Sistema Modelo de Atención Para Lesiones Cerebrales Traumáticas (TBI, por su siglas en inglés)

Transcripción

1 Sistema Modelo de Atención Para Lesiones Cerebrales Traumáticas (TBI, por su siglas en inglés) v15.3 Por favor, conteste las preguntas de la manera más completa y precisa posible. Para cada pregunta, haga un círculo alrededor de la respuesta más apropiada o escriba la respuesta en el cuadro correspondiente. Si selecciona como opción "otro", le agradeceremos que complete una descripción en el cuadro correspondiente. Toda la información será tratada como confidencial y nos ayudará a entender mejor el curso de recuperación y el desenlace después de una lesión cerebral traumática. En lo posible, este cuestionario debe ser completado por el participante en el estudio. Si eso no es posible, alguien que conozca bien al participante podrá contestar la mayoría de las preguntas en su representación. Su nombre: Fecha: / / Si lo completa otra persona que no es el participante en el estudio, cuál es su relación con el participante? Esposa / esposo Madre /padre Hermano / hermana Hijo (21 años o mayor) Otro pariente vio/novia Amigo/a Profesional que lo atiende Otro: 1. Dónde vive ahora? Casa / Apartamento privado Residencia de ancianos Residencia para adultos Hotel / Motel Sin hogar Hospital de cuidados agudos Hospital de rehabilitación Otro hospital Hospital de cuidados subagudos Otro: 2. Cuál es el código postal de donde vive? EE. UU. N/C - Vive fuera de EE.UU. 3. Con quién vive actualmente? Nadie (vive solo) Esposa / esposo Madre /padre Hermano / hermana Hijo menor de 21 años Hijo de 21 años o mayor Otro pariente Compañero(a) / amigo(a) via/ novio Otros pacientes Otros residentes Cuidador(a) personal Otro: 4. Cuál es su estado civil actual? Soltero/a (nunca se casó) Casado/a Divorciado/a Separado/a Viudo/a Otro: 5. (Desde su lesión)... o (Desde la última entrevista de seguimiento)... cambió su estado civil? (Enumere todo los cambios): Page 1 of 10

2 6. Es hispano/a, latino/a o español(a) de origen? 7. Con qué grupo(s) racial(es) se identifica más? Blanco: Negro, Afroamericano: Asiático: Nativo Americano/ Amerindio o nativo de Alaska: Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico: 8. Cuál es el idioma principal que se habla en su hogar? Inglés Español Otro idioma Idioma que se habla: Si no habla inglés o español 9. En qué país nació? Estados Unidos Fuera de los Estados Unidos 10. Cuántos años lleva viviendo en los Estados Unidos? Si no nació en EE.UU. 11. Cuántos años de educación completó? Al momento de la entrevista 1 o menos 2 años 3 años 4 años 5 años 6 años 7 años 8 años 9 años 10 años Estudia para un título intermedio Licenciatura 11 / 12 años (sin diploma) Título intermedio Estudia para una Maestría Diploma del colegio Estudia para una licenciatura Maestría Estudia para un Doctorado Doctorado Otro: Obtuvo un diploma equivalente de secundaria (GED) en lugar de graduarse en la secundaria? Ha trabajado en un empleo estable desde su lesión (esto incluye cualquier trabajo por el cual le pagaron al menos el salario mínimo, y en el cual se desempeñó sin la ayuda de otra persona como por ejemplo un entrenador laboral o un terapeuta)? ----*Pase a la pregunta 20 Cuándo comenzó a trabajar en un empleo estable 14. / / después de la lesión? Page 2 of 10

3 15. Durante el último año, cuántas semanas trabajó de forma estable? ----*Pase a la pregunta Actualmente tiene un empleo regular? ----*Pase a la pregunta Cuántas horas por semana trabaja en su empleo regular? 18. Cuál es su salario anual total, basado en su(s) empleo(s) actual(es)? $9.999 o menos $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ o más 19. Qué tipo de trabajo realiza en este momento? *Pase a la pregunta 21 se actualmente está trabajando en un empleo estable 20. Si actualmente no está trabajando, cómo describiría su situación laboral? Estudiante de tiempo completo Ama de casa o a cargo de las tareas del hogar Estudiante de tiempo parcial Empleo especial Educación especial Jubilado por edad Desempleado buscando Trabajo como voluntario Jubilado por discapacidad Desempleado no buscando Internado sin salario Jubilado (otros motivos) Licencia de trabajo no remunerada Hospitalizado con salario Otro: 21. Voy a leer una lista de categorías de ingreso. Dígame cuál categoría describe mejor el ingreso total de su familia del año pasado. Cuando escoja la categoría incluya el ingreso de todos los miembros de la familia que viven con usted, además de su propio ingreso. Menos de $ $ a $ $ a $ $ a $ $ a $ $ o más En una semana normal, cuántas horas pasa realizando actividades hogareñas, incluyendo limpiar, cocinar y criar niños? Ninguna 1 a 4 horas 5 a 9 horas 10 a 19 horas 20 a 34 horas 35 o más horas En una semana normal, cuántas horas dedica a estudiar para obtener un diploma o un grado en un programa técnico acreditado, incluyendo horas de clase y estudio? Ninguna 1 a 4 horas 5 a 9 horas 10 a 19 horas 20 a 34 horas 35 o más horas En una semana normal, cuántas horas pasa trabajando para obtener dinero, en un empleo o por cuenta propia? Ninguna 1 a 4 horas 5 a 9 horas 10 a 19 horas 20 a 34 horas 35 o más horas Page 3 of 10

4 En una semana normal, cuántas veces está en contacto con amigos, en persona o por teléfono? incluya el contacto con familiares. Ninguna 1 a 4 veces 5 a 9 veces 10 a 19 veces 20 a 34 veces 35 o más veces En una semana normal, cuántas veces está en contacto con la familia y parientes, en persona o por teléfono? Ninguna 1 a 4 veces 5 a 9 veces 10 a 19 veces 20 a 34 veces 35 o más veces En una semana normal, cuántas veces les da apoyo emocional a otras personas, es decir que escucha sus problemas o los ayuda con sus problemas? Ninguna 1 a 4 veces 5 a 9 veces 10 a 19 veces 20 a 34 veces 35 o más veces En una semana normal, cuántas veces utiliza el Internet para comunicarse, como correo electrónico, visitar una sala de chat o mensajería instantánea? Ninguna 1 a 4 veces 5 a 9 veces 10 a 19 veces 20 a 34 veces 35 o más veces En una semana normal, cuántos días sale de su casa y va a algún lugar? Puede ser a cualquier parte. tiene que ser un lugar "especial". Nunca 1 a 2 días 3 a 4 días 5 a 6 días 7 días 30. En un mes normal, cuántas veces come en un restaurante? Ninguna 1 a 4 veces 5 a 9 veces 10 a 19 veces 20 a 34 veces 35 o más veces En un mes normal, cuántas veces va de compras? Incluya las compras en las tiendas, las compras de elementos para el hogar o las compras por diversión. Ninguna 1 a 4 veces 5 a 9 veces 10 a 19 veces 20 a 34 veces 35 o más veces En un mes normal, cuántas veces realiza deportes o ejercicios fuera de su casa? Incluya actividades como correr, jugar bolos, ir al gimnasio, nadar, caminar para hacer ejercicios u otras actividades similares. Ninguna 1 a 4 veces 5 a 9 veces 10 a 19 veces 20 a 34 veces 35 o más horas 33. En un mes normal, cuántas veces hace trabajo voluntario? Ninguna 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces 5 o más veces 34. En un mes normal, cuántas veces va al cine? Ninguna 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces 5 o más veces 35. En un mes normal, cuántas veces va a ver espectáculos deportivos, como espectador? Ninguna 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces 5 o más veces 36. En un mes normal, cuántas veces asiste a servicios religiosos o espirituales? Incluya lugares como iglesias, templos y mezquitas. Ninguna 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces 5 o más veces Page 4 of 10

5 37. Vive con su cónyuge o su pareja? ---*Pase a la pregunta Actualmente está involucrado en una relación íntima, es decir, una relación romántica o sexual? 39. Fuera de su cónyuge o pareja, tiene un amigo(a) cercano(a) en el/la cual confía? * Pase a la pregunta 45 si el cuestionario no lo completa el participante del estudio 40. En la mayoría de las cosas, mi vida está cerca de mi ideal: Completamente en desacuerdo En desacuerdo Más bien en desacuerdo Completamente de acuerdo De acuerdo Más bien de acuerdo Ni de acuerdo ni en desacuerdo 41. Las condiciones de vida son excelentes: Completamente en desacuerdo En desacuerdo Más bien en desacuerdo Completamente de acuerdo De acuerdo Más bien de acuerdo Ni de acuerdo ni en desacuerdo 42. Estoy satisfecho con mi vida: Completamente en desacuerdo En desacuerdo Más bien en desacuerdo Completamente de acuerdo De acuerdo Más bien de acuerdo Ni de acuerdo ni en desacuerdo 43. Hasta ahora, he conseguido las cosas que para mí son importantes en la vida: Completamente en desacuerdo En desacuerdo Más bien en desacuerdo Completamente de acuerdo De acuerdo Más bien de acuerdo Ni de acuerdo ni en desacuerdo 44. Si volviese a nacer, no cambiaría casi nada de mi vida: Completamente en desacuerdo En desacuerdo Más bien en desacuerdo Completamente de acuerdo De acuerdo Más bien de acuerdo Ni de acuerdo ni en desacuerdo 45. Cuál es su principal método de transporte motorizado? Conducir vehículos Viajar con otra persona Transporte público Ómnibus especial o servicio de camioneta Otro: Page 5 of 10

6 46. Tuvo convulsiones desde su lesión cerebral traumática? ---* Pase a la pregunta Tuvo una convulsión durante el último año? 48. Cuántas convulsiones tuvo durante el último año? 49. (Desde su alta del centro de rehabilitación) o (en el último año) pasó la noche hospitalizado debido a que estaba enfermo o lesionado, o por presentar un trastorno psiquiátrico? ----*Pase a la pregunta Cuáles fueron la(s) razón(es) de su(s) hospitalizaciones? 51. Durante el último año, intentó suicidarse? 52. Alguna vez un médico le dijo que tenía Hipertensión o presión arterial alta? Insuficiencia cardiaca congestiva? Un infarto de miocardio o un ataque cardíaco? Otras afecciones cardíacas como problemas en las válvulas cardíacas o el ritmo cardíaco? Un accidente cerebrovascular? Enfisema o asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)? Diabetes, alto nivel de azúcar en sangre o azúcar en la orina? Cáncer? Enfermedad hepática (por ejemplo, hepatitis)? * Pase a la pregunta 58 si el cuestionario no lo completa el participante del estudio 53. Dir a que en general su salud es Excelente Muy buena Buena Regular Mala 54. Comparada con (Desde su alta del centro de rehabilitación) o (en el último año), cómo calificaría su salud física en general ahora? Mucho mejor Algo mejor Igual Algo peor Mucho peor Page 6 of 10

7 Ahora, con respecto a su salud física incluyendo enfermedades y lesiones físicas, podria decirme cuántos días durante el ultimo mes su salud física no fue buena? En comparación con (Desde su alta del centro de rehabilitación) o (en el último año), Actualmente cómo ve su salud emocional (por ejemplo, ansiedad, depresión, irritabilidad) en general? Mucho mejor Algo mejor Igual Algo peor Mucho peor 57. Qué estatura tiene sin zapatos? En pulgadas 58. Cuánto pesa sin zapatos? En libras 59. Actualmente fuma cigarrillos todos los días, algunos días o no fuma? Todos los días Algunos días En absoluto Actualmente mastica, inhala o utiliza tabaco en polvo, todos los días, algunos días o no utiliza? Todos los días Algunos días En absoluto Durante los últimos 12 meses, utilizó alguna droga ilegal o algún medicamento sin receta médica? Pase a la pregunta Durante los últimos 12 meses, Ha fumado usted marihuana? Pase a la pregunta Le prescribieron a usted la marihuana? 64. Durante el último mes, tomó como mínimo un trago de bebidas alcohólicas como por ejemplo cerveza, vino, sangría o licores? *Pase a la pregunta Durante el último mes, cuántos días por semana o por mes tomó alguna bebida alcohólica, en promedio? Días por semana: (Complete uno) Días por mes: Una bebida es 1 lata o una botella de cerveza, 1 vaso de vino, 1 lata o botella de sangría, 1 cóctel o 1 trago de licor. Los días que bebe, cuántas bebidas toma en promedio? Cantidad de tragos: Considerando todos los tipos de bebidas alcohólicas, cuántas veces durante el mes anterior a la lesión tomó cinco o más bebidas en una ocasión? Cantidad de veces: 68. Durante el último año ha sido arrestado? Page 7 of 10

8 *Pase a la página 10 si el cuestionario no lo completa el participante del estudio 69. En los últimos 7 días a. Me sentí intranquilo/a b. Me sentí nervioso/a c. Sentí que iba a ocurrir algo terrible d. Me sentí aterrado/a e. Me sentí tenso/a f. Muchas situaciones me preocuparon g. Tuve sensaciones de pánico repentinas h. Tuve dificultad para tranquilizarme i. El corazón me latió muy rápido o muy fuerte j. Sentí que necesitaba ayuda para mi ansiedad Page 8 of 10

9 70. En los últimos 7 días a. Sentí que no tenía ninguna razón para vivir b. Sentí que quería darme por vencido/a en todo c. Sentí que no valía nada d. Sentí que nada me interesaba e. Me sentí deprimido/a f. Sentí que mi vida estaba vacía g. Sentí que nada me podía animar h. Me sentí desesperanzado/a i. Me sentí descontento/a j. Sentí que nada me ilusionaba Page 9 of 10

10 Estas son todas las preguntas. Muchas gracias por dedicar el tiempo necesario para contestar este cuestionario. Sus respuestas serán muy útiles. Esperamos comunicarnos nuevamente con usted en año(s) para realizarle otra entrevista de seguimiento. Proporcione la siguiente información para que podamos comunicarnos con usted: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono particular: Número de celular: Otro número: Correo electrónico: Con quién podemos comunicarnos si no podemos ubicarlo a usted? mbre: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono particular: Número de celular: Otro número: Correo electrónico: Esta persona es mi: Madre / padre Esposa / esposo Hermano / hermana Hijo / hija Compañero(a) / amigo(a) via/ novio Otro: Page 10 of 10