MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA BIENIO DRA. AURORA MONTORO EXPÓSITO NEONATOLOGÍA HOSPITAL VALL HEBRON
DROGA: sustancia de acción estupefaciente, alucinógena, o con efectos toxicomaníacos. SÍNDROME DE ABSTINENCIA: conjunto de signos y síntomas aparecidos al cesar bruscamente y de forma voluntaria o involuntaria, la toma de una droga, por parte de un consumidor dependiente. DEPENDENCIA: conducta desarrollada con el fin de conseguir el consumo de una droga, para lograr sus efectos o evitar la aparición del síndrome de abstinencia.
DATOS SOBRE EL CONSUMO DE DROGAS EN ESPAÑA 2007/2008 ENCUESTA EDADES (MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO) Antecedentes: Desde 1995 en el marco del Plan Nacional sobre Drogas se realiza una encuesta domiciliaria bienal dirigida a la población de 15-64 años. EDADES (encuesta domiciliaria)/estudes (encuesta escolar) Objetivos: Estudiar la situación y la evolución del consumo; la edad de inicio; el riesgo y la disponibilidad percibidos, y la visibilidad de algunos problemas de drogas. Población de referencia: Residentes en España de 15-64 años, ambos inclusive. Muestra: 23.715 entrevistados (Error < 1%)
DATOS SOBRE EL CONSUMO DE DROGAS EN ESPAÑA 2007/2008 ENCUESTA EDADES (MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO) Disminución significativa del Consumo de Cannabis, Alcohol, Tabaco. Se estabiliza consumo de Cocaína: - Últimos 30 días: 1,6% - Últimos 12 meses: 3,0% Consumo Bajo (0.1-0.6%) y Estable de Alucinógenos, Éxtasis y Anfetaminas. Consumo de Heroína: Estable y muy bajo (0,1%). Aumenta la Percepción de Riesgo. Disminuye la Percepción de Disponibilidad. Disminuyen los bebedores de riesgo (> 50cc).
Incidencia mayor en zonas urbanas. Se estima que el 5-10% de todos los partos en EEUU son de mujeres que han abusado de drogas (excluido el alcohol) durante la gestación (3,7% en último mes). NIDA (1993-1996): Marihuana: 2,9% Cocaína: 1,1% Inhalantes: 0,3% Alucinógenos: 0,2% Heroína: 0,1%
DISTRIBUCIÓN ANUAL DE CASOS DE HIJOS DE MADRE TOXICÓMANA E INCIDENCIA POR CADA 1000 RECIÉN NACIDOS VIVOS Martín Mardomingo et al. Anales de Pediatría 2003, 58(6):574-579 Año Nº de casos % de la serie Nº recién nacidos vivos Incidencia (casos/1000 RN vivos) 1992-1996 70 55,5 8005 8,7 1997-2001 56 44,5 8834 6,3
DIFERENCIAS ENTRE LOS DOS QUINQUENIOS ESTUDIADOS (1992-1996 Y 1997-2001) EN CUANTO A HISTORIA DE CONSUMO MATERNO DE DROGAS DURANTE LA GESTACIÓN Martín Mardomingo et al. Anales de Pediatría 2003, 58(6):574-579 Resultados expresados en porcentaje. *Diferencias estadísticamente significativas (p<0,05)
FACTORES DE CONFUSIÓN: - Exposición a drogas ilícitas y autoadministradas y a las farmacoterapias lícitas. - Autoinformes poco fiables. - Métodos de diagnóstico imprecisos: limitados por tiempo de exposición y no son cuantitativos, sólo detectan presencia o ausencia. - Policonsumo. - Privación social y económica: confusión sobre datos perinatales y de pronóstico. OBJETIVOS: - Identificar menores en riesgo para proveerles los recursos necesarios al niño, su madre y su familia. - Método confiable para diferenciar menores expuestos y no expuestos en investigación clínica.
Drogas de abuso atraviesan placenta y se acumulan en feto y amnios. La vida media de las drogas está prolongada en el feto, comparada con el adulto. La mayoría se unen a receptores del SNC o afectan a la liberación y/o recaptación de neurotransmisores, por lo que pudieran tener un efecto trófico duradero sobre el cerebro en desarrollo. Acción tóxica directa de la droga sobre las células fetales.
Propiedades fisicoquímicas de la droga Peso molecular Solubilidad lipídica Ionización Proteína de unión Tasa de transferencia de la droga Flujo sanguíneo placentario Metabolismo placentario
Sangre materna a través de la placenta llega a la sangre del feto y al líquido amniótico. Metabolismo hepático fetal & excreción a la bilis, reabsorción potencial. Potencial para metabolitos inusuales debido a habilidades metabólicas inmaduras. Excreción a la orina & transferencia a través de las membranas fetales al líquido amniótico. Deglución de líquido amniótico, reexposición. Excreción al meconio fetal.
Estimación prevalencia del consumo de drogas ilegales por mujeres embarazadas y exposición fetal. Estudio 1209 parejas (madre-rn) entre 2002-2004. Datos socioeconómicos y demográficos, hábitos tóxicos durante embarazo mediante cuestionario. Estudio meconio neonatal primeras 24 h de vida y análisis cromatográfico para detectar opiáceos, cocaína, cannabinoides y anfetaminas. Casi no estudios a nivel Europeo. Observatorio Español sobre drogas de 2003, mujeres 20-35 años de edad que admitían consumo de drogas durante los 12 meses anteriores: 12,8 (cannabis); el 2,9 (cocaína); el 0,3 (heroína) y el 2,5% (éxtasis). España respecto a otros estados de la UE mostró el mayor porcentaje de consumo de cocaína en la población general, con porcentajes de consumo de cannabis y éxtasis entre los más altos de la UE y porcentajes de heroína entre los más bajos. http://ar2006.emcdda.europa.eu/es/home-es.html
Estudio del meconio demostró positividad para drogas de abuso del 10,9% del total. Prevalencia específica de exposición fetal a heroína (4,7%), cocaína (2,6%) y cannabis (5,3%). Policonsumo 1,5% de los casos. El cuestionario detectó consumo de las madres a heroína (0,3%), cocaína (1,2%) y cannabis (1,5%) y sólo una madre declaró el consumo de éxtasis, confirmado mediante el análisis de meconio. Infradeclaración de consumo: Comparación entre consumo de drogas a través de declaración materna y determinación de drogas de abuso y metabolitos en meconio.
Etnia de los padres y clase laboral no se asociaron con el consumo de drogas (mayor tendencia consumo de drogas en madres de la categoría directivo, profesional). Consumo de heroína, cocaína y más de una droga se asoció con porcentaje mayor de consumo activo de tabaco. Madres consumidoras de drogas mostraron un número de abortos previos más elevado que madres no consumidoras (p<0,05). Peso y talla al nacimiento significativamente más bajos en los recién nacidos de las madres expuestas a cocaína sola o en combinación con otras drogas.
Estudio realizado mediante análisis de ésteres etílicos de ácidos grasos (FAEEs) en meconio mediante cromatografía líquida y espectometría de masas. Marcadores que se encontraron en mayor cantidad: palmitoleato y oleato. Prevalencia consumo de etanol durante embarazo: 45% (punto de corte cantidad de 7 FAEEs en meconio > o = 2 nmol/g de meconio) sin diferencias entre las mujeres consumidoras de otras drogas de abuso. No diferencias sociodemográficas (etnia ni clase social) ni en conducta materna como el consumo de otras drogas de abuso. Consumo se asocia a mayor edad gestacional, menor número de pretérminos, mayor peso al nacimiento (hipótesis: masa grasa incrementada en el feto, diferencias desaparecen si se ajusta al sexo, semanas de gestación y consumo materno de tabaco).
Estudio realizado mediante determinación del metabolito tetrahydrocannabinol (THC) en meconio mediante cromatografía de gases y espectrometría de masas. Prevalencia consumo durante el embarazo: 5,3% (autodeclaración 1,7%). No relacionado con etnia ni características maternas a excepción de la profesión siendo más frecuente el consumo en categorías profesionales elevadas. No se relaciona con un mayor consumo de tabaco. No se relaciona con la somatometría del recién nacido.
Anemia Septicemia Endocarditis Celulitis VIH & Hepatitis Hipertensión Deficiencia nutricional Neumonía ETS Tétanos Tuberculosis
Madres con riesgo psicosocial. Ambiente social y económico adverso. - Bajo nivel económico - Sin pareja estable - Sin redes de apoyo familiar - Escasa educación - Embarazo no deseado Desnutrición materna. Uso de drogas asociado a alcohol y tabaco. Politoxicomanía. Prostitución. Riesgo infeccioso: HIV, VHC, VHB, sífilis Escasa asistencia sanitaria materna y prenatal. Mal control del embarazo. Trastornos conductuales maternos en el parto. Management of women who use drugs during pregnancy Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2007) 12, 114-118
Insuficiencia placentaria Eclampsia Muerte intrauterina Retraso del crecimiento Corioamnionitis Riesgo infeccioso Malformaciones fetales Aborto Parto prematuro Rotura prematura de las membranas Hemorragia posparto
Consumo de sustancias puede asociarse a complicaciones obstétricas derivadas de los efectos de la sustancia como del estilo de vida de la mujer drogodependiente. EFECTOS DEL CONSUMO DE DROGAS POR LA GESTANTE An Pediatr 2003;58:574-9 JAMA 2001;285:1613-25 INTOXICACIÓN Efectos directos Efectos indirectos ABSTINENCIA (p.ej. hiperactivación autonómica por síndrome de abstinencia a heroína en la gestante) ESTILO DE VIDA Marginalidad Escaso contacto o evitación de servicios sanitarios Desnutrición Procesos infecciosos MORBI-MORTALIDAD FETAL PARTOS PRETÉRMINO RETRASO CRECIMIENTO INTRAUTERINO SÍNDROME DE ABSTINENCIA NEONATAL Y ALTERACIONES NEUROCONDUCTUALES AGUDAS MALFORMACIONES CONGÉNITAS (TERATOGÉNESIS ESTRUCTURAL) ALTERACIONES NEUROCONDUCTUALES A MEDIO/LARGO PLAZO (TERATOGÉNESIS FUNCIONAL)
Primer trimestre - Aborto - Teratogenicidad estructural Segundo trimestre - Teratogenicidad estructural - Alteraciones del desarrollo - Retraso del crecimiento Tercer trimestre - Alteraciones del desarrollo - Retraso del crecimiento - Muerte fetal Mecanismos: Efecto teratógeno directo, efecto sobre el crecimiento fetal, dependiente de la prematuridad y por asociación con tabaquismo, alcohol y otras drogas. Neuropharmacology of drugs and alcohol in mother and fetus Seminars in Fetal and Neonatal Medicine (2007) 12, 106-113
Teratogénesis: capacidad de un determinado agente de producir malformaciones de carácter estructural en un organismo en desarrollo (teratogénesis clásica), bioquímicas o funcionales manifestándose como alteraciones conductuales a lo largo del desarrollo (teratogénesis funcional). Factores implicados en el desarrollo de la afectación fetal: dosis, patrón de consumo, periodo en que se produce la ingesta, diferencias metabólicas y diferencias en la susceptibilidad genética. NIDA Research Monograph nº 149. 1995 Teratogénesis clásica: periodo crítico primer trimestre de la gestación (organogénesis). Teratogénesis funcional: periodos críticos según etapa de desarrollo cerebral y la capacidad de ese agente de influir en estos procesos.
Mecanismos directos: Efectos de la sustancia o sus metabolitos en los sistemas de neurotransmisión del cerebro en desarrollo mediante sobreestimulación de los sistemas de neurotransmisión del feto que pueden producir anomalías en los patrones de proliferación, diferenciación y migración neuronal, así como alteraciones persistentes en la responsividad de la célula y alteraciones secundarias que conduzcan a déficits conductuales posteriores. Mecanismos indirectos: p.ej. fenómenos de hipoxia-isquemia secundarios al consumo materno de cocaína o nicotina. Early Hum Dev 2001;65:21-37 NIDA Research Monograph nº 164
Teratogénesis debe ser explicada a varios niveles: cognitivo (déficit producido), sistémico (estructuras cerebrales y sistemas neuroquímicos), temporal (periodo de vulnerabilidad) y fármacofisiológico (mecanismo de acción). Teoría: afectación neuroconductual se produce en territorios cognitivos específicos. LAS CUATRO A EN LA EXPOSICIÓN PRENATAL A DROGAS Lester et al. 1996 ATENCIÓN Habilidades perceptivas relacionadas con la toma y procesamiento de información del medio. AROUSAL Control y modulación de estados conductuales (sueño, despertar, llanto) y excitatorios/inhibitorios en respuesta a estímulos externos. AFECTO Desarrollo social y emocional, regulación mutua en las interacciones y relaciones sociales ACCIÓN Funciones motoras, desarrollo de habilidades motoras finas y gruesas, adquisición de conocimiento e intercambio social a través de habilidades motoras.
LIMITACIONES METODOLÓGICAS ASOCIADAS A LA INVESTIGACIÓN SOBRE LA EXPOSICIÓN PRENATAL A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS: Modelo animal: - Grado comparabilidad puede ser elevado pero equivalencia nunca será exacta. - No pueden evaluar impacto de otros factores asociados al abuso de sustancias. - No permiten estudiar compromiso de funciones cognitivas superiores. Modelo humano: - Biomarcadores ofrecen ventajas e inconvenientes: análisis cuantitativo de metabolitos informa sobre grado relativo de exposición pero no ofrece información precisa sobre los patrones de consumo. Opción más acertada es la combinación de autoinforme y biomarcador. - Politoxicomanía o policonsumo de sustancias. Inferencias estadísticas sobre efecto directo de una sustancia en un determinado parámetro. Exposiciones sucesivas o simultáneas a varias sustancias puede enmascarar los efectos de una o dar diferentes efectos según la sinergia entre sustancias.
LIMITACIONES METODOLÓGICAS ASOCIADAS A LA INVESTIGACIÓN SOBRE LA EXPOSICIÓN PRENATAL A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS: Necesidad de desarrollar instrumentos de evaluación más específicos que los habitualmente empleados (índices de desarrollo mental y psicomotor de las Escalas Bayley de desarrollo infantil). Muestran aspectos generales. Poca validez predictiva en la competencia cognitiva posterior cuando se emplea el primer año de vida. La mayor parte de estudios se centran en en primeras etapas de la vida (de semanas a años de vida). Se podrían producir solapamiento entre efectos agudos y subagudos y alteraciones permanentes. Para determinados déficits podría existir un periodo de silencio clínico (déficits difícilmente evaluables o detectables). El modo de presentación de un trastorno o efecto teratogénico puede variar a lo largo del desrrollo infantil e interfieren otras variables (entorno social y familiar, lazos afectivos, estilos educativos inadecuados, experiencias de negligencia o maltrato, intervención de servicios sociales...).
Resultado de la exposición prenatal a drogas está asociado a un número elevado de variables. En seguimientos a largo plazo aumenta el impacto de variables postnatales. Factores sobretodo psicosociales. Consumo drogas tras el embarazo y durante la infancia del niño: puede alterar capacidad de la madre de responder a las necesidades físicas y emocionales de éste y ofrecerle estimulación adecuada a lo largo del desarrollo. Importante para desarrollo psicoafectivo del niño a largo plazo: vínculo adecuado con el cuidador primario (madre). Interacción diádica (ambos miembros emitan señales claras y y sean capaces de interpretar las señales del otro). Estilos parentales. Drogodependencia materna asociada a estilos educativos rígidos, inconsistentes y/o amenazantes: alteraciones conductuales o afectivas en el niño.
Factores que median relación entre drogodependencia, déficits en habilidades y estilos parentales son: Nivel socioeconómico bajo Sintomatología psiquiátrica comórbida: madres afectas de trastornos psicóticos o afectivos poseen menor responsividad emocional hacia el niño, madres depresivas más hostiles e inconsistentes. Trastornos en los ejes I (trastornos de corte afectivo o psicótico) y II (trastorno antisocial o límite) según DSM relacionado con peores habilidades parentales y/o peor pronóstico infantil. Entorno desorganizado o socialmente conflictivo. Relación con situaciones de abuso o negligencia emocional o física. Madres solteras con escasos apoyos familiares o sociales, adolescentes, madres inmigrantes, situación de víctima de maltrato.
Características maternas: embarazo no controlado, pérdida fetal previa no explicada, trabajo de parto prematuro, despredimiento precoz de placenta, episodios vasculares (crisis de hipertensión, accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio), abortos previos repetidos, historia psicosocial, cambios bruscos de humor, cambios físicos o de conducta, hijos que no viven con la madre o contacto con agencias de protección al menor, historia familiar de consumo de sustancias o pareja consumidora. Características neonatales: prematuridad, retraso de crecimiento intrauterino no explicado, alteraciones neuroconductuales, malformaciones urogenitales, enterocolitis necrotizante en recién nacidos a término sanos y procesos vasculares atípicos.
DIAGNÓSTICO CONSUMO DROGAS. ANAMNESIS Método más sencillo y rápido. Fiabilidad limitada: Negación del consumo de drogas por sentimiento de culpa y miedo sobre las consecuencias legales. Ocultación y falseamiento de la importancia, calidad y duración del abuso. Historia clínica. Preguntar sobre el patrón de consumo. Tipo y cantidad de sustancias, cronicidad y combinaciones entre ellas. Polidrogadicción. Screening tools: p.ej. CAGE-AID questionnaire (questionario para el consumo de alcohol adaptado al consumo de drogas): C: Ha intentado suspender el consumo de alcohol u otras drogas? A: Se molesta cuando la gente comenta sobre su consumo de alcohol u otras drogas? G: Se siente culpable sobre cosas que ha hecho mientras estaba bebido o bajo el efecto de otras drogas? E: Necesita un estimulante para empezar la mañana? **A más respuestas positivas más dependiente es la persona.
Si el screening resulta positivo, debería ser evaluada, educada y tratada. Cuidado sin críticas ni castigos, consejos contemplando los riesgos de cada sustancia, control de enfermedades de transmisión sexual, asistencia prenatal por equipo multidisciplinario con visitas prenatales frecuentes, intervención conductual (comorbilidad con otras alteraciones psiquiátricas) y farmacoterapia, asistencia al menor.
Matrices biológicas maternas y neonatales: sangre de cordón, orina, meconio, cabello, aspirado gástrico Su negatividad no excluye posibilidad de consumo: Metabolismo individual de cada droga. Estado de hidratación. Vía y frecuencia de administración. Estudio prospectivo. Sólo basados en la orina escaparían del diagnóstico el 47% de los lactantes expuestos. Droga permanece más tiempo en el RN que en la madre: Screening (altas tasas de falsos positivos y negativos): ensayos enzimáticos y radioinmunoensayos. Si hay implicación médico-legal: cromatografía o espectrometría de masa.
Dada la infradeclaración del consumo de drogas se están testando matrices biológicas para evaluar la exposición intraútero al consumo de drogas. Matrices del feto o recién nacido: Meconio, pelo, sangre de cordón, vérnix, aspiración gástrica y orina. Matrices de la madre: Pelo, sangre, saliva, sudor, orina, leche materna Matrices comunes: líquido amniótico y placenta. Todas las matrices tienen la ventaja de obtenerse de forma no invasiva (con excepción del líquido amniótico) y fácil y rápida detección de exposición a drogas en diferentes periodos gestacionales.
Biological Matrices for the Evaluation of In Utero Exposure to Drugs of Abuse Ther Drug Monit 2007; 29:711-734
PLACENTA: - Completa a las 4 semanas de gestación. Interfase entre sangre materna y fetal. El paso de drogas depende de propiedades fisicoquímicas de la droga, mecanismos de transporte placentario y metabolismo de las substancias. - Se detectan marcadores del consumo crónico de drogas y se pueden analizar los cambios morfológicos de la misma y su consecuente efecto en el desarrollo fetal.
LÍQUIDO AMNIÓTICO: - Antes de las 20 semanas las secreciones maternas son la fuente principal de la formación del líquido, después las fuentes principales son la orina fetal y las secreciones pulmonares. - Acumula drogas hidrosolubles. Análisis mediante cromatografía líquida. - Útil para detectar exposición durante el periodo precoz fetal de drogas y sus metabolitos. Se había centrado el estudio en la exposición a la cocaína. - Puede ser peligroso para el feto pero la muestra puede ser tomada en cualquier momento del embarazo.
SANGRE DE CORDÓN Y SUERO: - Sólo refleja el consumo reciente. PELO: - RN: Empieza a crecer durante los últimos 3-4 meses de embarazo. - Materno o del RN (refleja exposición acumulativa de drogas durante el tercer trimestre de embarazo. - Prueba más sensible para detectar abuso de cocaína, opiáceos, marihuana, etanol. - Recoge un tiempo de exposición menor que el meconio pero está disponible durante 4-5 meses en el periodo postnatal. - Drogas llegan al pelo mediante difusión pasiva desde capilares sanguíneos hasta el folículo piloso, excreción hacia la superficie del pelo desde el sudor y el sebum y contaminación externa. - Relación cuantitativa y directa entre cantidad de droga tomada y la incorporada al pelo en crecimiento (1 cm/mes). - Análisis óptimo requiere 20 a 50 mg de pelo ( a veces difícil en NN). - Es una matriz sólida por lo que requiere digestión enzimática para extraer los xenobióticos. Costosa y no disponible en todos los centros.
ORINA: - Puede ser materna (útil para monitorizar consumo durante la gestación) o fetal. - Fácil de obtener. El mejor screening. - Detecta: cocaína y metabolitos, anfetaminas, barbitúricos, marihuana y opiáceos. - Sólo indica consumo reciente días previos al parto : - Cocaína: 6 a 24 horas tras consumo en adultos y hasta 5-7 días en RN. - Marihuana: 2 a 5 días. - Heroína: 2 a 4 días. - Inmunoensayos: - Falsos positivos: detectados como morfina (codeína y derivados hepáticos), como anfetaminas (ranitidina, clorpromazina, fenilefrina ) - Falsos negativos: debidos a baja densidad (dilución) o alta densidad (contenido elevado en ClNa). Según momento del último consumo materno y el tiempo trascurrido desde el nacimiento hasta la recogida de la muestra. - Concentraciones muy elevadas de nicotina dan falsos positivos in vitro para morfina y benzoilecgonina. - Idealmente cromatografía o espectrometría de masas.
MECONIO: - Es la primera masa fecal del recién nacido. Su formación empieza entre la semana 12-16 y consiste en material ingerido mientras está en el útero. - Útil los 3 primeros días postparto para cocaína, cannabis y opiáceos. - Permite el análisis del consumo de drogas durante las últimas 20 semanas de gestación. Detecta consumos alejados en el tiempo. - Mayor información y más sensible que la sangre de cordón y el análisis de orina. Algunos metabolitos de la cocaína y el cannabis sólo se detectan en esta matriz. - Inconvenientes el alto costo, proceso complicado y no está disponible en todos los laboratorios.
Reacciones contrarias: motivación búsqueda de tratamiento o ansiedad/rechazo y miedo a la estigmatización social que producen alejamiento de los servicios sanitarios.gestación y maternidad: factor de stress. Evitar confrontaciones y aproximaciones rígidas. Enfoque de las aproximaciones motivacional y en contactos sucesivos. Alternativas al tratamiento de la adicción: reducción del daño (sustancia menos peligrosa, disminución de consumo) y cambios en el estilo de vida. Insistencia en la abstinencia completa puede ser ineficaz y contraproducente, es preferible retener a la mujer en el marco de un contacto sociosanitario continuado. Responsabilidades de la maternidad pueden motivar a la rehabilitación pero la presión social orientada al desempeño adecuado de rol de madre, el sentimiento de fracaso como tal o la incapacidad de mantener un contacto apropiado con los hijos cuando se ha retirado la tutela es fuente de estrés y puede precipitar una recaída o estancamiento en el proceso de recuperación.
Factor de protección: compañero emocionalmente estable y entorno familiar y y social de soporte. Es habitual que ambos progenitores estén inmersos en problemas de drogas y que el varón sea determinante en el inicio y evolución del proceso adictivo de la mujer. Exploración e intervención sobre figuras de apoyo. Incluir a la familia en el proceso de rehabilitación de la paciente y examinar los reajustes que dicho proceso provoca en ellos. Rehabilitación larga y costosa, relación con los hijos escasa y conflictiva. Lazos afectivos con otras figuras para garantizar su propia estabilidad y supervivencia. Retorno de la madre intrusión o amenaza. Intervención: manejo por parte de la mujer del resentimiento o alejamiento emocional del menor y comprensión de éste. Intervenciones sociales, sanitarias y educativas pueden mejorar la competencia parental. ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR Y COORDINACIÓN ENTRE RECUSOS.
NICOTINA. Droga adictiva más % utilizada. Disminución de la monoaminooxidasa (MAO) en el cerebro y altos niveles de dopamina favorecen dependencia. Estimulante-sedante del SNC (descarga de epinefrina-depresión fatiga-deseo de repetir consumo). Efecto anorexígeno. Hipoxia fetal e isquemia crónica. Cambios estructurales placentarios dificulta intercambio gaseoso en la placenta. Vasoespasmo inducido por nicotina: Aumento de las resistencias placentarias disminuye flujo sanguíneo de las arterias uterinas. Aumento de la carboxihemoglobina. Disminuye oxigenación tisular. Daño directo del material genético por aumento de la inestabilidad cromosómica. JAMA 2005;293:1212 Nicotina es neuroteratógena: efectos inhibitorios persistentes sobre síntesis de ADN y pérdida neuronal irreversible. Alteraciones funcionales y estructurales en diversas zonas cerebrales como déficits en función dopaminérgica del córtex frontal y y alteraciones estructurales del hipocampo. Neurotoxicol Teratol 1999;21:603-9. Toxicidad directa de otras sustancias. Amoniaco, hidrocarburos
Acción directa nicotina sobre desarrollo pulmonar en modelos animales. Disminución del volumen pulmonar y aumento de la resistencia. Bloqueo de la respuesta a la hipoxemia. Am J Respir Crit Care Med 2001. Nicotina activa sistema simpaticomimético: aumento del ritmo cardiaco y disminución de los movimientos respiratorios fetales. Exposición en el tercer trimestre: mayor impacto en los trastornos de la conducta. Receptores nicotínicos (nachrs) se detectan precozmente en el desarrollo embrionario y están extensamente distribuidos en el cerebro humano adulto. Nicotina exógena disregula procesos tróficos relacionados con estos receptores. Cambios en la densidad de los receptores ocurren en el tercer trimestre y están asociados a una mayor vulnerabilidad a las acciones de la nicotina. Exposición a nicotina en este periodo provoca disminución del número de células (ej. Células de Purkinje en el cerebelo) y aumento de los receptores nicotínicos en córtex, hipocampo, tálamo. Altera secuencia e intensidad de los neurotransmisores, necesarios para un correcto desarrollo de circuitos neuronales. Smoking during teenage pregnancies. Nicotine Tob Res. PMC 2008
SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA: Genotipo materno afecta al riesgo de bajo peso al nacimiento. Ej. Reducción del peso y talla al nacimiento en hijos de madres fumadoras. Genotipo CYP1A1 Aa/aa y ausencia GSTT1 implican mayor reducción del peso. Los genes CYP1A1, GSTM1 y GSTT1 codifican enzimas implicados en el metabolismo de sustancias tóxicas contenidas en el humo del tabaco. Polimorfismos maternos influyen en la susceptibilidad materna/fetal a los efectos adversos de las sustancias. Genotipo dopaminérgico afecta al riesgo de desarrollar trastorno de déficit de atención por hiperactividad. Polimorfismos en genes DRD4 y DAT1. Psychiatry 2007;61:1320-1328
INFERTILIDAD BAJO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL (Relación dosisrespuesta, mayor efecto en el tercer trimestre). Se evidencia tanto en madres fumadoras activas como pasivas!! Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85:675-681 DISMINUCIÓN DEL PERÍMETRO CEFÁLICO Eur J Neurosci 2007;25:611-617 DISMINUCIÓN PESO, TALLA Y PERÍMETRO CEFÁLICO (en hijos de padres fumadores). Pediatrics 2004;114(2):226-34 ABORTO (>10 cigarrillos al día) MORTINATO (Muerte después de las 28 semanas de gestación. Relación dosis-respuesta). ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA (Relación dosis-respuesta). PLACENTA PREVIA PREMATURIDAD MALFORMACIONES CONGÉNITAS Smoking and pregnancy. UptoDate 2008 Prenatal tobacco smoke and postnatal secondhand smoke exposure and child neurodevelopment. Current Opinion in Pediatrics 2008; 20:184-190
TABACO. COMPLICACIONES POSTNATALES Aumento de mortalidad perinatal. Aumento del SMSL. También es factor de riesgo la exposición postnatal al humo de tabaco. Trastornos adictivos 2001; 3(4):256-62 Aumento de asma, bronquitis, neumonía e infecciones de oído. Afecta a la salud reproductiva. Aumenta susceptibilidad a cáncer: leucemias agudas, tumores SNC, neuroblastoma, tumor de Wilms, sarcomas de prtes blandas y óseos. Mayor excitabilidad, temblores, irritabilidad, signos de stress e hipertonía. Síndrome de abstinencia o toxicidad directa? Aumento del riesgo de diabetes tipo II.
TABACO. COMPLICACIONES POSTNATALES Retraso en el desarrollo del lenguaje, problemas de aprendizaje y déficits ejecutivos, problemas de conducta y negativismo infantil. No todos los estudios controlan la exposición prenatal a otras sustancias psicoactivas (policonsumo, hace difícil relacionar situaciones clínicas concretas con una droga determinada). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:630-41 J Dev Behav Pediatr 2001;22:217-25 Maternal tobacco smoking, nicotine replacement and neurobehavioural development. Acta Paediatrica 2008;97:1331-1337 Alteraciones motoras y de coordinación. Pharmacol Res 2004;49:467-473 No diferencias cognitivas si se controlan factores de confusión (educación materna o CI). Déficits cognitivos secundarios a la fragmentación del sueño. Déficit de atención con hiperactividad. Problemas de conducta de tipo externalización independiente de características maternas en edad preescolar. Acta Paediatr 2006;95:671-677 Trastornos de conducta, trastorno oposicional, conducta antisocial y delincuencia, en niños y drogodependencia en la adolescencia en niñas. Prenatal smoking exposure and psychiatric symptomps in adolescence. Acta Paedriatr 2007;96:377-382
TABACO. INTERVENCIONES MATERNAS CESE DEL CONSUMO DEL TABACO: Sólo 20-40 % de las embarazadas deja de fumar. Más % antes de su primera visita prenatal. Factores riesgo para no cesar el consumo: menor educación, consumo >10 cigarrillos al día, parejas fumadoras, problemas emocionales y psiquiátricos. Gestación: momento óptimo para intervención médica: mejora índice de cese de consumo del 17 al 70%. Recomendaciones para tratar el consumo de tabaco durante la gestación. The Clinical Practice Guidelines of the US Department of Health and Human Services: Intervención psicosocial (consejos e información sobre los riesgos con un educador 10-15 minutos, material de autoayuda y seguimiento). Nivel de evidencia A. Intervenciones para favorecer el cese de consumo en la primera visita prenatal y a lo largo de la gestación. Cese en cualquier momento es beneficioso. Nivel evidencia B. Ofrecer farmacoterapia. Nivel evidencia C.