Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica Iván Darío Flórez Gómez Médico Pediatra Profesor Universidad de Antioquia Candidato Magister en Ciencias Clínicas Una aproximación al diagnóstico clínico Lo más importante en el abordaje del niño con diarrea es determinar si tiene alguna complicación que lo lleve a la muerte, por esto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha determinado, mediante la estrategia de Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), tres puntos importantes en la evaluación clínica los cuales traen consigo sus respectivas pautas terapéuticas. Dichos puntos son: determinar el estado de hidratación, definir si hay enfermedad invasora (disentería) y clasificar el episodio según la duración (diarrea persistente si es > 14 días y aguda si es menor). No es competencia de esta revisión profundizar en la evaluación del estado de hidratación, ni en las características de la diarrea según su duración, se buscará profundizar un poco abordaje etiológico y por último en el tratamiento. La etiología de la diarrea, es variada y depende en gran medida del país y de la zona que se analice, así como de las condiciones ambientales y socioeconómicas de la familia del paciente, de la alimentación, del estado de vacunación, del estado nutricional, entre otras. Por esta razón, las proporciones de los microorganismos implicados pueden variar sustancialmente entre los trabajos revisados. Acceder a todos los métodos de identificación del probable microorganismo implicado en el proceso diarreico no es fácil, y si lo fuese, es impráctica la realización de todas las pruebas disponibles. Existen algunos datos clínicos que ayudan a delimitar la probable etiología. Por ejemplo, las infecciones virales, suelen acompañarse de un cuadro caracterizado por fiebre (usualmente < 39ºC), malestar general, inapetencia y vómitos (estos
incluso pueden preceder a la aparición de diarrea, uno o dos días y pueden ser inclusive muy abundantes). Estas son las características de las infecciones por rotavirus, adenovirus, calicivirus, virus Norwalk, norovirus, entre otros. Por su parte, las infecciones bacterianas invasoras (Shigella spp, Salmonella spp, ECEI, C. jejuni y ocasionalmente E. histolytica, T. trichura), suelen aparecer súbitamente, la diarrea se presenta antes o simultáneamente con el vómito (que no suele ser tan intenso), puede haber sangre en las heces, el niño puede verse de regular aspecto general (a pesar de estar hidratado) y las temperaturas pueden ser > 39ºC. El moco en las heces, si bien se relaciona más con las infecciones invasoras, se puede encontrar en menor proporción e las diarreas de origen viral. Por otro lado, las diarreas originadas por infecciones bacterianas no invasoras (ECET, ECEP, algunas especies de Salmonella y C, jejuni, Yersinia, Aeromonas, entre otras), cursan con un cuadro más parecido al de las infecciones virales. Estas infecciones son por lo general autolimitadas, al igual que las virales. A pesar de estos espectros clínicos, no existe ningún dato clínico que sea capaz de predecir con seguridad la etiología. Los parásitos si bien pueden esta implicados, la mayoría de los estudios los aíslan en menos de de 5% de las enfermedades diarreicas en niños. Dado que cerca de 70 u 80% de los niños con diarrea tienen una infección viral o bacteriana no invasora resulta improcedente solicitar exámenes paraclínicos en los pacientes con diarreas no complicadas, considerando el carácter autolimitado de ambas. La solicitud de exámenes debe reservarse para casos especiales, es decir, niños con cuadro clínico sospechoso de infección que amerite tratamiento como las bacterianas invasoras o las causadas por parásitos (niños con diarrea con sangre, de regular aspecto clínico, con temperaturas corporales superiores a los 39º C o con fiebre superior a 5 días duración), niños con predisposición a desarrollarlas (inmunosuprimidos, con anemia de células falciformes, desnutridos, con antecedente de infección previa por Salmonella, lactantes menores, etc. ), o en aquellos niños con diarrea persistente (más de 14 días). En este punto, cabe
anotar, que teniendo en cuenta que literatura es consistente en determinar que la duración promedio de las enfermedades diarreicas agudas la mayoría de ocasiones no supera los 7 días, puede considerarse el estudio cuando se supere dicho periodo. Una aproximación al diagnóstico de laboratorio En el medio contamos con tres exámenes de laboratorio de frecuente uso por parte del clínico. El denominado coprológico o directo de materia fecal tiene alta disponibilidad y bajo costo, y es importante para la búsqueda de protozoos y de huevos o larvas de helmintos (menos de 5% de las causas de diarrea). Debe anotarse que el hallazgo de protozoos (quistes de E. histolytica, G. intestinalis, por ejemplo) o de larvas o huevos de helmintos (A. lumbricoides, T. trichura, oxiuros, entre otros) no implica necesariamente, que sea la causa del episodio actual. Prácticamente no tiene indicación en un episodio de diarrea aguda en niños. El denominado coprograma o coproscópico, es un estudio de materia fecal más completo por que incluye además, estudio de sangre oculta, azúcares reductores y tinciones para leucocitos, entre otras. El aumento en el recuento de leucocitos en materia fecal por campo de alto poder, se asocia a la presencia de un microorganismo invasor, mucho más si hay predominio de neutrófilos. El número de leucocitos por campo de alto poder normal es de 5 o menos, por lo que conteos superiores se relacionan con enfermedad invasora (aunque algunos autores consideran que el valor debe ser de 10 o más, lo cual permite mayor especificidad y valor predictivo positivo). El hallazgo de sangre oculta es igualmente sensible, pero poco específico, por lo que si es aislado, sin leucocitos no debe relacionarse con infección invasora. Además, si se encuentra junto con aumento en el número de eritrocitos, con leucocitos normales, se relaciona con sangrados intestinales (fisuras anales, hemorroides, malformaciones vasculares, trastorno de coagulación, etc.). La lactoferrina, es una enzima liberada por los leucocitos, durante su activación ante un proceso infecciosos bacteriano. Es un examen muy
útil por su alta especificidad para procesos invasores, pero poco disponible. No sobra recalcar que el hallazgo de bacterias abundantes en un examen de materia fecal, es un hallazgo inespecífico y puede relacionarse con la flora normal. El coprocultivo, aunque debería ser el pilar del diagnóstico de las infecciones bacterianas del tracto gastrointestinal pero no esta disponible en los laboratorios de primer nivel y su sensibilidad es muy baja. Además, dado que una proporción importante de los microorganismos bacterianos (por ejemplo, los distintos tipos de E. coli), pueden ser microorganismos habituales en la flora normal del tracto gastrointestinal, por lo que su identificación requiere de técnicas y pruebas específicas solo disponibles en laboratorios de referencia o de investigación. Los coprocultivos en nuestro medio se limitan a detectar bacterias invasoras cuyas complicaciones suelen ser de mayor impacto e interés clínico como Shigella spp. y Salmonella spp. Está indicado su solicitud en cuadros de disentería, diarrea persistente, diarrea asociada a sepsis, diarreas en menores de 3 meses, desnutridos graves, anemia de células falciformes e inmunosuprimidos, así como en el paciente que no mejoró con la terapia antibiótica empírica inicial cuando esta estuvo indicada. Otros estudios son: ELISA o Látex para Rotavirus/adenovirus no se debe solicitar rutinariamente en un episodio diarreico, ya que no suele afecta el tratamiento ni el pronóstico. Tiene gran utilidad en los niños con diarreas con duración de 7 días o más, ya que permite evitar el uso de antibióticos innecesarios y en el paciente hospitalizado, ya que permite establecer normas de aislamiento para evitar epidemias nosocomiales. La prueba de ELISA para Giardia tiene alta especificidad y sensibilidad y es una opción en el estudio de la diarrea persistente o crónica. Para la búsqueda de Cryptosporidium se usa tinción con Ziehl-Neelsen modificado y se indica en el estudio de diarrea persistente y crónica, o en niños inmunosuprimidos. El coprológico seriado se refiere a la recolección en días distintos de la materia fecal para aumentar la sensibilidad de la detección de parásitos y el coprológico por concentración se refiere a las técnicas de laboratorio
utilizadas para aumentar el número de parásitos por volumen de materia fecal, mediante métodos de sedimentación y flotación lo cual aumenta la sensibilidad. Ambas técnicas pueden solicitarse cuando hay alta sospecha de Giardia, en los episodios diarreicos persistentes. El tratamiento: sostener, alimentar vigilar y ocasionalmente formular Si el niño está hidratado se debe mantener administrando líquidos adecuados. Se recomienda que el líquido ideal para este propósito debe tener entre 40 y 90 meq/l de sodio, entre 200 y 300 mosm/l y la relación glucosa/sodio debe ser 1:1 aproximadamente. Líquidos adecuados son el suero oral tradicional (90 meq/l de sodio), suero oral 75 (75 meq/l de sodio), sueros comerciales bajo las condiciones anotadas, líquidos caseros (como el agua de arroz). No se recomiendan las bebidas hidratantes deportivas, gaseosas ni jugos comerciales endulzados, por que aumentan el gasto fecal por alta osmolaridad. Se debe aportar entre 50 y 100 ml de suero en menores de 1 año, y entre 100 y 200 ml en mayores de un año, luego de cada deposición. Si el niño está deshidratado no grave (algún grado de deshidratación), su déficit de líquidos es aproximadamente 5-10% del peso corporal (50 a 100 ml/kg. en lactantes) y el manejo debe ser reponer esa cantidad por vía oral con SRO (Plan B), en cuatro horas aproximadamente. Si hay falla con este método debe optarse por la administración por sonda gástrica en igual volumen. Si hay falla con la sonda se continúa con hidratación venosa. En caso de deshidratación grave, el déficit de líquidos es de 10 a 15% del peso (en lactantes: 100 a 150 ml/kg.). Si además, hay signos de déficit intravascular importante (choque hipovolémico), se debe aportar un bolo rápido intravenoso con solución salina normal o solución Hartman de entre 20 y 30 ml/kg de peso. Ante, la deshidratación grave sin choque, el fracaso de la hidratación oral, o luego del aporte de los bolos con recuperación del choque, se recomienda la reposición del déficit con el método de rehidratación rápida: reposición del volumen en 4 a 6 horas. Para esto, se utilizan soluciones con
concentraciones adecuadas de sodio, potasio y de una base. No está claro cual es la mejor solución para rehidratar un niño deshidratado por diarrea, la OMS recomienda la solución Hartman, aunque otras soluciones con diferentes concentraciones de electrolitos y con glucosa se han usado alrededor del mundo. En nuestro medio y en algunos países latinoamericanos, se ha usado hace varias décadas una solución con composición similar a la del suero oral (solución poliectrolítica, solución 90, o Pizarro), con excelentes resultados. Al alimentación del niño, debe, en la medida de lo posible mantenerse. La leche materna nunca debe suspenderse y la fórmula láctea que el niño recibe igualmente debe continuarse. El déficit de lactasa, si bien puede existir, mucho más en el niño con infección viral, su grado es bajo o moderado en la mayoría de los casos y solo cerca de 10% de los niños ameritan la instauración de dietas bajas en lactosa. Esto se debe sospechar si el niño, en presencia de lactosa (posterior a la administración de la fórmula láctea) tiene gasto fecal muy elevado acompañado de irritación perianal, distensión abdominal, flatos o deposiciones explosivas. Se debe procurar fraccionar la alimentación complementaria, mediante el aumento del número de porciones ofrecidas durante el día, evitando los alimentos altos en grasas, y en azúcares. Los antibióticos solo deben usarse en los episodios de diarrea invasora, la cual se diagnostica cuando hay presencia de leucocitos aumentados en materia fecal o ante la presencia de diarrea con sangre macroscópica. Teniendo en cuenta que los microorganismos invasores por excelencia son Shigella spp, Salmonella no typhi, Campylobacter spp y E. coli EI, el espectro antimicrobiano ideal debe apuntar hacia ellos. Cabe anotar también que prácticamente la única bacteria invasora que amerita tratamiento siempre que se aísle, es Shigella, por que no está claro que el tratamiento mejore las infecciones por otros patógenos. Por ejemplo, en infecciones por Salmonella, parece que el tratamiento antimicrobiano alarga la duración de la diarrea y no previene la bacteriemia, mientras que en ECEH (poco frecuente en nuestro medio), el tratamiento favorece la presentación
de síndrome hemolítico urémico y falla renal. En los otros patógenos, si bien no se ha demostrado empeoramiento con el tratamiento, tampoco se ha demostrado mejoría con el. En el niño con diarrea invasora, el ideal es la realización del estudio completo y con base en los resultados del cultivo determinar si debe ser tratado o no. Si al momento de la consulta o antes del resultado del cultivo, el paciente se observa deteriorado clínicamente o con regular aspecto, tiene temperaturas superiores de 39,5ºC (sospechosas de bacteremia), es menor de seis meses, es preferible administrar el tratamiento empírico. Múltiples esquemas de tratamiento se han propuesto para el manejo empírico, dependiendo del sitio. Con base en las sensibilidades de los aislamientos de Salmonella spp. y Shigella spp. del Hospital San Vicente de Paúl de Medellín, hemos recomendado el ácido nalidíxico como monoterapia empírica inicial en nuestro medio. TMP/SMX, que se utilizó durante muchos años, puede llegar a ser muy inefectivo por la alta frecuencia de resistencia de los microorganismos anotados; no debe ser la primera elección si hay disponibilidad de ácido nalidíxico. Cefixime, tiene la desventaja de su elevado costo y del amplio espectro, por lo que debe reservarse como tratamiento alternativo, o ante la falla con la primera opción. Ciprofloxacina, cuya prohibición en la edad pediátrica fue reevaluada hace varios años, es una opción cuando no hay disponibilidad de ácido nalidíxico, o ante la no mejoría con el. Azitromicina ha mostrado efectividad en algunos trabajos para infecciones por Shigella resistente pero no está clara su eficacia para Salmonella spp. En cuanto a los medicamentos de uso parenteral (que se indican en los casos de intolerancia a la vía enteral, sepsis o sospecha de sepsis de origen intestinal, fracaso de las opciones de administración oral), la OMS recomienda como primera opción la ceftriaxona. Otras opciones con el fin de evitar el uso indiscriminado de cefalosporinas de tercera generación son ampicilina/sulbactam, ciprofloxacina y aztreonam. Los aminoglucósidos a pesar de sus altas sensibilidades in vitro, no tienen buena penetración al tejido gastrointestinal ni al espacio intracelular, por lo que no deben recomendarse. La duración del tratamiento depende del grado de
afectación clínica. El tratamiento oral en un niños sin complicaciones debe ser de 5 días. Si la diarrea ha sido persistente en algunos sitios recomienda dar 7 días. Si el paciente tenía sepsis o sospecha de ella, el tratamiento debe ser de 10 días. Mientras que si hay aislamiento sanguíneo (cultivos sanguíneos positivos para Shigella, Salmonella, o ECEI) puede llegar hasta 14 días. Hace 4 años, la OMS recomienda la suplementación de zinc a todos los niños en un episodio diarreica agudo, dada los altos requerimientos de este micro-nutriente y el aumento en las pérdidas intestinales durante dichos procesos. Su administración ha mostrado disminuir la duración de la diarrea y la probabilidad de que la diarrea se convierta en un episodio persistente. Se recomiendan 10 mg para niños menores de seis meses y 20 mg para mayores vía oral por 10 a 14 días. Otras alternativas de manejo con alta popularidad en los últimos años, por su potencial comercial, han sido lo probióticos. Diversos tipos de microorganismos beneficiosos, provenientes de la flora normal (como Lactobacillus, Bifidobacterium o Bacillus), se ha usado administrándose entres una y dos veces al día durante el episodio diarreica con aceptable seguridad y eficacia, teniendo en cuanta que la mayoría de los estudios coinciden en que los probióticos son capaces de disminuir en promedio 24 horas la duración de una diarrea. No se ha demostrado efectividad en diarreas bacterianas, sin que se tenga claro por que. Son un adecuado tratamiento para los niños con diarreas persistentes pero no parecen costoefectivos en una comunidad de escasos recursos. No deben formularse rutinariamente en el niño con diarrea aguda Bibliografía 1. World Health Organization. The treatment of diarrhea: a manual for physicians and other senior health workers. Geneva, World Health Organization, 4 th rev. 2005. 2. Trujillo H, Robledo J, Mejía MI, Tamayo C, Gómez C, Mejía C. Etiología y clínica de la enfermedad diarreica aguda (EDA) en 100 niños de un centro de salud de Medellín Colombia. Medicina U.P.B. 1991; 10: 113-122.
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