Infecciones por estreptococo del grupo B. Actuación de enfermería

TEMA 5 Infecciones por estreptococo del grupo B. Actuación de enfermería Francisco Rodríguez Castilla, María Raquel Artacho del Pino y Francisco José Serrano Martínez 1. INTRODUCCIÓN Los estreptococos del grupo B (EGB) o Estreptococos agalactiae se identificaron históricamente como causa de infección puerperal. Hoy en día se siguen asociando a esta enfermedad, pero se han detectado como agentes causales de septicemia, neumonía y meningitis en niños recién nacidos. 2. FISIOLOGÍA BACTERIANA El género estreptococo engloba una amplia gama de especies de cocos gram positivos. Se trata de especies, en su mayoría facultativas anaerobias que se disponen en pareja o en cadenas, que no producen catalasa, ni oxidasa y fermentan la glucosa, con formación de ácidos. La diferenciación de los estreptococos se hace compleja debido a que se emplean, por lo menos, cuatro esquemas distintos para su clasificación (presentación clínica, propiedades serológicas, patrones de hemólisis y propiedades bioquímicas). La clasificación de Lancefield se basa en un esquema de clasificación serológica. Así pues, la propuesta de la doctora Rebeca Lancefield agrupa a los estreptococos-hemolíticos en los siguientes grupos: A, B, C, D, F y G. Es importante no confundir estreptococohemolítico con estreptococo del grupo B; no son lo mismo. NEONATOLOGÍA 2 115

El estreptococo del grupo B (EGB), también es conocido como Estreptococo agalactiae, existiendo, actualmente, nueve serotipos del mismo (Ia, Ib,II, III, IV, V, VI, VII, VIII), de los cuales el tipo II y III son los más frecuentes en humanos. Fig. 1. Estructura del Estreptococo. (Para mejor apreciación de esta foto, consúltela en el atlas fotográfico que encontrará al final del libro). El antígeno polisacárido de la pared celular específico de grupo está formado por ramnosa, N-acetilglucosamina y galactosa. Se han descrito reacciones serológicas cruzadas entre algunos estreptococos de los grupos B y G. Se han descrito seis serotipos distintos desde el punto de vista inmunológico, sobre la base del antígeno polisacárido capsular y el antígeno proteínico superficial. Son muy importantes como marcadores epidemiológicos. Fig. 2. Cultivo de Estreptococo. (Para mejor apreciación de esta foto, consúltela en el atlas fotográfico que encontrará al final del libro). Los anticuerpos contra los antígenos capsulares específicos presentes en estos cocos son protectores. Esto explica en parte la predilección del microorgnismo por los recién nacidos. La actividad bactericida contra los estreptococos requiere, además, complemento. 116 NEONATOLOGÍA 2

Si el nivel de complemento es bajo en los recién nacidos, aumenta el riesgo de diseminación en los recién nacidos infectados. Estos estreptococos producen un número de enzimas, entre las que se incluyen desoxirribonucleasas, hialuronidasa, neuroaminidasa, proteasas, hipurasa y hemolisinas. Aunque estas enzimas tienen utilidad para la identificación del microorganismo, no se conoce el papel que interpretan en la patogenia de la infección. 3. EPIDEMIOLOGÍA Los estreptococos del grupo B colonizan el tracto respiratorio alto, el tracto gastrointestinal y la vagina. Se ha descrito colonización vaginal transitoria hasta en el 40% de embarazadas, aunque la cifra depende del momento en el que se tomen las muestras durante la gestación y de las técnicas de cultivo empleadas. La distribución de los serotipos que producen colonización asintomática se divide por igual entre los serotipos I, II y III. La infección con desarrollo subsiguiente de enfermedad en el recién nacido, puede ocurrir dentro del útero, en el momento del nacimiento o durante los primeros meses de vida. Las infecciones ocurridas antes del parto o durante el parto se consideran como de comienzo precoz. La rotura prematura de membranas, el parto prolongado, el parto pretérmino o la enfermedad materna, aumentan el riesgo de infección fetal en hijos de madres colonizadas, siendo, aproximadamente el 60% de estos hijos colonizados por el mismo serotipo que la madre. Meningitis neonatal. Epidemiología de la infección por estreptococos del grupo B Enfermedad/factores bacterianos Neumonía. - Bacteriemia. - Sepsis postparto. Tabla 2. Epidemiología del Estreptococo del grupo B. Transmisión - Enfermedad neonatal de comienzo precoz. - Enfermedad neonatal de comienzo tardío. - Sepsis postparto. La probabilidad de colonización en el momento del parto aumenta si la madre presenta colonización intensa, aunque la enfermedad neonatal no es más común en estos niños (lo que resalta que el estado inmune de la madre tiene más importancia que la exposición a la bacteria). La incidencia de esta enfermedad neonatal oscila alrededor de 3 por cada 1.000 nacidos vivos, y la enfermedad de comienzo precoz es unas dos veces NEONATOLOGÍA 2 117

más frecuente que la de comienzo tardío. Esta última ocurre en general entre la primera semana y los tres meses de vida. La enfermedad de comienzo precoz se asocia con todos los serotipos de estreptococos grupo B, en una proporción similar a la de colonización materna. Encontramos una excepción en los lactantes con meningitis de comienzo precoz, el 80% de los cuales sufre infección por el serotipo III. Éste es el serotipo responsable de más del 70% de las infecciones tardías. 4. HALLAZGOS FÍSICOS 4.1. ENFERMEDAD NEONATAL DE COMIENZO PRECOZ. Los síntomas clínicos de la enfermedad por estreptococos del grupo B adquirida en el útero o en el momento del parto, suelen aparecer durante los cinco primeros días de vida. El personal de enfermería debe estar atento y observar la posible aparición de sintomatología que la indiquen. La enfermedad de comienzo precoz, caracterizada por bacteriemia, neumonitis o meningitis, resulta indistinguible de la sepsis provocada por otros microorganismos. La mortalidad ha disminuido gracias al diagnóstico rápido y a la mejora de las medidas de soporte. Sin embargo, fallecen el 60% de los pretérmino con bajo peso infectados y una proporción significativa de los supervivientes sufren secuelas neurológicas, como ceguera, sordera y retraso mental grave. 4.2. ENFERMEDAD NEONATAL DE COMIENZO TARDÍO. La enfermedad de los lactantes mayores procede de una fuente exógena (madre u otro lactante). La manifestación predominante es la bacteriemia con meningitis y recuerda también los cuadros provocados por otros patógenos bacterianos. Aunque la supervivencia (superior al 80%) es significativamente mejor que en la enfermedad de comienzo precoz, en los niños con meningitis resultan comunes la complicaciones neurológicas. 4.3. SEPSIS POST PARTUM. La enfermedad posparto debida a estreptococos del grupo B aparece, en general, como endometritis o infección de heridas, y muchas veces se documenta bacteriemia. Puesto que las mujeres en edad fértil tienen en general buen estado de salud, el pronóstico es excelente si se administra el tratamiento adecuado. Rara vez se describen complicaciones secundarias tras la bacteriemia, como endocarditis, meningitis u osteomielitis. 118 NEONATOLOGÍA 2

Características Enfermedad de comienzo precoz Enfermedad de comienzo tardío Edad de inicio. < 7 días. 1 semana a 3 semanas. Complicaciones obstétricas. Sí. Infrecuentes. Momento de contagio. En el útero o en el parto. Posparto. Enfermedad clínica. Bacteriemia, neumonía, meningitis. Bacteriemia, meningitis, osteomielitis. Tasas de mortalidad. Alta. Baja (< 20%). Serotipos estreptocócicos. I, II y III. El III es el más común. Tabla 3. Epidemiología de la enfermedad neonatal por Estreptococos del grupo B. 5. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. Una vez que la enfermera realiza la valoración y teniendo en cuenta todos los datos anteriores se pueden elaborar algunos de los siguientes diagnósticos de enfermería: 1. Riesgo de infección R/C la rotura de las membranas amnióticas, madre portadora de SGB. Las actividades que enfermería va a realizar ante este diagnóstico son: - Informar a los padres de las posibilidades de infección y del tratamiento a elegir para prevenir su aparición. - Usar guantes estériles. - Informarnos de las posibles alergias a los beta-lactámicos, ya que el tratamiento de elección es la penicilina. - Administrar el tratamiento antibiótico prescrito como profilaxis. - Asegurar una técnica adecuada para los cuidados del bebé cuando nazca. - Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informarse de ellos. - Informar a los padres de la realización a las 12 horas de vida del recién nacido de la extracción de una analítica de sangre y PCR, si fuera necesaria. - Mantener en observación al recién nacido con factores de riesgo tanto si es en la unidad de neonatología como en la de maternidad junto a sus padres. 2. Ansiedad R/C la detección de la infección M/P preocupación de los padres. Donde la enfermería colaborará con las siguientes actividades para la disminución de la ansiedad: - Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. NEONATOLOGÍA 2 119

- Escuchar con atención. - Reforzar el comportamiento, si procede. - Crear un ambiente que facilite la confianza. - Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. - Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. 3. Afrontamiento familiar comprometido R/C cambio familiar temporal de roles y M/P puesta en práctica de los padres de comportamientos de soporte con poco resultados satisfactorios. Donde la enfermería colaborará con las siguientes actividades en el apoyo de la familia: - Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles. - Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente. - Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas. - Facilitar la comunicación de inquietudes / sentimientos entre el paciente y la familia o entre los miembros de la misma. - Favorecer una relación de confianza con la familia. Las actividades de enfermería para el fomento de la implicación familia son: - Identificar el déficit de cuidados propios del paciente. - Identificar la disposición de la familia para implicarse con el paciente. - Identificar las esperanzas de la familia respecto del paciente. - Facilitar la comprensión por parte de la familia de los aspectos médicos de la enfermedad - Identificar la percepción por parte de los miembros de la familia de la situación y los sucesos desencadenantes. - Apreciar otros factores de estrés sobre la situación para la familia. 4. Manejo efectivo del régimen terapéutico R/C administración de la profilaxis antibiótica completa y M/P expresión verbal de los padres de reducir los factores de riesgo más frecuentes para la progresión de la enfermedad y sus secuelas. Las actividades de enfermería en el asesoramiento serán: - Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. - Demostrar simpatía, calidez y autenticidad. - Disponer de intimidad par asegurar la confidencialidad. - Informar a los padres de la posibilidad o no de tener riesgo de infección por SGB. - Proporcionar información objetiva del tratamiento que se va a administrar. 120 NEONATOLOGÍA 2

- Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno. - Practicar técnicas de reflexión y clarificación para facilitar la expresión de preocupaciones. - Administrar correctamente el tratamiento. 5.1. CAPTACIÓN DE EMBARAZADAS PORTADORAS DE EGB Las Sociedades Españolas de Obstetricia y Ginecología, Neonatología y Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica recomiendan el cribaje en todas las embaradas que se encuentran entre las semanas 35 y 37 de gestación, preferentemente en la semana 36 y siempre que exista sospecha de corioamnionitis. Para el cribado, la enfermera y/o matrona, debe realizar un cultivo vaginal y anorrectal, considerándose positivo si uno de estos dos lo es, indistintamente del que resulte colonizado. Debido a que dicha colonización suele tener carácter intermitente, aquellos cultivos realizados con más de 5 semanas no son válidos en la predicción de la misma en el momento del parto. La muestra sólo debe obtenerse si no se ha realizado manipulación vaginal y anorrectal previa. Así se emplearán escobillones que se enviarán inmediatamente al laboratorio. Si esto no fuera posible, las muestras podrían conservarse hasta 24 horas en el frigorífico. Los escobillones han de sembrarse en un medio líquido de enriquecimiento selectivo para EGB (caldo BHI o Todd Hewitt con Colistina y Nalidíxico o con Gentamicina y Nalidíxico) y tras 18-24 horas de incubación se efectúa subcultivo en medio Granada o agar-sangre. Las colonias anaranjadas o rojas en medio Granada se identifican directamente como EGB y las colonias betahemolíticas en agar sangre son identificadas usando anticuerpos específicos o por el test CAMP. En aquellas mujeres alérgicas a la Penicilina se debe realizar un antibiograma para averiguar la sensibilización de la cepa a antibióticos. No está indicada la realización de esta prueba en las demás pacientes. 6. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA INTRAPARTO Se hace necesario el control profiláctico intraparto en aquel embarazo en el que el cribaje del EGB haya resultado positivo. Enfermería tiene que conocer cuáles son las indicaciones de la profilaxix, para poder administrarla bajo prescripción. Dentro de los criterios diagnósticos han de recibir profilaxis antibiótica intraparto aquellas embarazadas que: NEONATOLOGÍA 2 121

a. Sean portadoras vaginales o rectales de EGB en un cultivo realizado durante las 5 semanas previas al parto. b. Tengan un cultivo de orina positivo para EGB durante el embarazo, independientemente del resultado del cultivo vaginal o rectal si se ha realizado. c. Hayan tenido previamente un hijo con infección neonatal por EGB, independientemente del cultivo vaginal o rectal si se ha realizado. d. Exista rotura prematura de membranas con más de 18 horas de evolución. e. Cursen con fiebre intraparto (38 grados o más). También se realizará profilaxis en aquellos partos de menos de 37 semanas de gestación y en aquéllos a término en los que no se conozca el resultado del cribado. En las cesáreas programadas con cultivo positivo de EGB, pero en las que no haya comenzado el parto ni exista rotura de membranas, no está indicada la profilaxis. 7. RECOMENDACIONES ANTIBIÓTICAS INTRAPARTO 7.1. PRINCIPAL. Penicilina G intravenosa, 5 millones de unidades como dosis incial al comienzo del parto y repetir 2,5 millones de unidades cada 4 horas hasta su finalización. 7.2. ALTERNATIVA. La alternativa es administrar ampicilina intravenosa: 2 gramos al comienzo del parto y repetir 1 g cada 4 horas hasta su finalización. 7.3. ALERGIAS A BETA-LACTÁMICOS. En el caso de que la gestante sea alérgica a la penicilina o a sus derivados se debe emplear clindamicina intravenosa 900 mg, cada 8 horas o eritromicina intravenosa 500 mg, cada 6 horas hasta la finalización del parto. 8. RECIÉN NACIDO ASINTOMÁTICO. CUIDADOS DE ENFERMERÍA 8.1. RECIÉN NACIDO DE MADRE PORTADORA (O ESTADO DESCONOCIDO) DE EGB SIN SOSPECHA DE CORIOAMNIONITIS. Si la madre ha sido correctamente tratada (profilaxis iniciada como mínimo cuatro horas antes del final del parto y administración de las dosis sucesivas de antibiótico hasta el final de la dosis) y el recién nacido es a término, se debe someter a observación clínica durante un mínimo de 24 horas y a ser posible durante 48 horas. Esta observación no requiere necesariamente el ingreso independiente del neonato, sino en la misma fecha de 122 NEONATOLOGÍA 2

maternidad junto a la madre. La enfermera observará la posible aparición de alteraciones junto al resto del equipo médico. 8.2. RECIÉN NACIDO DE MADRE PORTADORA CORRECTAMENTE TRATADA Y DE EDAD GESTACIONAL MENOR A 35. El neonato se someterá a observación clínica durante 48 horas y se le practicará recuento y fórmula leucocitaria y PCR en las primeras 12 horas de vida. Estos recién nacidos serán manejados de acuerdo con sus características de inmadurez y edad gestacional. Se realizará hemocultivo si existe algún signo clínico o analítico que indique posibilidad de infección, que lo realiza la enfermera en la planta de maternidad que se encuentre. 8.3. RECIÉN NACIDO DE MADRE PORTADORA CON TRATAMIENTO INCOMPLETO (PROFILAXIS INICIADA MENOS DE CUATRO HORAS ANTES DEL FINAL DEL PARTO O FALTA DE LAS DOSIS SUCESIVAS DE ANTIBIÓTICO SI EL PARTO DURÓ MÁS DE CUATRO HORAS). Si el recién nacido es menor de 35 semanas de gestación, el manejo ha de ser igual al punto anterior. Si se tratara de un neonato mayor a 35 semanas de gestación, se debe someter a observación clínica durante 48 horas y practicarle un recuento y fórmula leucocitaria con PCR en las primeras 12 horas de vida, no siendo necesario su ingreso en la unidad neonatal, permanece con la madre. 8.4. RECIÉN NACIDO DE MADRE A LA QUE DEBERÍA HABERLE SIDO REALIZADA PROFILAXIS Y, POR EL MOTIVO QUE SEA, NO SE LE REALIZA. En estos casos lo recomendado es una dosis de penicilina G intramuscular durante la primera hora de vida (50.000 UI si el peso al nacer es mayor a 2.000 g o 25.000 UI si es menor). Estos neonatos se deben mantener bajo observación clínica, al menos 48 horas. En los recién nacidos con edad gestacional mayor a 35 semanas se practicará hemocultivo antes de administrar la penicilina y el recuento, fórmula leucocitaria y PCR a las 12 horas de vida. 8.5. RECIÉN NACIDO A TÉRMINO DE MADRE SIN NINGÚN FACTOR DE RIESGO, EN LA QUE SE DESCONOZCA SI ES PORTADORA DE EGB. El recién nacido debe someterse a observación clínica un mínimo de 48 horas. NEONATOLOGÍA 2 123

9. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL RECIÉN NACIDO SINTOMÁTICO Cualquier recién nacido con signos o síntomas de enfermedad (independientemente de si la madre es portadora o no de EGB), con profilaxis intraparto o sin ella, recibirá tratamiento de forma inmediata con antibióticos activos frente a EGB y otros microorganismos capaces de causar infección neonatal (ampicilina, gentamicina) y se iniciará evaluación diagnóstica completa incluyendo hemocultivo y estudio de líquido cefalorraquídeo. 10. CUIDADOS DE ENFERMERÍA 10.1. TOMA DE MUESTRAS. La enfermera y/o matrona tomará la muestra ha de tomarse del introito vaginal (sin espéculo) y del recto. Como se dijo anteriormente, debe realizarse entre las semanas 35 y 37 de la gestación. El cultivo simultáneo de vagina y recto aumenta la detección de EGB entre un 5 y un 25%, por lo que siempre se toman las dos muestras. Para una correcta toma se debe: 1. Colocar a la paciente en posición de litotomía. 2. Abrir suavemente los labios mayores para visualizar el orificio vaginal. 3. Tomar muestra con hisopo del tercio inferior de vagina. 4. Con el msimo hisopo, tomar muestra de la zona perianal y colocarlo en el tubo seco. 5. Enviar los tubos a microbiología debidamente rotulados. 6. Pedir antibiograma si la madre fuera alérgica a la penicilina y derivados. 10.2. ACTUACIÓN INTRAPARTO Y DESPUÉS DEL PARTO. En este punto se deben seguir las recomendaciones anteriormente detalladas. 124 NEONATOLOGÍA 2

Resumen Los estreptococos del grupo B o Estreptococos agalactiae se identificaron como causa de infección puerperal. Los estreptocos de grupo B colonizan el tracto respiratorio alto, el tracto gastrointestinal y la vagina. Las infecciones ocurridas antes y después del parto se consideran de comienzo precoz, la enfermedad de comienzo precoz se asocia con todos los serotipo de estreptococos del grupo B, en una promoción similar a la colonización materna, entre las manifestaciones químicas que encontramos en estas infecciones: - Enfermedad neonatal de comienzo precoz. - Enfermedad neonatal de comienzo tardío. - Sepsis post partum. Se hace necesario el control profiláctico intraparto en aquel embarazo en el que el cribaje del EGB haya resultado positivo. Cualquier recién nacido con signo o síntomas de enfermedad, con profilaxis intraparto o sin ella recibirá tratamiento de forma inmediata con antibióticos activos frente a EGB y otros microorganismo capaces de causar infección neonatal. Los cuidados de enfermería a la hora de tomar muestras para este tipo de infección deben ser: 1. Colocar al paciente en posición de litotomía. 2. Abrir suavemente los labios mayores para visualizar el orificio vaginal. 3. Tomar muestra con hisopo del tercio inferior de vagina y colocarlo en el tubo seco. 4. Con otro hisopo, tomar muestra de la zona perianal y colocarlo en otro tubo seco. 5. Enviar los tubos a microbiología debidamente rotulados. 6. Pedir antibiograma si la madre fuera alérgica a la penicilina o derivados. BIBLIOGRAFÍA Cloherty, J.; Stark, A. Manual de cuidados neonatales. Tercera edición. Editorial Masson, Barcelona. 2002. 847 páginas. ISBN: 84-458-0740-4. Crespo, P. Importancia clínica del Streptococcus agalactiae como causante de infección. http://colombiamedica.univalle.edu.co/vol27no2/streptococo.html (consultado el 23 de marzo de 2007). NEONATOLOGÍA 2 125

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