EL MEDICO ENTREVISTA CLÍNICA A PROPÓSITO DE UN CASO

EL MEDICO ENTREVISTA CLÍNICA A PROPÓSITO DE UN CASO Programa de formación en colaboración con la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) Caso clínico basado en un planteamiento y discusión sobre la Entrevista Clínica en Atención Primaria. Actividad avalada por la Comisión Nacional de Validación y Acreditación de SEMERGEN Evaluación on-line www.elmedicointeractivo.com/entrevistaclinica.htm Paciente anciano con pérdida de memoria Actividad Avalada por la Comisión Nacional de Validación y Acreditación de SEMERGEN con el nº 24/2009 CNVyA 24/2009 CGCOM SEAFORMEC Sistema Español de Acreditación de la Formación Médica Continuada Actividad acreditada en base a la encomienda de gestión concedida por los Ministerios de Educación, Cultura y Deporte y de Sanidad y Consumo al Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos con 0,4 créditos equivalentes a 2 horas lectivas Nº Registro: 0330/03/2009 Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias del Ministerio de Sanidad y Consumo

ENTREVISTA CLÍNICA A PROPÓSITO DE UN CASO Paciente anciano con pérdida de memoria AUTORES José Manuel Calleja Pascual Médico de familia. Centro de salud de Alsasua. Osasunbidea-Servicio Navarro de Salud Elena Pérez Urrutia Médico de familia. Servicio médico delegación Territorial de educación de Alava. Gobierno vasco Olga Ruiz de Arbulo Ruiz de Alegría Médico de familia. Centro de salud olárizu (Vitoria-Gasteiz). Comarca araba. Osakidetza Jesús iturralde iriso Médico de familia. Centro de salud casco viejo (Vitoria-Gasteiz). Comarca Araba. Osakidetza COORDINADOR Sergio Gimenez Basallote Médico de Familia. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Centro de Salud del Limonar. Málaga Introducción La demencia y el deterioro cognitivo son muy prevalentes en nuestro medio. Al ser trastornos relacionados directamente con la edad, la presencia de estos pacientes en nuestras consultas va en aumento debido fundamentalmente a la prolongación de la esperanza de vida media de los habitantes de los países desarrollados. Se trata de enfermedades con mucho impacto para el paciente, pero también para su entorno familiar y para la sociedad. Este impacto se debe a la incapacidad que conllevan y a la necesidad de cuidados, en aumento a lo largo de la evolución del proceso, que deben facilitarles sus familiares y los sistemas sanitarios y sociales. A pesar de los avances en las pruebas diagnósticas neurológicas, el diagnóstico de estos procesos es fundamentalmente clínico. El médico de Atención Primaria se encuentra en una muy buena posición para detectar las fases iniciales y comenzar su abordaje. Un diagnóstico preciso y temprano puede ayudar a detectar causas potencialmente reversibles de demencia, iniciar tratamiento farmacológico para los trastornos cognitivos y conductuales que presentan los pacientes, y facilitar el acceso a recursos sociosanitarios al entorno familiar. Así podemos facilitar la adaptación del enfermo y su familia a la enfermedad y sus consecuencias. Caso clínico Benita es una las pacientes de nuestra consulta. Tiene 72 años.; padece HTA, DM tipo 2, artrosis generalizada y un cuadro de insomnio crónico. Esta en tratamiento con enalapril-hidroclorotiacida, metformina, paracetamol a demanda y lormetazepam. Hoy acude junto a su hija, entre las consultas para pacientes indemorables, porque ayer noche sufrió una quemadura en el antebrazo, mientras ayudaba a preparar la cena. La hija nos cuenta que vive con ella, y que esta preocupada porque en los últimos meses le nota mas desmemoriada, y con más tendencia a cometer errores en las actividades domésticas en las que colabora. De hecho ya ha sufrido con éste tres pequeños accidentes. Nos comenta que ya sabe que eso es normal 32 EL MEDICO

Paciente anciano con pérdida de memoria para su edad, pero nos pide si no habrá unas pastillas o unas gotas para mejorarle el riego. Benita corrige a su hija y le dice que esos despistes no son para tanto. Comentamos a nuestras dos consultantes que hay que investigar ese deterioro más profundamente, y que para eso tenemos que hacerle una serie de preguntas. Les comentamos que también podría tratarse de una demencia, y no de esas cosas de la edad. Por ese motivo, tras atenderles del proceso agudo, les remitimos al área administrativa para obtener una cita concertada, con más tiempo del que disponemos en el día de hoy, en el que tendrán que venir tanto la interesada como la hija con la que convive. Damos una hoja y explicaciones a la hija para que rellene el cuestionario correspondiente al Test del Informador abreviado, a fin de que nos lo traiga cumplimentado en la próxima consulta. Discusión Tabla 1 I Criterios de demencia del Manual diagnóstico para enfermedades mentales DSM-IV-TR. A.- La presencia de múltiples déficits cognoscitivos se manifiesta por: 1. Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender información nueva o para recordar información aprendida previamente). 2. Al menos una de las siguientes alteraciones cognitivas: a) Afasia (trastorno del lenguaje). b) Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras pese a estar intacta la función motora). c) Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos pese a estar intacta la función sensorial). d) Alteración en la función ejecutiva (por ejemplo: planificación, organización, secuenciación o abstracción). B.- Los déficits cognitivos de los criterios definidos en el apartado A causan un deterioro significativo laboral y/o social y suponen una merma con respecto al nivel funcional previo del paciente. C.- El comienzo es gradual y el curso continuado. D.- Los déficits de los criterios A1 y A2 no son debidos a: 1. Otra enfermedad del Sistema Nervioso Central (SNC) que pueda causar déficit progresivo de la memoria, como por ejemplo enfermedad vascular cerebral, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia a presión normal o tumor cerebral. 2. Enfermedades sistémicas que se sabe que producen demencia, como por ejemplo hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 o de ácido fólico, déficit de niacina, hipercalcemia, neurosífilis o infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). 3. Estados inducidos por substancias. E.- Los déficits no aparecen de manera exclusiva en el curso de un delirium (aunque éste puede superponerse a la demencia). En nuestra labor asistencial se hace mas frecuente el hecho de atender a pacientes con diagnóstico de demencia. Esto se debe al aumento de la esperanza media de vida que ha ocurrido en nuestra sociedad desarrollada, y al hecho de que las principales causas de demencia (Alzheimer, demencia vascular, mixta, etc.) guardan relación con la edad. El envejecimiento normal produce una disminución de las capacidades intelectuales, pero ello no constituye per se una enfermedad. La queja de deterioro cognitivo en un paciente de edad avanzada no debe hacernos pensar que es un achaque sin importancia y que corresponde a su envejecimiento normal, ni que toda queja de falta de memoria es una demencia inicial. De hecho hay un continuum cognitivo-funcional entre la normalidad y la demencia, y que pasaría por cuadros como la demencia preclínica y el deterioro cognitivo leve. El deterioro cognitivo leve se define como una afectación adquirida y prolongada de algún área cognitiva. No cumple criterios de demencia, y habitualmente no afecta al funcionamiento familiar o social del individuo. El área más habitual de pérdida funcional es la memoria y se conoce en este caso como olvido simple. Los pacientes con deterioro subjetivo de la memoria, o los que presentan un deterioro cognitivo leve tienen una mayor probabilidad de desarrollar una demencia. La demencia es un síndrome clínico caracterizado por pérdida global de funciones intelectuales respecto al estado previo del paciente, de una duración en el tiempo mayor a 6 meses, que le provoca una limitación funcio- EL MEDICO 33

ENTREVISTA CLÍNICA A PROPÓSITO DE UN CASO nal suficiente para interferir en sus actividades sociales, laborales o familiares. A pesar de que se aconseja realizar pruebas complementarias, su diagnóstico es fundamentalmente clínico, y para ello se aconseja utilizar unos criterios estandarizados, entre los que destacan los de la American Psychiatric Association en su manual DSM-IV- TR (tabla 1). La prevalencia en individuos mayores de 65 años se estima entre 5-10 por ciento, duplicándose cada 4 años hasta alcanzar un 30 por ciento en la década de los 80 años. A pesar de esta prevalencia elevada, sigue infradiagnosticada en nuestro medio y en los países de nuestro entorno. Este infradiagnóstico se debe a múltiples causas. Estas dependen del propio paciente, del contexto sociofamiliar, del sistema sanitario y de la propia dificultad en el diagnóstico. Ninguna de las Sociedades científicas recomienda una actividad de cribado poblacional, pero sí una actitud activa de búsqueda de síntomas de deterioro cognitivo (Tabla 2) y un estado elevado de sospecha de demencia ante la aparición de esos síntomas. Los signos de sospecha pueden ser referidos por el propio paciente, pero lo más habitual es que sean los convivientes de estos los que dan la alarma, al notar la disminución del rendimiento cognitivo (memoria, lenguaje, orientación, ), nivel de funcionamiento (cocinar, conducir, manejo de dinero, ) o cambios en el comporta- Tabla 2 I Síntomas de alarma de la enfermedad de Alzheimer. 1. Pérdida de memoria que afecta a la capacidad laboral 2. Dificultades en tareas familiares 3. Problemas de lenguaje 4. Desorientación en tiempo y lugar 5. Pobreza de juicio 6. Problemas de pensamiento abstracto 7. Perder cosas, colocarlas en lugares inapropiados 8. Cambios de conducta 9. Cambios de personalidad 10. Pérdida de iniciativa Tomada de la Alzheimer Association miento o en la personalidad (agitación, desinterés, ). Además, tienen más valor para sospechar demencia la sintomatología referida por el entorno, frente a la relatada por el propio paciente. Una vez detectados los signos de alarma es obligatorio realizar una evaluación más extensa del posible deterioro en una consulta programada, en la que podamos contar con algo más de tiempo para realizar una anamnesis detallada, una exploración física y neurológica, y realizar algún test de evaluación. En esta consulta sería imprescindible poder contar con un informador fiable, habitualmente un familiar conviviente o cercano, para ayudarnos a dar una mejor perspectiva del deterioro. Los pasos a llevar a cabo en dicha consulta serían: Anamnesis a paciente y familiar. Realización de test psicométricos breves. Valoración de la repercusión funcional. Exploración física y neurológica. Solicitud de pruebas complementarias. Los aspectos a evaluar en la anamnesis serían: 1.- Antecedentes: Familiares: demencia, enfermedad psiquiátrica, enfermedad cerebrovascular, epilepsia. Personales: ACV, Traumatismo craneoencefálico, neoplasias, HTA, hepatopatías, gastropatía, infecciones, Toma de fármacos (neurolépticos, anticolinérgicos, antiparkinsonianos, benzodiacepinas, ) 2.- Sintomatología cognitiva: Es muy importante determinar la fecha de inicio, la velocidad de instauración y la forma de progresión de la sintomatología, así como la existencia de fluctuaciones. Deberíamos tratar de extender la anamnesis a las siguientes áreas. Memoria: reciente, remota. Orientación: temporal, espacial, de la propia identidad. Lenguaje: recordar nombre de cosas, entender frases, leer y escribir. 34 EL MEDICO

Paciente anciano con pérdida de memoria Tabla 3 I Datos de la anamnesis que sugieren depresión o demencia. Característica Sugiere depresión Sugiere demencia 1. Datos familiares Historia familiar De depresión De demencia Preocupación familiar Por la memoria del paciente Por la incapacidad Acompañan familiares al paciente a la consulta No siempre Casi siempre 2. Historia personal Antecedentes personales De depresión No Inicio Brusco, agudo Insidioso Progresión de los síntomas Rápida Lenta Tiempo de evolución de los síntomas Inferior a los 6 meses Entre 6-12 meses Depresión Precede al deterioro Posterior al deterioro Sintomatología depresiva Persistente, tristeza Labilidad emocional Respuesta a los antidepresivos Buena Mala respuesta Se queja De defectos cognitivos Indiferente Detalla sus molestias Sí Molestias vagas Autoacusaciones Exagera sus limitaciones Se queja de los demás Delirios Somáticos y de desesperanza Delirio ridículo Preocupado por Sus síntomas Despreocupado Trastornos alimentarios Sí No 3. Examen clínico A menudo responde No lo sé o no puedo Con aproximaciones o giros de cabeza Perdida de memoria Reciente y remota Más la reciente Se queja de más trastornos cognitivos que los objetivables Sí Al revés Se pierde No Sí Afasia, apraxia, agnosia No Sí Test de depresión Positivo Negativo Test cognitivos Normales o poco alterados Positivos Tomado de: Ayuso et Al. Abordaje de la demencia. Guía de actuación en la coordinación Atención Primaria-Neurología Capacidad ejecutiva: tomar decisiones, afrontar situaciones nuevas, capacidad de realizar actividades complejas. Gnosias: reconocer cosas, objetos. Praxias: capacidad de vestirse, de manejar objetos o utensilios. Razonamiento: capacidad de tomar decisiones adecuadas en diferentes situaciones. 3.- Sintomatología afectiva: Estado anímico: Tristeza, irritabilidad, manía. Problemas de sueño: el más habitual es la inversión del horario. Cambios en la conducta alimentaria o sexual. Cambios de personalidad. EL MEDICO 35

ENTREVISTA CLÍNICA A PROPÓSITO DE UN CASO Alteraciones del pensamiento, delirios, alucinaciones, falsos reconocimientos. Alteraciones conductuales: comportamientos repetitivos. Existe un cuadro con el que hay que hacer diagnóstico diferencial. Se trata de la denominada pseudodemencia depresiva y que sería una expresión en sintomatología cognitiva de un proceso depresivo. Los datos de la anamnesis pueden servirnos de orientación hacia la demencia o hacia la depresión (Tabla 3). 4.-Funcionalidad: va afectando inicialmente a las tareas más complejas y progresivamente alcanza a las más básicas, en especial en fases graves de la demencia. Valoraremos: Las actividades básicas: son actividades primarias, encaminadas al autocuidado y la movilidad. Permiten la autonomía e independencia elemental: comer, lavarse, asearse, ir al servicio, contener esfínteres, moverse por el domicilio. Las actividades instrumentales: son de nivel más complejo. Permiten adaptarse al entorno y mantener su independencia: manejo del teléfono, medicación, cuentas bancarias, hacer la compra o la comida. Las actividades avanzadas. Son todavía mas elaboradas. Permiten al individuo cumplir con su papel en la sociedad: planificar viajes, llevar una agenda de trabajo. 5.- Sintomatología neurológica a) Sintomatología neurológica que puedan sugerir una posible causa secundaria de demencia. Cefalea progresiva: tumor de SNC. Trastornos de la marcha e incontinencia urinaria precoz: Hidrocefalia normotensiva. Signos focales: paresias, afasia, defectos visuales. Movimientos anormales: Temblor, mioclonías b) Sintomatología neurológica que pueda orientar hacia un tipo específico de demencia. Inicio amnésico, con aparición progresiva de un síndrome afásico-apráxico-agnósico. Demencia tipo Alzheimer. Deterioro brusco, curso fluctuante. Demencia vascular. Fluctuación del nivel de atención, presencia de signos extrapiramidales y alucinaciones visuales. Enfermedad de cuerpos de Lewy. Trastorno precoz de la conducta, indiferencia emocional y alteraciones del lenguaje con memoria conservada. Demencia frontotemporal. 6.-Valoración social: Factores desestabilizadores: problemas familiares, sociales, económicos. Valorar el entorno familiar y tratar de identificar al cuidador principal. Test de utilidad en Atención Primaria Tanto los test neuropsicológicos, como las escalas de funcionalidad, nos permiten analizar de forma estructurada y validada las capacidades de nuestro paciente. Por ese motivo se recomienda su uso tanto en el proceso diagnóstico, como en el seguimiento evolutivo. Estos test deben hacerse dentro de un contexto clínico concreto, y por sí mismo ninguno es diagnóstico. Hacemos un pequeño recordatorio de los de mayor utilidad. A.- Test del Informador (TIN). Versión reducida de 17 ítems: Es el más sensible en las fases iniciales del proceso demenciante y quizás de mayor utilidad que los realizados al propio paciente. Se recomienda su uso de forma sistemática en la evaluación del deterioro cognitivo leve. Consta de 17 ítems que valoran la memoria, la funcionalidad, la capacidad ejecutiva y de juicio. El informador fiable debe comparar la capacidad actual, respecto a la previa (5-10 años) en una serie de capacidades y puntuar según el grado de mejoría o empeoramiento. Tiene una puntuación total máxima de 85 puntos, las puntuaciones mayores de 57 indican probable deterioro cognitivo. B.- Test cognitivos o psicométricos: Mini Examen Cognoscitivo (MEC-35) de Lobo: Es una adaptación del Mini Mental State de Folstein 36 EL MEDICO

Paciente anciano con pérdida de memoria (MMS). Es el más recomendado y de elección para el estudio del deterioro cognitivo. Los ítems valoran la orientación, fijación, concentración y calculo, la memoria, el lenguaje y la construcción. Hay un máximo de 35 puntos. Se influye mucho por la edad y por el nivel educativo del sujeto. Puntuaciones de 30-35 son normales, y menos de 28 en menores de 64 años, o de 24 en mayores de 65 años indican deterioro cognitivo. Las puntuaciones se adaptan en casos de analfabetismo o déficits sensoriales mediante unas correcciones. Lleva unos 10-15 minutos, es heteroadministrado. También tiene utilidad como método de seguimiento evolutivo. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) de Pfeiffer: Se trata de un test muy corto (lleva unos 3-5 minutos). De utilidad como prueba inicial en la cabecera del paciente, o en situaciones de déficit sensorial o edad muy avanzada. Valora menos dominios que el MEC (orientación, cálculo, memoria e información sobre hechos cotidianos). Se realizan 10 preguntas, y se anota el número de errores. Un numero de errores mayor o igual a 3 en sujetos alfabetizados, o mayor o igual a 4 en analfabetos orientan hacia deterioro cognitivo. C.- Test para valoración funcional. Actividades básicas de la vida diaria: Índice de Barthel: Anotar 0, 5 o 10 puntos en 10 ítems: lavarse, peinarse, arreglarse, traslado sillón-cama, deambular, escalones, uso del retrete, micción, deposiciones, comer. Existe una gradación de la dependencia según el resultado obtenido en la suma de los puntos asignados. Índice de Katz: Establece un sistema de clasificación según sea el grado de dependencia o independencia en 6 actividades: baño, vestido, uso del servicio, movilidad, continencia de esfínteres y alimentación. Escalas de incapacidad de la Cruz Roja: Muy rápidas de uso, pero con poca sensibilidad al cambio. Establecen seis grados de discapacidad desde el 0 o normalidad hasta el 5 o máximo deterioro. Miden por separado la incapacidad física y la incapacidad mental. Actividades instrumentales Escala Lawton-Brody: Da una puntuación a la situación del paciente en 8 actividades: capacidad para usar el teléfono, compras, preparación de la comida, cuidado de la casa, lavado de ropa, medio de transporte, responsabilidad con la medicación y capacidad de utilizar dinero. D.- Test de valoración afectiva. Con dos preguntas sencillas puede valorarse la presencia de un trastorno afectivo: Ha perdido interés por las actividades habituales? Se siente triste o deprimido con frecuencia? Si al menos una de estas es afirmativa s recomienda hacer la escala de Yesavage. Escala de depresión geriátrica de Yesavage(versión reducida). Se realizan 15 preguntas con respuesta Sí/No, se suma la puntuación obtenida y nos valora normalidad, depresión leve o depresión establecida. En resumen, nuestra actuación debiera seguir un esquema como el siguiente. Primero, comprobar el deterioro cognitivo, mediante entrevista, exploración física y neurológica, con realización de algunos test estructurados. Siempre que sea posible con la ayuda de un informador fiable. Segundo, confirmar que se trata de una demencia de acuerdo a criterios establecidos, y tratar de descartar causas tratables de deterioro cognitivo, tanto con la entrevista y exploración, como con pruebas complementarias. En tercer lugar, establecer la fase evolutiva de la enfermedad, e indicar a la familia los planes de cuidado y de seguimiento. Comunicar a la familia el carácter dinámico de la enfermedad, y ir explicando la posible evolución y cambios que pueden ir ocurriendo. También es aconsejable realizar un seguimiento de los pacientes con deterioro cognitivo leve, o que no cumplen criterios de demencia, ya que un porcentaje de ellos pueden evolucionar hacia una demencia establecida. EL MEDICO 37