INFORME FINAL DE ACCIDENTE



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Transcripción:

COL- 12-23-CIA INFORME FINAL DE ACCIDENTE Accidente ocurrido el día 10 de Julio de 2012 a la aeronave Piper PA-36 PAWNEE BRAVE, Matrícula HK-2210 en un lote de la finca Indupalma San Alberto Departamento del Cesar Unidad Administrativa Especial Aeronáutica Civil de Colombia &L21g 1 Lietcd j Orden

ADVERTENCIA El presente informe es un documento que refleja los resultados de la investigación técnica adelantada por la Unidad Administrativa Especial de Aeronáutica Civil, en relación con las circunstancias en que se produjeron los eventos objeto de la misma, con causas y consecuencias. De conformidad con los Reglamentos Aeronáuticos de Colombia (RAC) Parte Octava y el Anexo 13 de OACI, "El único objetivo de las investigaciones de accidentes o incidentes será la prevención de futuros accidentes o incidentes. El propósito de ésta actividad no es determinar culpa o responsabilidad". Consecuentemente, el USO que se haga de este Informe Final para cualquier propósito distinto al de la prevención de futuros accidentes e incidentes aéreos asociados a la causa establecida, puede derivar en conclusiones o interpretaciones erróneas. Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes 2

SINOPSIS Aeronave PIPER PA-36 375 PAWNEE BRAVE 1IK-2210 Fecha y hora del Incidente Grave 10-JULIO-2012 / 07:59 HORA LOCAL Lugar del Incidente LOTE FINCA INDUPALMA. SAN ALBERTO-CESAR Tipo de Operación AVIACION GENERAL, TRABAJO AÉREO ESPECIAL APLICACIÓN AÉREA Propietario AERO AGROPECUARIA DEL NORTE LTDA (AEROPENORT LT[)A) Explotador AERO AGROPECUARIA DEL NORTE LTDA (AEROPENORT LTDA) Personas a bordo 01 PILOTO Resumen El día 10 de Julio de 2012 a las 06:15 hora local, la aeronave I-IK-2210, de propiedad y operada por la empresa AERO AGROPECUARIA DEL NORTE LTDA (AEROPENORT LTDA), fue programada desde e! aeródromo "Irho" en el municipio de San Alberto (Cesar), para efectuar trabajos de aspersión agrícola en el lote Caño La Mona". Luego del quinto vuelo, siendo las 07:59 Hora Local. durante la última pasada por el campo. en la mitad de su recorrido, el plano derecho golpeó contra un tronco sin ramas perteneciente a un árbol sobresaliente del cultivo de palma, produciéndose de inmediato la pérdida de control de la aeronave con el consecuente impacto invertido contra el terreno. Como consecuencia del mismo el piloto falleció de manera instantánea. La investigación determinó que el accidente se produjo debido a la operación intencional a ahaja altitud cerca de obstáculos durante los trabajos aéreos en donde en la pasada de aspersión la aeronave impactó de manera inadvertida con el plano derecho el tronco de un árbol sin ramas que sobresalía en el cultivo de palma ocasionando la perdida inmediata del control de la aeronave produciéndose el accidente. La aeronave sufrió daños sustanciales. No se presentó incendio post-accidente. Secretaria de Seguridad Aérea Grupo de Investigación de Accidentes Accidente HK-2210

1. INFORMACIÓN FACTUAL 1.1 Antecedentes de vuelo El día 10 de Julio de 2012 a las 06:15 hora local, la aeronave IIK-2210. de propiedad y operada por la empresa AERO AGROPECUARIA DEL NORTE LTDA (AEROPENORT LTDA). fue programada desde el aeródromo irho" en el municipio de San Alberto (Cesar. para efectuar trabajos de aspersión agrícola en el lote Caño La Mona". Luego del quinto vuelo, siendo las 07:59 Hora Local. durante la última pasada por el campo. en la mitad de su recorrido, el plano derecho golpeó contra un tronco sin ramas de un árbol sobresaliente del cultivo de palma, produciéndose de inmediato la pérdida de control de la aeronave con el consecuente impacto invertido contra el terreno. Como consecuencia del mismo el piloto falleció de manera instantánea. La aeronave sufrió daños sustanciales. No se presentó incendio post-accidente. 1.2 Lesiones personales Lesiones Tripulación Pasajeros Total Otros Muertos -1- -- -1- -- Graves -- - -- -- Leves -- -- -- -- Ilesos -- -- -- -- TOTAL -1- -- -1- -- 1.2.1 Nacionalidades de la tripulación y los pasajeros 01 piloto de nacionalidad Colombiana. 1.3 Daños sufridos por la aeronave Plano derecho desprendido, bancada motor rota, tren principal derecho e izquierdo desprendidos, motor y hélice enterrados contra el terreno, plexiglás delantero roto, tanque de aspersión destruido. Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes Accidente IIK-2210

(.%.. r 4#i Vista lateral del costado izquierdo de la aeronave ii:: ::' w1 1 - - - Y 1f.1,.. 6 Vista posterior de la aeronave 1.4 Otros Daños Daños en plantación de palma. producidos durante el impacto de la aeronave en el lote Caño La Mona ubicado en la finca Guaro. Secretaria de Seguridad Aérea -- Grupo de Investigación de Accidentes Accidente 1-1 K-22 10

1.5 Información personal PILOTO Edad 50 AÑOS Licencia PCA-4181 Nacionalidad COLOMBIANA Certificado médico 2900234897 Vigente hasta 30-Oct-12 Equipos volados como piloto Cessna 188. Air Tractor. Piper PA-36-375 Ultimo chequeo en el equipo 10-DICIEMBRE-2011 Total horas de vuelo 7.530:00 1-loras Total horas en el equipo 1.366:00 HORAS Horas de vuelo últimos 90 días 134:06 HORAS Horas de vuelo últimos 30 días 21:48 lloras Horas de vuelo últimos 3 días 01:40 HORAS. DIi\ DEL ACCIDENTE 1.6 Información sobre la aeronave Marca PIPER Modelo PA-36-375 Serie 36-7802061 Matrícula I-IK-221 O Certificado de aeronavegabilidad 004405 Fecha de Fabricación 1.979 Fecha última inspección y tipo ANUAL. 18-NOVIEMBRE-2011 Fecha última servicio 50 lloras. 08-JUNIO-2012 Total horas de vuelo 1.954:36 HORAS Total horas DURG 248:53 lloras Certificado de matrícula R002204 Secretaria de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes Accidente HK-2210

MOTORES Marca LYCOMING Total horas de vuelo 1.198:13 HORAS Modelo Total horas D.U.R.G 10 7201)IC 279:42 HORAS Serie L104054A Último Servicio 50 HORAS, 08-JUNIO-2012 HÉLICE Marca HARTZELL Modelo HCC3YR Serie E73 / 1383064 / D99580 Total horas de vuelo 1.900:00 HORAS Total horas D.U.R.0 279:42 HORAS 1.7 Información meteorológica Las condiciones meteorológicas eran estables, con buena visibilidad. sin fenómenos significativos que hubieran poder afectado el vuelo. 1.8 Ayudas para la navegación No requeridas 1.9 Comunicaciones Las comunicaciones se eíectuaron de acuerdo a la normatividad para las radiocomunicaciones, en frecuencia de aeródromos no controlados 122.9 Mhz. Estas no tuvieron incidencia en el incidente. 1.10 Información de aeródromo El aeródromo lrho" (IRH). de propiedad y operado por INDUPALMA S.A.. está ubicado cercanías de San Alberto (Cesar) en coordenadas N-07 44'06.25". W-73 26'04.65 t' el cual cuenta con una longitud de pista de 900 metros de largo por 1 5 metros de ancho. orientación 09-27 y una elevación de 315 pies sobre el nivel medio del mar. aprobado con Secretaría de Seguridad Aérea Grupo de Investigación de Accidentes Accidente 1IK-2210

resolución Aerocivil No. 06113 del 11 (le l)icienihrc de 2008, apto para la operación segura de la aeronave. V1I : a.4. - - - -. :- - Aeródromo IRHO. lugar. - de operación del HK-2210 \.. -... 1 1.. -. L -. e -.. p I pira.4.. '.... -.,,,/. - ; ( - 1 Ubicación geográfica del aeródromo Jrho j, ubicación del lugar del accidente 1.11 Registradores de vuelo No aplicable. La aeronave no contaba con éste equipo instalado ni era requerido (le acuerdo a la reglamentación aeronáutica vigente (Reglamentos Aeronáuticos Colombianos. Numeral 4.5.6.26 REGISTRADORES DE DATOS DE VUELO - FDR). 1.12 Información sobre restos de la aeronave y el impacto Durante la ejecución del quinto vuelo de aspersión agrícola, estando efectuando la octava y última pasada en el lote Caño La Mona de propiedad de lndupalma S.A.. el HK-2210 en la mitad de dicho trayecto. impactó con su plano derecho un tronco sin ramas perteneciente a un árbol sobresaliente del cultivo de palma, perdiéndose de inmediato el control de la aeronave iniciando un rollo por la derecha, siguiendo con el golpe inicial del plano derecho contra las palmas y finalizando con el impacto contra el terreno y el cultivo por su costado derecho. Durante dicho impacto, el plano derecho se desprendió quedando replegado contra el fuselaje derecho trasero y el plano izquierdo igualmente se desprende por la súbita desaceleración y debido a la inercia y trayectoria del vuelo, quedó desplazado hacia el frente de la aeronave. Secretaría de Seguridad Aérea- Grupo de Investigación de Accidentes Accidente I-IK-22!O

La aeronave se detuvo semi-invertida por su costado derecho, contra el tronco de una palma, con daños sustanciales en el habitáculo del piloto en donde se produce su deceso. JI : 1 r l:..: -.1 p 1 -: Vista general del estado (le la aeronave y su posición final " : \ti _ /,s.......,... y. "S..' 4I t 1' E :. / L! -. Vista posterior de la aeronave, se aprecia su plano derecho replegado contra elf,iselaje trasero Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes Accidente I-IK-2210

/ / \ '1" 4 ñf t Tronco sin ramas perteneciente (1 Ufl árbol sobresaliente del cultivo (le palma en donde impactó el plano derecho durante la última pasada en el lote -» ' 4F- - -- 4114,. ;4-' ;4I-. 1 &.t. - - - ;; f-1 %._ '::: ØI$\?? Marcas dejadas por el borde de ataque (le la punta del PlOIlO derecho, durante el impacto inicial con el tronco sin ramas Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes Accidente HK-2210

1.13 Información médica y patológica La Piloto tenía su certificado médico vigente y no se conoció de antecedentes psico-físicos que hubiesen afectado antes el vuelo para la ocurrencia del accidente. 1.14 Incendio No se presentó incendio post-accidente. 1.15 información Adicional No requerida. 2. ANÁLISIS 2.1 Generalidades El presente informe de accidente se efectuó con, el estudio de la documentación general de la aeronave en cuanto a reportes y mantenimiento, análisis del informe técnico postaccidente efectuado al motor, análisis de las trayectorias de vuelo registradas en el equipo GPS y el análisis de las evidencias encontradas en el sitio del accidente. 2.2 Operaciones de vuelo 2.2.1 Calificaciones de la tripulación La tripulación estaba compuesta por 01 (un) Piloto. el cual de acuerdo a su registro de horas contaba con suficiente experiencia en el equipo (1.366:00 horas): En los últimos 90. 30 y 3 días había volado 134:06. 21:48 y 01:40 horas respectivamente, por lo cual era considerado un piloto con buena experiencia en la actividad, lo cual hace entender que esta no tuvo incidencia en el presente suceso. 2.2.2 Procedimientos operacionales De acuerdo a las evidencias encontradas en el sitio del accidente, a las declaraciones y a los track de vuelo descargados del equipo GPS a bordo de la aeronave en el momento del accidente, se pudo determinar que los procedimientos operacionales efectuados por el piloto correspondieron a los establecidos para la operación, no se evidenció condiciones de indisciplinas de vuelo y/o trayectorias de vuelo diferentes a las consideradas para y en el aérea de trabajo. Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de investigación de Accidentes Accidente I1K-2210

¼ --- -----.- -.----- --- - - ---- -------., 1Jbcacion fina' de la utotvehk2z10. - 41146 W 1314 823 Ubicación del árbol en donde - impacta el plano derecho del 1K- 2210, N-07 04035, W 73 24874' 13. 24.N y Y14IOl 176 Metros,., o. Track de vuelo descargado (le! GPS (le! HK-2210 En la ejecución de la quinta y última pasada en el lote, en la mitad de dicho trayecto. la aeronave impactó con su plano derecho un tronco sin ramas perteneciente a un árbol sobresaliente del cultivo de palma. perdiéndose de inmediato el control e iniciando un rollo por la derecha, siguiendo con el golpe inicial del plano derecho contra las palmas y finalizando con el impacto contra el terreno y el cultivo por su costado derecho. El impacto de la aeronave con el tronco sin ramas se produjo debido al bajo contraste del mismo con el terreno impidiendo que el piloto pudiera advertir su existencia, más aun teniendo en cuanta que en este tipo de trabajos (aspersión agrícola), usualmente corresponden a lotes con vegetación pareja sin obstáculos prominentes, lo cual hace que la alerta situacional en este aspecto, disminuya un poco y por otra parte, la investigación no conoció de algún tipo de formato o información de operaciones de vuelo, que haya sido entregado y/o dado a conocer al piloto, respecto a la evaluación del riesgo que ofrecía dicho lote. informando de manera explícita la existencia de dicho obstáculo sobresaliente en la última parte del campo a trabajar. 2.2.3 Condiciones meteorológicas Las condiciones meteorológicas no tuvieron incidencia en el presente accidente. estas eran aptas para la operación segura de la aeronave. 2.2.4 Control de Tránsito Aéreo No tuvo incidencia en el presente accidente. Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes Accidente Vi K-22 Ç

2.2.5 Comunicaciones Estas no tuvieron incidencia en el presente accidente. 2.2.6 Ayudas para la navegación Estas no tuvieron incidencia en la ocurrencia del presente accidente ni eran requeridas para la ejecución del vuelo. 2.2.7 Aeródromos Este no tuvo incidencia en la ocurrencia del presente accidente. este ocurrió en el lote de trabajo. 2.3 Aeronaves 2.3.1 Mantenimiento de aeronave El IIK-2210 de acuerdo a los registros cumplía con el mantenimiento preventivo ordenado por el fabricante en el manual de mantenimiento, bajo las guías de inspección para servicios regulares de 200. 100. 50 y 25 horas: el último servicio realizado correspondió al de 50 horas efectuado el 08 de junio de 2012. igualmente no se encontraron registros de reporte alguno que se refiriera a algún tipo de anomalías relacionadas con el control de la aeronave. 2.3.2 Rendimiento de la aeronave La aeronave se encontraba dentro de los límites de peso y balance. Este no tuvo incidencia en el presente accidente. 2.3.3 Peso y balance Este no afectó el desarrollo del vuelo del accidente. La aeronave se encontraba dentro de los límites de peso y balance adecuados para la operación de aspersión agrícola. 2.3.4 Instrumentos Je la aeronave No tuvieron incidencia en la ocurrencia del presente accidente. 2.3.5 Sistemas de la aeronave No tuvieron incidencia en la ocurrencia del presente accidente Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes Accidente I-IK-2210

2.4 Factores Humanos 2.4.1 Factores psicológicos y fisiológicos que afectaban al personal La investigación no conoció de antecedentes psico-físicos que hubiesen afectado antes el vuelo para la ocurrencia del accidente. 2.5 Supervivencia 2.5.1 Personal del Búsqueda y Salvamento y Extinción de Incendios Teniendo en cuenta las características del accidente. las labores (le búsqueda y salvamento no se cumplieron como tal, ya que el personal en el área advirtió de manera inmediata del accidente desplazándose al lugar y comunicando a la empresa del suceso. 2.5.2 Análisis de lesiones y víctimas Su único ocupante falleció de manera inmediata teniendo en cuenta las violentas fuerzas de desaceleración sufridas durante el impacto contra el terreno y el cultivo de palma. Es de anotar que el piloto sufrió un fuerte golpe en el cráneo que produjo la Fractura del mismo. este debido a que se encontraba volando sin casco aeronáutico protector, el cual lo hubiera protegido por lo menos de las consecuencias del golpe. sin con ello dar a entender que hubiera evitado su fallecimiento. 2.5.2 Aspectos de supervivencia El accidente no tuvo capacidad de supervivencia, su único ocupante falleció de manera instantánea durante el fuerte impacto contra el terreno. Aspectos de supervivencia no se cumplieron debido a la naturaleza del mismo. Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes Accidente I-IK-2210

3. CONCLUSION 3.1 Conclusiones La tripulación estaba compuesta por 01 (un) Piloto, el cual de acuerdo a su registro de horas tanto general corno en el equipo se evidencia suliciente experiencia. Su certificación medica se encontró vigente y sin limitaciones. El control de tránsito aéreo, la meteorología, las comunicaciones, las ayudas de navegación y el aeródromo no tuvieron incidencia en el presente accidente. La aeronave cumplía con el mantenimiento preventivo ordenado por el fabricante, su rendimiento, sistemas y peso y balance no tuvieron injerencia en el accidente. El piloto se encontraba efectuando su quinto vuelo de aspersión agrícola. En la ejecución del quinto vuelo en el lote, en la mitad de dicho trayecto. ilnpactó con su plano derecho un tronco sin ramas perteneciente a un árbol sobresaliente del cultivo de palma. El piloto perdió de inmediato el control de la aeronave iniciando un rollo por la derecha. siguiendo con el golpe inicial del plano derecho contra las palmas y finalizando con el impacto contra el terreno y el cultivo por su costado derecho. La aeronave sufrió daños estructurales mayores, catalogada como destrucción total. El piloto sufrió en su cráneo un fuerte golpe que produjo la fractura del mismo. Este se encontraba volando sin casco aeronáutico protector. El accidente no tuvo capacidad de supervivencia, el piloto como único ocupante falleció de manera instantánea. No se presentó incendio post-accidente. Secretaría de Seguridad Aérea Grupo de Investigación de Accidentes Accidente HK-2210

3.2 Causa Probable Colisión con obstáculo mientras se opera intencionalmente cerca de la superficie durante la ejecución de trabajos de aplicación aérea, en donde en la pasada de aspersión la aeronave inipactó de manera inadvertida con el plano derecho el tronco de un árbol sin ramas que sobresalía en el cultivo de palma ocasionando la perdida inmediata del control de la aeronave produciéndose el accidente. Clasificación por Taxonomía OACI LOW ALTITUDE OPERATIONS (L,4L1) 4. RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD A LA COMPAÑÍA AERO AGROPECUARIA DEL NORTE LTDA (AEROPENORT LTDA). Para que a través de sus Direcciones de Operaciones y de Seguridad Operacional se ejecute una verificación de los lotes a trabajar antes de ser asignados a los pilotos. estableciendo un panorama de riesgos específico para cada trabajo con el fin de advertir a los mismos de los riesgos puntuales del vuelo asignado. Para que a través de la Dirección de Operaciones y de Seguridad Operacional establezca un panorama de riesgos, en donde los pilotos puedan consultar las características de cada uno de los lotes repetitivos. Para que a través de la Dirección de Seguridad Operacional se establezca como norma volar con casco aeronáutico y la haga cumplir durante la realización de cada vuelo. A LAS EMPRESAS DE FUMIGACIÓN EN GENERAL. Para que a través de sus Direcciones de Operaciones y de Seguridad Operacional se ejecute una verificación de los lotes a trabajar antes de ser asignados a los pilotos. estableciendo un panorama de riesgos específico para cada trabajo con el fin de advertir a los mismos de los riesgos puntuales del vuelo asignado. Para que a través de la Dirección de Seguridad Operacional se establezca como norma volar con casco aeronáutico y la haga cumplir durante la realización de cada vuelo. Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes Accidente IIK-2210

A LOS PILOTOS DE FUMIGACIÓN EN GENERAL. Para que extremen las medidas de seguridad en la operación y mantengan una elevada alerta situacional, especialmente durante la verificación de los lotes de ti-abajo a una altura segura, antes de iniciar cualquier trabajo de aspersión. Para que se establezca la norma de volar con casco aeronáutico, con el propósito aumentar su capacidad de supervivencia durante la ocurrencia de un evento de seguridad en vuelo. A LA U.A.E. DE AERONÁUTICA CIVIL Para que a través del Grupo de Gestión de la Seguridad Operacional se haga un seguimiento efectivo a las recomendaciones efectuadas en el presente informe. Teniente Coronel JAVIER EDUADO LOSADA SIERRA Jefe Grupo 1nvestigacji de Accidentes Unidad Administrativa Es p ial de la Aeronáutica Civil 1 Secretaria de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes Accidente HK-22 10