California Department of Education, May 2016 Estimado padre/tutor: Windsor Unified School District participa en el Programa Nacional de Almuerzos Escolares (National School Lunch Program) o Programa de Desayunos Escolares (School Breakfast Program) ofreciendo comidas saludables todos los días de clase. Los estudiantes pueden comprar almuerzos por (K-5: $2.75) (6-8: $3.00) (9-12: $3.25) y desayunos por (K-5: 1.75) (6-8: 2.00) (9-12: 2.00). Sus hijos podrían reunir los requisitos para recibir comidas gratis o a precio reducido. Los estudiantes que reúnen los requisitos pueden recibir comidas al precio reducido de $.40 por el almuerzo y de.30 por el desayuno. Usted o sus hijos no tienen que ser ciudadanos de EE. UU. para reunir los requisitos para recibir comidas gratis o a precio reducido. El Distrito Escolar ofrece un sistema de credito para los grados K-5 que se puede usar en caso de emergencia cuando a un estudiante se le olvida su almuerzo o dinero. Los estudiantes de precio regular no deben acumular mas de 5 almuerzos a credito. Estan excluidos los desayunos y productos a la carta. La escuela contactara al padre/tutor antes de ofrecer un sandwich de queso y leche para los estudiantes que hayan excedido el limite de credito. Una vez a la semana, la Directora de Servicios de Comida enviara una carta de cobro a los padres/tutores de estudiantes que deben y enviara un copia a la escuela. Este paquete contiene una solicitud de comidas gratis o a precio reducido (Application for Free and Reduced-Price Meals) y un conjunto de instrucciones detalladas. Las siguientes son algunas de las preguntas y respuestas más comunes que le ayudarán en el proceso de solicitud. 1. QUIÉN PUEDE RECIBIR COMIDAS GRATIS O A PRECIO REDUCIDO? 2. Todos los menores de hogares que reciben beneficios de CalFresh, CalWORKs o FDPIR reúnen los requisitos para recibir comidas gratis. 3. Los menores bajo cuidado adoptivo temporal que están bajo la responsabilidad legal de una agencia de adopción temporal o de un tribunal reúnen los requisitos para recibir comidas gratis. 4. Los menores que participan en el programa Head Start (Head Start Program) de su escuela reúnen los requisitos para recibir comidas gratis. 5. Los menores que participan en Kinship Guardianship Assistance Payment (Kin-GAP) reúnen los requisitos para recibir comidas gratis. 6. Los menores que cumplen con la definición de "sin hogar", "inmigrante" o se "fugó del hogar" reúnen los requisitos para recibir comidas gratis. 7. Los menores podrían recibir comidas gratis o a precio reducido si los ingresos de su hogar están dentro de los límites de las pautas de cumplimiento de requisitos de ingresos (Income Eligibility Guidelines). Los menores podrían reunir los requisitos para recibir comidas gratis o a precio reducido si los ingresos de su hogar están en o por debajo de los límites de esta tabla. Guia de Ingresos Elegibles Julio 1, 2017 Junio 30, 2018 Household Size Year Month Twice Per Month Every Two Weeks Week 1 $ 22,311 $ 1,860 $ 930 $ 859 $ 430 2 30,044 2,504 1,252 1,156 578 3 37,777 3,149 1,575 1,453 727 4 45,510 3,793 1,897 1,751 876 5 53,243 4,437 2,219 2,048 1,024 6 60,976 5,082 2,541 2,346 1,173 7 68,709 5,726 2,863 2,643 1,322 8 76,442 6,371 3,186 2,941 1,471 For each additional family member, add: $ 7,733 $ 645 $ 323 $ 298 $ 149 8. COMO SÉ SI LOS MENORES DE MI HOGAR REÚNEN LOS REQUISITOS PARA SER CONSIDERADOS " SIN HOGAR", "INMIGRANTES", "SE FUGÓ DE CASA" O "EN HEAD START"? Los miembros de su hogar no tienen un domicilio permanente? Se está quedando con ellos en algún refugio, hotel u otro tipo de vivienda temporal? Su familia se reubica por temporadas? Alguno de los menores que viven con usted ha decidido dejar a su familia u hogar anterior? Si cree que los menores de su hogar cumplen con estas descripciones y no se le ha dicho que sus hijos reúnen los requisitos para obtener comidas gratis, póngase en contacto con el enlace, migrante, o coordinador de Head Start fugitivo sin hogar. (The homeless runaway liaison, migrant, or Head Start coordinator.)
9. NECESITO LLENAR UNA SOLICITUD PARA CADA MENOR? No. Use una solicitud de comidas gratis o a precio reducido para todos los menores de su hogar. No podemos aprobar las solicitudes que no estén completas, así que asegúrese de llenar toda la información solicitada. Devuelva la solicitud completa a la cafetería de la escuela para su hijo más joven o la oficina del Distrito Escolar Unificado de Windsor. 10. DEBO LLENAR UNA SOLICITUD SI RECIBÍ UNA CARTA ESTE AÑO ESCOLAR DICIÉNDOME QUE MIS HIJOS YA FUERON APROBADOS PARA RECIBIR COMIDAS GRATIS? No, pero por favor lea cuidadosamente la carta que recibió y siga las instrucciones. Si alguno de los menores de su hogar no fue incluido en su aviso de cumplimiento de los requisitos, póngase en contacto con Lisa Herberg, 707-837-7780 (toll free at 855-610-4791.) de inmediato. 11. LA SOLICITUD DE MI HIJO SE APROBÓ EL AÑO PASADO. NECESITO LLENAR UNA NUEVA? Sí, si desea participar en el programa de comidas. La solicitud para su hijo sólo es válida para ese año escolar y para los primeros días de este año escolar. Usted debe presentar una solicitud nueva a menos que la escuela le haya dicho que su hijo reúne los requisitos para el nuevo año escolar. 12. RECIBO BENEFICIOS PARA MUJERES, BEBÉS Y NIÑOS (WIC). PUEDEN MIS HIJOS RECIBIR COMIDAS GRATIS? Los menores de los hogares que participan en WIC podrían reunir los requisitos para recibir comidas gratis o a precio reducido. Llene una solicitud y entréguela para su procesamiento. 13. SE VERIFICARÁ LA INFORMACIÓN QUE BRINDO? Los funcionarios escolares podrían verificar la información de su solicitud en cualquier momento durante el año escolar. Se le podría pedir que envíe información para comprobar sus ingresos o requisitos para recibir CalFresh, CalWORKS, FDPIR o Kin-GAP. 14. SI NO REÚNO LOS REQUISITOS EN ESTE MOMENTO, PUEDO HACER LA SOLICITUD MÁS ADELANTE? Sí, puede hacer su solicitud en cualquier momento durante el año escolar. Por ejemplo, los menores con padres o tutores que perdieron su empleo podrían reunir los requisitos para recibir comidas gratis o a precio reducido si el ingreso familiar cae por debajo del límite de ingresos. 15. QUÉ SUCEDE SI NO ESTOY DE ACUERDO CON LA DECISIÓN DE LA ESCUELA RESPECTO A MI SOLICITUD? Debe hablar con los funcionarios escolares. También puede pedir una audiencia llamando o escribiendo a: Lisa Herberg, 707-837-7780 (toll free at 855-610-4791.) 16. PUEDO HACER LA SOLICITUD SI ALGUIEN DE MI HOGAR NO ES CIUDADANO DE EE. UU.? Sí. Usted, sus hijos u otros miembros del hogar no tienen que ser ciudadanos de EE. UU. para solicitar comidas gratis o a precio reducido. 17. QUÉ SUCEDE SI MIS INGRESOS NO SON SIEMPRE LOS MISMOS? Anote la cantidad que normalmente recibe. Por ejemplo, si gana normalmente $1,000 al mes, pero faltó un tiempo al trabajo el mes pasado y sólo ganó $900, indique en su solicitud que gana $1,000 al mes. Si recibe normalmente remuneración por horas extras, inclúyalas, pero no las incluya si trabaja horas extras sólo de manera ocasional. Si perdió su trabajo o le redujeron la cantidad de horas o sueldo, use sus ingresos actuales. 18. QUÉ SUCEDE SI ALGUNOS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR NO TIENEN INGRESOS A DECLARAR? Los miembros del hogar podrían no recibir algunos de los tipos de ingresos que le pedimos que indique en su solicitud, o podrían no tener ningún tipo de ingresos. Cuando esto sea el caso, anote un 0 en el campo de ingresos. Sin embargo, si deja algún campo vacío, este se tomará como cero. Tenga cuidado de no dejar campos vacíos ya que asumiremos que fue intencional. 19. SOMOS PARTE DE LAS FUERZAS ARMADAS. DEBEMOS DECLARAR NUESTROS INGRESOS DE MANERA DIFERENTE? Debe declarar su paga básica y sus bonos en efectivo como ingresos. Si recibe subsidios con valor en efectivo para vivienda fuera de la base, alimentos o ropa, o si recibe pagos del programa de subsidio suplementario para la subsistencia familiar (Family Subsistence Supplemental Allowance), estos también deben incluirse como ingresos. Sin embargo, si su vivienda es parte de la iniciativa de privatización de viviendas para militares (Military Housing Privatization Initiative), no incluya los subsidios de vivienda como ingresos. Cualquier otro pago por combate que resulte de una movilización también se excluye de los ingresos. 20. QUÉ HAGO SI NO HAY SUFICIENTE ESPACIO EN LA SOLICITUD PARA TODA MI FAMILIA? Anote los nombres de los miembros del hogar adicionales en una hoja de papel aparte y adjúntela a su solicitud. 21. MI FAMILIA NECESITA MÁS ASISTENCIA ECONÓMICA, HAY OTROS PROGRAMAS QUE PODEMOS SOLICITAR? Para obtener información acerca de como solicitar CalFresh u otros programas de asistencia, póngase en contacto con su oficina de ayuda local o llame al 1-877-847-3663 (FOOD). Si tiene otras preguntas o necesita ayuda, llame al Lisa Herberg, 707-837-7780 or Espanol: Xochitl Pardo 837-7716 Ext 1001.
COMO APLICAR PARA COMIDAS GRATIS Y DE PRECIO REDUCIDO Por favor utilice estas instrucciones para ayudarle a completar la Solicitud para Comidas Gratis y Comidas de Precio Reducido. Sólo necesita presentar una solicitud por hogar, incluso si sus hijos asisten a más de una escuela en el Distrito Escolar Unificado de Windsor. La aplicación debe ser completa para certificar a sus hijos para comidas gratis o a precio reducido. Por favor siga las instrucciones en orden. Cada paso de las instrucciones es lo mismo que los pasos en su Aplicación. Si hay más miembros del hogar que el número de líneas en la aplicación, añade una segunda aplicación con toda la información requerida. Si en cualquier momento usted no está seguro qué hacer, por favor póngase en contacto con la Oficina de Servicio de Alimentos en Xochitl Pardo 837-7716 Ext 1001. POR FAVOR USE UNA PLUMA (NO UN LAPIZ) AL RELLENAR LA SOLICITUD. PASO 1: INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Al completar el PASO 1, por favor incluya TODOS LOS ESTUDIANTES en su hogar que son: Estudiantes del Distrito Escolar Unificado de Windsor. Niños de 18 años de edad o menores Y mantenidos con los ingresos (NO tienen que ser relacionado a usted para ser parte de su familia) En su cuidado bajo un arreglo temporal, o calificar como indigentes, migrantes o fugitivos. A) Nombre del Estudiante. Imprima el primer nombre, inicial del segundo nombre y apellido del estudiante. Use una línea por estudiante. nivel de grado. D) Tiene usted niños Foster? Si vive algún niño Foster en su hogar, marque la casilla Foster Child junto al nombre del estudiante. Niños Foster que viven con usted pueden contar como miembros de su familia y deben nombrarse en su solicitud. Si SOLO está solicitando para niños foster, complete PASO 1, y luego continuar al PASO 4. B) Nombre de la escuela y nivel de grado. Imprima el nombre de la escuela donde asistirá el estudiante y su C) Fecha de Nacimiento. Imprima la fecha de nacimiento del estudiante. E) Es algún niño sin hogar, emigrante, o fugitivo? Si usted cree que algún estudiante nombrado en PASO 1 cumple con estas descripciones, marque la casilla aplicable Sin Hogar, Migrante, o Fugitivo junto al nombre del estudiante y complete todos los PASOS de la solicitud. PASO 2: PROGRAMAS DE ASISTENCIA: CALFRESH, CALWORKs, O FDPIR Sus hijos califican para comidas gratis si CUALQUIER miembro de la familia (niño o adulto) actualmente participa en uno de los siguientes programas de asistencia nombrados aquí: CalFresh California Work Opportunity and Responsibility to Kids (CalWorks) The Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) A) Si nadie en su hogar participa en cualquiera de los programas mencionados: Dejar PASO 2 en blanco Vaya al PASO 3 B) Si alguien en su hogar participa en uno de los programas mencionados: Marque la casilla de programa de asistencia aplicable. Escriba el número del caso para CalFresh, CalWORKs, o FDPIR. Solo necesita el número de un caso. Vaya al PASO 4. No complete el PASO 3. PASO 3: INFORME DE INGRESOS PARA TODOS LOS MIEMBROS DEL HOGAR Cómo reporto mis ingresos? Revise las tablas de más abajo tituladas Fuentes de Ingresos para los Niños y Fuentes de Ingresos para los Adultos, para determinar si su hogar tiene ingresos que reportar. Reporte todas las cantidades INGRESO BRUTO SOLAMENTE. Reporte todos los ingresos en dólares enteros, no incluya centavos. o Ingreso bruto es el ingreso total recibido antes de impuestos. o Asegúrese que el ingreso que usted reporte en esta solicitud NO ha sido reducido para pagar impuestos, pago del seguro, o cualquier otra cantidad de su salario. Escriba un 0 en los campos donde no existe ningún ingreso que reportar. Los campos de ingresos dejados vacíos o en blanco se contaran como cero ingresos. Si escribe 0 o deja los campos en blanco, está certificando (prometiendo) que no hay ningún ingreso que reportar. Si las autoridades locales sospechan que su ingreso se informó incorrectamente, su solicitud será investigada. Escriba el periodo de pago apropiado en la columna Con Que Frecuencia : Semanal, Quincenal, 2x Mes, Mensual, Anual
Fuentes de Ingresos para los Niños Ingreso de su hijo es el dinero recibido de fuera de su casa que se paga DIRECTAMENTE a su hijo. Muchos hogares no tienen ningún ingreso de niño para reportar. Fuente de Ingreso para su hijo Ejemplo(s) Ingresos del trabajo Ingresos de cualquier otra fuente Ingresos de personas fuera del hogar Seguro Social - Beneficios de Discapacidad - Beneficios de Sobreviviente Un niño tiene un trabajo a tiempo completo o parcial donde ganan un sueldo o salario. Un niño recibe ingreso regular de un fondo de pensiones privado, anualidad o fideicomiso. Un amigo o familiar regularmente da al niño dinero para gastar. El niño está ciego o incapacitado y recibe beneficios de Seguro Social. Uno de los padres está incapacitado, jubilado o ha fallecido, y su niño recibe beneficios de Seguro Social. Ingresos del Trabajo Sueldos, salarios, propinas en bruto Ingresos netos del negocio propio o finca Militar de Estados Unidos: Pago básico y bonos en efectivo Subvenciones de vivienda fuera de la base, comida y ropa NO incluya pago de combate, Subsidio Suplementario de Sustancia Familiar, o vivienda privatizada. Fuentes de Ingresos para los Adultos Asistencia Pública/SSI/ Pensión Alimenticia/Child Support Beneficios de desempleo Indemnización del Trabajador Seguro de Ingreso Suplementario Ingreso en efectivo de gobierno estatal o local Pago de Pensión Alimenticia Pagos de Child support Beneficios de Veteranos Beneficios de Huelga Pensiones/Jubilación/ Otros Ingresos Seguro Social (incluyendo beneficios de jubilación del ferrocarril y del pulmón negro) Pensión privada o beneficios de incapacidad Ingreso regular de fideicomisos o herencias Anualidades Ingreso de Inversiones Pagos de Interés Ingreso de rentas Contribuciones regulares de personas que no viven en el hogar 3.A REPORTE DE INGRESOS GANADOS POR LOS ESTUDIANTES EN PASO 1 A) Reporte todos los ingresos ganados o recibidos por los ESTUDIANTES. Reporte el ingreso bruto combinado para TODOS LOS ESTUDIANTES nombrados en PASO 1 en su hogar en la casilla marcada Ingreso Total del Estudiante. Escriba el periodo de pago correspondiente en la casilla marcada Con que frecuencia?. Solo incluya el sueldo de niño Foster si usted está aplicando para niños Foster y no Foster en la misma solicitud. 3.B REPORTE DE INGRESOS PARA TODOS OTROS MIEMBROS DEL HOGAR (Adultos y Niños) Al completar esta sección, por favor incluya a TODOS OTROS miembros del hogar que viven con usted y comparten ingresos y gastos, incluso si no son familiares e aun si no reciben ingresos propios. NO incluir: o Estudiantes ya nombrados en PASO 1. o Personas que no son mantenidas con sus ingresos Y no contribuyen ingresos a su hogar. o Pagos que recibió de un tribunal para el cuidado de niños Foster o de la agencia de niños Foster A) Nombres de TODOS LOS OTROS B) Ingresos del Trabajo. Reporte todos los ingresos de trabajo en el campo miembros del hogar. Imprima el Ingresos del Trabajo en la solicitud. Este es generalmente el dinero nombre de cada miembro de la familia recibido por trabajar en un empleo. Si usted trabaja por cuenta propia o (primero y último). Use una línea por es dueño de su propio negocio o granja, reportara su ingreso. Escriba Con nombre. No incluya cualquier qué Frecuencia este miembro gano o recibió ingresos. estudiante nombrado en PASO 1. D) Pensiones/Jubilación/Todos Otros Ingresos. Reportar todos los ingresos que aplican en el campo Pensiones/ Jubilación/Todos Otros Ingresos en la solicitud. Escriba Con qué Frecuencia este miembro gano o recibió ingresos. Qué pasa si trabajo de mi propia cuenta? Reporte los ingresos de su trabajo como una cantidad neta. Esto se calcula restando el total de gastos de su negocio de sus ingresos bruto o ingresos de operación. E) Tamaño Total del Hogar. Escriba el número total de miembros de su hogar en el campo de "Total de Miembros del Hogar (niños y adultos)". Este número DEBE ser igual al número de miembros del hogar enumerados en el PASO 1 y PASO 3. Si hay algún miembro de su hogar que no nombro en la solicitud regrese y nómbrelos. Es muy importante nombrar a TODOS los miembros del hogar, ya que el tamaño de su familia afecta su elegibilidad para las comidas gratis y a precio reducido. C) Asistencia Pública/SSI/Child Support/Pensión Alimenticia. Reporte todos los ingresos en el campo de "Asistencia Pública/SSI/Child Support/Pensión Alimenticia" en la aplicación. No reporte el valor de los beneficios de asistencia pública que NO aparece en la tabla anterior. Si se recibieron ingresos de manutención o pensión alimenticia, sólo reporte pagos ordenado por la corte. Pagos informales pero regulares deben clasificarse como "otros" ingresos en la siguiente parte. Escriba "Con qué frecuencia" este miembro ganó o recibió ingresos. F) Escribir los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social. Un miembro adulto del hogar debe escribir los últimos cuatro dígitos de su número de Seguro Social (SSN) en el espacio provisto. Usted es elegible para aplicar para beneficios de la comida incluso si no tiene un SSN. Si hay adultos miembros del hogar que no tienen un SSN, deje este campo en blanco y a casilla la derecha marque "NO SSN".
PASO 4: INFORMACIÓN DE CONTACTO Y FIRMA DE UN ADULTO Todas las solicitudes deben ser firmadas por un miembro adulto del hogar. Al firmar la solicitud, ese miembro del hogar promete que toda la información reportada es verdadera y completamente reportada. Antes de completar esta sección, por favor asegúrese de que haber leído la información y declaraciones de no-discriminación más abajo. A) Firme, imprima su nombre. B) Proveer su información de contacto. Escriba su dirección actual en los campos proporcionados si esta Imprimir el nombre del información está disponible. Si no tiene una dirección permanente, esto no causa que sus hijos no sean elegibles adulto miembro del hogar para comidas gratis o a precio reducido. Compartir un número de teléfono, dirección de correo electrónico o que está firmando la ambos es opcional, pero nos ayuda a comunicarnos rápidamente con usted si es necesario. aplicación. C Escriba la fecha de ahora. En el espacio proveído, escriba la fecha de ahora. OPCIONAL: IDENTIDADES RACIALES Y ÉTNICAS DE LOS NIÑOS Pedimos que comparta información sobre raza y origen étnico de sus hijos. Por favor marque las casillas apropiadas. Este campo es opcional y no afecta la elegibilidad de su niño para las comidas gratis o a precio reducido. OPCIONAL: CONSENTIMIENTO PARA EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN PARA BENEFICIOS CALFRESH Esta solicitud o la información que contiene, solo será compartida con su agencia local CalFresh y solo para fines directamente relacionados con la inscripción de su familia en el programa de CalFresh. Este campo es opcional y no afecta la elegibilidad de su niño para las comidas gratis o a precio reducido. DECLARACIÓN DE INFORMACIÓN La Ley Nacional del Almuerzo Escolar de Richard B. Russell exige la información en esta solicitud. Usted no tiene que dar la información, pero si no lo hace, nosotros no podemos autorizar que sus hijos reciban comidas gratis o a precio reducido. Usted debe incluir los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social del adulto del hogar quien firma la solicitud. Los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social no son necesarios si la solicitud es para un niño foster o si proporciona el número de caso CalFresh, CalWORKs, o FDPIR u otro identificador FDPIR del niño, o cuando usted indica que el adulto del hogar quien firma la solicitud no tiene un NSS. Nosotros usaremos su información para determinar si su niño es elegible para recibir comidas gratis o a precio reducido, y para la administración y cumplimiento de los programas de almuerzo y desayuno. DECLARACIÓN DE NO DISCRIMINACION De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y normas los derechos civiles y políticas de los Estados Unidos Departamento de Agricultura (USDA), el USDA, sus agencias, oficinas y empleados e instituciones administradoras o participantes en programas del USDA prohíbe discriminación basada en raza, color, origen nacional, sexo, discapacidad, edad, o represalia por actividad previa los derechos civiles en cualquier programa o actividad realizado o financiado por el USDA. Las personas con discapacidades que requieran medios alternativos de comunicación para información sobre el programa (por ejemplo, Braille, letra grande, audio, lenguaje de signos, etc.), debe comunicarse con la agencia (estatal o local) donde aplican para beneficios. Personas sordas, con problemas de audición o que tienen discapacidades del habla pueden comunicarse con el USDA a través del servicio de retransmisión Federal al 800-877-8339. Además, información del programa puede hacerse disponible en idiomas distintos del inglés. Para presentar una queja por discriminación de programa, complete La Queja de Discriminación del Programa USDA Formulario (AD-3027), encontrado en línea en http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html y en cualquier oficina del USDA, o escribir una carta dirigida a USDA y proporcionando en la carta toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de queja, llame al 866-632-9992. Presentar el formulario o carta complete a USDA por: (1) correo: U.S. Department of Agriculture (2) fax: (202) 690-7442 (3) correo electrónico: program.intake@usda.gov Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20250-9410; Esta institución es un proveedor de igualdad de oportunidades. California Department of Education, May 2016
Distrito Escolar Unificado Windsor Aplicación gratuita y de Precio Reducido con Opción CalFresh Completar una solicitud por hogar Lea las instrucciones incluidas con la aplicación para cómo aplicar. Favor imprimir y usar una pluma. También puede aplicar en línea en http://www.wusd.org/pages/food-nutrition. Esta institución es un proveedor de igualdad de oportunidades. Sección del Código de Educación de California 49557(a): Las solicitudes para comidas gratis o a precios reducidos puede ser enviada en cualquier momento durante el día escolar. Los niños que participan en el Programa Nacional de Almuerzos Escolares, no se les distinguirá con el uso de fichas especiales, boletos especiales, filas especiales de servicio, entradas separadas, comedores separados, o por cualquier otro medio. PASO 1 INFORMACIÓN DEL NIÑO Los Niños de Acogida y los niños que cumplen la definición sin hogar, emigrante, o fugitivo califican para comidas gratis. Adjunte otra hoja para los nombres adicionales. Escriba el nombre de CADA ESTUDIANTE que asistirá a la escuela (Primer, Segundo Nombre y Apellido) Escriba el nombre de la escuela y nivel de grado Escriba fecha de nacimiento del estudiante Marque la casilla aplicable si el estudiante es Niño acogido, sin hogar, emigrante, o fugitivo EJEMPLO: Joseph P Adams Lincoln Elementary 1st 12-15-2010 Niño Acogido Sin Hogar Emigrante Fugitivo PASO 2 PROGRAMAS DE ASISTENCIA: CalFresh, CalWORKs, o FDPIR ALGUN miembro de su familia (incluido a usted mismo) participan actualmente en uno de los siguientes programas de asistencia? Si NO, omitir PASO 2 y complete PASO 3. Si, SI no complete PASO 3. Marque la casilla del programa aplicable, escriba número del caso, y luego vaya a PASO 4. Seleccione Tipo de Programa: CalFresh CalWORKs FDPIR Escriba Numero del Caso: PASO 3 INFORME DE INGRESOS PARA TODOS LOS MIEMBROS DEL HOGAR (Omita este paso si su respuesta es Si a PASO 2) A. INGRESO DEL NIÑO: A veces los niños en el hogar ganan ingresos. Favor incluya el TOTAL de ingresos obtenido por Ingreso Total del Niño Frecuencia todos los niños nombrados en PASO 1. Informe ingreso total en dólares ganados antes de deducciones de impuestos. Frecuencia de pago apropiado: S = Semanal; Quincenal = 2x Mes = Dos veces por mes, M = Mensual, A = Anual $ B. TODOS LOS MIEMBROS ADULTOS DEL HOGAR (incluido usted): Lista de TODOS los miembros que no aparece en el PASO 1 incluso si no reciben ingresos. Para cada miembro del hogar, reportar el ingreso TOTAL para cada fuente únicamente en dólares enteros. Si no reciben ingresos de cualquier fuente, escriba 0 Si escribe 0 o dejar algún campo en blanco, usted está certificando (promete) que no hay ingresos para reportar. Reporte todos los ingresos antes de impuestos y deducciones. Escriba el periodo de ingreso apropiado en la columna Frecuencia : S = Semanal; Quincenal = 2x Mes = Dos veces por mes, M = Mensual, A = Anual Escriba el nombre de TODOS OTROS Miembros Asistencia Pública/ Frecuen Frecue Pensiones/Jubilación Frecue Adultos del Hogar Ganancias del Trabajo Child Support/Pensión cia ncia SSI/Otros Ingresos ncia (Primer y Apellido) Alimenticia PASO 4 INFORMACION DE CONTACTO y FIRMA ADULTO Certificación: Certifico (prometo) que toda la información en esta solicitud es verdadera y que todos los ingresos son declarados. Entiendo que esta información se da en relación con la recepción de fondos federales, y que las autoridades escolares pueden verificar (revisar) la información. Soy consciente de que si deliberadamente proveo información falsa, mis niños podrían perder los beneficios de comidas y yo puedo ser procesado bajo las leyes estatales y federales aplicables. Firma del Nombre del adulto completando este formulario: Imprima el Nombre: La Fecha de Hoy: Dirección: Numero de Teléfono): Ciudad: Estado: Código Postal: Correo Electrónico: Miembros del Hogar en Total (Niños y Adultos) Últimos Cuatro Dígitos del Número de Seguro Social (SSN) del Asalariado Principal U Otro Miembro Adulto del Hogar Marque al cuadro si NO tiene SSN DO NOT COMPLETE. SCHOOL USE ONLY Annual Income Conversion: Weekly x52, Bi-Weekly x26, Twice a Month x24, Monthly x12 How Often? Weekly Bi-Weekly Twice a Month Monthly Yearly Total Household Income Total Household Size Approved: Free Reduced-price Denied Categorical Verified as: Homeless Migrant Runaway Error Prone Determining Official s Signature: Date: Confirming Official s Signature: Verifying Official s Signature: Date: Date: OPCIONAL IDENTIDADES RACIALES Y ETNICAS DE LOS NIÑOS Estamos obligados a pedir información sobre la raza y el origen étnico de sus hijos. Esta información es importante y ayuda a asegurarse de que estamos sirviendo plenamente a nuestra comunidad. En respuesta a esta sección es opcional y no afecta la elegibilidad de sus niños para recibir comidas gratis oa precio reducido. Etnicidad (marque uno): Hispano o Latino No Hispano o Latino Raza (marque uno o más): Indio Americano o Nativo de Alaska Asiático Negro o Afroamericano Nativo de Hawái u otras Islas del Pacifico Blanco
OPCIONAL CONSENTIMIENTO PARA EL INTERCAMBIO DE INFORMACION PARA BENEFICIOS CALFRESH De conformidad con el Código de Educación de California 49558(d) A su consentimiento, esta solicitud o la información que contiene, solo serán compartidas con su agencia local CalFresh y solo para fines directamente relacionados con la inscripción de su familia en el programa de CalFresh. Consentimiento solo debe ser dado por el padre o tutor del estudiante. En los hogares con múltiples familias, el padre o tutor de cada estudiante deben firmar para su propio hijo/a. Negarse a dar su consentimiento no afectara la elegibilidad de su hijo/a para el programa gratuito y comida a precio reducido. Marque este cuadro si usted es el padre o tutor de cada estudiante en la lista del PASO 1 para dar su consentimiento para compartir esta aplicación como se ha indicado anteriormente. Padre/Tutor debe imprimir y firmar su nombre y escribir la fecha de hoy. Nombre de Padre/Tutor Imprimir: Firma de Padre/Tutor: Fecha: En hogares con familias múltiples, el padre o tutor de cada estudiante debe aprobar y firmar para sus propio(s) hijo(s). Para su consentimiento para compartir esta aplicación como se indicó anteriormente, el padre o tutor debe imprimir el nombre de su hijo, imprimir su nombre, firmar su nombre y escribir la fecha de hoy más abajo. Nombre del Estudiante - Imprimir Nombre de Padre/Tutor - Imprimir Firma de Padre/Tutor Fecha