UN PSICOANALISTA ARGENTINO EN LA RED ANDALUZA DE SALUD MENTAL Ricardo Jarast En 1990 migré con mi familia de Buenos Aires a Sevilla contratado para trabajar como psiquiatra infantil en la red andaluza de Salud Mental. Durante 19 años trabajé en la Unidad de Salud Mental Infantil de Jerez de la Frontera donde fui coordinador los 10 primeros años. Desde el pasado mes de octubre trabajo en la Unidad de Salud Mental Infantil del Virgen de Macarena, cerca de mi casa y luego de 840.000 km. Cuando migré ya era Miembro Titular de la Asociación Psicoanalítica Argentina, filial de la Asociación Psicoanalítica Internacional. A mediados de los noventa revalidé esos títulos a través de la Asociación Psicoanalítica de Madrid perteneciente también a la Internacional. Qué aprendí en todos estos años? Muchas cosas. Sé más y creo que soy mejor terapeuta que cuando salí de Buenos Aires. En esa época ya era un especialista en Winnicott. A Winnicott no lo busqué sino que lo encontré. Su lenguaje era la ropa que mejor me quedaba. Después de haber atendido en España a más de 2000 pacientes y sus familias, llegué a la conclusión de que el genio clínico de Winnicott, sus formulaciones profundas, claras y útiles, sólo podían haber sido gestadas en el encuentro de una mente inteligente y sensible y una consulta de decenas de miles de pacientes en la red pública inglesa. Las exigencias del dolor mental de los pacientes y sus familias y las exigencias de la vida en general, hacen que una persona creativa expanda su mente y genere nuevas formulaciones. Entonces paradójicamente creo que hoy soy mejor psicoanalista en España trabajando muchas horas en la red pública, que siendo un psicoanalista standard en Buenos Aires, la ciudad con más cultura psicoanalítica del mundo. Estoy muy agradecido con el pecho psicoanalítico argentino. Es leche simbólica enriquecida. Qué diferencia a un psicoanalista más o menos bien formado de sus compañeros cuando trabaja en una red pública? Psiquiatra infantil. Psicoanalista, Miembro Titular de la Asociación Psicoanalítica de Madrid, Argentina e Internacional. Psiquiatra de la Unidad de Salud Mental Infantil del Hospital Virgen de Macarena de Sevilla. 1
Básicamente su capacidad de escucha. Sus orejas son más grandes. Escucha mejor los matices posibles de las historias que se le presentan y tiene entonces más capacidad de poner palabras al dolor mental e intervenir adecuadamente. Los pacientes no saben que uno confía en el psicoanálisis y eso no es importante. Los pacientes se sienten mejor escuchados y lo agradecen. Uno de los líos es que en general el Sistema y los usuarios, piden etiquetas, psicofármacos y pautas. La idea no es culpabilizar cada vez más a los chicos, desde todas las instituciones, Salud Mental, Educación, Servicios Sociales, sino desculpabilizar con prudencia y aclarar situaciones. He puesto muchas etiquetas, es decir diagnósticos, que tenía que hacer y he dado muchos psicofármacos, que en general tenía que darlos y que realmente en muchos casos ayudan a los pacientes: por ejemplo, los Laboratorios que dominan sobrados la Psiquiatría Moderna tienen razón cuando argumentan que lo peor que le puede pasar a un chico hiperquinético verdadero es su déficit de autoestima. La mayoría de los chicos hiperquinéticos bien diagnosticados, son inteligentes y normales, pero por su inquietud, falta de atención e impulsividad, van mal en el cole y van acumulando baja autoestima. En esos casos la medicación específica ayuda mucho para que eso no pase y aprendan bien. Siempre he tenido problemas con el dar pautas y la cuestión de los castigos y los premios, y digo así castigos y premios, porque en general me cuentan más castigos que premios. Trato siempre de proponer otra lógica, que no es fácil, la lógica de pensemos juntos, más que pautas, más que qué está bien y qué está mal, qué castigo le pongo o cuáles le saco, pensemos juntos los problemas. Dos conceptos psicoanalíticos son para mí importantes en el trabajo con niños y adolescentes difíciles: el concepto de contención, que está asociado a Bion y el de uso del objeto, asociado a Winnicott. En las situaciones difíciles, contener es algo muy importante. En un niño más o menos sano el contenedor normal es la propia familia. En los casos más difíciles, todo el mundo, es decir todo el dispositivo en que uno trabaja está enterado y, de alguna manera, si el equipo funciona razonablemente bien, entre todos se van conteniendo las situaciones. La contención 2
prolongada en el tiempo ofrece un marco para la reorganización más saludable de situaciones clínicas muy patológicas. En cuanto al uso del objeto, los pacientes nos tienen que aprender a usar y nosotros tenemos que estar disponibles. Si van aprendiendo a usarnos bien, y nosotros lo podemos aguantar, va a ir mejorando su contacto con la realidad. Las madres de los pacientes graves He aprendido a respetar y admirar la capacidad de soportar el sufrimiento de las madres de los pacientes graves. La historia de la Humanidad no la escriben sólo los Premios Nobel sino también las madres que resisten, soportan y buscan siempre un futuro posible para sus hijos psíquicamente graves. Los disociales Si fuera un bróker en la Bolsa de Salud Mental apostaría por los disociales, un valor en alza. Hace más de 10 años, en España, se hablaba mucho de la anorexia. La anorexia existía y existe, pero el boom mediático ha disminuido y efectivamente fue una epidemia pasajera. Sin embargo los disociales han llegado para quedarse. Yo digo que he conocido lo peor de España y lo peor de España son los chicos de 12 14 años sin futuro en la mente, sin nada en la mente, que hacen ruido, que hacen cosas y cosas malas. Mal contenidos en sus casas, aunque no siempre sus padres son un desastre, no bien ayudados en las escuelas ni en Salud Mental, muchas historias sólo encuentran un límite en el Fiscal de Menores. A partir de ahí se abren dos posibilidades: o la cosa mejora o empeora. Un Estado moderno debe cuidar bien a sus ancianos y a sus jóvenes. Creo que en España se cuida bastante bien a los ancianos pero, aunque lo disocial está en auge en todo Occidente, hay una falla adulta específica española en relación con los jóvenes. Hay algo con la cuestión de la Educación y los 6 planes de Educación en 30 años de democracia muy irresponsable y con consecuencias graves. 3
Los dibujos Cuando era chico dibujaba mucho. Después dejé de dibujar. En Jerez se me soltó la mano. Empecé a regalar dibujos, miles de dibujos que tenían que ver con las situaciones clínicas con los pacientes. Los chicos se los llevaban a sus casas y los coleccionaban o los pintaban o los dibujaban encima. Era introducir algo juguetón en medio de historias difíciles. Eso me daba a mí también espacio para respirar. Ahora que estoy en Macarena, donde trabajaré los próximos 5 años, tengo el propósito de sistematizar un poco más esta técnica personal para enterarme mejor de lo que estoy haciendo con eso de los dibujos, que tiene éxito y que me hace bien. Para terminar quiero contar una historia jerezana. La memoria de DIRAYA España tiene 45 millones de habitantes y 17 Comunidades Autónomas. Andalucía, con 8 millones y 8 provincias, es la más poblada. Hace veinte años la Sanidad la gestiona el Servicio Andaluz de Salud, razonablemente bien. Desde hace un tiempo el personal sanitario tiene acceso a una historia clínica digital única (DIRAYA), donde se cargan todos los datos. El único antecedente cercano es USA con su población indígena, 5 6 millones de personas. Obviamente se plantean debates sobre la intimidad pero sanitariamente es un progreso. A fines del año pasado un pediatra envía a la Unidad de Salud Mental Infantil de Jerez (Pcia. de Cádiz), a un niño de 9 años, José, con padres divorciados tres años atrás. El padre presenta una orden de alejamiento de la madre, por posibles abusos sexuales a sus hijos, de ella y su pareja actual. El niño está con el padre, con su hermano menor de 7, también en tratamiento psiquiátrico con una compañera, pero la custodia de ambos la tiene la madre. Hay una hermana mayor que está con el padre desde siempre. José tiene miedo de volver al colegio porque cree que la madre lo va a ir a buscar allá y se lo va a llevar. Presenta episodios de enuresis nocturna y refiere el padre que se despierta mucho por las noches. Tuve entrevistas con el niño, el padre y la madre por separados, la tía y la abuela paternas. En la sexta entrevista hablo primero con José y después con José y el padre. Le pido que me recuerde el mes próximo, cuando nos volvamos a ver, que hable con él sólo porque a veces solamente tenía yo tiempo para verlo con su familia. 4
En la séptima entrevista, en marzo pasado, hago pasar al padre, la abuela paterna y el niño. El padre me cuenta que el primer día que los chicos van al colegio, la madre los va a buscar, los chicos salen corriendo y se van a la casa de la tía paterna. El padre llama a la policía. La madre le dice a la policía que le raptan a sus chicos. José está debajo de la cama y así habla con la policía. La policía le dice a la tía paterna que los chicos se queden en su casa. El padre me dice que los chicos hicieron más fuerza que nunca, que la madre ha firmado un papel para que los chicos los tenga la Junta de Andalucía y que hace tres semanas dejó la casa en la que estaba con el novio. Que la semana pasada en Cádiz, Menores había hablado con José, le entrevistaron e hicieron un informe psicológico, que a él un test, que el niño estaba bien y que Menores me iba a llamar. El padre había pedido la guardia y custodia. José me recuerda que le había dicho de hablar solos. El padre y la abuela se van. Saca una libreta con candado donde tiene cosas anotadas y me empieza a contar: le digo que espere, que lo voy a escribir en el ordenador con mayúscula, que él lo vaya viendo en la pantalla y que si se quiere acordar a los 80 años, podrá pedirle a su médico de cabecera que busque su testimonio, que el testimonio que iba a anotar yo no se borraría nunca. Me dicta: Metía porrazos en la pared con un cuchillo, los que usan los carniceros. Me pegaba con un anillo en la cabeza muy fuerte y también me pegaba con un palo y me dolía mucho. José me dice: por eso puse aquí me gustaría quedarme con mi padre. Me agarraba de la mano y el novio me cogía de las piernas y me escupió la churra. Mi madre me ha amenazado con llevarme a un colegio interno. A mi abuelo paterno le decía viejo y a mi abuela paterna vieja y decía a ver si se mueren. Yo le pregunté a mi madre por qué le temblaban las manos a mi abuelo y me dijo que era de matar a la gente. Antes le pegaba a mi padre. Mi madre tomaba cubatas y le decía a mi hermano que arañara el coche de mi tío y a mí también, pero yo no lo hacía. Un día tiró las macetas de mi abuela y las partió. Y yo quería cumplir años para irme con mi padre como mi hermana. Hago un segundo informe para Menores confiando plenamente en el testimonio de José. Al mes siguiente la cuestión legal está más clara, los chicos están con el padre y José duerme bien y no tiene más pesadillas. 5