Resumen de Beneficios

Resumen de En vigor del 1º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 H3156 Y0041_H3156_AH_16_31863SP Aprodabo 8/31/2015

Este folleto le ofrece un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No enumera todos los servicios que cubrimos ni toda limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos o pida la Evidencia de Cobertura. Usted tiene opciones acerca de cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare de cargo por servicio). Medicare Original es operado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare al inscribirse en un plan médico de Medicare, (por ejemplo AmeriHealth 65 Preferred Medical Only (HMO) y AmeriHealth 65 Preferred Rx (HMO)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto de Resumen de le proporciona un resumen de lo que cubren los planes AmeriHealth 65 Preferred Medical Only (HMO) y AmeriHealth 65 Preferred Rx (HMO) y lo que usted paga. Si desea comparar nuestros planes con otros planes médicos de Medicare, pida a los otros planes que le proporcionen sus Folletos de Resumen de. O bien, use el Localizador de Planes Medicare en http://www.medicare.gov. Si desea más información acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual actual Medicare y Usted. Véalo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Secciones contenidas en este folleto Cosas que debe saber acerca de los planes AmeriHealth 65 Preferred Medical Only (HMO) y AmeriHealth 65 Preferred Rx (HMO) Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto usted paga por los servicios cubiertos médicos y de hospital cubiertos de medicamentos de receta Este documento está disponible en otros formatos, entre ellos, Braille y letras grandes. Este documento puede estar disponible en idiomas que no sean el inglés. Para información adicional, llámenos al (800) 898-3492. This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at (800) 898-3492. Cosas que debe saber acerca de los planes AmeriHealth 65 Preferred Medical Only (HMO) y AmeriHealth 65 Preferred Rx (HMO) Horario de operación Entre el 1º de octubre y el 14 de febrero, nos puede llamar los 7 días de la semana entre las 8:00 am y las 8:00 pm, hora del Este. Entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre, nos puede llamar de lunes a viernes entre las 8:00 am y la 8:00 pm, hora del Este. Números de teléfono y sitio web de los planes AmeriHealth 65 Preferred Medical Only (HMO) y AmeriHealth Preferred Rx (HMO) Si usted es miembro de uno de estos planes, llame sin cargo al (866) 569-5190. Si no es miembro de uno de estos planes, llame sin cargo al (800) 898-3492. Nuestro sitio web: http://www.amerihealthmedicare.com

Quiénes pueden inscribirse? Para inscribirse en el plan AmeriHealth 65 Preferred Medical Only (HMO) y AmeriHealth 65 Preferred Rx (HMO), usted debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y residir en nuestra área de servicio. AmeriHealth 65 Preferred Medical Only (HMO) y AmeriHealth 65 Preferred Rx (HMO): nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en New Jersey: Atlantic, Bergen, Burlington, Camden, Cape May, Cumberland, Essex, Gloucester, Hudson, Hunterdon, Mercer, Middlesex, Monmouth, Morris, Ocean, Passaic, Salem, Somerset, Sussex, Union y Warren. Cuáles médicos, hospital y farmacias puedo usar? Los planes AmeriHealth 65 Preferred Medical Only (HMO) y AmeriHealth 65 Preferred Rx (HMO) tienen una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted usa proveedores no participantes de nuestra red, es posible que el plan no pague estos servicios. Por lo general, usted debe usar farmacias de la red para despachar sus recetas de medicamentos cubiertos de Parte D. Usted puede consultar nuestro directorio de proveedores y farmacias en nuestro sitio web (www.amerihealthmedicare.com). O bien, llámenos y le enviaremos una copia del directorio de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes médicos de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original y más. Los miembros de nuestros planes reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, es posible que pague más en nuestros planes de lo que pagaría con Medicare Original. Para otros, es posible que pague menos. Los miembros de nuestros planes también reciben más de lo que está cubierto por Medicare Original. En este folleto se describen algunos de estos beneficios adicionales. AmeriHealth 65 Preferred Medical Only (HMO) cubre los medicamentos de Parte B, inclusive quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. No obstante, el plan no cubre los medicamentos de receta de Parte D. AmeriHealth 65 Preferred Rx (HMO): cubre los medicamentos de Parte D. Adicionalmente, cubrimos los medicamentos de Parte B, por ejemplo, quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Usted puede ver la farmacopea completa del plan (lista de medicamentos de receta de Parte D) y cualesquier restricciones en nuestro sitio web, http://www.amerihealthmedicare.com. O bien llámenos y le enviaremos una copia de la farmacopea. Cómo determinaré mis costos de medicamentos de receta? Nuestra plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles. Usted tendrá que usar su farmacopea para localizar el nivel en el cual cae su medicamento para determinar cuánto le costará. El importe que usted paga depende del nivel del medicamento y la etapa de beneficios que ha alcanzado. Más adelante en este documento analizamos las etapas de beneficios que ocurren una vez que haya satisfecho su deducible. Cobertura Inicial, Interrupción de Cobertura y Cobertura Catastrófica. 2

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Categoría de AmeriHealth 65 Preferred Medical Only (HMO) AmeriHealth 65 Preferred Rx (HMO) PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE CUÁNTO USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto es la prima mensual? Consulte el Cuadro de Primas/Costos Compartidos para averiguar las primas/ costos compartidos en su área. Además, tiene que seguir pagando su prima de la Parte B. Consulte el Cuadro de Primas/Costos Compartidos para averiguar las primas/ costos compartidos en su área. Además, tiene que seguir pagando su prima de la Parte B. Cuánto es el deducible? Hay un límite sobre el importe que pagaré por mis servicios cubiertos? Este plan no tiene deducible. Sí. Al igual que todos los planes médicos de Medicare, nuestro plan le protege con límites anuales sobre sus costos de bolsillo para atención médica y de hospital. Sus límites anuales en este plan: $6,700 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite sobre los costos de bolsillo, sigue recibiendo servicios cubiertos de hospital y médicos y nosotros pagaremos el costo completo por el resto del año. Sírvase tomar nota que todavía tendrá que pagar sus primas mensuales. $320 al año para los medicamentos de receta de Parte D excepto por los medicamentos enumerados en el Nivel 1 y el Nivel 2, que se excluyen del deducible. Sí. Al igual que todos los planes médicos de Medicare, nuestro plan le protege con límites anuales sobre sus costos de bolsillo para atención médica y de hospital. Sus límites anuales en este plan: $6,700 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite sobre los costos de bolsillo, sigue recibiendo servicios cubiertos de hospital y médicos y nosotros pagaremos el costo completo por el resto del año. Sírvase tomar nota que todavía tendrá que pagar sus primas mensuales y costos compartidos por sus medicamentos de receta de Parte D. Hay un límite sobre el importe que el plan pagará? Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para averiguar los servicios aplicables. Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para averiguar los servicios aplicables. AmeriHealth HMO Inc. ofrece planes HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en los planes Medicare Advantage de AmeriHealth depende de la renovación del contrato. 5

Categoría de BENEFICIOS MÉDICOS Y DE HOSPITAL CUBIERTOS ATENCIÓN Y SERVICIOS DE PACIENTE AMBULATORIO AmeriHealth 65 Preferred Medical Only (HMO) NOTA: LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 1 PUEDEN EXIGIR LA AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 2 PUEDEN EXIGIR UNA REFERENCIA DE SU MÉDICO. AmeriHealth 65 Preferred Rx (HMO) NOTA: LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 1 PUEDEN EXIGIR LA AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 2 PUEDEN EXIGIR UNA REFERENCIA DE SU MÉDICO. Acupuntura No cubierto No cubierto Ambulancia 1 $200 $200 Cuidado quiropráctico 2 Manipuleo de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de la columna vertebral se desplazan fuera de posición): copago de $20 Visita quiropráctrica de rutina (hasta 6 al año): copago de $20 Manipuleo de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de la columna vertebral se desplazan fuera de posición): copago de $20 Visita quiropráctrica de rutina (hasta 6 al año): copago de $20 Servicios Dentales 2 Suministros y servicios diabéticos 1 Servicios dentales limitados (no incluyen servicios en relación con el cuidado, tratamiento, empastes, extirpación o reemplazo de dientes): r $0 50, dependiendo del servicio Servicios dentales: copago de $0 para una sola visita al consultorio que incluya: Limpieza (hasta 1 cada seis meses) Examen bucal (hasta 1 cada seis meses) Suministros de monitoreo de la diabetes: Usted no paga nada Instrucción de control propio de la diabetes: Usted no paga nada Calzado o inserciones terapéuticas Usted no paga nada Servicios dentales limitados (no incluyen servicios en relación con el cuidado, tratamiento, empastes, extirpación o reemplazo de dientes): r $0 50, dependiendo del servicio Servicios dentales: copago de $0 para una sola visita al consultorio que incluya: Limpieza (hasta 1 cada seis meses) Examen bucal (hasta 1 cada seis meses) Suministros de monitoreo de la diabetes: Usted no paga nada Instrucción de control propio de la diabetes: Usted no paga nada Calzado o inserciones terapéuticas Usted no paga nada 6

Categoría de Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología y radiografías (Los costos de estos servicios podrán variar según el lugar del servicio) 1,2 Visitas al consultorio de médicos 2 AmeriHealth 65 Preferred Medical Only (HMO) Servicios de radiología de diagnóstico (por ejemplo, IRM, tomografías computarizadas): $50 150, dependiendo del servicio Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Usted no paga nada Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Radiografías de paciente ambulatorio: $50 Servicios radiológicos terapéuticos (por ejemplo, radioterapia del cáncer): $60 Visita al médico de atención primaria: $20 Visita a especialista: $50 AmeriHealth 65 Preferred Rx (HMO) Servicios de radiología de diagnóstico (por ejemplo, IRM, tomografías computarizadas): $50 150, dependiendo del servicio Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Usted no paga nada Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Radiografías de paciente ambulatorio: $50 Servicios radiológicos terapéuticos (por ejemplo, radioterapia del cáncer): $60 Visita al médico de atención primaria: $20 Visita a especialista: $50 Equipos Médicos Duraderos (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Atención de Emergencia 20% del costo 20% del costo $75 $75 Cuidado de los pies (servicios de podología) 2 Servicios de la audición 2 Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños neurológicos relacionados con la diabetes y/o cumple ciertas condiciones: $50 Cuidado de rutina de los pies (hasta 6 visitas al año): copago de $50 Examen para diagnosticar y tratar asuntos de la audición y del equilibrio: $50 Examen de rutina de la audición (hasta 1 cada tres años): $50 Ajuste/Evaluación de audífono (hasta 2 cada año): $0 Audífono: copago de $699-999 por cada audífono, dependiendo del tipo 7 Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños neurológicos relacionados con la diabetes y/o cumple ciertas condiciones: $50 Cuidado de rutina de los pies (hasta 6 visitas al año): copago de $50 Examen para diagnosticar y tratar asuntos de la audición y del equilibrio: $50 Examen de rutina de la audición (hasta 1 cada tres años): $50 Ajuste/Evaluación de audífono (hasta 2 cada año): $0 Audífono: copago de $699-999 por cada audífono, dependiendo del tipo

Categoría de AmeriHealth 65 Preferred Medical Only (HMO) AmeriHealth 65 Preferred Rx (HMO) Cuidado de la Salud en Usted no paga nada Usted no paga nada el Hogar 1 Atención de la Salud Mental 1 Visita de paciente ingresado: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de la salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite de atención de hospital de paciente ingresado no se aplica a servicios mentales de paciente ingresado provistos en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para una estancia de hospital de paciente ingresado. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estancia en el hospital excede 90 días, usted puede usar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura de hospital de paciente ingresado estará limitada a 90 días. $200 al día para los días 1 al 7 Usted no paga nada por los días 8 al 90 Visita de terapia colectiva de paciente ambulatorio: $25 Visita de terapia individual de paciente ambulatorio: $25 Visita de paciente ingresado: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de la salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite de atención de hospital de paciente ingresado no se aplica a servicios mentales de paciente ingresado provistos en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para una estancia de hospital de paciente ingresado. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estancia en el hospital excede 90 días, usted puede usar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura de hospital de paciente ingresado estará limitada a 90 días. $200 al día para los días 1 al 7 Usted no paga nada por los días 8 al 90 Visita de terapia colectiva de paciente ambulatorio: $25 Visita de terapia individual de paciente ambulatorio: $25 8

Categoría de Rehabilitación de paciente ambulatorio 2 Abuso de sustancias de paciente ambulatorio Cirugía de paciente ambulatorio 1 AmeriHealth 65 Preferred Medical Only (HMO) Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora al día para un total hasta de 36 sesiones hasta 36 semanas): copago de $5 Visita de terapia ocupacional: $25 Visita de fisioterapia y terapia del habla y lenguaje: $25 Visita de terapia colectiva: $25 Visita de terapia individual: $25 Centro quirúrgico ambulatorio: $100 Hospital de paciente ambulatorio: $350 AmeriHealth 65 Preferred Rx (HMO) Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora al día para un total hasta de 36 sesiones hasta 36 semanas): copago de $5 Visita de terapia ocupacional: $25 Visita de fisioterapia y terapia del habla y lenguaje: $25 Visita de terapia colectiva: $25 Visita de terapia individual: $25 Centro quirúrgico ambulatorio: $100 Hospital de paciente ambulatorio: $350 Artículos de venta libre No cubierto No cubierto Dispositivos protésicos (soportes, extremidades artificiales, etc.) 1 Dispositivos protésicos: 20% del costo Suministros médicos relacionados: 20% del costo Dispositivos protésicos: 20% del costo Suministros médicos relacionados: 20% del costo Diálisis renal 20% del costo 20% del costo Transporte No cubierto No cubierto Atención urgente $20 50, dependiendo del servicio $20 50, dependiendo del servicio 9

Categoría de Servicios de la visión 2 AmeriHealth 65 Preferred Medical Only (HMO) Examen para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones del ojo (inclusive chequeo anual de glaucoma): $0 50, dependiendo del servicio Examen de rutina de la visión (hasta 1 cada dos años): $50 Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): $0 Gafas (armaduras y lentes) (hasta 1 cada dos años): $0 Gafas o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: $0 Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años por lentes de contacto, lentes de gafas y armaduras de gafas. AmeriHealth 65 Preferred Rx (HMO) Examen para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones del ojo (inclusive chequeo anual de glaucoma): $0 50, dependiendo del servicio Examen de rutina de la visión (hasta 1 cada dos años): $50 Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): $0 Gafas (armaduras y lentes) (hasta 1 cada dos años): $0 Gafas o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: $0 Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años por lentes de contacto, lentes de gafas y armaduras de gafas. Atención preventiva Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre ellos: Chequeo de aneurisma aórtica abdominal Consejería de mal uso del alcohol Medición de la masa ósea Chequeo de cáncer de mamas (mamograma) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre ellos: Chequeo de aneurisma aórtica abdominal Consejería de mal uso del alcohol Medición de la masa ósea Chequeo de cáncer de mamas (mamograma) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento 10

Categoría de Atención preventiva Hospicio AmeriHealth 65 Preferred Medical Only (HMO) Chequeos cardiovasculares Chequeo de cervicocáncer y cáncer vaginal Chequeo de cáncer colorrectal (colonoscopia, prueba de sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopia flexible) Chequeo de depresión Chequeos de diabetes Chequeo de VIH Servicios de terapia de nutrición médica Chequeo y consejería de obesidad Chequeo de cáncer de próstata (PSA) Chequeo y consejería de infecciones sexualmente transmitidas Consejería de cese de uso del tabaco (consejería para personas sin signos de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, inclusive vacunas contra la gripe, hepatitis B, neumocócicas Visita preventiva de Bienvenido a Medicare (una vez) Visita anual de bienestar Cualesquier servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año del contrato estarán cubiertos. Usted no paga nada por el cuidado de hospicio de un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo de medicamentos y cuidado de descanso de cuidadores. El hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para más información. AmeriHealth 65 Preferred Rx (HMO) Chequeos cardiovasculares Chequeo de cervicocáncer y cáncer vaginal Chequeo de cáncer colorrectal (colonoscopia, prueba de sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopia flexible) Chequeo de depresión Chequeos de diabetes Chequeo de VIH Servicios de terapia de nutrición médica Chequeo y consejería de obesidad Chequeo de cáncer de próstata (PSA) Chequeo y consejería de infecciones sexualmente transmitidas Consejería de cese de uso del tabaco (consejería para personas sin signos de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, inclusive vacunas contra la gripe, hepatitis B, neumocócicas Visita preventiva de Bienvenido a Medicare (una vez) Visita anual de bienestar Cualesquier servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año del contrato estarán cubiertos. Usted no paga nada por el cuidado de hospicio de un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo de medicamentos y cuidado de descanso de cuidadores. El hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para más información. 11

Categoría de ATENCIÓN DE PACIENTE INGRESADO Atención de Hospital de Paciente Ingresado 1 AmeriHealth 65 Preferred Medical Only (HMO) Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una estancia de hospital de paciente ingresado: $270 por día para los días 1 al 7 Usted no paga nada por día para los días 8 al 90 Usted no paga nada por día para los días 91 y posteriormente AmeriHealth 65 Preferred Rx (HMO) Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una estancia de hospital de paciente ingresado: $270 por día para los días 1 al 7 Usted no paga nada por día para los días 8 al 90 Usted no paga nada por día para los días 91 y posteriormente Atención de la Salud Mental de Paciente Ingresado Sanatorio especializado (SNF) 1 Consulte la sección titulada Atención de la Salud Mental de este folleto para información sobre la atención de la salud mental. Nuestro plan cubre 100 días en un SNF Usted no paga nada por los días 1 al 20 $150 por día para los días 21 al 100 Consulte la sección titulada Atención de la Salud Mental de este folleto para información sobre la atención de la salud mental. Nuestro plan cubre 100 días en un SNF Usted no paga nada por los días 1 al 20 $150 por día para los días 21 al 100 12

Categoría de BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS DE RECETA Cuánto pago? AmeriHealth 65 Preferred Medical Only (HMO) Para los medicamentos de Parte B, por ejemplo, medicamentos de quimioterapia 1 : 20% del costo Otros medicamentos de Parte B 1 : 20% del costo Nuestro plan no cubre los medicamentos de receta de Parte D AmeriHealth 65 Preferred Rx (HMO) Para los medicamentos de Parte B, por ejemplo, medicamentos de quimioterapia 1 : 20% del costo Otros medicamentos de Parte B 1 : 20% del costo Cobertura inicial Después que pague su deducible anual, usted paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de medicamentos alcancen $3,310. Los costos totales anuales de medicamentos son los costos totales de medicamentos pagados por usted y nuestro plan de Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y farmacias de pedidos por correo. 13

Categoría de AmeriHealth 65 Preferred Medical Only (HMO) AmeriHealth 65 Preferred Rx (HMO) Costos compartidos al por menor estándar Nivel Suministro Suministro Suministro de un de dos de tres mes meses meses Nivel 1 (Genérico preferido) $2 $4 $6 Nivel 2 (Genérico) $9 $18 $27 Nivel 3 (De marca preferido) $47 $94 $141 Nivel 4 (De marca no preferido) $100 $200 $300 Nivel 5 (Nivel de medicamentos especializados) 25% del costo 25% del costo 25% del costo 14

Categoría de AmeriHealth 65 Preferred Medical Only (HMO) AmeriHealth 65 Preferred Rx (HMO) Costos compartidos al por menor estándar Nivel Suministro Suministro Suministro de un de dos de tres mes meses meses Nivel 1 (Genérico preferido) $2 $4 $4 Nivel 2 (Genérico) $9 $18 $18 Nivel 3 (De marca preferido) $47 $94 $94 Nivel 4 (De marca no preferido) $100 $200 $200 Nivel 5 (Nivel de medicamentos especializados) 25% del costo 25% del costo 25% del costo Si usted reside en un centro de cuidado de largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia al por menor. Usted puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que una farmacia dentro de la red. 15

Categoría de AmeriHealth 65 Preferred Medical Only (HMO) AmeriHealth 65 Preferred Rx (HMO) Interrupción de cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción de cobertura (también conocida como el vacío de cobertura ). Esto significa que hay un cambio temporal de lo que usted pagará por sus medicamentos. La interrupción de cobertura comienza después que los costos totales anuales de medicamentos (inclusive lo que ha pagado nuestro plan y lo que usted ha pagado) alcancen $3,310. Después de entrar en la interrupción de cobertura, usted paga el 45% del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y el 58% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos sumen $4,850, que es el final de la interrupción de cobertura. No todo el mundo entrará en la interrupción de cobertura. Cobertura catastrófica Una vez que sus costos totales anuales de bolsillo de medicamentos (inclusive los medicamentos adquiridos a través de su farmacia minorista y a través de pedidos por correo) alcancen $4,850, usted paga la suma que sea mayor entre: el 5% del costo, o $2.95 por medicamentos genéricos (inclusive medicamentos de marca tratados como genéricos), y un copago de $7.40 por todos los demás medicamentos 16

Cuadro de Primas/Costos Compartidos Si tiene alguna pregunta acerca de este plan, comuníquese con el plan en el número indicado en la contraportada. y tiene Si usted reside en AmeriHealth 65 Preferred Medical Only (HMO) Su prima mensual es AmeriHealth 65 Preferred Rx (HMO) Region 1 PBP # 035 y 036 Condado de Atlantic $110.00 $119.00 Region 2 PBP# 029 y 030 Region 3 PBP# 033 y 034 Burlington, Camden, Cumberland, Essex, Gloucester, Hudson, Hunterdon, Mercer, Middlesex, Ocean, Salem, Somerset y Union Bergen, Cape May, Monmouth, Morris, Passaic, Sussex y Warren $20.00 $36.00 $67.00 $100.00 Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. 17

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PO Box 7820 Philadelphia, PA 19101-7820 www.amerihealthmedicare.com Para más información... Para información al día acerca de los proveedores del plan, visite nuestro sitio web al www.amerihealthmedicare.com, o llame a nuestro Equipo de Servicio a Miembros al 1-866-569-5190 (TTY/TDD) 711 Los siete días de la semana, entre las 8:00 am y las 8:00 pm. Sírvase tomar nota que los fines de semana y los días feriados entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre, su llamada puede remitirse a correo de voz. Si usted todavía no es miembro y tiene preguntas, llame al 1-800-898-3492 o (TTY/TDD) 711, los siete días de la semana entre las 8:00 am y las 8:00 pm. AmeriHealth HMO Inc. ofrece planes HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en los planes Medicare Advantage de AmeriHealth depende de la renovación del contrato. Los planes AmeriHealth Medicare Advantage son asegurados por AmeriHealth HMO, Inc. AH6872 (6/15)