PROTOCOLO DE SUPERVISIÓN DE LOS RESIDENTES DE CARDIOLOGíA DE LA GERENCIA DE ATENCIÓN INTEGRADA DE ALBACETE Firmas Elaborado Raquel Fuentes Manso Antonia Tercero Martín Tutoras de de la GAIAB Revisado Miguel Segura Martín Jefe de Estudios de Formación Especializada Aprobado Fecha entrada en vigor Comisión de Docencia de Formación Sanitaria Especializada de la GAI Representante: 29 de noviembre de 2016 1
Según establece el REAL DECRETO (RD) 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada (BOE 21/02/2008, 45,10020-10035), dice en su artículo 1 que el sistema formativo de los residentes obliga: "..., a recibir una formación y a prestar un trabajo que permitan al especialista en formación adquirir, en unidades docentes acreditadas, las competencias profesionales propias de la especialidad que esté cursando, mediante una práctica profesional programada y supervisada destinada a alcanzar de forma progresiva, según avance en su proceso formativo, los conocimientos, habilidades, actitudes y la responsabilidad profesional necesarios para el ejercicio autónomo y eficiente de la especialidad". Para ello este mismo RD dedica su Capítulo V al "Deber general de supervisión y responsabilidad progresiva del residente", especificando en el artículo 14 que se encomienda a las Comisiones de Docencia la realización de Protocolos de Supervisión para los residentes con el siguiente párrafo: las comisiones de docencia elaborarán protocolos escritos de actuación para graduar la supervisión de las actividades que lleven a cabo los residentes en áreas asistenciales significativas, con referencia especial al área de urgencias o cualesquiera otras que se consideren de interés Según la R.A.E., supervisar se define como "ejercer la inspección superior en trabajos realizados por otros", entendiendo la "inspección" no como el reconocimiento atento de algo, si no como el "cargo y cuidado de velar por algo", que en este caso serían las acciones del residente. La forma de velar por estas acciones dependerá de la unidad en la que se encuadre el residente en cada momento, así como del cambio progresivo desde un nivel de supervisión máxima hasta uno mínimo, estableciéndose unos nivelestipo en función del tiempo de residencia y de la consecución de los objetivos formativos contemplados en las Guías-Itinerario de cada especialidad. En los Planes Individualizados de Formación de algunos residentes, los niveles de supervisión podrían variar respecto del nivel-tipo debido a una diferente evolución en el aprendizaje. 2
Este protocolo se ajusta a las normas emanadas desde la Comisión de Docencia de Formación Sanitaria Especializada de la G.A.I. de Albacete. En él se regulará la actividad asistencial a realizar por el residente de que, siendo fundamentalmente clínica, se complementa con la adquisición de las habilidades técnicas que permiten una adecuada utilización de los recursos y una interpretación correcta de los resultados obtenidos, con el nivel de atención hacia su práctica clínica que se expondrá a continuación. Durante el periodo formativo del residente se pondrá especial cuidado en que adquiera la capacidad o habilidad para realizar determinados actos médicos, instrumentales o quirúrgicos, en relación con su nivel de conocimientos, experiencia y responsabilidad progresiva. El residente siempre contará con la supervisión de un facultativo del servicio o Unidad donde se encuentre rotando y de las tutoras de (Dra. Fuentes y Dra. Tercero) según los siguientes niveles establecidos: Nivel 1. Supervisión Mínima, responsabilidad máxima: Las habilidades adquiridas permiten al médico residente llevar a cabo actuaciones de manera independiente, sin necesidad de tutorización directa. Por lo tanto, el residente ejecuta la acción y después informa. Nivel 2. Supervisión intermedia (decreciente), responsabilidad media (creciente): El residente tiene un extenso conocimiento, pero no alcanza la suficiente experiencia para hacer un tratamiento completo de forma independiente, por lo que dichas actividades deben realizarse bajo supervisión del tutor o personal sanitario del centro/servicio. Nivel 3. Supervisión máxima, responsabilidad mínima: El médico residente ha visto o asistido a determinadas actuaciones de las que sólo tiene un conocimiento teórico, por lo que estas actividades son llevadas a cabo por personal sanitario del centro/servicio y observadas o asistidas en su ejecución por el médico residente. 3
Siguiendo estos parámetros se han establecido los siguientes niveles agrupados por tipo de actuaciones clínicas y año de residencia (tomado de la Orden SCO/1259/2007, de 13 de Abril, en el BOE del 8 de Mayo de 2007, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de ): Residente de 1º Año de La gran disponibilidad y accesibilidad en recursos técnicos para el diagnóstico, no deben ser un impedimento para capacitar al médico residente en la elaboración de un diagnóstico clínico en consulta o a la cabecera del paciente que oriente de forma correcta la solicitud de exploraciones complementarias. Por ello, el médico residente debe adquirir experiencia en: - Obtener los datos de la historia del paciente (anamnesis) y realizar una exploración física completa (Nivel 1) - Interpretar la semiología clínica, radiológica de laboratorio y de electrocardiografía (Nivel 2.). - Identificar los problemas, tomar decisiones sobre el diagnóstico y plantear razonadamente la solicitud de exploraciones especiales (Nivel 2). - Tratamiento informático adecuado de todos los datos básicos (Nivel 2). - Elaboración de un informe de alta según las guías de práctica clínica y los criterios internacionales de codificación. (Nivel 2). - Mantener una adecuada y correcta relación con el paciente y sus familiares. (Nivel 2). - Conocer y practicar adecuadamente las técnicas de resucitación cardiopulmonar: básica y avanzada. (Nivel 1). 4
Residente de 2º año de CARDIOLOGÍA CLÍNICA-PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN - Ser capaz de elaborar una historia clínica y exploración física cardiovascular. (Nivel 1). - Interpretar razonadamente un registro electrocardiográfico. (Nivel 1). - Interpretar una Radiografía de tórax. (Nivel 1). - Elaborar correctamente un informe de ingreso y alta. (Nivel 2). - Practicar una cardioversión eléctrica. (Nivel 2) y desfibrilación eléctrica. (Nivel 1). - Practicar correctamente técnicas de resucitación vital básica y avanzada. (Nivel 1). ECOCARDIOGRAFÍA - Ser capaz de seleccionar adecuadamente los pacientes que se benefician de cada técnica de imagen en función de sus características, e integrar la información proporcionada en el contexto clínico. - El médico residente debe tener habilidad y capacidad para realizar un estudio de ecocardiografría y doppler convencional, analizar los resultados y emitir un informe. (Nivel 2). 5
- Conocer las técnicas de Eco transesofágica, de estrés y perioperatoria, y habilidad para realizarlas. (Nivel 1/2). - Conocer otras técnicas de imagen RMN, TAC, etc. (Nivel 2). - Colaboración adecuada con miembros del equipo, técnicos y radiólogos (en el caso de TAC o RMN). Residente de 3º año de CARDIO-RESONANCIA Y TAC APLICADO A LA CARDIOLOGÍA ERGOMETRÍA, ELECTROCARDIOGRAFÍA DINÁMICA. CONVENCIONAL Y Adquirir la habilidad y la destreza para poder realizar como primer operador ergometrías convencionales. (Nivel: 1/2). Preparación y evaluación del paciente preprocedimiento. Elección del procedimiento y diseño de la estrategia del procedimiento. Formas de aplicar la carga: protocolos. Valoración de los períodos intraesfuerzo, síntomas, ECG, presión arterial. Criterios para detener el esfuerzo. Período de recuperación. Adquirir la habilidad para la interpretación de las pruebas de esfuerzo y elaborar un informe del procedimiento. Habilidad y capacidad para interpretar un registro ambulatorio de electrocardiograma (Holter) y de presión arterial (MAPA). (Nivel 1). 6
UNIDAD CORONARIA Y UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERALES - Realizar la historia clínica y exploración física cardiovascular orientada al paciente agudo. (Nivel 1). - Interpretar razonadamente un registro electrocardiográfico con especial interés en las manifestaciones agudas de la cardiopatía isquémica y de las arritmias de mal pronóstico. (Nivel 1). - Interpretar una Radiografía de tórax. (Nivel 1). - Indicar la medicación antitrombótica, antianginosa, antiarrítmica y anticongestiva de manejo habitual en el paciente agudo. Conocimiento adecuado de la farmacocinética y farmacodinámica, interacciones con otros fármacos, efectos adversos y contraindicaciones. - Practicar una cardioversión eléctrica. Modalidades sincronizada y no sincronizada, conocimiento del equipo. (Nivel 2). - Practicar correctamente técnicas de resucitación vital básica y avanzada. (Nivel 1). - Ser capaz de realizar punción venosa central y arterial. Cateterismo derecho con Swan-Ganz. (Nivel 2). - Ser capaz de realizar una pericardiocentesis. (Nivel 2). - Ser capaz de manejar adecuadamente un aparato de ventilación mecánica. - Ser capaz de implantar un marcapasos externo y endovenoso. (Nivel 1 /2). - Implantación de balón de contrapulsación. (Nivel 3). - Elaborar correctamente un informe de ingreso y alta. (Nivel 2). 7
- Ser capaz de proporcionar una información adecuada sobre la enfermedad al paciente y a sus familiares explicando las posibilidades terapéuticas y el pronóstico dentro de un clima de tranquilidad, comprensión y confianza. - Integrarse en el trabajo en equipo dentro de la unidad, manteniendo una relación adecuada con el resto de personal médico, enfermería y auxiliares. Residente de 4º año de HEMODINÁMICA - Preparación y evaluación del paciente preprocedimiento. Diseño de la estrategia del procedimiento. - Adquirir la habilidad y la destreza para poder realizar como primer operador cateterismos derechos, izquierdos, angiografías coronarias selectivas, ventriculografías y angiografías de los grandes vasos. (Nivel 2). - Adquirir la habilidad para conseguir la hemostasia tras el estudio hemodinámico. - Capacidad para interpretar correctamente un estudio hemodinámico y de emitir un informe del procedimiento. (Nivel 2). - Capacidad suficiente para poder colaborar en la realización de un eco intracoronario. (Nivel 3). - Nivel de capacidad necesario para poder colaborar en la realización de una angioplastia coronaria /stent y valvuloplastia. (Nivel 3). Actividad asistencial 8
- Realización de estudios hemodinámicos-coronariografías con un mínimo de 200 estudios (Nivel 2). - Realización de cateterismo cardiaco derecho con un mínimo de 20 estudios (Nivel 2). - Realización de cateterismo cardiaco izquierdo con un mínimo de 25 estudios (Nivel 2). - Participar en la realización de angioplastias coronarias percutáneas/stents en un mínimo de 50 casos (Nivel 3). - Participar en la realización de un mínimo de 10 ecografías intracoronarias (Nivel: 3) - Participar en la realización de un mínimo de 10 estudios con guía de presión (Nivel: 3) - Realización de angiografía aórtica/pulmonar con un mínimo de 20 estudios (Nivel 2). UNIDAD DE ARRITMIAS Y ELECTROFISIOLOGÍA - Habilidad para colaborar en la realización (colocación de los electrocatéteres en las distintas cámaras cardíacas y nociones básicas de manejo de polígrafo y estimulador cardíaco) e interpretación de un estudio electrofisiológico. (Nivel: 3). - Capacidad de poder colaborar en un tratamiento de ablación por radiofrecuencia (taquicardias paroxísticas supraventriculares y flutter auricular). (Nivel 3). - Alcanzará la habilidad y capacidad suficiente para poder implantar marcapasos uni y bicamerales permanentes. (Nivel 2). - Habilidad para colaborar en la implantación de un dispositivo de 9
resincronización cardíaca, con o sin DAI. (Nivel: 3). - Habilidad para realizar el seguimiento de pacientes con marcapasos permanentes, DAI y Holter implantable. Actividad asistencial - Ayudar en la realización de un mínimo de 25 estudios electrofisiológicos diagnósticos (Nivel 3). - Ayudar en la realización de un mínimo de 5 ablaciones con radiofrecuencia (Nivel 3). - Implantación de marcapasos. Número: 50 (30 unicamerales y 20 bicamerales). 20 casos con Nivel 3 y 30 casos con Nivel 2. - Implantación de desfibriladores automáticos. Número: 10. (Nivel 3). - Implantación de resincronizador. Número: 5. (Nivel 3). - Realización de un mínimo de 20 cardioversiones eléctricas electivas. - Realización de un mínimo de 20 estudios de mesa basculante. - Análisis de al menos 50 Holter de arritmias. - Consulta de arritmias. Asistencia y ayuda a la consulta. - Consulta de seguimiento de marcapasos, DAI y Holter implantables Asistencia y ayuda a la consulta. CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA Al finalizar el período de las rotaciones correspondientes el médico residente debe estar capacitado para: - Asistencia a los pacientes con cardiopatías congénitas a nivel ambulatorio y hospitalario en edad infantil. (Nivel 3). - Asistencia a los pacientes con cardiopatías congénitas a nivel ambulatorio y hospitalario en edad adulta. (Nivel 2). - Realización de ecocardiogramas transtorácicos y transesofágicos en cardiopatías congénitas en edad infantil y adulta. 10
- Asistencia a técnicas de imagen en diagnóstico y seguimiento de cardiopatías congénitas (resonancia magnética nuclear, tomografía axial computarizada). - Asistencia a estudios hemodinámicos y angiografías diagnósticas de las cardiopatías congénitas. - Asistencia a procedimientos intervencionistas percutáneos de las cardiopatías congénitas. - Asistencia a procedimientos quirúrgicos de las cardiopatías congénitas. Actividad asistencial. - Consulta externa y hospitalización de pacientes con cardiopatías congénitas con un mínimo de 30 pacientes (Nivel 3). - Realización de un mínimo de 15 Ecocardiogramas/doppler en pacientes con cardiopatías congénitas (Nivel 3). - Haber participado en la realización de un mínimo de 5 cateterismos pediátricos (Nivel: 3). Residente de 5º año CARDIOLOGÍA CLÍNICA-PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN Al finalizar este período el médico residente debe estar capacitado para: - Priorizar el empleo de procedimientos diagnósticos en práctica clínica. (Nivel 1). - Aplicar con criterio las estrategias de prevención cardiovascular. (Nivel 1). - Tomar decisiones sobre las pautas de diagnóstico y tratamiento del paciente con cardiopatía. (Nivel 1). Actividad asistencial 11
- Le serán asignadas 4 habitaciones de la planta de hospitalización (8 pacientes), para atender (Nivel 1) y realizar un mínimo de 60 altas (Nivel 2/1) en este periodo. - Participará en el sistema establecido por el Servicio para dar asistencia a los pacientes ingresados a cargo de pero que ocupan una cama fuera de la planta ( ectópicos o periféricos ). - Participará en el sistema establecido por el Servicio para pasar visita en sábado y durante los puentes, para evitar que los pacientes cardiológicos ingresados permanezcan sin atención más de 24 horas. - Realizará hojas o partes de interconsulta con un mínimo de 20 en este periodo, también bajo la supervisión del adjunto correspondiente. CIRUGÍA CARDIACA - Preparación y evaluación del paciente precirugía. Diseño de la estrategia del procedimiento. - Asistir a la preparación anestésica de los pacientes sometidos a cirugía. - Asistir a las intervenciones de cirugía cardíaca: coronaria y valvular. - Capacidad para atender adecuadamente el postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía cardiaca. (Nivel 2). Actividad asistencial - Asistir en quirófano a un mínimo de 10 intervenciones con circulación extracorpórea (Nivel 3). 12
- Asistencia y participación activa en la sala de reanimación y planta de hospitalización quirúrgica a un mínimo de 30 pacientes (Nivel 2). - Asistencia y participación activa en todas las sesiones del Servicio de Cirugía Cardiaca. Guardias: Protocolo de supervisión de la Unidad En el Servicio de se realizan guardias de presencia física desde las 15:00h a las 8:00 horas del día siguiente, en días laborables y de 24 horas en días festivos, durante los 365 días del año. Los residentes de, a partir del 2º año de su residencia, cubren todos los días del mes. Todos los residentes de especialidades médicas realizarán 4 guardias en el Servicio de Urgencias durante el primer año. El segundo año, los residentes de realizarán 1 guardia (2 en circunstancias especiales) al mes en Urgencias, como recoge el programa formativo de la especialidad publicado en el B.O.E. y el resto, hasta 5 guardias, de. Los residentes de tercer, cuarto y quinto año realizarán 5 guardias de, según consta en el programa formativo. Respecto a las guardias en Urgencias existe una Normativa de Guardias MIR en el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, donde consta el funcionamiento y organización general, así como el protocolo de supervisión. En el Anexo B se adjunta la normativa de guardias de los residentes de. 13
ANEXO B NORMATIVA DE GUARDIAS DE LOS RESIDENTES DE CARDIOLOGÍA La atención continuada (guardia) contribuye a garantizar la formación integral del resiente de y el funcionamiento permanente de las instituciones sanitarias y se considera un elemento clave en el proceso de aprendizaje del residente y en la asunción progresiva de responsabilidades. Dichos servicios se prestarán en los dispositivos que integran la Unidad Docente y tendrán carácter obligatorio debiendo ser supervisadas por los colaboradores y tutores de las Unidades Asistenciales en las que se realicen. La Comisión Nacional de la Especialidad de ha elaborado el programa formativo que se publica como ORDEN SCO/1259/2007 de 13 de abril, en el BOE del 8 de Mayo de 2007. En ella se hace referencia explícita a las guardias de la especialidad en cuanto al número, tipo de guardia (urgencias o de la especialidad) y nivel de responsabilidad y necesidad de supervisión. En este sentido, se establecen 3 niveles diferentes: - Nivel 1. Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda. Las habilidades adquiridas permiten al residente llevar a cabo actuaciones de manera independiente, sin necesidad de tutorización directa. Por lo tanto, el residente ejecuta y después informa. Solicita supervisión si lo considera necesario. - Nivel 2. Responsabilidad media / Supervisión directa. El residente tiene suficiente conocimiento pero no alcanza la suficiente experiencia para realizar una determinada actividad asistencial de forma independiente. Estas actividades deben realizarse bajo supervisión directa del personal sanitario de plantilla. - Nivel 3. Responsabilidad mínima. El residente sólo tiene un conocimiento teórico de determinadas actuaciones, pero ninguna experiencia. Estas actividades son realizadas por personal sanitario de plantilla y observadas/asistidas en su ejecución por el residente. Residentes de primer año. Se aconsejan entre 4 a 6 guardias al mes; al menos una es en el Servicio de y el resto en el Servicio de Urgencias (Nivel 2) En nuestro Servicio el R1 realiza 4 guardias/mes de Urgencias. Residentes de segundo año. 14
Se aconseja entre 4 a 6 guardias al mes, una en el Servicio de Urgencias y el resto en el Servicio de /Unidad Coronaria (Nivel 2) En nuestro Servicio el R2 realiza 2 guardias/mes de Urgencias y el resto hasta completar 4-6 guardias/mes de. Residentes de tercer año. Se aconseja entre 4 a 6 guardias al mes en /Unidad Coronaria (Nivel 2) En nuestro Servicio el R3 realiza 4-6 guardias/mes de. Residentes de cuarto año. Se aconseja entre 4 a 6 guardias al mes en /Unidad Coronaria. (Nivel 2) En nuestro Servicio el R4 realiza 4-6 guardias/mes de. Residentes de quinto año. Se aconseja entre 4 a 6 guardias al mes, todas en el Servicio de /Unidad Coronaria. (Nivel 2/1) En nuestro Servicio el R5 realiza 4-6 guardias/mes de. ---------------------------------------------------- 15
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