I. DATOS DEMOGRÁFICOS AUTOCUESTIONARIO A rellenar por el participante NOMBRE:... Primer APELLIDO:... Segundo APELLIDO:... DNI: _ Dónde nació Ud.? _ en un hospital _ en una clínica _ en casa Qué peso tuvo al nacer?.. kg. _ ns/nc Cuál es su estado civil? _ casado/a Si se ha casado, Fecha _ separado/a, divorciado Si se ha separado, Fecha _ Viudo/a Si ha enviudado, Fecha _ Otro (especificar)... _ ns/nc Con quién vive actualmente? _ solo/a _ con 1 o más personas (especificar)... _ institución (especificar)... _ otro (especificar)... _ ns/nc Me puede decir quiénes son las personas que viven con usted y qué relación tiene con ellos, así como el sexo, la edad y el estado civil de cada uno de ellos? VINCULO SEXO EDAD ESTADO CIVIL.................................... Sabe leer y escribir? _ SI _ NO _ ns/nc Tiene Ud. estudios formales? _ SI _ NO _ ns/nc En caso afirmativo, cuántos años pasó estudiando? Años de estudio: _ _ _ ns/nc Cuál es su nivel de estudios: _ No escolarizado _ Primarios _ Bachiller _ Formación profesional _ Diplomado _ Licenciado _ ns/nc 1
Sabe Vd leer un periódico? _ SI _ NO _ ns/nc Comprende lo que lee en el periódico? _ SI _ A veces (parcialmente) _ NO _ ns/nc Sabe Vd escribir una carta? _ SI _ NO _ ns/nc II. DATOS GENERALES DE SALUD HORAS DE SUEÑO (en un día normal) DORMIR POR LA NOCHE: _ <5 horas _ 5-7 1/2horas _ 8-10 horas _ > 10 horas _ ns/nc Duerme la siesta normalmente? _ SI _ Ocasionalmente _ NO _ ns/nc Si duerme la siesta, cuantas horas?: _ _ III. CAF 1. Por favor dígame el tipo y la actividad física que realiza en su trabajo habitualmente. (Marque sólo una respuesta, la que más se aproxime a su situación). No estoy trabajando (jubilado, incapacidad laboral por enfermedad, desempleado, etc.) La mayoría del tiempo estoy sentado (trabajo administrativo, etc.) La mayoría del tiempo estoy andando o de pie, y mi trabajo no requiera actividad física intensa (dependiente, peluquero, guardia de seguridad, etc.) Mi trabajo implica esfuerzo físico incluido manejo y transporte de herramientas (fontanero, electricista, auxiliar de clínica, jardinero, cartero, etc.) Mi trabajo implica gran esfuerzo físico incluyendo el manejo y transporte de objetos pesados (obrero de la construcción, agricultor, ganadero, basurero, etc.) 2. Durante la última semana, Cuántas horas ha estado realizando las siguientes actividades? Por favor, conteste tanto si está trabajando como si no. 2.a) Ejercicio físico como nadar, correr, tenis, futbol, gimnasia de mantenimiento, etc. ninguna menos de 1 hora entre 1 y 3 horas más de 3 horas 2.b) Bicicleta, incluida para ir al trabajo, tiempo libre, etc. ninguna menos de 1 hora entre 1 y 3 horas más de 3 horas 2.c) Andar, incluyendo para ir al trabajo, de compras, paseo, etc. ninguna menos de 1 hora entre 1 y 3 horas más de 3 horas 2
2.d) Tareas de la casa/cuidado de los niños. ninguna menos de 1 hora entre 1 y 3 horas más de 3 horas 2.e) Trabajos de jardinería, bricolaje. ninguna menos de 1 hora entre 1 y 3 horas más de 3 horas 3. Cómo describiría su marcha, a paso normal? Lento (ej.menos de 3km/h) Ritmo constante Enérgico, rápido Ritmo acelerado (ej.más de 4km/h) IV. SALUD PERCIBIDA 1. Cómo diría Vd. Qué es su salud en general? Muy buena Buena Regular Mala Muy mala ns/nc 2. Comparado con una persona de su edad y sexo cómo diría que es su salud? Mucho mejor Mejor Más o menos igual Peor Mucho peor ns/nc 3. Comparado con hace un año, cómo diría que es su salud en la actualidad? Mucho mejor Mejor Más o menos igual Peor Mucho peor ns/nc 4. Qué tal oye usted (con audífono, si es que usa audífono)? Excelente Bien Regular Mal Muy mal 5. Qué tal ve usted (con gafas, si es que usa gafas)? Excelente Bien Regular Mal Muy mal 6. Tiene dificultad para hablar? No Un poco Bastante Mucho 7. Qué enfermedades crónicas padece usted?.... 8. Padece ahora alguna enfermedad ó trastorno crónico que le limite o le dificulte para hacer sus actividades diarias habituales, tales como: salir a la calle, visitar a los amigos, cuidar de la casa o ir a un espectáculo? No Sí, un poco Sí, bastante Sí, mucho 3
9. Cuál es el problema crónico que más le limita o le dificulta para hacer sus actividades diarias?. V. SU ESTADO DE SALUD HOY (EURO-QoL) Marque con una cruz la repuesta de cada apartado que mejor describa su estado de salud en el día de HOY. No marque más de una casilla en cada grupo. 1. Movilidad No tengo problemas para caminar Tengo algunos problemas para caminar Tengo que estar en la cama 2. Cuidado Personal No tengo problemas con el cuidado personal Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme Soy incapaz de lavarme o vestirme 3. Actividades Cotidianas (por ejemplo: trabajar, estudiar, hacer las tareas domésticas, actividades familiares o actividades durante el tiempo libre) No tengo problema para realizar mis actividades cotidianas Tengo algunos problemas para realizar mis actividades cotidianas Soy incapaz de realizar mis actividades cotidianas 4. Dolor/Malestar No tengo dolor ni malestar Tengo moderado dolor y malestar Tengo mucho dolor o malestar 5. Ansiedad/Depresión No estoy ansioso ni deprimido Estoy moderadamente ansioso o deprimido Estoy muy ansioso o deprimido 6- Comparando con mi estado general de salud durante los últimos 12 meses, mi estado de salud hoy es: Mejor Igual Peor 4
VI. Para ayudar a la gente a describir lo bueno o malo que es su estado de salud hemos dibujado una escala parecida a un termómetro en la cual se marca con un 100 el mejor estado de salud que pueda imaginarse y con un 0 el peor estado de salud que pueda imaginarse. Nos gustaría que nos indicara en esta escala, en su opinión, lo bueno o malo que es su estado de salud en el día de HOY. Por favor, dibuje una línea desde el casillero donde dice Su estado de salud hoy hasta el punto del termómetro en el que, en su opinión, indica lo bueno o malo que es su estado de salud en el día de HOY. 1. Entrevistador, indique el valor numérico que el entrevistado marca en el dibujo: _ _ _ 5
VII. ESCALA CES-D Instrucciones: A continuación leerá una serie de frases sobre cómo se ha sentido o comportado durante la última semana. Para cada afirmación debe responder si se ha sentido así, nunca o casi nunca, a veces, con frecuencia, siempre o casi siempre. Síntomas Me molestaron cosas que normalmente no me molestan No tenía ganas de comer, casi no tenía hambre Ni siquiera la ayuda de mis amigos y mi familia han conseguido que no estuviera triste Sabía que era tan competente como cualquiera Me costaba concentrarme en lo que estaba haciendo Me sentía deprimido Me costaba mucho hacer cualquier cosa Me sentía optimista sobre el futuro Pensé que mi vida había sido un fracaso Tenía miedo No podía dormir bien Estaba contento Hablé menos que de costumbre Me sentí solo La gente a mi alrededor parecía distante y antipática Disfruté de la vida He llorado Me sentí triste Sentía que no lo caía bien a la gente No tenía ganas de hacer nada Nunca o casi nunca (menos 1 día) A veces (1-2 días) Con frecuencia (3-4 días) Siempre o casi siempre (5-7 días) Total Puntuación: _ _ VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES 1. Algún familiar suyo en primer grado (hermano/a, padre, madre) ha tenido ó tiene una embolia, trombosis, hemorragia ó derrame cerebral? 6
2. Algún familiar suyo en primer grado ha tenido un infarto de miocardio antes ó después de los 65 años? _ Sí, > 65 años _ Un familiar _ Más de un familiar _ ns/nc _ Sí, < 65 años _ Un familiar _ Más de un familiar _ ns/nc _ Sí, desconoce la edad _ Un familiar _ Más de un familiar _ ns/nc _ NO _ ns/nc 3. Algún familiar suyo en primer grado (hermano/a, padre, madre) ha tenido ó tiene cáncer? 4. Algún familiar suyo en primer grado (hermano/a, padre, madre) tiene demencia o Enfermedad de Alzheimer? 5. Algún familiar suyo en primer grado (hermano/a, padre, madre) padece de la enfermedad de Parkinson? 6. Algún familiar suyo en primer grado (hermano/a, padre, madre) padece de temblor esencial? 7. Algún familiar suyo en primer grado (hermano/a, padre, madre) tiene diabetes? 8. Algún familiar suyo en primer grado (hermano/a, padre, madre) ha tenido ó tiene hipertensión? 9. Algún familiar suyo en primer grado (hermano/a, padre, madre) tiene depresión u otra enfermedad mental? En caso afirmativo: Quién/Quienes?.. Qué enfermedad/es mental/es?... 7
IX. CONSUMO DE BEBIDAS 1. Consume alguna bebida alcohólica? _ sí _ no _ ns/nc (Si la respuesta es afirmativa contestar las preguntas 1.a, 1.b, 1.c y 3. Si la respuesta es negativa continuar con la pregunta 2). 1.a) Cerveza (botellín, caña o lata) Nunca o menos de una vez al mes 1 por semana 2-4 por semana 5-6 por semana 1 al día 2-3 al día 4-5 al día 6 ó más al por día 1.b) Vino (vasos) Nunca o menos de una vez al mes 1 por semana 2-4 por semana 5-6 por semana 1 al día 2-3 al día 4-5 al día 6 ó más al por día 1.c) Copas de Licor (coñac, ginebra, anís whisky, etc.) Nunca o menos de una vez al mes 1 por semana 2-4 por semana 5-6 por semana 1 al día 2-3 al día 4-5 al día 6 ó más al por día 2. Alguna época de su vida ha tomado de forma habitual bebidas alcohólicas? Si No ns/nc Si la respuesta es afirmativa, conteste las preguntas 3 y 4. En caso de que sea negativa, continúe con el siguiente apartado. 3. A qué edad empezó a tomar bebidas alcohólicas?: _ _ años 4. Qué edad tenía cuando lo dejó?: _ _ años ESCALA CAGE No 1. Ha tenido alguna vez la impresión de que debería beber menos?... 2. Le ha molestado alguna vez la gente criticándole su forma de beber?... 3. Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber?... 4. Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber para calmar sus nervios o para librarse de una resaca?... Puntuación total en la escala CAGE: _ _ Sí 8
X. CONSUMO DE CAFEÍNA 1. Con qué frecuencia toma las siguientes bebidas?: 1.a) Café (no descafeinado) Nunca o menos de una vez al mes 1 por semana 2-4 por semana 5-6 por semana 1 al día 2-3 al día 4-5 al día 6 ó más al día 1.b) Té (no descafeinado) Nunca o menos de una vez al mes 1 por semana 2-4 por semana 5-6 por semana 1 al día 2-3 al día 4-5 al día 6 ó más al día 1.c) Coca Cola o Pepsi Cola con cafeína Nunca o menos de una vez al mes 1 por semana 2-4 por semana 5-6 por semana 1 al día 2-3 al día 4-5 al día 6 ó más al día XI. CONSUMO DE TABACO 1. Fuma Vd.? sí no ns/nc Si la respuesta es afirmativa, contestar las preguntas 1.a, 1.b, 1.c, 1.d y 2.a). En caso de que sea negativa, continuar con la pregunta 2, 2.a y 2.b). 1a) A qué edad empezó a fumar?:.. _ _ años 1b) Cuántos paquetes de cigarrillos fuma a la semana?: _ _ 1c) Cuántas pipas fuma a la semana?:... _ _ 1d) Cuántos puros o puritos fuma a la semana?:.. _ _ 2. Ha fumado antes? Sí No ns/nc Si usted ha fumado antes responda a estas preguntas: 2.a) A qué edad empezó a fumar?:. _ _ años 2.b) A qué edad lo dejó?: _ _ años XII. ESCALA DE CALIDAD DE VIDA SOPORTE SOCIAL Cuántos hijos tiene Ud? _ _ Hijos _ ns/nc 9
Con qué frecuencia ve a sus hijos? _ A diario _ 2/3 veces por semana _ Una vez a la semana _ 1 vez /2 semanas _ 1 vez/ mes _ 1/2 veces al año _ < 1 vez al año _ Nunca _ ns/nc Refiriéndonos al último año, Con qué frecuencia se reúne con sus amigos y/ó familiares (en casa ó en otro sitio)? _ Cada día _ Varios días semana _ Una vez a la semana _ 2-3 veces/semana _ Una vez mes _ 5-10 veces año _ <5 veces año _ Nunca _ ns/nc Refiriéndonos al último mes, Con cuánta frecuencia Ud. habló por teléfono con sus amigos íntimos ó parientes durante el pasado mes? _ Cada día _ Varios días semana _ Una vez a la semana _ 2-3 veces/mes _ Una vez mes _ Nunca _ ns/nc SATISFACCION EN LA VIDA Las actividades que Ud. realiza le resultan tan interesantes como antes? (nos referimos al último año) _ Acuerdo _ Desacuerdo _ No estoy seguro _ ns/nc Ud. hace planes para dentro de un mes ó un año?* _ Acuerdo _ Desacuerdo _ No estoy seguro _ ns/nc *Vacaciones, ir al pueblo, visitar familiares y/ó amigos... MEDIO AMBIENTE: VIVIENDA Con cuántas personas comparte la vivienda? _ 0 _ 1 _ 2 _ 3 ó más _ ns/nc SUCESOS INFLUYENTES Ha habido algún suceso importante en su vida (en el último año) que le haya supuesto una alteración en su vida? _ sí _ no _ ns/nc En caso afirmativo: _ Muerte del cónyuge _ Muerte de algún familiar cercano* _ Enfermedad del cónyuge _ Enfermedad de algún familiar* _ Problemas económicos _ Otros Se refiere a hermanos, hijos, cuñados, nueras ó padres XIII. PÉRDIDA DE MEMORIA Por favor, si viene acompañado, las siguientes preguntas debe responderlas el acompañante. Si viene solo responda usted. 1. Indique si responde el acompañante o el entrevistado: _ ACOMPAÑANTE _ ENTREVISTADO 10
2. Ha perdido memoria en los últimos años? sí no dudoso En caso afirmativo, díganos desde cuando. 3.a) Si comenzó a perder memoria desde hace años, dígame desde hace cuántos años que empezó a perder memoria _ _ AÑOS. 3.b) Si ha perdido memoria sólo en los últimos meses, díganos desde hace cuantos meses empezó a perder memoria _ _ MESES FIN DEL AUTOCUESTIONARIO Por favor, entregue al entrevistador el autocuestionario cumplimentado. Gracias por su colaboración 11