml). En el caso de Cocos gram negativos ceftriasona y ceftacidima a dosis de 50 mg/ml) Para la mayoria de los hongos 16 como el fusarium se puede administrar Natamicina 5%, y la Anfotericina B (0.15-0.3 %) esta indicada en las queratitis por cándidas. Puede ser necesario el tratamiento con fluconazol (200-400 mg/dia) por via oral para levaduras y ketoconazol (200-600 mg/dia) para hongos. En el caso de Micobacterias 5, 6 aunque se ha descrito la buena respuesta a quinolonas 7,17, el tratamiento actual recomendado es la combinación de Amikacina 4%, claritromicina 2% y ciprofloxacina en el colirio comercial (P Cano, Secoir 2005). Las dos primeras son muy mal toleradas por el paciente y provoca toxidad corneal por lo que habrá que ajustar la dosis para evitar efectos iatrogénicos. Debido a la mala penetración de los antibioticos cuando se restaura el epitelio, puede estar indicado la deseptilización focal en el area adyacente al infiltrado y el añadir una lente de contacto que actúe como reservorio cuando queramos incrementar los niveles del fármaco en la zona (comunicación personal del Dr. S. Daya). En ocasiones se produce toxicidad subepitelial por la amikacina que genera infiltrados que no deben confundirse con otros focos de infección. La claritromicina también produce toxicidad epitelial por lo que en ocasiones ha tenido que ser retirada y se ha instaurado tratamiento por via oral. Debido a que estos fármacos se preparan como fórmulas magistrales es posible que la toxicidad varíe en función de la preparación galénica que realice la farmacia. En el caso de micobacterias es muy importante contar con el antibiograma ya que pueden ser resistentes a las quinolonas y variar la sensibilidad a lo largo del tratamiento. El tratamiento quirúrgico consiste en la amputación del flap cuando la infección progresa y la eventual realización de una queratoplastia. RESULTADOS Y COMPLICACIONES El pronostico visual está en función del diagnostico precoz y el inmediato tratamiento y se recoge en la tabla 13. En el estudio de referencia 1 cuando el diagnostico se realizaba dentro de los primeros siete días la media de la agudeza visual final era el doble que cuando el diagnostico se demoraba más de una semana. En cuanto a la indicación de levantar el flap 1, el grupo de pacientes a los que se les levanto el flap en los tres primeros días, fue el que obtuvo mejor agudeza visual final (20/40) y en el que se indicó un menor número queratoplastias (14.8%). A continuación está el grupo que no se le levanto el flap (AV 20/48 y 18% de queratoplastias y por el grupo de pacientes a los que se les levanto el flap después del quinto día ( AV 20/68, 15% queratoplastias)
Infecciones & lasik-12 Los casos más graves y de mayor repercusión en la visión (tabla 13) fueron las infecciones por hongos, micobacterias y los gérmenes gram negativos. Tabla 13. Resultados del tratamiento de las Infecciones tras LASIK BIBLIOGRAFIA Lecturas y revisiones recomendadas: 1. Chang MA, Jain S, Azar DT. Infections following lasik in situ keratomileuis: An integration of the published literature. Surv Ophthalmol 2004; 49:269-280 2. Shamie N, Eghbali K, McDonnell P. Lasik complications. Etiology, prevention and management. In The cornea scientific foundation & clinical practice. Foster CS, Azar DT, Dohlman CH. (eds) Lippincott Williams & Williams, Philadelphia, USA, 2005 1269-1286 3. Alonso Herreros JM. Preparación de Medicamentos y Formulación Magistral en Oftalmología. Ediciones Díaz de Santos SA. Madrid, 2003. 4. External diseases and cornea. Basic & Clinical Science Course. American Academy of Ophthalmology. San Francisco USA. 2005. Citas Bibliográficas: 5. Yang KS, Chen YF, Lin KK, Hsiao CH. Mycobacterium keratitis after laser in situ keratomileusis. Cornea. 2005;24:344-6.
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