La criptococosis en Colombia, un problema en aumento: datos de la encuesta nacional VIII Curso internacional de enfermedades infecciosas y IX seminario integral del sida. Santiago de Cali, Colombia, abril 11 de 2003
Criptococosis. El agente etiológico Anamorfo: Cryptococcus neoformans Vuillemin 1901, Benham 1935, Evans 1950 var. grubii (serotipo A) Franzot et al, 1999 var. neoformans, serotipo D var. gattii, serotipos B y C híbrido, serotipo AD Cryptococcus neoformans, Sanfelice, Vuillemin, 1901 Cryptococcus bacillisporus Kwon-Chung,1975 Boekhout Teun et al, Microbiology 2001
El diagnóstico por el laboratorio Técnicas fenotípicas Morfología micro y macroscópica Pruebas bioquímicas Variedades y serotipos Pruebas inmunológicas Antigenemia
I- Datos de la encuesta nacional
75-80 81-83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 n 100 Casos de criptococosis 1975-2002 80 60 40 20 0 Grupo de Microbiología INS y Grupo colombiano de trabajo en criptococosis
Clara Inés Agudelo Sandra Huérfano Myrtha Arango, Catalina de Bedout, Ángela María Tobón María Isabel Medina, María Olga Campuzano Fernando Alvarado Erick Sánchez Ernesto Ojeda, Arturo Noguera Gustavo A Marín Adolfo Reales Sergio Jaramillo, Alejandro Vélez Ana Lucía Correa Santiago Estrada, Edilma Jaramillo, Beatriz Orozco John Cárdenas, Gloria González, Roberto Panesso, Rodrigo Ramírez Jorge Henao, Liliana Franco Carlos Robledo Instituto Nacional de Salud Corporación para Investigaciones Biológicas Hospital Simón Bolívar Hospital San Juan de Dios Hospital San Ignacio Clínica San Pedro Claver, ISS Hospital San Blas Hospital el Tunal Hospital Pablo Tobón Uribe Clínica León XIII Laboratorio Departamental de Salud Pública de Antioquia UPB Clínica de las Américas Hospital San Vicente de Paul, CIMA
Jairo Lizarazo María Claudia Rodríguez Nancy Villamarín Luz Angela Castro Marta Nelly Luna, Jairo Suárez Martha Rincón, Ramiro Calderón, Mauricio García, Augusto Villabón Alejandro Haag Miguel Habeych, Cristina Millán, López Correa, María Elena Salazar Mario Mendoza Hospital Erasmo Meoz, Cúcuta Hospital Universitario del Valle Clínica los Comuneros ISS Bucaramanga Barranquilla Hospital San Rafael de Tunja Laboratorio Clínico Patológico Pereira Hospital Universitario de Cartagena
Encuesta epidemiológica sobre la criptococosis 1997-2002 Encuestas diseñadas de acuerdo con las pautas establecidas por el Comité Europeo de Micología Médica (ECMM) Datos demográficos: procedencia Factores de riesgo: infección por el VIH Diagnóstico: clínico de laboratorio Tratamiento inicial
Regiones participantes Regiones Costa Caribe Antioquia, Viejo Caldas Bogotá, Boyacá Cundinamarca Santanderes Tolima-Huila Costa Pacífica Amazonía-Orinoquia Ciudades Cartagena, Barranquilla, Santa Marta Medellín, Manizales, Pereira Bogotá, Tunja, Villeta, Girardot Cúcuta, Bucaramanga Neiva, Ibague Cali, Popayán Leticia, Florencia
Número de encuestas recibidas por los centros coordinadores (INS y CIB) Año n 1988-96 55 1997 46 1998 78 1999 76 2000 95 2001 91 2002 117 Total 558
40 n Datos demográficos (n=558) Mujeres 18,3% Hombres 81,7% M:H =1:4,5 Mujer Hombre 20 0 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 >51 ND Grupos de edad (años)
Factores de riesgo Factor de riesgo n % Sida 406 72,8 Enfermedad autoinmune 12 12,2 Tumor sólido 11 2,0 Transplante 10 1,8 Tratameinto esteroides 8 1,4 Diabetes 4 0,7 Cirrosis 2 0,4 Falla renal 2 0,4 Otros 15 2,7 Desconocido 88 15,8 En 23,2% la criptococosis definió el sida
Pacientes por regiones y por infección con el VIH Regiones Sida No sida n (%) Costa Caribe 8 3 11 ( 2,0) Antioquia, Viejo Caldas 96 31 127 (22,8) Bogotá, Cundinamarca, Boyacá 160 58 218 (39,1) Santanderes 46 29 75 (13,4) Tolima-Huila 13 6 19 (3,4) Costa Pacífica 75 17 92 (16,5) Amazonía-Orinoquia 3 5 8 (1,4) Sin dato 5 3 8 (1,4) Total 406 152 558
Datos demográficos en los pacientes que n 50 25 conviven con el sida (n=406) Mujeres 11,8% Hombres 88,2% M:H= 1:7,5 Mujer Hombre 0 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 >50 ND Grupos de edad (años)
Signos y síntomas en 558 casos Sida (n=406) VIH (-) (n=152) disminución y o pérdida de la visión tos convulsiones síntomas meníngeos confusión mental vómito fiebre cefalea 80 0 80%
Tratamiento de los pacientes con criptococosis n= 558 Tratamiento Sida n=406 No sida n=127 Desconocido n=25 Anfotericina B 181 48 4 Fluconazol 49 17 1 Itraconazol 5 4 0 5FC 3 2 1 AFB +5FC 2 5 AFB+ azol 67 15 Otro 5 Sin dato 94 36 19
Datos del laboratorio en 558 pacientes Pruebas Pruebas positivas o reactivas de acuerdo con el VIH positivo n=406 negativo n=127 desconocido n=25 Examen directo 358 95 17 Cultivo 379 107 19 Antigenemia 142/153 (92,8%) 50/53 (94,3%) 10/10 (100)
Variedades y serotipos de 456 aislamientos de C. neoformans en pacientes con sida y VIH negativos C. neoformans sida VIH(-) desconocido variedad serotipo n=379 n=107 n=19 grubii A 333 75 19 gattii B 0 29 0
Comentarios A través de los años el número de centros participantes se ha incrementado, al igual el número de encuestas recibidas por los centros coordinadores. En nuestro país, al igual que se ha descrito en todo el mundo la infección con el VIH es el factor de riesgo mas importante para la criptococosis. Este mismo hallazgo destaca el género masculino y el grupo de edad de 31 a 40 años como el más frecuentemente afectado. Todos los pacientes con sida tuvieron criptococosis ocasionada por la var. grubii.
Comentarios En los pacientes VIH negativos C. neoformans var. gattii, serotipo B representó 25% de los aislamientos. La alta morbilidad informada para esta variedad señala la importancia de este hallazgo. Con relación a los signos y síntomas, en los pacientes con sida predominaron la cefalea, fiebre y el vómito. En los no sida e infectados con la var. gattii, fueron prevalentes los síntomas meníngeos y la alteración o pérdida de la visión. En Colombia la criptococosis es una enfermedad no notificable, por consiguiente los datos aquí presentados son información nacional consistente y señalan la importancia y el significado de esta micosis en nuestro país.
II- Evolución: supervivencia y secuelas Jairo Lizarazo y Grupo colombiano de trabajo en criptococosis
Doctora Angela Restrepo Jairo Lizarazo María Isabel Medina Ángela María Tobón Nancy Villamarín Erick Sánchez Sergio Jaramillo Alejandro Vélez Ana Lucía Correa Beatriz Orozco Liliana Franco Jairo Suárez, Marta Nelly Luna CIB, Medellín HEM, Cúcuta Hospital Simón Bolívar, Bogotá CIB, Medellín Hospital Universitario del Valle, Cali Hospital San Ignacio, Bogotá Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín Clínica León XIII, Medellín Laboratorio Departamental de Salud Pública de Antioquia Hospital San Vicente de Paul, Medellín Clínica los Comuneros ISS, Bucaramanga Marta Rincón Bucaramanga
Introducción La información obtenida por el Grupo Colombiano de estudio de la criptococosis ofrece datos valiosos sobre: las características demográficas los factores de riesgo de los pacientes el diagnóstico clínico, de laboratorio y de tratamiento inicial sin embargo, no se consideró el curso clínico de los pacientes
Objetivo Determinar: la supervivencia y secuelas de los pacientes con criptococosis registrados durante la encuesta nacional
Materiales y métodos Estudio observacional descriptivo Cuestionario solicitando datos: Demograficos: edad, género, departamento de procedencia Estado del VIH Tiempo de seguimiento Supervivencia Tratamiento Recidivas y secuelas Análisis: Epiinfo: 6.0
Resultados Se solicitó la información de 178 pacientes diagnosticados en 12 centros, localizados en 4 departamentos y el DC Se obtuvo información de 129 (72,5%) Género 105 (81,4%) hombres 24 (18,6 %) mujeres VIH (+) 101 (78,3%) Seguimiento Supervivencia 26 semanas 48 semanas (0-365,8) (mediana 10,3) 42% VIH (+) 47% VIH (-)
100 80 60 40 20 Resultados: curva de supervivencia de 91 pacientes con criptococosis 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 VIH(+) 86 74 66 63 63 60 57 57 55 54 53 53 53 50 49 47 46 46 46 46 46 46 45 45 43 42 VIH(-) 80 73 60 53 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 Todos 85 74 65 62 60 58 55 55 54 53 52 52 52 49 48 47 46 46 46 46 46 46 45 45 44 43
Resultados : tratamiento Fueron obtenidos datos de 92/178 (51,7%) pacientes: Antimicrobiano n (%) Anfotericina B 77 (84) Fluconazol 51 (55) Itraconazol 3 (4) Un triazol diferente 1 (1.3) AFB +fluconazol 36 (39) 26 con sida (72%)
Secuelas en los pacientes con criptococosis del SNC de acuerdo con la infección por el VIH Secuelas sida No sida Total Déficit visual 6 5 11 Déficit auditivo 3 0 3 Cambios mentales 3 0 3 Epilepsia 2 0 2 Déficit motor 2 0 2 Hidrocefalia 1 0 1 Total 17 5 22
Comentarios Los anteriores hallazgos revelan que en Colombia la criptococosis se manifiesta predominantemente como un síndrome neurológico de curso subagudo, el que conlleva alta mortalidad tanto en pacientes infectados con el VIH como en aquellos en los cuales la inmunosupresión no es aparente. Se disponen de métodos diagnósticos sencillos y efectivos a los que el clínico debería recurrir cuando el paciente presente síntomas compatibles con esta micosis oportunista. Sólo así será posible proporcionar el tratamiento adecuado y evitar una tan alta e inaceptable tasa de muerte.