EPILEPSIA FARMACORRESISTENTE DEL LÓBULO TEMPORAL. APORTACIONES DE LA NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE FISIOLOGÍA EPILEPSIA FARMACORRESISTENTE DEL LÓBULO TEMPORAL. APORTACIONES DE LA NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA IGNACIO DE LLANO SAN CLAUDIO MADRID, 2005

ÍNDICE INTRODUCCIÓN...10 1. CONCEPTOS GENERALES...10 2. EPILEPSIA DEL LOBULO TEMPORAL...14 2.1. EPIDEMIOLOGÍA...14 2.2. ANATOMIA PATOLÓGICA...15 2.3 FACTORES GENETICOS Y ETIOLOGÍA...18 2.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS...20 2.5 EVALUACIÓN DIAGNOSTICA...23 2.5.1. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA...23 2.5.2. ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS...24 2.5.2.1. ESTUDIOS NO INVASIVOS.... 24 2.5.2.2. ESTUDIOS INVASIVOS... 33 2.5.3. ESTUDIOS DE IMAGEN... 48 2.5.3.1. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC)... 48 2.5.3.2. RESONANCIA MAGNETICA (RM)... 48 2.5.3.3. TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES (PET)... 50 2.5.3.4. TOMOGRAFIA POR EMISIÓN DE FOTÓN UNICO (SPECT)... 51 2.5.3.5. OTRAS TÉCNICAS DIAGNOSTICAS... 51 2.6. CRITERIOS DE FARMACORRESISTENCIA...52 2.7. TRATAMIENTO MÉDICO...54 2.8. TRATAMIENTO QUIRURGICO...55 2.8.1. CONCEPTO DE CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA... 55 2.8.2. TECNICAS QUIRURGICAS HABITUALES... 56 2.8.3. TÉCNICAS DE ESTIMULACIÓN NEURAL... 59 2.9. RESULTADOS QUIRURGICOS...60 2.9.1. CONTROL DE LAS CRISIS... 61 2.9.2. FACTORES PRONOSTICOS... 65 2.9.3. EFECTOS ADVERSOS PROPIOS DE LA CIRUGIA... 67 2.9.4. FUENTES DE VOLTAJE EN ESTUDIOS CON ELECTRODOS DE FORAMEN OVAL... 68 OBJETIVOS...71 1. OBJETIVOS GENERALES...71 2. OBJETIVOS ESPECIFICOS...71 MATERIAL Y MÉTODOS...74 1. POBLACIÓN ESTUDIADA...74 2. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN...74 3. ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS...78 3.1. DESARROLLO DEL MODELO BIOFÍSICO...79 3.2. VALIDACIÓN DEL MODELO...83 3.3. ESTIMACIÓN DE LA DENSIDAD DE FUENTES DE CORRIENTE...86 3.3.1. ADECUACIÓN DEL MODELO MATEMÁTICO... 88 3.3.2. MATRIZ DE COMPUTACIÓN... 89 3.3.3. EFECTO DEL NÚMERO DE CARGAS... 91 4. VARIABLES...94 5. ANÁLISIS ESTADISTICO...96 RESULTADOS...100 1. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS...100 2. MORBIMORTALIDAD QUIRÚRGICA...102 3. RESULTADOS QUIRÚRGICOS...104 4. CAPACIDAD LATERALIZADORA Y LOCALIZADORA DE LOS ESTUDIOS PREQUIRÚRGICOS...110 5. ESTUDIO COMPARATIVO CON LOS PRESULTADOS QUIRÚRGICOS PREVIOS...115 6. NEUROFISIOLOGÍA DE LA ELT...120 2

7. APLICACIÓN DEL MODELO A PACIENTES ESTUDIADOS CON EFO...129 DISCUSIÓN...143 1. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS...144 2. MORBIMORTALIDAD QUIRÚRGICA DE LA ELT...145 3. CONTROL DE LAS CRISIS...146 4. CAPACIDAD LATERALIZADORA Y LOCALIZADORA DE LOS ESTUDIOS PREQUIRÚRICOS...149 5. ESTUDIO COMPARATIVO PRE Y POST-2001...151 6. NEUROFISIOLOGÍA EN LA VALORACIÓN PREQUIRÚRICA...153 CONCLUSIONES...159 BIBLIOGRAFÍA...162 ANEXOS...181 ANEXO A. PROGRAMA DE LOCALIZACIÓN DE FUENTES...181 ANEXO B. PROGRAMA DE SIMULACIÓN DE FUENTES...189 ANEXO C. SIMULACIÓN DE MÁS DE UNA FUENTE...197 3

ÍNDICE DE FIGURAS FIGURA 1 A) CORTE TRANSVERSAL DE UN HIPOCAMPO HUMANO NORMAL. B): ESCLEROSIS MESIAL... 18 FIGURA 2. V-EEG PARA ESTUDIO PREQUIRÚRGICO..... 26 FIGURA 3. ELECTRODOS DE FORAMEN OVAL.... 38 FIGURA 4. EJEMPLO DE REGISTRO ICTAL EN UN PACIENTE CON EFO.... 38 FIGURA 5. REGISTRO CON ELECTRODOS SUBDURALES... 40 FIGURA 6. EJEMPLO DE REGISTRO CON ELECTRODOS EPIDURALES... 42 FIGURA 7. ELECTRODOS PROFUNDOS... 44 FIGURA 8. EJEMPLO DE ACTIVIDAD CORTICAL REGISTRADA EN UN PACIENTE DURANTE EL ACTO QUIRÚRGICO... 45 FIGURA 9. REGISTRO DE UNA ECOG AGUDA.... 47 FIGURA 10. DISGENESIA CORTICAL TEMPORAL... 49 FIGURA 11. RESONANCIA MAGNÉTICA CRANEAL: ESCLEROSIS MESIAL DERECHA... 49 FIGURA 12. IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNÉTICA CRANEAL EN EL ESTUDIO DE LA EPILEPSIA... 50 FIGURA 13. SPECT CEREBRAL EN EL ESTUDIO PREQUIRÚRGICO DE LA EPILEPSIA..... 51 FIGURA 14. LOBECTOMÍA TEMPORAL: RESONANCIA MAGNÉTICA.... 58 FIGURA 15. ELECTRODOS PARA ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA EN EL NÚCLEO SUBTALÁMICO... 60 FIGURA 16. ORGANIGRAMA SIMPLIFICADO DE PROTOCOLO DE ACTUACIÓN... 77 FIGURA 17. ESQUEMA DEL SISTEMA COORDENADO UTILIZADO PARA LA DERIVACIÓN DEL MODELO... 79 FIGURA 18.- A) MODELO DE PLÁSTICO DE UN CEREBRO HUMANO.. B) IMAGEN FLUOROSCÓPICA DE EFO... 80 FIGURA 19. MODELO QUE MUESTRA LA RELACIÓN ENTRE UNA CARGA EQUIVALENTE Y DIFERENTES ELECTRODOS DE UN EFO... 82 FIGURA 20. REGISTROS EMPLEADOS EN EL ANÁLISIS DE FUENTES DE VOLTAJE.... 84 FIGURA 21. EJEMPLO DE LA FUNCIÓN DE ERROR PARA UNA TRIPLETA DE POTENCIALES REALES.... 89 FIGURA 22. GRÁFICO QUE MUESTRA LA RELACIÓN ENTRE EL ERROR EN LA DETERMINACIÓN DE LOS POTENCIALES Y EL NÚMERO DE PUNTOS DE LA MATRIZ DE COMPUTACIÓN... 90 FIGURA 23. IMAGEN DE LA PANTALLA DEL PROGRAMA DE SIMULACIÓN DEL EFECTO DE DOS CARGAS.... 91 FIGURA 24. IMAGEN DE LA PANTALLA DEL PROGRAMA DE SIMULACIÓN DEL EFECTO DE DOS CARGAS DE SIGNO OPUESTO... 92 FIGURA 25. ERROR EN EL AJUSTE DE DOS CARGAS DE IGUAL MAGNITUD EN FUNCIÓN DE LA DISTANCIA.... 93 FIGURA 26. CAPACIDAD LOCALIZADORA DE LA RM... 112 FIGURA 27. CAPACIDAD LOCALIZADORA DEL SPECT INTERCRÍTICO.... 113 FIGURA 28. CAPACIDAD LOCALIZADORA DEL EEG..... 114 FIGURA 29. CAPACIDAD LOCALIZADORA DEL V-EEG... 115 FIGURA 30. COMPARACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA CAPACIDAD LOCALIZADORA PARA DIFERENTES ESTUDIOS PREQUIRÚRGICOS OBTENIDOS EN LAS SERIES PRE Y POST 2001..... 118 FIGURA 31. RESULTADOS QUIRÚRGICOS EN LA EVOLUCIÓN A 6 MESES EN EL ESTUDIO PRE 2001 Y EN ESTUDIO POST 2001.... 119 4

FIGURA 32. HISTOGRAMA DE FRECUENCIAS QUE MUESTRA LA ESTANCIA DE LOS PACIENTES CON ELT DURANTE SU ESTUDIO EN LA UNIDAD DE V-EEG... 122 FIGURA 33.REGISTRO CARACTERÍSTICO DE ELTM EN UN PACIENTE ESTUDIADO CON ELECTRODOS DE SCALP Y EFO..... 126 FIGURA 34. REGISTRO CARACTERÍSTICO DE ELTL EN UN PACIENTE ESTUDIADO CON ELECTRODOS DE SCALP Y EFO.... 126 FIGURA 35. DISTRIBUCIONES ESPACIALES DE LA ACTIVIDAD INTERICTAL... 133 FIGURA 36. GRÁFICO QUE MUESTRA LA DISPERSIÓN MEDIA DE LA ACTIVIDAD INTERICTAL EN FUNCIÓN DE LA EDAD DE EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD... 135 FIGURA 37. DISTRIBUCIONES ESPACIALES NORMALIZADAS DE LAS FUENTES DE VOLTAJE PARA LA ACTIVIDAD INTERICTAL E ICTAL.... 139 FIGURA 38. PROPIEDADES BIOFÍSICAS PARA LA ACTIVIDAD ICTAL NORMALIZADA CON RESPECTO A LA INTERICTAL... 140 5

ÍNDICE DE TABLAS TABLA 1.CLASIFICACIÓN DE ENGEL PARA EL SEGUIMIENTO POSTQUIRURGICO DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS... 63 TABLA 2. RESULTADOS QUIRÚRGICOS DE SERIES DE LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS... 65 TABLA 3. CARACTERÍSTICAS ETARIAS DE LOS PACIENTES... 100 TABLA 4. DISTRIBUCIÓN POR SEXOS DE LA MUESTRA... 101 TABLA 5. DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS EN FUNCIÓN DEL LADO INTERVENIDO... 101 TABLA 6. DISTRIBUCIÓN MUESTRAL EN FUNCIÓN DE LA FRECUENCIA DE LAS CRISIS ANTES DE LA CIRUGÍA... 101 TABLA 7. RESULTADOS QUIRÚRGICOS SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE ENGEL A LOS 6 MESES DE SEGUIMIENTO... 105 TABLA 8. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN FUNCIÓN DE LA PERTENENCIA A DIFERENTES GRUPOS DE EDAD... 106 TABLA 9. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN FUNCIÓN DE LA EDAD DE COMIENZO DE LA ENFERMEDAD.... 107 TABLA 10. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN FUNCIÓN DE LA HISTORIA DE EPILEPSIA.... 107 TABLA 11. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN FUNCIÓN DEL SEXO DE LOS PACIENTES.... 108 TABLA 12. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN FUNCIÓN DEL LÓBULO INTERVENIDO.... 109 TABLA 13. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN FUNCIÓN DE LA FRECUENCIA DE CRISIS PREVIA A LA CIRUGÍA.... 110 TABLA 14. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y BIOLÓGICAS DE AMBOS GRUPOS MUESTRALES.... 117 TABLA 15. PATRONES ICTALES REGISTRADOS EN SCALP EN NUESTRO GRUPO MUESTRAL.... 123 TABLA 16. PATRÓN ICTAL OBSERVADO EN EFO... 124 TABLA 17. CORRELACIÓN ENTRE PATRONES CRÍTICOS DE SCALP Y EFO... 125 TABLA 18. PATRÓN CRITICO EN SCALP Y GRADO DE ENGEL A 6 MESES... 127 TABLA 19. PATRÓN CRÍTICO EN EFO Y ENGEL A 6 MESES: ESTUDIO ESTADÍSTICO... 128 TABLA 20. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA DEL ERROR MEDIO EN UN MODELO DE FUENTES DE VOLTAJE PARA DIFERENTES ESTADOS.... 131 TABLA 21. CARACTERÍSTICAS DE LA ACTIVIDAD INTERICTAL DURANTE VIGILIA Y SUEÑO.... 132 TABLA 22. LOCALIZACIÓN ANTERO-POSTERIOR DE FUENTES DE VOLTAJE DURANTE LA ACTIVIDAD ICTAL E INTERICTAL..... 137 6

RELACIÓN DE ABREVIATURAS o CBZ: carbamazepina o CLE: complejo lesivo-epileptógeno o CSIC: Consejo Superior de Investigaciones Científicas o DE: desviación estándar o ECoG: electrocorticografía o EEG: electroencefalograma o EFO: electrodos de foramen oval o EH: Esclerosis hipocámpica o ELT: epilepsia del lóbulo temporal o ELTL: epilepsia del lóbulo temporal lateral o ELTM: epilepsia del lóbulo temporal mesial o ES: error estandar o ESI-55: Epilepsy Surgery Inventory-55 o FAE: fármaco antiepiléptico o FLAIR: fluid attenuated inversión recovery o FNT: fenitoina o H. U.: Hospital Universitario o Hz: herzios o LCR: líquido cefalorraquídeo o MEG: magnetoencefalografía o n: tamaño muestral o OMS: Organización Mundial de la Salud o PET: tomografía por emisión de positrones o REM: Rapid Eyes Movement o RM: resonancia magnética o RMN: resonancia magnética nuclear o RME: resonancia magnética espectroscopica o SEEG: Estereoelectroencefalografía 7

o SISCOM: sustraction ictal SPECT coregistered to MRI o SPECT: tomografía computerizada con emisión de fotón único o TAC: tomografía axial computerizada o TIRDA: Temporal intermitent rhythmic delta activity o UCE: Unidad de Cirugía de la Epilepsia o v-eeg: vídeo-electroencefalograma o v-eeg-efo: vídeo-electroencefalograma con electrodos de foramen oval 8

I. INTRODUCIÓN 9

INTRODUCCIÓN 1. CONCEPTOS GENERALES Se entiende por ataque o crisis epiléptica la descarga brusca, anormal por su intensidad e hipersincronía de un grupo de neuronas, que produce síntomas sensoriales, sensitivos, motores con o sin pérdida de conciencia de breve duración (Dichter, 1994; Zarranz, 2000). El término epilepsia alude la repetición de crisis epilépticas. Es, por tanto un trastorno crónico (Porter, 1986), al que la OMS define como una alteración crónica del cerebro con varias etiologías, caracterizadas por crisis recurrentes, debidas a excesivas descargas de las neuronas cerebrales. (Gastaut, 1973). En términos generales, conviene tener en cuenta los siguientes principios (Adams et al, 1997): a) No toda descarga paroxística del cerebro, aunque sea detectable en el electroencefalograma (EEG), es una crisis epiléptica si no tiene traducción clínica. b) Las disfunciones paroxísticas cerebrales cuya base no sea una descarga neuronal hipersíncrona sino de otro tipo, no deben ser consideradas crisis epilépticas, aunque pueden dar lugar a manifestaciones clínicas parecidas. c) Las descargas hipersíncronas de otros agregados neuronales fuera de la corteza cerebral que pueden dar lugar a manifestaciones clínicas paroxísticas como neuralgias, vértigo, mioclonías, ataxia o espasmos musculares, tampoco son crisis epilépticas, aunque respondan a los mismos fármacos. 10

Una crisis epiléptica es un síntoma y por sí sola, especialmente cuando es única, no define a un síndrome o enfermedad epiléptica. El 2 a 3% de la población tiene en algún momento de su vida una crisis convulsiva y no se les considera pacientes epilépticos. Aunque probablemente subestimada, se acepta una incidencia de 25 a 50 nuevos casos/100.000 habitantes/año. La prevalencía estimada en los países occidentales es de 500 a 1.000 enfermos epilépticos por 100.000 habitantes, de los que al menos la mitad están en actividad (considerada como el haber padecido ataques en los 2 años previos). Para la clasificación en síndromes epilépticos se consideran tanto las características clínicas de cada caso como el patrón de recurrencia de las crisis, edad de inicio, signos y síntomas neurológicos asociados, hallazgos neurofisiológicos, antecedentes familiares y pronóstico; debiendo separarse las crisis parciales de las generalizadas, y los casos idiopáticos de los sintomáticos. En las crisis generalizadas (convulsiva o no convulsiva) el primer síntoma apreciable depende de la afección de ambos hemisferios cerebrales, por lo que la pérdida de conciencia ocurre desde el primer instante de la crisis, la descarga en el EEG es difusa y simétrica en las derivaciones de ambos hemisferios y las manifestaciones motoras, si las hay, afectan a las cuatro extremidades. Serán parciales (focales o localizadas) cuando la descarga se origina en un área limitada de la corteza cerebral y, por tanto, sólo se puede recoger en algunas derivaciones del EEG y durante la cual el paciente experimenta una combinación variada de síntomas y signos motores, sensitivos, psíquicos o vegetativos, de los cuales es total o parcialmente consciente. De su nivel de conciencia durante la crisis depende que sean parciales simples (cuando se preserva) o complejas (se pierde posteriormente). 11

Las epilepsias idiopáticas o primarias son aquellas en las que no puede detectarse lesión neurológica asociada. La influencia genética suele ser mayor, y por lo general responden mejor al tratamiento médico. En las epilepsias sintomáticas o secundarias la etiología es conocida y demostrable; siendo generalmente su pronóstico peor que el de las idiopáticas. Los casos en los que se asume que la epilepsia es sintomática, pero no se consigue demostrar la etiología, se clasifican como criptogenéticos, siendo esta la entidad más artificiosa y la más dependiente de los medios de diagnóstico empleados en cada paciente. La RM de alto campo permite demostrar lesiones cerebrales en muchos enfermos cuya epilepsia estaba clasificada previamente como criptogenética. El término epilepsia del lóbulo temporal (ELT) se ha empleado durante muchos años para hacer referencia a un grupo de procesos nosológicos asociados con crisis parciales complejas originadas presumiblemente en el lóbulo temporal. Las definiciones de la ELT y las crisis temporales han cambiado a lo largo de los años; y aún persite cierta confusión sobre algunos aspectos de las mismas (Engel, 1996 A). La Clasificación Internacional de 1970 acuñó el término crisis parcial compleja en sustitución de crisis del lóbulo temporal (Gastaut, 1970). Esta clasificación revisada en 1981 (Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy, Epilepsia 1981) redefine fenomenológicamente los términos crisis parcial simple y crisis parcial compleja. La Clasificación Internacional de las Epilepsias y los Síndromes Epilépticos de 1985 y 1989 (Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy, Epilepsia 1985; 1989) dividió las epilepsias y los síndromes epilépticos sintomáticos localizados en función del lóbulo cerebral donde se originan, y se reconoció un síndrome denominado epilepsia temporal. 12

Antes del advenimiento de la resonancia magnética (RM) de alto campo, se había empleado con frecuencia el término ELT criptogenética, para referirse a pacientes con clínica característica de ELT pero sin lesiones estructurales evidentes en la neuroimagen. En estos pacientes, los estudios anatomopatológicos de las piezas quirúrgicas evidenciaban esclerosis hipocámpica en la mayoría de los casos. El término criptogenético, a medida que se perfeccionan las técnicas de imagen, se acerca cada vez más al síndrome de ELT. Desde un punto de vista teórico podemos diferenciar varias regiones funcionales responsables de los distintos aspectos de la fenomenología de la epilepsia (Lüders et al., 1993). 1.- Zona irritativa. Región del córtex que genera las descargas interictales. Su estudio se realiza mediante electroencefalografía (EEG). 2.- Zona de comienzo ictal. Región del córtex que inicia las crisis. Se estudia mediante EEG, en numerosas ocasiones invasivo. 3.- Lesión epileptógena. Patología estructural cerebral capaz de causar directamente las crisis. Su estudio incluye tomografía axial computerizada (TAC), resonancia magnética (RM) y anatomía patológica. Un ejemplo paradigmático es la esclerosis temporal mesial. 4.- Zona generadora de los síntomas. Región cerebral que produce la sintomatología clínica inicial (este aspecto es muy importante). Su estudio se realiza meditante la observación vídeo-electroencefalografía (v-eeg). 5- Zona de déficit funcional. Región cortical responsable de las disfunciones no epilépticas. Se estudia mediante exploración neurológica, neuropsicología, tomografía computerizada con emisión de fotón único (SPECT) y tomografía de emisión de positrones (PET). 13

6.- Zona epileptógena. Área cerebral total que se necesaria para generar crisis epilépticas y que debe ser extirpada (o desconectada) para abolir las mismas. No existe ningún método de estudio definido. La fisiopatología de la epilepsia, por tanto, debe explicar los aspectos siguientes: 1.- Cuáles son los procesos anómalos subyacentes a la hiperexcitabilidad neuronal y al mal funcionamiento de la red neural. 2.- Cómo se engarzan anatómica y fisiopatológicamente las diferentes regiones teóricas indicadas más arriba. 2. EPILEPSIA DEL LOBULO TEMPORAL Las crisis comiciales originadas en el lóbulo temporal conforman el síndrome epiléptico más frecuente en adultos. La epilepsia del lóbulo temporal, por su carácter focal y su resistencia al tratamiento médico en aproximadamente el 50% de los pacientes, es la que con más frecuencia requiere tratamiento quirúrgico. 2.1. EPIDEMIOLOGÍA No se dispone de datos epidemiológicos consistentes sobre la ELT, dado que la mayoría de los estudios sobre esta entidad proceden de centro de cirugía de la epilepsia, lo que distorsiona severamente los resultados. En la literatura se puede encontrar que el 40 % de los pacientes epilépticos tienen crisis parciales complejas (Gastaut et al., 1975); pero no todos estos casos se corresponden con epilepsia temporal, y mucho menos con Epilepsia de lóbulo temporal mesial (ELTM). No obstante, algunos autores sostiene que el 70% de estos pacientes tiene esclerosis hipocámpica (EH) (Babb y Brown, l987), y que parece existir cierta relación entre la ELTM y la forma familiar benigna de ELT (Berkovic et 14

al., 1994). No nos es posible cuantificar el número de pacientes con ELTM controlados con medicación, porque no se someten a un estudio exhaustivo. A pesar de esto, puede considerarse a la ELTM como el síndrome epiléptico más frecuente en humanos, a juzgar por la frecuencia de la epilepsia temporal y la incidencia de esclerosis hipocámpica en las piezas quirúrgicas. Las crisis temporales pueden originarse fuera de la región medial, en el neocortex temporal, es la epilepsia de lóbulo temporal lateral (ELTL), y su origen es neocortical. Es mucho menos frecuente que la ELTM, Saygi et al., 1994 en un estudio que permaneció abierto 14 años, solamente describieron 10 casos de ELTL en un centro monográfico de epilepsia con gran volumen de pacientes. 2.2. ANATOMIA PATOLÓGICA En la ELT, los hallazgos patológicos más comunes son la presencia de tumores, malformaciones corticales y esclerosis del hipocampo. Tumores cerebrales La mayoría de los tumores que dan lugar a ataques epilépticos son gliomas de bajo grado histopatológico, pero existe una gran variedad de neoformaciones que dan lugar al desarrollo de epilepsia. Si bien disponemos de un número considerable de estudios morfológicos que interesan a la neoplasia y al tejido peritumoral adyacente (Russell y Rubinstein, 1989), todavía se desconoce por qué algunos pacientes desarrollan epilepsia mientras que otros no, a pesar de presentar el mismo tipo de tumor y de que éste se localice en la misma estructura cerebral. 15

Los mecanismos tumorales que dan lugar a las crisis dependen del efecto de masa que ejerzan (dentro del ligero margen que permite el contenido intracraneal), y de los fenómenos inflamatorios (lesión vascular, vasogénesis, edema de difícil resolución en el tejido cerebral, carente de linfáticos) que acontecen en la zona de transición entre los tejidos normal y tumoral. Las probabilidades de desarrollar crisis comiciales disminuyen en los tumores más alejados de la corteza cerebral. Malformaciones corticales Existen diversos tipos de malformaciones corticales que pueden dar lugar a un fenotipo epiléptico (Norman, 1996; Barkovich et al., 1996). Estas malformaciones se pueden dividir en dos grandes grupos: A. Malformaciones difusas que afectan a todas las estructuras corticales, por ejemplo, lisencefalias y heterotopias en banda; (Barkovich et al., 1994). B. Malformaciones focales que afectan primariamente a regiones corticales restringidas; por ejemplo, polimicrogiria focal y displasia cortical focal (Müller et al., 1998; Alonso-Nanclares et al., 2005). Las malformaciones frecuentemente se consideran como alteraciones de la migración neuronal, sin embargo esto no es así en ciertos casos. Por ejemplo, la presencia de neuronas gigantes y células baloniformes en los casos de displasia focal y hemimegaloencefalia (Taylor et al., 1971) se pueden explicar, no por una migración anormal, sino por una especificación anormal del fenotipo que da lugar a una alteración de la diferenciación. También es importante notar que la etiología de las malformaciones puede ser genética (malformación primaria; término que indica que el programa genético es erróneo) o epigenética (malformación secundaria; término que indica que el programa genético normal ha sido alterado por un agente extrínseco). Así, se han identificado genes cuya mutación da lugar a lisencefalias o heterotopias nodulares y en bandas (Reiner, 16

1993; Des Portes et al., 1998; Gleeson et al., 1998). La etiología epigenética se establece sobre la base de la asociación entre acontecimientos prenatales dañinos (infecciones, traumas maternales e ingesta de ciertos medicamentos o drogas) y malformaciones corticales (Palmini et al., 1994). Finalmente, un número cada vez mayor de pacientes epilépticos, que aparentemente no tienen alteraciones estructurales en los estudios de resonancia magnética, presentan malformaciones corticales en zonas pequeñas que se denominan microdisgenesias. Se cree que estas alteraciones podrían ser la causa de la epilepsia, por lo que el interés por las malformaciones corticales se ha incrementado notablemente en los últimos años (Kasper et al., 1999). Esclerosis del hipocampo La esclerosis hipocámpica corresponde a una pérdida celular específica especialmente importante de las capas CA1 e hilar del hipocampo, y menor de CA2, lo que diferencia esta entidad de la pérdida neuronal por otros motivos (Babb y Brown, 1987), en los casos más severos además existe una pérdida de células granulares de la fascia dentata (Arellano et al., 2004; Meldrum y Bruton, 1992). Otros hallazgos, como la proliferación de células musgosas (Sutula et al., 1989) y la pérdida selectiva de células hilares portadoras de somatostatina y neuropéptido Y (Lanerolle et al., 1992) también contribuyen a distinguir esta entidad patológica. Estos cambios patológicos a menudo afectan también a otras estructuras mediobasales del lóbulo temporal como son la amígdala, la circunvolución dentada, el subiculum y la corteza entorrinal, por lo que ciertos autores prefieren utilizar el término "esclerosis mesial temporal. El potencial epileptógeno de este trastorno resulta de la pérdida de neuronas específicas en el hipocampo y la reorganización sináptica de los elementos 17

celulares, que desembocan en hipersincronización e hiperexcitabilidad. Así como disponemos de cuantiosa información referente a la fisiopatología de la ELTM establecida, gracias a los estudios realizados en las unidades de cirugía de la epilepsia y a modelos de experimentación animal (Engel, 1989 A; De Felipe, 1999), aún se desconocen los acontecimientos que inician el proceso. CA2 N CA1 CA4 Hilus CA3 Dentado Subiculum Figura 1 A) Corte transversal de un hipocampo humano normal. Se indican las principales regiones anatómicas. B: Ejemplo de esclerosis mesial obtenida en un paciente epiléptico. Obsérvese la pérdida neuronal en CA1 (entre ambas flechas), típica de la esclerosis mesial (Cortesía del Dr. J. De Felipe) 2.3 FACTORES GENETICOS Y ETIOLOGÍA Con la identificación de factores genéticos subyacentes en la epilepsia se podrán confirmar los diagnósticos, mediante análisis moleculares a partir de muestras de sangre periférica. Se han descrito dos síndromes de Epilepsia temporal hereditarios: La ELT familiar, frecuente aunque rara vez detectada (Berkovic et al., 1994, 1996, 1998). La ELT autonómica dominante con alucinaciones auditivas, ligada al cromosoma 10q24 (Poza et al., 1999; Cendes et al., 1998; Kalachikov et al., 2002; Winawer et al., 2002). La ELT con ELTM criptogénica se engloba entre las epilepsias parciales criptogenéticas/sintomáticas, un grupo heterogéneo de entidades frecuentes. Se 18

detectan en muchos casos factores adquiridos evidentes como daño perinatal, crisis febriles prolongadas, traumatismos cráneo-encefálicos, e infecciones del sistema nervioso. Pero parecen también existir factores genéticos que contribuyen (Andermann, 1982). Lo habitual es no encontrar una historia familiar florida de epilepsia. En los estudios se detecta una frecuencia aumentada de crisis o focalidad epileptógena en el EEG en familiares, compatibles con un modelo multifactorial de herencia (Andermann, 1982; Treiman, 1989). Se progresa lentamente en el estudio de los factores genéticos de la ELT. En algunos pacientes que asocian esclerosis hipocámpica y que tuvieron crisis febriles en la infancia sí suele haber historia familiar florida de crisis febriles (Falconer, 1971 A). En estas familias, la ELT se detecta en uno o en muy pocos de los afectados (Maher y McLachlan, 1995). Por todo lo anteriormente citado se acepta una componente poligénica en la epilepsia temporal mesial farmacorresistente. No se trata de la implicación de un solo gen, sino de la asociación de varios, de modo que los portadores tenderán a desarrollar la enfermedad Aunque los mecanismos exactos de epileptogénesis asociados a los hallazgos anatomopatológicos se desconocen (Cascino, et al., 1993) existen diferentes hipótesis para explicarlos. El grupo de investigación del Instituto Ramón y Cajal (Consejo Superior de Investigaciones Científicas CSIC-), en asociación con la Unidad de Cirugía de la Epilepsia del H. U. Princesa, (Marco et al., 1996) ha descrito la existencia de alteraciones en los circuitos neuronales inhibitorios del neocortex, en especial de las células candelabro (De Felipe, et al., 1993) que son uno de los tipos de interneuronas GABAérgicas más vulnerables. Los cambios patológicos encontrados en el hipocampo (pérdida neuronal, gliosis) podrían estar, por tanto, en relación con el tiempo de evolución de la epilepsia (Mathern et al., 1995 A). 19

En este tipo de lesiones se aducen varios procesos, relacionados entre sí. Se trata de modelos confirmados en animales pero que hasta el momento solo se postulan en humanos: El kindling: epileptogénesis producida por descargas subumbrales a una frecuencia adecuada. ( Engel y Cahan, 1986; Moshe et al., 1988). La epileptogénesis secundaria: generación de un foco secundario capaz de ocasionar clínica epiléptica, aunque se haya extirpado el foco primario (focos en espejo) (Morrell, l985). Desde el punto de vista etiológico, también es de interés la asociación descrita entre la EH y las microdisgenesias (Meencke y Veith, 1992), las lesiones displásicas como hamartomas y heterotopias y, aunque con menor frecuencia, las neoplasias (Levesque et al., 1991). 2.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las crisis suelen iniciarse al final de la primera década de la vida, y en un principio responden a la medicación. La evolución es buena durante varios años, pero las crisis, ya resistentes a los fármacos antiepilépticos recurren en la adolescencia o al inicio de la edad adulta. Las características clínicas ictales de las crisis temporales mesiales tienen componentes objetivas (signos) y subjetivas (síntomas). Las subjetivas son las auras, muy frecuentes, que se presentan en más del 90 % de los pacientes (King y Ajmone-Marsan, 1977; French et al., 1993; Ojeman y Dodrill, 1992). El tipo de aura que predomina claramente consiste en sensaciones viscerales, por lo general en epigastrio y con una trayectoria ascendente de los síntomas (Magnus et al., 1954; Van Buren, 1963; Wieser, 1986; Duncan y Sagar, 1987; Palmini y Gloor, 1992; French et al., 1993). La sensación de temor es la segunda en 20

frecuencia, aunque a gran distancia de la anterior. Se presentan, también, alteraciones emocionales, generalmente miedo y ansiedad, pero en ocasiones tristeza, soledad, enfado, felicidad, excitación sexual, amnesia aislada, alucinaciones gustatorias, etc. Las manifestaciones objetivas de la ELTM, descritas por los observadores directamente o mediante grabaciones en vídeo, suelen comenzar cuando el paciente ya ha perdido la conciencia. Habitualmente se inician con inmovilidad, mirada fija y midriasis. Con escasa frecuencia permanece una cierta conciencia, suficiente para acatar órdenes sencillas durante esta fase de la crisis; en estos casos el foco suele ser temporal derecho. La crisis puede finalizar aquí (ausencia del lóbulo temporal), pero es más frecuente que se siga de actividad motora coordinada semivoluntaria (automatismos), siendo caractacterísticos los oroalimentarios. Durante estos los pacientes mastican, tragan, lamen, rechinan los dientes, etc. Estas maniobras pueden ser tan marcadas que incluso se hagan audibles en las grabaciones en vídeo. Se han buscado características de las crisis que sean lateralizadoras o localizadoras, como manifestaciones motoras hemicorporales, verbales, y hallazgos postictales (Gil-Nagel y Risinger, 1997). La desviación oculocefálica se ha considerado manifestación ictal durante mucho tiempo (Gowers, 1885; Penfield y Jasper, 1954; Ajmone-Marsan y Ralston, 1957), pero su capacidad lateralizadora, particularmente en la ELTM, se ha cuestionado (Robillard et al., 1983; Ochs et al., 1984; Quesney, 1986; Wyllie et al., 1986). Podemos encontrar estudios que dan o no valor lateralizador a la desviación de la cabeza y/o de los ojos en la ELT, en función del momento en que se presenten (Wyllie et al., 1986; Jayakar et al., 1989; Kotagal et al., 1989; Fakhoury y Abou-Khalil, 1995). La desviación temprana, discreta, puede ser ipsilateral al foco epiléptico, mientras que la desviación forzada oculocefálica 21

que acontece después durante la crisis, generalmente como preludio de una generalización secundaria, casi siempre es contralateral. La postura tónica o distónica unilateral se presenta en el 15 70 % de los pacientes, y es un dato fiable de origen contralateral de la crisis (Kotagal et al., 1989; Newton et al., 1992 A; Fakhoury y Abou-Khalil, 1995). Los estudios con SPECT crítico han permitido asociar las posturas distónicas con una actividad incrementada en los ganglios basales ipsilaterales al foco epiléptico (Newton et al., 1992 A). Las posturas distónicas se han considerado un signo lateralizador nuevo, pero su descripción se publicó hace más de 40 años (Magnus et al., 1954; Ajmone-Marsan y Ralston, 1957). Los automatismos ipsilaterales aislados no son tan localizadores como las posturas distónicas (Kotagal et al., 1989). Por el contrario, la paresia ictal contralateral sí puede considerarse un dato lateralizador fiable (Oestreich et al., 1995). Las alteraciones del lenguaje durante las crisis no se han estudiado de forma detallada. Tanto la afasia como la supresión de lenguaje ictales se han asociado al inicio de la crisis en el lóbulo temporal dominante para el lenguaje (Abou-Khalil et al., 1994; Fakhoury et al., 1994). La vocalización ictal se considera no lateralizadora (Yen et al., 1996), mientras que la verbalización coherente puede considerarse como originaria del lóbulo temporal no dominante para el lenguaje (Yen et al., 1996). La desorientación temporo-espacial sugiere origen crítico en lóbulo temporal derecho. En ocasiones, los pacientes dejan de experimentar crisis a medida que progresa la enfermedad; esto puede deberse a la amnesia retrógrada que provocan (Engel, 1989 A). Esta situación se presenta durante la monitorización 22

del paciente con vídeo-eeg: avisa de su crisis, se desencadena y luego niega haber avisado. En lo referente a los registros EEG, se han descrito patrones ictales diferentes para la ELTM y la ELTL, con los que se obtiene una clasificación correcta en más del 80 % de los casos. 2.5 EVALUACIÓN DIAGNOSTICA La evaluación diagnóstica prequirúrgica, en pacientes que sufren epilepsia parcial farmacorresistente, se puede dividir en dos grandes apartados claramente diferenciados: - Primera fase. No invasiva. Comprende: exploración neurológica, monitorización con v-eeg, estudios neurorradiológicos con resonancia magnética de alto campo (RM), tests neuropsicológicos, evaluación psiquiátrica y, en ciertos casos, estudios funcionales de neuroimagen con tomografía de emisión de positrones (PET), tomografía de emisión monofotónica ictal (SPECT) y resonancia magnética espectroscópica (RME). - Segunda fase. Invasiva. Cuando los estudios anteriores son insuficientes para localizar la zona del foco epiléptico, o cuando es necesario identificar las regiones de corteza elocuente (corteza motora, sensitiva, del lenguaje, etc.) mediante estimulación eléctrica, se recurre a estudios de v-eeg con electrodos intracraneales. 2.5.1. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA La exploración neurológica no suele mostrar anomalías, a excepción de déficit leve o moderado del tipo de memoria que reside en el lóbulo temporal 23

afecto. Los protocolos que incluyen exploración neuropsicológica permiten detectar los defectos típicos de aprendizaje y memoria (Williamson et al., 1985). Cuando existe indicación quirúrgica, puede realizarse un test intracarotídeo de amobarbital (test de Wada), para demostrar que el lóbulo temporal contralateral es capaz de preservar la memoria (Rausch et al., 1993). 2.5.2. ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS La fisiopatología de la epilepsia y las principales manifestaciones de la misma tienen un carácter bioeléctrico, por lo que los estudios neurofisiológicos resultan de extraordinaria importancia en su evolución. Disponemos de diversas técnicas neurofisiológicas para su estudio, que clasificaremos en función de su grado de invasividad. El estudio diagnóstico habitual se realiza mediante EEG no invasivo. En los casos de epilepsia farmacorresistente en que se pretenda establecer la indicación quirúrgica, la búsqueda del foco epileptógeno puede requerir procedimientos quirúrgicos de implantación de electrodos, con la intención de ser más exhaustivos en el estudio y poder definir mejor el tejido que deberá resecarse. 2.5.2.1. ESTUDIOS NO INVASIVOS. A. EEG Convencional EEG de scalp: En los pacientes con ELTM es raro encontrar estudios EEG rutinarios de vigilia normales (< 10%), y prácticamente todos suelen presentarse anomalías epileptógenos durante la monitorización prolongada (Williamson et al., 1993). El registro interictal característico muestra puntas y ondas agudas bifásicas, generalmente con inversión de fase en polo temporal, y ondas lentas que puede agruparse como patrones delta irregulares, que son muy típicos cuando se presentan en forma de brotes temporales interictales recurrentes en región temporal anterior ipsilateral (TIRDA). En hasta un tercio de los casos 24

estas alteraciones son bilaterales e independientes (Engel, 1992; Wieser et al., 1993 A; Williamson et al., 1993). Las derivaciones temporales son las que suelen registrar el foco. Si bien las puntas y las ondas agudas interictales bilaterales y síncronas no caracterizan al síndrome de ELTM, en ocasiones se detectan puntas frontales bilaterales, a las que no se atribuye significado clínico (Sadler y Blume, 1989). En general el estudio EEG convencional es útil para lateralizar la zona epileptógena aunque raramente detecta la presencia de crisis. En apartado siguiente se detallarán las características bioeléctricas de las crisis en la ELT y se profundizará en las características de las manifestaciones interictales. En los casos de lesión epileptógena (tumores o cavernomas), el EEG de superficie, aunque tiene menor sensibilidad para detectar anomalías focales (Fisher-Williams, 1987), y prácticamente nula especificidad (Kiloh et al., 1981), sin embargo es útil y nos puede ofrecer un cierto grado de correlación entre hallazgos EEG y localización de la lesión (Boon et al., 1991). A pesar de que hay un porcentaje de pacientes (hasta un 20%) que pueden presentar signos de bilateralidad, esto no es índice de mal pronóstico (Cascino et al., 1993). B. Monitorización con v-eeg La monitorización con v-eeg representa una técnica que permite correlacionar, con documentación gráfica, el comportamiento clínico y el registro EEG durante periodos prolongados de tiempo (Salinsky, 1997). Su empleo fundamental es la evaluación de crisis epilépticas y, en general, todo trastorno paroxístico de la función cerebral, que requiera una correlación entre el episodio clínico y la actividad electroencefalográfica. La duración de la 25

monitorización varía dependiendo de la indicación, frecuencia de los episodios, y el número de los mismos que se necesita analizar. Al permitir un registro más prolongado e incluir las distintas etapas del ciclo sueño-vigilia, es también sumamente útil para ampliar la información interictal obtenida por el EEG convencional, así como para identificar crisis sutiles que pasan desapercibidas al enfermo y sus acompañantes. En la gran mayoría de los casos se emplean electrodos de superficie, que deberán fijarse con colodión para asegurar un contacto adecuado durante periodos largos. Con relativa frecuencia, resulta útil colocar electrodos especiales según la zona cortical en estudio. Figura 2. V-EEG para estudio prequirúrgico. A) Cámaras de vídeo que registran la actividad continua del paciente. B) Paciente con electrodos de scalp conectados a la caja de pre-amplificadores. C) Diferentes monitores que permiten observar al paciente y D) revisar el registro mientras se continúa con su adquisición. Los electrodos temporales accesorios (entre los que destacan los situados en los polos temporales T1 y T2) son los más utilizados en pacientes con presunta epilepsia originada en áreas temporales o frontales básales. En las epilepsias 26

extratemporales la colocación de electrodos no convencionales (Sistema l0-10) permite localizar con mayor precisión el foco epiléptico. Los electrodos semiinvasivos pueden ser de utilidad para la monitorización de tipo prequirúrgico, pero rara vez están justificados para estudios de tipo diagnóstico. Los electrodos esfenoidales se utilizan en gran número de los centros para la evaluación prequirúrgica de pacientes con epilepsia el lóbulo temporal, si bien algunos estudios han sugerido que los electrodos temporales anteriores brindan información prácticamente similar y se toleran mejor. (Krauss et al., 1992). Los electrodos nasofaríngeos se emplean, actualmente, muy rara vez para la monitorización prolongada debido a la irritación local que producen y a su tendencia a crear artefactos. Los electrodos invasivos o intracraneales son los que prácticamente se utilizan exclusivamente para la evaluación de candidatos quirúrgicos cuando la información aportada por los electrodos de superficie es insuficiente o, incluso, contradictoria, si bien con los avances recientes de neuroimagen estructural y funcional, el uso de los electrodos intracraneales en la ELT ha disminuido de forma considerable. Las técnicas más comunes incluyen los electrodos profundos y los electrodos epidurales o subdurales, que serán comentados más adelante. Las descargas intercríticas suelen ser unilaterales (en más del 90% de los casos) y restringidas a los electrodos temporales anteriores. No obstante pueden verse descargas bilaterales independientes en un 14-42% de los pacientes con ELTM. Esto puede reflejar el hecho de que la ELTM es una enfermedad bilateral. La mayoría de los estudios no han encontrado diferencias entre ELTL y ELTM por lo que respecta a la frecuencia de puntas o presencia/ausencia de puntas unilaterales o bilaterales. No obstante, se han identificado dos tipos de descargas interictales: Tipo 1: campo dipolar con negatividad en zona inferotemporal de scalp y positividad sobre el scalp o contralateral 27

centrotemporal. Afectan a estructuras mesiales y laterales. Tipo 2: amplio campo negativo fronto-temporal. Se originan en el neocórtex temporal o frontal. Los patrones críticos característicos pueden ayudar a diferenciar la entre los tipos de ELT (Ebersole y Pacia, 1996). Las auras no suelen asociar anomalías EEG, si bien durante este intervalo pueden desaparecer las puntas interictales, aunque este dato suele tener poca utilidad práctica. Los registros EEG ictales aportan mucho mejores datos de lateralización que los interictales, pero no debemos olvidar que frecuentemente están acompañados de artefactos durante las crisis que dificultan su interpretación, e incluso lateralizaciones falsas en raras ocasiones (Boon et al., 1991). En la práctica se han de valorar en su conjunto todos los datos EEG, junto con las aportaciones clínicas (vídeo) y de neuroimagen (Hess, 1987). Mediante estudios simultáneos con electrodos profundos y de superficie, se han indentificado hasta siete patrones bioeléctricos típicos en la ELT, aunque pueden agruparse, en general y para el propósito del presente estudio en tres: 1.- Actividad theta unilateral a 5-7 Hz, en más del 90% de los casos entre los primeros 30 segundos tras el comienzo de la clínica (Risinger et al., 1989). Son características de la ELTM. Sólo en un 55-75% de los pacientes se observa lateralización al comienzo de la crisis. 2.- Las crisis temporales neocorticales difunden a mayor velocidad. Es típica la presencia de actividad rítmica a 2-5 Hz. (Ebersole y Pacia, 1996; Pacia y Ebersole, 1997). 3.- Actividad rápida de bajo voltaje (desincronización uni o bilateral). Suele asociarse con la ELTL. No obstante, debe tenerse en cuenta que el EEG ictal, en algunos estudios (Williamson et al., 1993), mostró hasta un 20% de casos bitemporales y una falsa lateralización en el 3% de los casos. En este sentido, es importante tener presente 28

que la propagación bitemporal de la descarga ocurre más rápidamente en la ELTL. Un enlentecimiento post-ictal lateralizado ocurre en un 67-70% de los casos. C. Monitorización prequirúrgica En términos generales, la cirugía de la epilepsia pretende conseguir la exéresis del foco epiléptico, su aislamiento o, al menos, evitar la propagación de la descarga anormal a áreas con manifestaciones clínicas más elocuentes. Se trata, por tanto, de una técnica agresiva y con riesgo. Su finalidad, salvo en casos concretos, es conseguir la curación de la epilepsia o desaparición de las crisis, y si la evolución es positiva la suspensión de la medicación antiepiléptica. El fundamento del diagnóstico en cirugía de la epilepsia se basa en la suma de evidencias que indican un área como la fuente de donde se origina el proceso epiléptico. No es solamente el EEG el que decide que área resecar. La semiología, los estudios de neuroimagen (RM, PET, SPECT) y la evaluación neuropsicológica son fundamentales para aclarar la zona a extirpar. El EEG sigue siendo el arma clave. Si hay datos contradictorios con el SPECT, la PET o especialmente con la RM, se deben llevar a cabo estudios de monitorización de video-eeg con electrodos superficiales o en ocasiones con profundos para corroborar los hallazgos e implantar la cirugía. Es aquí donde el v-eeg aporta información clínica y neurofisiológica, ictal e interictal, insustituible en la evaluación de estos enfermos, (Parra e Iriarte, 1999). El registro v-eeg ictal continúa siendo el método más fidedigno para la localización o lateralización de un foco epiléptico. Aunque se ha propuesto que, en ciertos casos, la información de las pruebas de neuroimagen y el EEG intercrítico pueden ser suficientes para la selección de un candidato quirúrgico, el registro ictal es, probablemente, indispensable en la mayoría de los casos. 29

Es evidente que el pronóstico de la cirugía va a depender de la selección de los pacientes. Hay procesos, como la esclerosis mesial temporal, que pueden y deben ser tratados precozmente mediante cirugía dadas las altas probabilidades de mejoría o corrección completa de las crisis, si bien en otro tipo de epilepsias el optimismo no puede ser tan claro. A la hora de la selección de los candidatos es fundamental el aclarar la localización precisa del foco primario de la crisis típica del paciente, y comprobar si es un cuadro unifocal o, por el contrario, multifocal. El registro de varias crisis es indispensable para incrementar hasta una seguridad suficiente las probabilidades de éxito de una resección cerebral. El estudio de monitorización de las crisis va a servir para dilucidar si el paciente tiene un único patrón de crisis tanto en cuanto a semiología como a los hallazgos en el EEG. El hecho de constatar varios tipos de crisis, sobre todo si el foco electroencefalográfico es diverso influirá decisivamente para descartar al paciente como candidato quirúrgico ideal. La demostración de crisis originadas en áreas distantes, incluso contralaterales contraindica la cirugía, salvo si el paciente y el médico de común acuerdo quieren plantearla como paliativa, intentando disminuir el número de crisis al resecar el foco responsable de la mayoría de ellas, pero sin la seguridad de curar el proceso epiléptico. En la epilepsia del lóbulo temporal en los que la RM demuestra una atrofia del hipocampo (esclerosis mesial temporal) unilateral y la actividad epileptiforme interictal tiene un notable predominio unilateral concordante, el registro de l o 2 crisis puede ser suficiente; mientras que en los casos sin lesión estructural, donde la determinación de la presencia de un foco único depende fundamentalmente de la información electroencefalográfica, puede ser necesario el registro de, por lo menos, 4 a 6 crisis. Entre el 5 y el 20 % de los pacientes con diagnóstico de epilepsia resistente presentan crisis no epilépticas de tipo psicógeno (Lancman et al., 30

1994). Del l8 al 55% de los pacientes evaluados mediante v-eeg con episodios paroxísticos de diagnóstico dudoso presentan crisis no epilépticas de tipo psicógeno. (Mohan et al., 1996). La mayoría de estos enfermos no son epilépticos y padecen un trastorno puramente psiquiátrico. Un pequeño porcentaje, sin embargo, presenta una combinación de ambas afecciones, con crisis epilépticas y psicógenas coexistiendo en un mismo individuo. La correcta identificación del tipo de crisis es de gran importancia para el tratamiento de estos pacientes. Las manifestaciones clínicas de las crisis epilépticas y no epilépticas son muy similares, por lo que resulta poco fiable su diferenciación puramente clínica, aun en el caso de que la observación directa de la crisis haya sido realizada por personal médico cualificado. Ciertas crisis epilépticas, especialmente las originadas en el lóbulo frontal, pueden acompañarse de movimientos musculares estrafalarios e incluso violentos y caóticos que fácilmente pueden confundirse con crisis de tipo psicógeno, por lo que un registro EEG durante la crisis aporta información de gran utilidad en el diagnóstico diferencial. El hallazgo de actividad epileptiforme con un patrón de tipo ictal durante el periodo clínico permite establecer categóricamente el diagnóstico de epilepsia. Sin embargo, la ausencia de cambios electroencefalográficos durante la crisis no indica necesariamente que ésta sea de tipo no epiléptico. Las crisis parciales simples no se suelen reflejar en el EEG de superficie, lo que también puede suceder, aunque con mucha menor frecuencia, en la crisis parcial compleja. La duración del estudio de monitorización varía de pocos días a 2-3 semanas. En ocasiones los pacientes tienen crisis frecuentes y no se precisa una disminución en la medicación, pero lo más habitual es que haya que disminuirla para conseguir crisis y reducir la duración del estudio. Hay que tener en cuenta que la supresión brusca de la medicación puede producir crisis por deprivación, y si se comprueba que su semiología es distinta de la de las crisis habituales típicas 31

del paciente, no tendrán valor dentro del estudio de evaluación. Este es el motivo por el que se debe ser prudente en la disminución de la medicación, especialmente de benzodiazepinas y barbitúricos. Sin embargo, en caso de no lograr crisis en varios días de monitorización a pesar de la disminución de la medicación antiepiléptica, deberán realizarse intentos de provocación de crisis (Ney et al., 1996; Devinsky et al., 1996). Los electrodos de superficie pueden mantenerse varios días en su lugar, con la única necesidad de corregir impedancias y mejorar la conducción con pasta conductora cada día. Los electrodos esfenoidales pueden mantenerse sin riesgo durante el tiempo de la monitorización. El uso de electrodos profundos durante un periodo largo aumenta de modo significativo el peligro de infecciones, por lo que, aunque pueden emplearse antibióticos de amplio espectro a modo profiláctico, no es conveniente alargar el estudio más de 7-10 días. Los electrodos intracraneales tienen la ventaja de que no sólo localizan con más seguridad el foco epileptógeno primario, sino que pueden ser usados para localización de funciones corticales mediante estimulación eléctrica (lenguaje, área motora, corteza somestésica) y así delimitar el área que no debe ser resecada. El porcentaje de pacientes que tras una evaluación prequirúrgica acaba siendo sometido a cirugía varía ostensiblemente según la selección de pacientes para la entrada en la monitorización. Los datos, sumamente divergentes, oscilan entre un 20 % (Thadani et al., 1995; Boon, et al., 1996) y un 64 % (Chen et al., 1995), existiendo estudios que sugieren que la cirugía puede estar indicada en cerca de un tercio de los pacientes estudiados. (Boon et al., 1994). En el caso del uso de electrodos intracraneales el porcentaje de pacientes que son sometidos a cirugía suele ser más alto debido a la selección previa y a la exclusión de los que no son buenos candidatos ya con electrodos de superficie (Behrens, et al. l994). 32