1 FUNDACIÓN ICO FUNDACIÓN SECRETARIADO GITANO SOLICITUD DE BECA O AYUDA AL ESTUDIO ESCRIBE TODOS LOS DATOS CON MAYÚSCULAS, DEBEN ESTAR MUY CLAROS. LEE ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES ANTES DE RELLENAR LA SOLICITUD. 1.1 Nombre: 1. DATOS PERSONALES DEL/DE LA SOLICITANTE 1.2 Apellidos: 1.3 Fecha de nacimiento: 1.4 Edad: 1.5 D.N.I: FOTO Nº Exp. 1.6 Dirección(calle, avenida, plaza): nº 1.7 Población: 1.8 Código Postal: 1.9 Provincia: 1.10 Teléfono: 1.11 Estado Civil: 1.12 Teléfono Móvil: 1.13 E-Mail: Si padeces de alguna minusvalía o discapacidad, indica cuál y en qué grado:
2 2. DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA QUE VIVEN EN EL MISMO DOMICILIO Nombre Parentesco (si el parentesco es otro, señálalo) Solicitante Padre Madre Profesión (en qué trabaja actualmente) Nivel de Estudios (último curso que terminó) Curso en el que está matriculado actualmente 3. INFORME SOCIOECONÓMICO 3.1. Nº DE FAMILIARES QUE VIVEN EN LA CASA (incluyendo el/la solicitante): 3.2. TIPO DE VIVIENDA (señala con una cruz los casilleros que correspondan) Propia Alquiler Cuantía del alquiler al mes, Bloque de pisos Casa unifamiliar Infravivienda 3.3 INGRESOS FAMILIARES Indica el nombre de las personas que viven en tu mismo domicilio y tienen ingresos económicos. Debes entregar además fotocopia de la declaración de la renta de 2005 según se te pide en las instrucciones. Nombre Parentesco Profesión (trabajo actual) Padre Madre Cuantía/mes
3 3.4 OBSERVACIONES (Aquí puedes señalar todo aquello referente a tu situación familiar que consideres puede ser importante y no queda reflejado en los anteriores datos) 4. DATOS ACADÉMICOS (A RELLENAR POR EL INTERESADO/A) 4.1 Disfruté de beca en el curso 2005/2006 SI NO 4.2 Tipo de beca (si has tenido beca el curso pasado, pon una cruz donde proceda e indica cuánto dinero has cobrado) MEC FUNDACIÓN SECRETARIADO GITANO OTRAS (Organismo que la ha concedido:...) 4.3 Cuantía de la beca del año pasado, 4.4 Actualmente estoy matriculado/a en. (Curso y tipo de estudios) 4.5 El próximo año (2007/2008) quiero hacer. (Si piensas seguir estudiando, anota en qué te vas a matricular, si vas a dejar de estudiar anota qué piensas hacer)
4 4.6 DOMICILIO DURANTE EL CURSO (Señala dónde resides durante el curso; si es fuera del domicilio familiar, indica en qué tipo de residencia y cuánto te cuesta al mes, adjuntando el recibo de pago del último mes) DOMICILIO FAMILIAR RESIDENCIA PISO ALQUILADO PISO PROPIEDAD DE LA FAMILIA CUANTÍA, DIRECCIÓN DURANTE EL CURSO..Nº..PISO.. POBLACIÓN PROVINCIA CÓDIGO POSTAL. TELÉFONO 4.7 Si el centro de estudios no está ubicado en la misma población que el domicilio, indicar la distancia en Kilómetros (aproximadamente) 4.8 Qué medio/s de transporte utilizas para desplazarte hasta el centro? 4.9 Te gusta lo que estudias? Qué motivó que escogieras este tipo de estudios?
5 5. INFORME ACADÉMICO (A RELLENAR EXCLUSIVAMENTE POR EL CENTRO UNIVERSITARIO, O INCLUIR DOCUMENTACIÓN OFICIAL ACREDITATIVA) 5.1.- DATOS ACADÉMICOS CURSO 2006-2007 Don/Doña.., Secretario/a del Centro Universitario Certifico que el/la alumno/a.. Se encuentra matriculado en este centro en el curso 2006/07 en los estudios de Rama o Especialidad..Curso.. Oficial Libre Sólo curso completo Asignaturas sueltas Asignaturas y créditos en que queda matriculado en el curso 2005/06: Curso Nº Asignaturas matriculadas 2006/07 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Planes de estudios por créditos (Universidad) Nº de Créditos Carácter: Anuales o Cuatrimestrales Número de créditos de la carrera.. Número total de créditos matriculados en 2006/07.. En.a.de.2007 Sello del centro (Firma)
6 5.2.- DATOS ACADÉMICOS 2005/2006 (A CUMPLIMENTAR POR EL CENTRO DE ESTUDIOS) Relacionar curso, asignaturas y demás datos: Curso Asignaturas cursadas en 2005/2006 Anual O Calificaciones 2005/2006 Cuatrimestral Junio Septiembre Estudios medios en los que legalmente esté autorizado, se certificará la nota global que el alumno haya obtenido en el curso 2005/2006 NOTA MEDIA EN EL CASO DE SOLICITAR BECA PARA 1º CURSO DE ESTUDIOS UNIVERSITARIOS Y HABER REALIZADO LAS PRUEBAS DE SELECTIVIDAD, DEBERÁS ADJUNTAR FOTOCOPIA DE LA TARJETA DE SELECTIVIDAD Curso completo Asignaturas sueltas Asignaturas pendientes del curso 2005/2006 y anteriores; relaciónelas: 1 2. 3 4. Repitió curso en 2005/2006: si no Don/Doña.., Secretario/a del centro docente. Certifico la veracidad de los datos consignados. En..a..de..de 2007 Sello del Centro (Firma)