Chispa S. Calle Sacramental, 15. 45183 Las Ventas De Retamosa NIF: 52349059R. FICHA DE INSCRIPCIÓN CAMPAMENTO URBANO Datos personales del menor: Nombre y Apellidos Fecha de Nacimiento: Edad: Domicilio: Localidad: Código Postal: Datos del Padre o tutor legal: Nombre y Apellidos Domicilio: Localidad: Código Postal: Teléf: Móvil: E-Mail Datos de la Madre o tutora legal: Nombre y Apellidos Domicilio: Localidad: Código Postal: Teléf: Móvil: E-Mail AUTORIZACIÓN (1) D./Dña, como padre/madre/tutor/tutora legal con DNI: autoriza al niño/a referido en esta inscripción a participar en las actividades que se lleven a cabo en el campamento urbano y a salir al exterior de las instalaciones a realizar las actividades programadas, organizado por Iván Yagüe Sobrino con DNI 52349059R como representante legal y desde ahora CHISPA S, La firma de la presente inscripción, confirma el conocimiento y aceptación de las normas de inscripción. PROTECCIÓN DE DATOS.- A los efectos previstos en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos de personales del menor serán incorporados en nuestro fichero de Clientes. Respecto a los citados datos podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación, en los términos previstos el la indicada Ley Orgánica 15/1999. Hoja 1/4
AUTORIZACIÓN (2) A OTRAS PERSONAS A RECOGER AL MENOR Personas Autorizadas a recoger al menor: Nombre y apellidos: Parentesco: Nombre y apellidos: Parentesco: DATOS MÉDICOS Número de SS o TARJETA SANITARIA: En caso de urgencia o consulta médica contactar telefónicamente y en preferencia a: Teléfono A) ALERGIAS CONOCIDAS (Especificar tipo): a.1) Antibióticos, medicamentos: a.2) Animales o alimentos: B) SIGUE ALGÚN TIPO DE MEDICACION O TRATAMIENTO MEDICO ESPECIAL? C) SIGUE ALGÚN RÉGIMEN DE COMIDA? (tipo): D) EXISTE ALGÚN ALIMENTO QUE NO PUEDA TOMAR? E) PADECE ALGUNA AFECCIÓN FRECUENTE? F) TIENE ALGÚN MIEDO O FOBIA HACIA ALGO EN ESPECIAL? G) SUFRE ALGÚN TIPO DISCAPACIDAD? H) NECESITA ALGÚN APOYO EXTRA? I) OTRAS OBSERVACIONES QUE DESEA REFLEJAR: AUTORIZACIÓN (3) MÉDICA Y SANITARIA En caso de que sea imposible mi localización autorizo a los responsables de la actividad, a tomar las decisiones médicas oportunas. Hoja 2/4
CALENDARIO Y HORARIO COTRATADO (A rellenar por la organización) PERIODO 1: FECHA INICIO: FECHA FIN: HORA SALIDA: PERIODO 2: FECHA INICIO: FECHA FIN: HORA SALIDA: PERIODO 3: FECHA INICIO: FECHA FIN: HORA SALIDA: PERIODO 4: FECHA INICIO: FECHA FIN: HORA SALIDA: Indicar con un recuadro las fechas en el calendario: OFERTA O DESCUENTO APLICADO: PRECIO TOTAL (CON IVA): PRIMER PAGO (INSCRIPCIÓN Y RESERVA): FECHA PAGO: Se adjunta justificante o recibo de pago. PAGO PENDIENTE (A FECHA DE INSCRIPCIÓN): PAGO FRACCIONADO: SI (Autorizado) NO Firma y sello del establecimiento/organizador: Firma Padre/Madre/Tutor/Tutora: SEGUNDO PAGO: FECHA VENCIMIENTO: Se abonará el total pendiente en un segundo pago antes la fecha de inicio contratada (excepto acuerdo de pago fraccionado, que existirá un tercer pago). El pagador deberá entregar justificante o recibo de pago al establecimieno/organizador antes de la fecha de vencimiento indicada y el pago sólo será válido una vez el establecimiento/organizador compruebe el ingreso. (Sólo para pago fraccionado) TERCER PAGO: FECHA VENCIMIENTO: Sólo existirá un tercer pago en caso de acuerdo de pago fraccionado. El pagador deberá entregar justificante o recibo de pago al establecimieno/organizador antes de la fecha de vencimiento indicada y el pago será válido una vez el establecimiento/organizador compruebe el ingreso. Hoja 3/4
AYÚDANOS A CONOCER A TU HIJO/A Queremos conocer a tu hijo/a un poco mejor por lo que te pedimos que nos hables de él/ella. CAMPAMENTO 1. Es la primera vez que asiste a un Campamento Urbano? En caso de haber asistido a un campamento, Qué experiencia previa tiene? 2. Asiste por motivación propia al Campamento Urbano? En caso negativo, Está de acuerdo en participar? 3. Crees que puede sufrir inseguridad al separarse de ti durante el Campamento? En caso afirmativo, Qué crees que se puede hacer para hacerle sentir mejor? 4. Hace amigos/as con facilidad? 5. Tiene amigos/as en el centro escolar al que acude? 6. Asiste con amigos/as al Campamento? En caso afirmativo, nombre de los amigos/as 7. Es extrovertido o más bien introvertido? 8. Tiene hermanos/as? Cuántos y de qué edad? Qué tal es la relación con sus hermanos/as? 9. Ha sufrido o sufre algún tipo de rechazo, acoso o bullying? 10. Comentarios y observaciones de interés: AUTORIZACIÓN (4) DERECHOS DE IMAGEN De conformidad con lo establecido en la L.O. 1/1982 de 5 de mayo, de Protección Civil del Derecho al Honor, a la Intimidad Personal y Familiar y a la Propia Imagen, y en la L.O. 1/96, de 15 de enero, de la Protección Jurídica al Menor, autorizo a Iván Yagüe Sobrino con DNI 52349059R como representante legal y desde ahora Chispa S, a que se realicen fotografías o se graben videos durante el desarrollo de las actividades propias del campamento 2017 al que asiste mi hijo/a Dichos materiales podrán ser utilizados, de manera ilimitada en el tiempo, en los medios y soportes de comunicación (páginas web, revistas, videos corporativos, medios de comunicación de masas, redes sociales, memorias, carteles, etc.) que el establecimiento Chispa S considere oportuno. Chispa S no podrá utilizar estas imágenes para finalidades distintas. Chispa S. Calle Sacramental, 15. 45183 Las Ventas De Retamosa Representante legal: Iván Yagüe Sobrino. NIF: 52349059R. Hoja 4/4
CAMPAMENTO URBANO Del 2 de Julio al 7 de Septiembre 2018 Horario completo: 7:00 a 16:00 hrs DOCUMENTACIÓN NECESARIA: 1 Ficha de inscripción cumplimentada y firmada 1 Fotocopia DNI de padre/tutor por ambas caras 1 Fotocopia DNI de madre/tutora por ambas caras 1 Fotocopia Libro de familia (Hojas 2, 3 y la del hijo inscrito) 1 Fotocopia tarjeta sanitaria del menor 2 Fotos tamaño carnet del menor Sólo si se ha indicado en la ficha de inscripción: 1 Fotocopia DNI de otra persona autorizada por ambas caras FORMAS DE PAGO: FORMA 1: Primer pago del 50% del importe contratado en la inscripción. Segundo pago del restante 50% antes de la fecha de inicio contratada. Transferencia o ingreso en cuenta: CUENTA: 3081 0192 22 2958320422 TITULAR: IVAN YAGUE SOBRINO CONCEPTO: Nombre y apellidos del menor Efectivo o Tarjeta de crédito/débito en establecimiento Chispa S. (Consultar horario comercial: www.parquechispas.es) FORMA 2 (Pago fraccionado en tres pagos): Primer pago en la inscripción/reserva del 33,33% del importe contratado. Segundo pago del 33,33% antes de la fecha de inicio contratada. Tercer pago del restante 33,33% antes de la fecha de fin contratada. Transferencia o ingreso en cuenta: CUENTA: 3081 0192 22 2958320422 TITULAR: IVAN YAGUE SOBRINO CONCEPTO: Nombre y apellidos del menor Efectivo o Tarjeta de crédito/débito en establecimiento Chispa S. (Consultar horario comercial: www.parquechispas.es) Chispa S. Calle Sacramental, 15. 45183 Las Ventas De Retamosa Telefonos:918173711 646119418 Email: info@parquechispas.es www.parquechispas.es