VOLUMEN 4, NÚMERO 6 Enfoque en Epidemiología de Campo Rastreo de Contactos CONTRIBUYENTES Autores: Michelle Torok, PhD, MPH FOCUS Workgroup* Con el reconocimiento a Todd Vanhoy, North Carolina Department of Health and Human Resources, HIV/STD Prevention and Care Branch Críticos: FOCUS Workgroup* Dante D. Cáceres, DVM, MPH Gloria C. Mejía, DDS, MPH, PhD Editoras de Producción: Tara P. Rybka, MPH Lorraine Alexander, DrPH Rachel A. Wilfert, MD, MPH Gloria C. Mejía, DDS, MPH, PhD Wendy Carmelo, MS, MD Jefe de Edición: Pia D.M. MacDonald, PhD, MPH Traducción al Español por: Pelusa Orellana, PhD * Todos los miembros del Grupo de Trabajo FOCUS están nombrados en la última página de la publicación.* The North Carolina Center for Public Health Preparedness is funded by Grant/Cooperative Agreement Number U90/CCU424255 from the Centers for Disease Control and Prevention. The contents of this publication are solely the responsibility of the authors and do not Introducción Imagínate que eres un turista en una ciudad grande. Has estado buscando una pintura de tu artista favorito y has escuchado que en una pequeña galería en algún lugar de la ciudad se está exhibiendo su trabajo más reciente. Pero cómo encuentras dicha galería? Le preguntas al conserje del hotel, quien afirma haber escuchado acerca de la galería y sabe que está en algún lugar del centro. Recorres el centro, pero la ciudad es muy grande y el centro se extiende por kilómetros. Cómo vas a encontrar una pequeña galería? Comenzarías por un extremo de la ciudad y luego caminarías de un lado a otro por cada calle del centro hasta encontrarla? Ciertamente no. Por el contrario, pararías y le pedirías a alguien que te muestre la dirección correcta. Para obtener las mejores direcciones necesitarás encontrar a alguien del medio, alguien que conozca el área y esté familiarizado con el arte local. Es más probable que los dueños de otras galerías de arte o el gremio de artistas locales te den direcciones más precisas, que un hombre de negocios que sólo va a trabajar al centro. El proceso es similar cuando se necesita encontrar a una persona que ha estado expuesta a una enfermedad. Si lo único que se sabe es que hay alguien al azar, en algún lugar, que ha estado expuesta, el tratar de encontrarla será como buscar una aguja en un pajar. Sin embargo, si se puede identificar a alguien que te pueda decir quién fue la persona expuesta y cuándo ocurrió la exposición, es más probable que la encuentres. En muchas investigaciones de enfermedades contagiosas, tu mejor fuente de información es la persona que probablemente haya expuesto a alguien más a la enfermedad. Este tipo de rastreo se llama notificación de pareja, o rastreo de contactos. Esta edición de FOCUS discute los pasos involucrados en la notificación de pareja o rastreo de contactos. Este tipo de investigación puede ser muy delicada pues muchas veces incluye discutir relaciones íntimas y enfermedades tales como infecciones de transmisión sexual (ETS) (STI en inglés) incluyendo el VIH/ SIDA. Notificación de Pareja La notificación de pareja es el proceso de ubicar y notificar a las parejas, que han estado expuestas a una enfermedad. (1) Una pareja en una investigación de VIH/SIDA, por ejemplo, es cualquier persona que haya tenido actividad sexual o compartido agujas con el paciente original. La notificación de pareja se denomina a veces rastreo de contactos, que puede ser un término más apropiado para enfermedades que no se transmiten por contacto sexual, como la tuberculosis y otras enfermedades contagiosas. El objetivo principal de la notificación de pareja es prevenir mayor contagio de la enfermedad. (1) La notificación de pareja para la prevención de enfermedades se ha vuelto mucho más importante con el advenimiento del VIH/SIDA.
FOCUS ON FIELD EPIDEMIOLOGY Page 2 Otros objetivos de la notificación de pareja/rastreo de contactos son: Educar y tratar a los individuos infectados Educar, evaluar y tratar (si fuera necesario) a personas expuestas a una enfermedad infecciosa. Uso de la Notificación de Pareja La notificación de pareja se usa comúnmente para la sífilis y el VIH/SIDA. También puede usarse para otras enfermedades de transmisión sexual tales como la gonorrea y clamidia, dependiendo de los recursos del departamento de salud. (2,3) El rastreo de contactos se usa rutinariamente para la tuberculosis (TB) y en brotes de enfermedades tales como las paperas, meningitis bacterial, Hepatitis A y síndrome agudo respiratorio grave (SARS, por sus siglas en inglés). Los sistemas de rastreo de contactos también han sido desarrollados para enfermedades tales como la viruela, como respuesta a la posibilidad de un ataque bioterrorista. (4) Notificación de la Pareja en Enfermedades de Transmisión Sexual En Estados Unidos, la notificación de ETS a parejas está guiada por leyes estatales. Pese a que hay algunas variaciones en el proceso dependiendo del estado, departamento de salud y tipo de enfermedad, el CDC (Centers for Disease Control and Prevention, Centros de Control de Enfermedades y Prevención de los Estados Unidos) recomienda los siguientes pasos para el manejo efectivo de casos referidos de ETS (1): Análisis Previo a la Entrevista El entrevistador primero revisa los datos disponibles acerca del caso para conocer su estado (nuevo o recurrente), información médica del paciente, embarazo en el caso de las mujeres, y particularidades del paciente, tales como vergüenza, orientación sexual, uso de drogas, cooperación, actitud, historial de violencia doméstica y problemas psiquiátricos. Basado en esta información, el entrevistador establece el tiempo durante el cual el paciente podría haber transmitido la enfermedad a otros. Esto comienza con la fecha más temprana en la cual el paciente pudo haberse infectado, y finaliza en la fecha del tratamiento. La información puede ser obtenida del departamento de salud, ó a partir de registros médicos, hospitalarios, o carcelarios. Entrevista Inicial El objetivo de la entrevista inicial es prevenir una transmisión adicional de la enfermedad mediante la identificación y comunicación con el paciente índice y su(s) pareja(s). Esto se logra educando al paciente acerca de la seriedad de su Desafíos de la Entrevista Muchas veces hacer entrevistas no resulta tan sencillo como suena. Situaciones que constituyen un desafío para el investigador son: Encontrar un indigente que no tiene dirección física, sólo se cuenta con información respecto del albergue al cual suele ir. Encontrar a una prostituta sobre la base de su nombre de calle, descripción física o dónde suele trabajar. Trabajar en barrios o lugares peligrosos (como casas donde se produce, consume o vende droga). enfermedad y de la importancia de su cooperación, dándole un plan para reducción del riesgo, remisión a centros apropiados ( como por ejemplo para el tratamiento de adicciones o cuidado prenatal) y obteniendo información acerca de su(s) pareja(s). El obtener información acerca de las parejas se logra preguntando al paciente los nombres (incluyendo sobrenombres) de parejas sexuales o de personas con quien haya compartido agujas. Para cada pareja, el entrevistador pregunta por la frecuencia y fechas de exposición, direcciones, números de teléfono/bíper, lugar de trabajo, y una descripción física. El entrevistador también pregunta con quién vive la pareja, dónde suele ir en su tiempo libre, y si ha estado en la cárcel. La entrevista también puede proveer información acerca de otros individuos de alto riesgo (denominados sospechosos ) que no son parejas del paciente pero que pueden necesitar evaluación médica. El objetivo es obtener suficiente información para encontrar parejas y sospechosos de manera que el entrevistador pueda brindarles información y orientación para reducción de riesgo y referirlos a cuidado médico para pruebas y tratamiento, si fuera necesario. Segunda Entrevista Si bien idealmente toda la información pertinente se recopila en la primera entrevista, se necesita muchas veces una segunda entrevista para recolectar más información de la pareja, volver a hacer énfasis sobre la reducción de riesgo y remisiones, clarificar cualquier aseveración ilógica hecha por el paciente índice y obtener más información sobre parejas o sospechosos. Las segundas entrevistas se hacen por lo general pocos días después de la entrevista inicial. Cierre del Caso Un caso se cierra cuando el investigador y su supervisor están de acuerdo en que se han tomado todos los pasos razonables para intervenir en la transmisión de la enfermedad.
VOLUMEN 4, NÚMERO 6 Page 3 Entrevista de Grupos Otro método usado en el rastreo de contactos/notificación de parejas es la entrevista grupal, que agiliza el proceso de intervención cuando no existe suficiente información sobre las parejas para que los investigadores puedan llegar individualmente a ellas. Las entrevistas por conglomerado recopilan información sobre parejas o casos previamente no nombrados y sobre cualquier persona que pudiera beneficiarse de un examen médico. Este método puede identificar parejas que el paciente-caso no quiera identificar. Por ejemplo, un paciente con sífilis puede entregar información limitada sobre sus contactos sexuales debido a temas de confidencialidad. Una entrevista grupal intentaría encontrar a otras personas en riesgo entrevistando a las parejas del paciente y sospechosos que se sabe no están contagiados. Durante las entrevistas el investigador no revela los nombres de los que están infectados o en riesgo de infección, pero en cambio sólo comunica que se ha diagnosticado sífilis en la zona. El investigador luego entrega a cada persona información sobre la sífilis y motiva a la persona a que se haga las pruebas. El investigador también resalta que la persona puede reducir el riesgo en su entorno social ofreciendo los nombres de parejas u otras personas de alto riesgo para que también sean entrevistadas. La información obtenida a partir entrevistas grupales puede ser usada para determinar perfiles de riesgo y ubicaciones geográficas de grupos que pueden ser blanco para tamizaje. Tuberculosis en una Red Transgénero En el verano de 1998, el Departamento de Salud de la Ciudad de Baltimore, Estados Unidos, fue notificado de 4 casos de tuberculosis (TBC) entre hombres jóvenes. (5) Durante las entrevistas iniciales, todos los hombres indicaron que eran parte de una red social de transgéneros y participaban en casas (agremiaciones sociales para hombres que tienen sexo con hombres y personas transgénero). Los investigadores comenzaron realizando una investigación tradicional de contacto (por ejemplo, identificando contactos cercanos de las personas enfermas) y lograron identificar 14 contactos. Luego, mediante entrevistas adicionales los investigadores desarrollaron un perfil de las personas que participaban en la red social. Las personas cumplían con el perfil si tenían un historial de participación en una casa, habían asistido a eventos específicos o habían informado ser travestis. El proceso fue similar a una entrevista grupal en el sentido de que las personas entrevistadas mediante el perfil no necesariamente eran contactos cercanos de los casos confirmados de TBC. Usando el perfil, los investigadores identificaron a 91 contactos adicionales. De este modo, usando una combinación de rastreo de contactos y perfiles de redes sociales, los investigadores encontraron 6 casos adicionales de TBC. Notificación de Parejas/Rastreo de Contactos de Tuberculosis El rastreo de contactos de enfermedades no transmitidas por contacto sexual es similar al rastreo para ETS. En 2005 el CDC y la Asociación Nacional de Controladores de la Tuberculosis publicaron pautas para el rastreo de contactos de la TBC (6), las cuales recomendaron que se realizara una investigación de contacto cuando un paciente tiene TBC pulmonar, de laringe o de pleura confirmada o sospechada, y con una muestra de esputo o radiografía de tórax que indique TBC. Al igual que con la notificación de parejas de ETS, el primer paso en una investigación de contacto de TBC es recopilar información sobre los antecedentes del paciente a partir de registros médicos, médico informante, o enfermera de control de infección hospitalaria. Esta información sobre los antecedentes puede ser usada para determinar el período infeccioso del paciente. Entrevista La entrevista al paciente debe ocurrir durante el 1er día hábil a partir del reporte de un paciente infeccioso y durante los primeros 3 días hábiles del reporte de un paciente no infeccioso. Si es posible, la entrevista debe realizarse personalmente. El entrevistador recopila información sobre los lugares en los que puede haber ocurrido la transmisión de la enfermedad, incluyendo el hogar del paciente y lugares de congregación, tales como escuelas, asilos de ancianos, correccionales, y hogares para indigentes. Para cada uno de los lugares, al paciente se le piden nombres, números de teléfono y direcciones de personas que pudieran haber estado expuestas. Como pueden imaginar, dependiendo del período infeccioso del paciente, este proceso puede tomar mucho tiempo. Es importante para el entrevistador recopilar la mayor cantidad de información posible, y al mismo tiempo mantener la buena comunicación con el paciente. Esto puede significar dar prioridad a los lugares de mayor probabilidad de transmisión de la enfermedad y posiblemente hacer un seguimiento con una segunda entrevista. Visita al Terreno Al visitar los lugares donde es probable que se haya transmitido la infección, el investigador puede identificar contactos adicionales, incluyendo niños, y determinar si la transmisión de la enfermedad es posible. Por ejemplo una visita a un hogar de indigentes permitirá al investigador ver cuántas personas duermen en una misma habitación, cuanta ventilación hay, si las personas comen juntas en un área común y si el albergue realiza pruebas u otros servicios de salud. Priorizando los Contactos Debido a que los recursos para la investigación y su seguimiento muchas veces son limitados, las pautas entregan
FOCUS ON FIELD EPIDEMIOLOGY Page 4 algunos criterios para priorizar los contactos. Los criterios más importantes son menores de 5 años, y compromiso de la inmunidad, tales como infección HIV. Los criterios secundarios son el tipo de exposición del paciente y otras condiciones médicas tales como la diabetes. La exposición se clasifica según la cantidad de volumen de aire compartido entre el paciente y el contacto. Un pequeño volumen como por ejemplo al interior de un auto-indica un alto nivel de exposición, mientras que un volumen mayor cualquier espacio más grande que una casa indica una menor probabilidad de exposición. Investigación de TBC en Ohio, Estados Unidos. En enero de 2005, una mujer fue al Departamento de Salud del condado de Ashtabula en Ohio para una prueba de piel de tuberculina, como parte de un examen médico para un empleo. (7) La prueba de piel fue positiva y la mujer desarrollo más tarde tuberculosis activa, según lo indicaba una radiografía de tórax y una muestra de esputo positiva. Una vez que la paciente fue diagnosticada con TBC activa, las enfermeras la entrevistaron para obtener información sobre todos sus contactos. Todos sus contactos resultaron negativos para TBC. Sin embargo, casos adicionales de TBC fueron informados al departamento de salud en marzo de 2005, y a partir de la investigación de contacto de estos pacientes se obtuvo información adicional de utilidad. El hijo de uno de los pacientes había estado presentando síntomas consistentes con la TBC en los últimos 4 años. Pese a que muchos profesionales de la salud sospecharon TBC, ninguno inició tratamiento de TBC ni notificó al departamento de salud sobre el caso. Al completarse la investigación de contacto se descubrieron 6 casos de TBC después de realizar pruebas de tuberculina en 81 contactos expuestos. Sin la investigación el tratamiento adecuado se habría demorado para la mayoría de los casos. Notificación de Pareja en un Brote Además de la importancia para el trabajo de rutina de la salud pública, la notificación /rastreo de contactos es crítica durante un posible brote porque puede identificar casos adicionales infectados con la enfermedad e indicar posibles lugares de transmisión de ésta. Brote de Sífilis en San Francisco, Estados Unidos En el verano de 1999, el Departamento de Salud Pública de San Francisco tuvo conocimiento de 2 casos de sífilis en primera etapa. (8) Ambos pacientes habían conocido la mayoría de sus parejas sexuales a través de la misma sala de chat de Internet. Cuando los investigadores entrevistaron a los pacientes, descubrieron que éstos no tenían información identificatoria acerca de muchas de estas parejas sexuales más allá de los nombres que usaban en el Internet. Esto requirió que los investigadores modificaran los procesos tradicionales de notificación de parejas. Mandaron e-mails de notificación a los nombres de la red y pidieron respuesta. Las parejas que respondieron fueron aconsejadas para que se realizaran una evaluación médica. Mediante este proceso de rastreo de contactos, junto con los esfuerzos por aumentar la conciencia de la comunidad del foco de sífilis, los investigadores encontraron 5 casos adicionales de la enfermedad. Responsabilidad en la Notificación de Parejas Dependiendo de la situación y de las personas involucradas, tanto un profesional de la salud pública o bien el paciente puede notificar a la(s) pareja(s). Generalmente hay 3 formas de abordar la notificación de pareja: mediante el proveedor de servicios de salud, el paciente o la notificación por contrato. (9) Notificación por Proveedor La notificación por proveedor ocurre cuando un profesional de la salud pública notifica a las parejas de su exposición potencial a la enfermedad. Esta notificación es confidencial y se hace con el consentimiento de la persona infectada. Muchas veces un especialista en intervención de la enfermedad, especialmente entrenado para notificación de pareja, es el responsable de la notificación de enfermedades de transmisión sexual. Sin embargo, otras personas, tales como médicos u otro personal del departamento de salud pública, también pueden realizar tareas de notificación de parejas. Para investigaciones de contacto de TBC, algunos departamentos de salud tienen personal dedicado exclusivamente al rastreo de contactos, mientras que otros usan a las enfermeras de salud pública y otros miembros de equipos de investigación multidisciplinarios.(10) Cuando se diagnostica TBC en un hospital, la persona a cargo del control de infecciónes o la enfermera a cargo de los empleados puede involucrarse en el rastreo de contactos. (11) Autonotificación o Notificación por Medio del Paciente A veces el paciente se hace responsable de notificar a sus parejas de la potencial exposición y referirlos al cuidado médico. En dichos casos, el equipo del departamento de salud pública trabaja con los pacientes para ayudarles a preparar las interacciones con sus parejas. Notificación por Contrato La notificación por contrato es una combinación de la autonotificación y la notificación por proveedor. El paciente acuerda notificar y referir a cuidado médico a todas sus parejas dentro de un período de tiempo determinado. Si el paciente no lo hace, el proveedor tiene autorización para notificar y referir a las parejas.
VOLUMEN 4, NÚMERO 6 Page 5 Capacitación de los Investigadores La capacitación varía dependiendo de la experiencia y descripción de trabajo del investigador. Algunos reciben capacitación interna mediante su departamento de salud estatal o el CDC. Por ejemplo, el CDC tiene un módulo de autoestudio sobre rastreo de contactos. (11) Si las responsabilidades de investigación incluyen toma de muestras de sangre en el sitio, los investigadores deben estar capacitados en los estándares brindados por la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional de los Estados Unidos (Occupational Safety and Health Administration, OSHA) y venopunción. Otros aspectos de la capacitación pueden incluir juego de roles con práctica de entrevistas, orientación y evaluación de HIV, confidencialidad y experiencia de campo con un mentor. La capacitación es muy importante porque un investigador debe saber cómo abordar historiales sexuales, obtener eficazmente los nombres de parejas, y ubicar contactos, referir a las personas para evaluaciones, tratamiento, y servicios sociales, y educar y aconsejar a personas en conductas de alto riesgo. Además, deben ser capaces de aplicar todas estas habilidades con individuos que muchas veces no confían en ellos, que podrían no estar especialmente interesados en verlos, que están preocupados de su confidencialidad, y que pueden no estar motivados a cooperar. Para hacer esto exitosamente, el investigador debe ganarse la confianza del paciente y mantener la confidencialidad. Además de estas habilidades de entrevista, el investigador debe conocer la epidemiología de la enfermedad en cuestión. Autoridad Legal para Notificación de Parejas En Estados Unidos, la autoridad legal para la notificación de parejas sobre infecciones de transmisión sexual reside en los estados. (1) La autoridad legal para el reporte obligatorio de una enfermedad deriva de la ley estatal (12) y los estados pueden tener estructuras organizacionales y enfoques respecto de la notificación de parejas levemente diferentes, dependiendo de las leyes del estado. Los 50 estados requieren que algunas enfermedades sean reportadas al departamento de salud estatal o local respectivo, pero la lista de enfermedades de reporte obligatorio varía según el estado. Confidencialidad El mantener la confidencialidad respecto al estado de la enfermedad del paciente durante todo el proceso es imperativo. Esto no sólo promueve una relación de confianza entre el investigador y el paciente, sino que la ley exige proteger la privacidad del paciente. En este sentido, los investigadores siempre deben intentar entrevistar a casos y parejas en un ambiente privado. Deben tratar de notificar a las parejas de manera personal y jamás revelar el caso original a la pareja. Los investigadores no deben dejar mensajes verbales o escritos al paciente que mencionen la enfermedad, ni tampoco dar información confidencial a otros, como por ejemplo los cónyuges, amigos, o miembros de la familia. Más aún, la documentación de la investigación es material confidencial y debe ser tratado como tal. En Estados Unidos, además de las leyes estatales y federales de confidencialidad, cada departamento de salud pública tiene pautas específicas de confidencialidad y regulaciones legales que los investigadores deben seguir. Conclusión El rastreo de contactos puede llevarse a cabo para distintas enfermedades infecciosas, tales como HIV, sífilis, y TBC. Lo puede hacer el proveedor, el paciente o mediante notificación por contrato. Pese a que los procedimientos de rastreo de contactos difieren según cada estado, el objetivo principal es intervenir en la transmisión de una enfermedad infecciosa. La educación, evaluación y tratamiento son objetivos adicionales de este procedimiento. Glosario Paciente índice: un paciente que ha sido diagnosticado recientemente con una enfermedad y que es candidato para entrevista. Por lo general, el paciente índice es el primer paciente identificado en un conglomerado de pacientes. Pareja (en el contexto de una enfermedad de transmisión sexual, incluyendo HIV/ SIDA): una persona que se involucra en algún tipo de actividad sexual o comparte agujas con el caso. Sospechosos: individuos que son identificados como resultado de una entrevista con un paciente infectado, pero que no son parejas de esa persona. Existen tres categorías de sospechosos: personas con síntomas de la enfermedad, parejas no nombradas de un infectado, y otros que pudieran beneficiarse del examen médico.
ÉNTRENOS EN CONTACTO CON: The North Carolina Center for Public Health Preparedness The University of North Carolina at Chapel Hill Campus Box 8165 Chapel Hill, NC 27599-8165 Phone: 919-843-5561 Fax: 919-843-5563 Email: nccphp@unc.edu Equipo de trabajo FOCUS: Lorraine Alexander, DrPH Meredith Anderson, MPH Lauren N. Bradley, MHS Anjum Hajat, MPH Pia D.M. MacDonald, PhD, MPH Gloria C. Mejia, DDS, MPH Amy Nelson, PhD, MPH Tara P. Rybka, MPH Rachel A. Wilfert, MD, MPH Si le gustaría recibir copias electrónicas del periódico FOCUS on Field Epidemiology por favor llene la siguiente forma: NOMBRE: TÍTULO (S): AFILIACIÓN: REFERENCES: 1. Centers for Disease Control and Prevention. Program operations guidelines for STD prevention: Partner services. Available at: http:// www.cdc.gov/std/program/partners.pdf. Accessed September 26, 2007. 2. Hogben M. Partner notification for sexually transmitted diseases. Clinl Infect Dis. 2007;44(suppl 3):S160-S174. 3. Golden MR, Hogben M, Handsfield HH, St. Lawrence JS, Potterat JJ, Holmes KK. Partner notification for HIV and STD in the United States: Low coverage for gonorrhea, chlamydial infection, and HIV. Sex Trans Dis. 2003;30:490-496. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Smallpox response plan and guidelines (version 3.0). Available at: http://www.bt.cdc.gov/ agent/smallpox/response-plan/index.asp. Accessed October 25, 2007. 5. Centers for Disease Control and Prevention. Cluster of HIV-infected adolescents and young adults Mississippi, 1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2000;49:861-864. 6. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious tuberculosis. MMWR Recomm Rep. 2005;54:1-43. 7. Kettunen CM, Sunmonu Y, Hodgkinson AL, et al. Contact investigation of a case of active tuberculosis in the community. Am J Infect Control. 2007;35:421-424. 8. Klausner JD, Wolf W, Fischer-Ponce L, Zolt I, Katz MH. Tracing a syphilis outbreak through cyberspace. JAMA. 2000;284:447-449. 9. Macke BA, Maher JE. Partner notification in the United States: An evidence-based review. Am J Prev Med. 1999; 17:230-242. 10. Wilce M, Shrestha-Kuwahara R, Taylor Z, Qualls N, Marks S. Tuberculosis contact investigation policies,practices and challenges in 11 U.S. Communities. J Public Health Manag Pract. 2002;8:69-78. 11. Centers for Disease Control and Prevention. Self-study modules on tuberculosis. Module 6: Contact investigations for tuberculosis. Available at: http://www.cdc.gov/tb/pubs/ssmodules/module6/ ss6contents.htm. Accessed September 26, 2007. 12. Teutsch SM, Churchill RE, eds. Principles and Practice of Public Health Surveillance. New York, NY: Oxford University Press; 2000. CORREO ELECTRÓNICO: Podemos contactar por correo electrónico a sus colegas?: Si es así, por favor incluya su correo electrónico a continuación Por favor enviar por fax a: (919) 919-843-5563 O por correo a: North Carolina Center for Public Health Preparedness The University of North Carolina at Chapel Hill Campus Box 8165 Chapel Hill, NC 27599-8165 O en línea en: http://nccphp.sph.unc.edu/focus/ PRÓXIMOS TEMAS Niveles de Bioseguridad Mapeo para la Vigilancia e Investigación de Brotes Evaluación de Necesidades Inmediatas y GIS Estamos en Internet! http://nccphp.sph.unc.edu/