DERMATITIS ATÓPICA Nipoti Jésica P. Abril/2015
Intervenciones no farmacológicas
HIDRATANTES Se utilizan para la xerosis y la pérdida trasepidérmica de agua Disminuyen los signos y síntomas de prurito, eritema, fisuras y liquenificación Primera línea de tto en la DA leve y deben der partes de los casos moderados y severos Deben ser aplicados luego del baño
Emolientes: (glicol, esterato de glicerilo, esteroles de soja) lubrican y suavizan la piel Agentes oclusivos: (petrolatum dimeticona, aceite mineral ) forman una capa que retrasa la evaporación del agua Humectantes (glicerol, ac láctico, urea) Atraen y retienen agua
BAÑOS y ADITIVOS El baño remueve escamas, costras, irritantes y alérgenos. Esta recomendado una vez al día y secar luego sin frotar. Duración de 5-10 min, uso de agua tibia Usar limpiadores sustitutos del jabón: PH bajo, hipoalergénicos y sin perfumes. La evidencia es limitada para recomendar el agregado de aceites, emolientes u otros aditivos al agua del baño
TERAPIA WET-WRAP Se utiliza en los brotes o en enfermedad severa. Pacientes ambulatorios o internados Se coloca un agente tópico, luego se envuelve con gasas o algodón húmedo y por último se coloca una tela seca
Se puede mantener por unas horas hasta un día. Dependiendo la tolerancia del paciente Los estudios comparativos demuestran mayor eficacia con la colocación de coticoides tópicos que con el uso de humectantes
CORTICOIDES TÓPICOS Disminuyen los signos agudos y crónicos de DA. Indicados en pacientes que no respondieron a las medidas generales y tto hidratante La potencia va desde muy baja potencia a muy alta potencia (6 categorías) La cantidad: 0,5 gr/ la yema de 1 dedo.
Frecuencia: antes se sugería suspender CTC cuando el cuadro mejoraba y rotar a crema hidratante sola. Actualmente se recomienda en ptes seleccionados aplicar CTC 1-2 veces por semana en zonas particulares para reducir los brotes Duración En brotes: cursos cortos de CTC de alta potencia Durante tto a largo plazo: CTC con la menor potencia que sea efectiva
EA: Púrpura Telangiectasias Estrías Hipertricosis Reacciones acneiformes Supresión eje H-HA Retraso crecimiento Hiperglicemia HTA No se recomienda ningún monitoreo específico de EA Recodar en pacientes que no responden, presencia la dermatitis de contacto descripta con CTC tópicos o sus ingredientes
INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA Terapia antiinflamatoria de segunda línea, por corto periodo de tiempo, no continuo, en imnumocompetentes que no respondieron a otras terapias tópicas Tacrolimus ungüento 0,03%- 0,1 % Pimecrolimus crema 1 % Tacrolimus aprobado para enfermedad moderada a severa Pimecrolimus para enf de leve a moderada
Son preferibles -enfermedad recalcitrante a esteroides -áreas sensibles: cara, anogenital, pliegues - atrofia inducida por CTC - uso ininterrumpido de CTC Tacrolimus 0,03 % y pimecrolimus se pueden usar en mayores de 2 años. Tacrolimus 0,1 % solo está aprobado en mayores de 15 años Frecuencia: 2 veces al día Uso intermitente 2-3 veces a la semana también demostró reducir recaídas
EA: Prurito Quemazón Dermatitis de contacto Cancer de piel Linfoma (en estudio)
ANTIMICROBIANOS TÓPICOS Staphilococcus Aureus es un colonizante en la piel de paciente con dermatitis atópica Su presencia con o sin infección sería el desencadenante de la activación de la cascada inflamatoria y que terminarían afectando la barrera cutánea Estudios con ATB tópicos, jabones antibacterianos, o antisépticos no mostraron beneficios
No estarían recomendados en el tto. Efectos adversos: dermatitis de contacto, resistencia bacteriana Existe un estudio en pacientes con enfermedad moderdada a severa, que realizaron cefalexina por 2 semanas (por sobreinfección) y que luego baños con antisépticos mas mupirocina intranasal por 3 meses se les evidencio mejoría.
FOTOTERAPIA UVB-NB, UVB-BB, UVA, PUVA, Terapia Goeckerman. Recomendaciones Segunda línea de tratamiento Puede usarse como mantenimiento en ptes con enf crónica Dosis: minimal eritema dose/ Fototipo Tipo de luz: disponibilidad, costo, antec de cancer de piel, fototipo
Efectos adversos -daño actínico -eritema local -prurito -cancer piel NM -erupciones fotosensibles -foliculitis -fotoonicólisis -hipertricosis facial -cataratas -cefalea, nauseas, vómitos hepatotoxicidad frecuentes poco frecuentes por psoraleno
Monoterapia En combinación con emolientes y ctc tópicos El uso en conjunto con inhibidores de la calcineurina es limitado ya que no se recomienda la exposición a fuentes de luz natural o artificial
TRATAMIENTO SISTÉMICO
Recomendaciones: - adultos y niños que no respondieron a tto tópico y/o fototerapia - Enf tiene un impacto negativo psicológico, emocional o social. - Mínima dosis efectiva - Ciclosporina, azatioprina, metotrexato, mofetil micofenolato, interferon gamma - CTC sistémicos deben ser evitados. Se reservan para exacerbaciones agudas por corto período.
Opción off-label Mejoría en 2 a 6 semanas CICLOSPORINA Dosis: 3-6 mg/kg/día. En adultos 150-300 mg/día Monitorizar al inicio: - TA - LAB: hemograma con plaquetas, función renal, hepática, K, Mg, ac úrico, lípidos, orina completa, HIV, HCG, TBC. Seguimiento: - TA en cada visita - Lab cada 2 semanas por 2-3 meses. - TBC anual
Efectos adversos: *infecciones *nefrotoxicidad *HTA *hipertricosis *cefalea *hiperplasia gingival *Aumento riesgo de cáncer y linfoma 12 meses continuos Cursos intermitentes de 3 o 6 meses
AZATIOPRINA Off-label. Dosis 1-3 mg/kg/día Medir tiopurine metiltransferasa (TPMT) No se recomienda junto con fototerapia por aumento del riesgo de carcinogenesis Monitorizar al incio: TMPT Hemograma, plaquetas, función renal y hepática, VHC, VHB, TBC, HIV, HCG Seguimiento Hemograma, plaquetas, función renal y hepática 2 veces / mes los primeros 2 meses y 1 vez/mes los siguientes 4 meses
Efectos adversos -GI -cefalea -hepatotoxicidad -leucopenia -aumento de infecciones, linfoma y SCNM En ptes pediatricos dosis max 4 mg/kg/dia
Off-label METOTREXATO Ad: 7,5 a 25 mg/sem. Se puede dividir en 3 dosis cada 12 hs. Niños 0,2 a 0,7 mg/kg/sem Efecto max a las 10 semanas. Suspender si no se evidencia respuesta con >15 mg/sem luego 12 a 16 s Monitorizar al inicio: Hemograma, plaquetas, función renal y hepática, HIV, VHB, VHC, TBC, HCG, función pulmonar. Seguimiento Hemograma, plaquetas y función hepática semanalmente por 2-4 sem y 1 sem desp de aumento de dosis, luego cada 2 sem por 1 mes y luego cada 2-3 meses Función renal cada 6 a 12 meses.
Efectos adversos *GI *supresión MO *fibrosis pulmonar *hepatotoxicidad
MOFETIL MICOFENOLATO Off label. Dosis 0,5 a 3 gr/día Niños: 600 a 1200 mg/m2 40-50 mg/kg/día niños 30-40 mg/kg/día adolescentes Al inicio Hemograma, plaquetas, función renal y hepática. HIV, TBC, HCG. Seguimiento Laboratorio cada 2 semanas por 1 mes, luego mensual por 3 meses y luego cada n2-3 meses
Efectos adversos -nauseas -vómitos -cefalea -fatiga -anemia, leucopenia plaquetopenia -alt genitourinarias - aumento infecciones mas frecuentes raros
CORTICOIDES SITÉMICOS Considerar en casos agudos y severos cuando se haya iniciado fototerapia o agentes inmunomoduladores. Dosis 0,5-1 mg/kg/día prednisona Monitorizar (tratamiento prolongado) TA, examen oftalmológico, densidad ósea (adultos) y medición velocidad crecimiento (niños)
Efectos adversos - HTA - intolerancia glucosa - gastritis - sobrepeso - labilidad emocional - disminución densidad ósea
ANTIBIÓTICOS No están recomendados en el tto de DA no infectada. Solo en pates con evidencia clínica de infección bacteriana sumado a las recomendaciones estándares
ANTIHISTAMÍNICOS ORALES No existe suficiente evidencia para recomendar su uso generalizado como parte del tto Podría ser beneficioso un curso corto de tipo sedativos, pero no deben reemplazar las terapias tópicas Antihistamínicos no sedativos no están recomendados como rutina en ausencia de urticaria o rinoconjuntivitis