Acné y Rosácea ACNÉ También conocido como acné juvenil, aunque no precisamente significa que tenga una edad determina, ya que existe acné neonatal, acné en el adulto. Existen reacciones acneiformes inducidas por medicamentos, pero la forma clínica clásica es la que aparece en el adolescente. En estudio dermatológico tiene 4 aristas fundamentales: 1. Morfología 2. Topografía 3. Evolución 4. Síntomas Definición: Enfermedad del folículo pilosebáceo, debido a un trastorno funcional e inflamatorio de las glándulas sebáceas. Existen tres tipos de folículos: 1. Folículo de la barba o folículo terminal: la estructura pilosa es grande, bien formada y la glándula sebácea pequeña 2. Folículo del vello: vello menos desarrollado apenas visible, con una unidad glandular mayor 3. Folículo sebáceo: vello prácticamente imperceptible, con una unidad glandular de mayor tamaño que todas las anteriores. Estas son las que causan mayor problema en el acné, porque son la que responden más a los estímulos. Las glándulas sudoríparas se dividen en: 1. Ecrinas: no producen olor. 2. Apocrinas: están vinculas con las hormonas y tiene secreción con olor producto de la secreción de feromonas, ya que en condiciones normales el sudor es inodoro. Existe una lesión conocida como quiste de inclusión epidérmica, que es generalmente mal llamada quiste sebáceo, formado por sebo que es producto de la secreción de la glándula, esto es diferente a un lipoma que está formado por adipocitos. Este quiste puede tener una secreción fétida producto de la fermentación de las bacterias, además puede tener un color oscuro por la melanina, antes se creía que era producto de la oxidación de la secreción, pero se demostró que esto no era así, sino que era pigmento melánico.
Fisiopatología: Al llegar a la pubertad ocurre un cambio endocrinológico, se aumenta la producción de hormonas sexuales que tiene la capacidad de estimular a las glándulas sebáceas. Por eso la piel de los niños se observa fina, lisa, limpia, sin grasa; una vez que se alcanza la pubertad las gónadas, las glándulas suprarrenales, el hígado y el tejido adiposo van a estimular al individuo que por factores genéticos expresa receptores de testosterona y comienzan a estimular el crecimiento de las glándulas sebáceas. También hay mayor queratinización, causando que se obstruya el infundíbulo de la glándula, esto produce que disminuya el orificio de salida de la glándula. Esta suma de factores causa que se acumule la grasa en la glándula, y esta sirve de sustrato para bacterias. Se ha descrito una bacteria llamada Propionibacterium acnes, que tiene la capacidad de parasitar la glándula sebácea, como parte de su metabolismo produce ácidos grasos que son irritantes para la pared dela glándula y se produce un respuesta inflamatoria que estimula la migración neutrofílica a la unidad pilosebácea dando como resultado la producción del pus. Además la historia familiar es importante de indagar ya que nos aportaría, la presencia o ausencia, del componente genético. En la mayoría de los casos tiene un componente hereditario. Este factor es muy importante, ya que si existe historia de cicatrices deformantes producto del acné en la familia, el paciente tiene un riesgo mayor de evolucionar a un cuadro igual de severo, por lo que el tratamiento debe ser agresivo desde el inicio. También el proceso de cicatrización tiene un componente genético y hay familias que tienden a cicatrizar feo como cicatrices en picahielo o hiperpigmentadas. Las pieles blancas en general, tienen una mejor cicatrización que las pieles oscuras. Además las pieles tipo 6 (negras) tienen a formar queloides en cara, tórax y dorso.
Imagen: a) Acumulación de células epiteliales y queratina b) Acumulación de queratina descamada y sebo c) Proliferación de P. acnes e inflamación leve d) Inflamación marcada y cicatrización Impacto psicosocial del acné: 70% experimenta pena o vergüenza 67% experimenta falta de confianza 63% experimenta ansiedad 27% experimenta depresión Si el acné afecta la calidad de vida, es motivo para consultar al dermatólogo Causas de acné: 1. Factor hormonal 2. Elevada producción de sebo 3. Hiperqueratinización del folículo piloso 4. Bacterias (principalmente Propionibacterium acnes) 5. Inflamación 6. Factor hereditario/genético Manifestación: Crecimiento de la glándula sebácea que previamente era pequeña con un infundíbulo (tracto de salida) grande, se va cargando de grasa y el folículo se obstruye por hiperqueratinización y disminuye el tamaño del infundíbulo. Tipos de acné: 1. Acné inflamatorio: Se caracteriza por la presencia de comedones ( clavillos ), por su naturaleza inflamatoria requiere un tratamiento más agresivo. Puede ser leve, moderado o severo, pero por lo general van de moderado a severo.
2. Acné no inflamatorio: Siempre es leve, el tratamiento usualmente es sólo con medidas locales. Tipos de comedones: 1. Abiertas: cabeza negra 2. Cerrados: producen una elevación (pápula) están cubiertos por la queratinización, usualmente hay que puncionarla. Manifestaciones: Aparición de comedones que pueden ser abiertos o cerrados, puede desarrollar lesiones papulopustulosas. Se producen en las regiones seborreicas del cuerpo: cara, tórax, brazos y espalda. Entre más regiones abarque más agresivo es el acné y van a perdurar por más tiempo las lesiones. Principales lesiones del acné: Comedones: abiertos y cerrados Pápulas rojas (sin cabeza amarilla ): usualmente resuelven solos, no dejan cicatriz. Pústulas: cabeza amarilla Nódulos: lesiones más profundas, dejan cicatriz. Quistes: usualmente se presenta como un nódulo reblandecido que fistuliza y generalmente deja cicatriz. Cicatrices
Existe un tipo de acné muy severo, conocido como acné conglobata que causa lesiones inflamatorias, muy grandes, deformantes y doloras, algunos paciente tiene un cuadro tan aparatoso que la camisa se les adhiere a la piel producto de la ruptura de las lesiones y afectando seriamente la calidad de vida del paciente. En estos pacientes se recomienda que utilicen siempre dos camisas y cuando llegan a la casa se bañan con la camisa puesta y lentamente se la quitan, para disminuir el dolor y la posibilidad de más daño. Evaluación inicial Considerar impacto psicosocial del acné. Valoración de las lesiones. Evaluar gravedad del acné: si hay antecedentes herofamiliares de mala cicatrización el tratamiento inicial siempre debe ser agresivo aunque sea un acné leve, mientras que si no los hay el tratamiento se puede ir evaluando conforme la respuesta y evolución de la enfermedad. Tratamiento: I. Tópico: 1. Limpieza cutánea: con fórmulas de 50/50 alcohol/acetona, también se puede utilizar clorhexidina, fórmulas de ácido salicílico, alcohol sólo, jabones de azufre. Se realiza dos veces al día. La idea de estas sustancias es remover la grasa que el jabón normal no logra eliminar y la remoción mecánica de bacterias (staphilococcus, streptococcus y P. acnes). 2. Peróxiodo de benzoilo: en la CCSS se encuentra al 5%, comercialmente se conoce como PanOxyl. Es uno de los antimicrobianos tópicos más viejos y lo sorprendente es que no se ha reportado resistencia aún. Es muy bueno, pero mancha todo lo que toca, por lo que hay que advertirle al paciente para que proteja su ropa. Se utiliza en lesiones inflamatorias. 3. Antibióticos tópicos: clindamicina, eritromicina y tetraciclinas, existe resistencia por parte de las bacterias contra estos agentes, motivo por el que no se utilizan solos. Se utilizan en lesiones inflamatorias.
4. Ácido retinoico: es la forma ácida de la vitamina A, tiene formulaciones de concentraciones al 0,01 al 0,1%, generalmente se inicia con las de menor concentración, se aumenta se la respuesta no es la ideal y la concentración máxima necesaria va a depender de la respuesta al tratamiento o de la tolerancia del paciente, ya que puede ser bastante irritante. También se le conoce como retinol. En ocasiones exacerba más el cuadro al inicio del tratamiento. Actúa a nivel de la queratinización, disminuye la adhesión entre los corneocitos, por lo que se utiliza más en lesiones no inflamatorias. Ventajas: el tratamiento es barato, fácil de adquirir. Desventajas: El tratamiento va a durar tanto como dure el acné y requiere de perseverancia y paciencia. Algunos dicen que la administración es incómoda. II. Tratamiento oral: (puede dar concomitantemente con el tópico) 1. Antibióticos orales: (se dan por ciclos, ya no se utilizan continuos) a. Tetraciclinas: Las tetraciclinas (terramicia) son un tratamiento muy viejo, pero aún se utiliza ya que es efectivo y económico. También se utiliza la doxiciclina que es una tetraciclina de segunda generación, que es más pura y que requiere menos cantidad. Doxiciclina a dosis de 100mg/día hasta 100mg bid en casos severos, no debe consumir lácteos una hora antes ni después de la toma. b. Eritromicina. c. Trimetropin Sulfametoxazol (TMP-SMX): se da por un mes en caso de resistencia a doxiciclina, a dosis de 160 mg de TMP y 800 mg de SMX cada 12 horas por un mes corta la resistencia, y se continúa el tratamiento con doxiciclina una vez cumplido el mes. 2. Componentes hormonales: Acetato de ciproterona, generalemente se utiliza Diane 35 por 6 meses hasta un año, no más de este periodo porque son dosis muy altas, luego se cambian a anticonceptivos orales de dosis más bajas. Estos progestágenos actúan bloqueando los receptores de testosterona. 3. Isotretinoína: Se utiliza en casos severos, sólo por un mes. El más conocido es el Roaccutane, pero no es precisamente el único de utilidad. Puede ser hepatotóxico, por lo que hay que medir la función hepática. Tiene riesgo de teratogenicidad, puede causar depresión. Efectos: Disminuye la producción de sebo, disminuye el tamaño de la glándula sebácea, evita la queratinización del poro y disminuye la inflamación. El 90% de los hombres se curan, pero la respuesta es más variable en las mujeres. Ventajas: son un tratamiento dirigido específicamente contra P. acnes. Desventajas/riesgos: La respuesta es variable, la duración es larga, es un tratamiento paliativo, la inversión en tiempo y dinero es muy importante.
ROSÁCEA Definición: Enfermedad crónica inflamatoria de predominio facial, caracterizado por pequeñas y superficiales dilataciones de vasos capilares (telangiectasias). Semeja un acné, pero la diferencia radica en el órgano de choque que en este caso es el componente vascular y no la unidad pilosebácea. Diagnóstico: Enrojecimiento facial + telangiectasias. Las telangiectasias son una condición sine qua non para hacer el diagnóstico. Etiopatogenia: Tiene un importante componente genético, se da predominantemente en mujeres en una relación 3:1 y es más frecuente después de los 20 años. Hay 4 cosas que empeoran la rosácea: 1. Alcohol 2. Calor: cualquier fuente de calor sol, hornos, etc. 3. Dietas muy condimentadas 4. Estrés
Formas clínicas: 1. Eritematotelangiectásica: enrojecimiento con dilataciones de vasos capilares, es la más leve. 2. Papulopustosa: es similar al acné, pero aparece hasta después de los 20 años y característicamente entre los 30 y 40 años. Además que se tiene el hallazgo de las telangiectasias. 3. Fimatosa: tumoración por crecimiento de glándulas sebáceas, causa deformaciones. Es más común en hombre, si es en la nariz se llama rinofima, también puede aparecer en las orejas, barbilla, párpados y frente. 4. Rosácea ocular: paciente consulta por ojos rojos e irritados Tratamiento: 1. Medidas generales: las pieles usualmente son muy delicadas. 2. Tratamientos tópicos: Metronidazol al 0,75% en gel. 3. Antibióticos orales: tetraciclinas 4. Isotretinoina: dosis mucho más bajas que en acné. 5. Laser: para corrección de telangiectasias 6. Cirugía: para manejo de fimas. Dudas de la transcripción: danielblo@hotmai.com Dudas de la materia: gfrancesa@gmail.com