PREVENCION HEPATITIS VIRALES S Medicina interna-infectologia Clinica Alemana
CARACTERÍSTICAS VIRALES Virus Genoma Transmisión Mortal Crónica A RNA Fecal oral Baja No B DNA Parenteral Alta Si C RNA Parenteral Moder Si D RNA CoinfecVHB Alta Si E G RNA RNA Fecal oral Parenteral Alta embar Baja? No Si
Prevalencias en donantes de sangre 4 y 7%, HEPATITIS E RIESGO
EN CHILE 2015 se reevaluaron 178 muestras guardadas en U de Chile 7,3% habían resultado positivas Con el nuevo test ELISA AccuDiag TM HEV-IgG la positividad subio a 32% Porbablemnte subestimacion en Chile
HEPATITIS E Amplia distribución 20 mill infecciones, 3,4 mill de sintomáticos, 70.000 muertes 5 genotipos de los cuales 4 se asocian a enfermedad Genotipo 1 y 2 ppalmente humano, 3 y 4 ppalmente mamíferos Principal transmisión fecal oral, aguas contaminadas Riesgo de trasmisión zoonotica Incubación 25 a 40 días Población de mayor riesgo embarazadas, mortalidad hasta 20%
PRE EXPOSICION Vacuna China licenciada en 2011 >16 años Vacuna recombinante de 239 aa Se administra 0-30-180seroconversion 98% y a 2 años 95%, al menos protección 4,5 años < 200.000 administración post licencia, 1 reacción adversa severa local OMS y comité de vacuna, aun no recomendada universalmente pero se podría usar en brotes
POST EXPOSICIÓN Gg similar a Hepatitis A?
VIRUS HEPATITIS A La Hepatitis A es una infección causada por un virus clasificado como Hepatovirus, miembro de la familia Picornaviridae. Humano es el unico reservorio La enfermedad tiene una forma leve, que dura una o dos semanas y una forma grave e incapacitante, que no es frecuente y dura varios meses. 0.1% de los pacientes falla hepática fulminante 20% de los pacientes requiere hospitalización En Chile, la mortalidad 1986-1997 entre 0.3 y 0.4 cien mil habitantes.
FORMAS DE TRANSMISIÓN El reservorio del virus es el ser humano El virus se replica en el hígado y el enfermo lo elimina en altas concentraciones por las heces. El período de mayor posibilidad de contagio se produce 2 semanas antes de la presentación de los síntomas y continúa una semana después.
VIA DE TRANSMISIÓN Via fecal-oral, generalmente a través de contactos dentro del hogar. La infección se produce por ingestión de agua o alimentos contaminados con heces de un enfermo; por riego con aguas servidas y falta de medidas adecuadas de higiene en la manipulación de alimentos. Otra vía de infección es la ingestión de mariscos, especialmente bivalvos, crudos o insuficientemente cocidos.
PERSONAS DE MAYOR RIESGO Viven en condiciones de hacinamiento no cuentan con agua potable no cuentan con instalaciones sanitarias tienen un cuidado insuficiente de higiene personal tienen un deficiente estado nutricional También tienen riesgo de infección: hombres que tienen sexo con hombres usuarios de drogas ilícitas.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN SIEMPRE Lavado de manos e higiene con los alimentos: antes de preparar alimentos antes de consumir alimento después de usar el servicio higiénico Lavar frutas y verduras que crecen a nivel de suelo
PRE EXPOSICIÓN Vacuna Antígeno inactivados hepatitis A Ag inactivado combinada con Hep B y existe también combinado con FT Viva atenuada (India y países subdesarrollado) Protección al menos 20 años con 2 dosis Ig Contraindicación de vacuna Necesidad de inmunidad inmediata Protección 6 meses
MEDIDAS DE PREVENCIÓN A CONTACTOS (POST EXPOSICION) Estas acciones consisten fundamentalmente en inmunizar con gamma globulina a las personas menores de 20 años que duerman bajo el mismo techo que el enfermo (contactos). No es necesario administrar gamma globulina a los compañeros de curso de pacientes en edad escolar, salvo si se trata de internados o, en el caso de niños pequeños, jardín infantil y sala cuna. Ig 0.02ml/kg IM Ig Dentro de las 2 semanas post exposición Ig Ig Ig
Octubre 2002 a Febrero 2005, Kazakhstan, país de endemia intermedia De cada caso índice se evaluó a contactos domiciliarios entre 2 y 40 años, sin hepatitis, sin vacuna, sin daño hepático Aproximadamente 500 contactos x grupo <5% enfermo en ambos grupos 90% efectividad de Ig y 86% efectividad en vacuna
RECOMENDACIÓN EN CANADÁ, MAYORÍA PAÍSES DE EUROPA, CDC Preferir vacuna sobre IG Protección a largo plazo Equivalentes < 12 meses se prefiere IG Inmunocomprometidos y >75 años IG
PROTECCIÓN POBLACIÓN
REPORTE DE CASOS US AL 2015 Vacunación a personas de riesgo Vacunación a > 1 año
FORMA DE VACUNACIÓN Niños hasta 18 años 3 dosis 0 30-180 dias Adultos 2 dosis 0 180 dias dolor, inflamación o enrojecimiento de la zona donde se puso la inyección. Estos efectos son por lo general leves y temporales, pueden aparecer dentro de las 24 horas de aplicada la vacuna y por lo general desaparecen en 48 a 72 horas.
A QUIÉN VACUNAR Idealmente universal >12 meses Las personas que viajan frecuentemente a países con alta incidencia de la infección Los niños que viven en áreas con alta incidencia de Hepatitis A Los hombres homosexuales o bisexuales. Los consumidores de drogas ev. Las personas que trabajan con virus hepatitis en laboratorio Las personas que padecen de enfermedad crónica del hígado
A QUIÉN NO VACUNAR Las personas que han tenido Hepatitis A en el pasado. Una vez recuperado de la enfermedad, se está inmunizado de por vida. Las personas que son alérgicas a los componentes de la vacuna. Los niños menores de 2 años. Las madres embarazadas o que están amamantando. En caso de estar enfermo o tener fiebre, se debe posponer la aplicación de la vacuna hasta sentirse mejor.
CHILE
SITUACIÓN EN CHILE
EPIDEMIOLOGIA
R. METROPOLITANA
SEGÚN EDAD Y SEXO
MEDIDA DE CONTROL Vacunación de contactos Vacunación HSH Pacientes VIH Menores de 40 años
Hepatitis B HEPATITIS B
2 billones de personas con serología de infección Hep B 400 millones de portadores crónicos 1.000.000 de muertes al año (2,7% del total de las muertes)
INCIDENCIA US
EN CHILE Chile se encuentra en un área de baja endemia. La portación crónica es menor a 2% El riesgo durante la vida, menor de 20% Infección se produce principalmente en adultos con factores de riesgo. Mayor incidencia en el grupo etário de 25-34años El riesgo de exposición laboral oscila entre 7 y 30%. El riesgo para hijos de madres con infección aguda o Hbe Ag. (+) es de 70 a 90%.
EN CHILE:
EN CHILE:
CARACTERÍSTICAS VIRUS DNA viral queda incorporado a DNA celular
TRANSMISIÓN Contacto sexual Transfusiones sanguíneas o productos derivados Drogadictos ev Dialisis Materno-fetal
CRONICIDAD Riesgo de cronicidad disminuye con la edad de adquisición Los RN de madres hepatitis b que adquieren infección, casi 90% crónicos Niños que adquieren infección convierten a crónicos 30-50% En adultos 5 a 15% evolucionan a cronicidad
Infección aguda por virus Hepatitis B: Recuperación Síntomas Título marcador Hepatitis B HBsAg HBeAg anti-hbe IgM anti-hbc Total anti-hbc anti-hbs 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100 Semanas post-exposición CDC
Progresión a infección crónica por virus Hepatitis B Agudo (6 meses) HBeAg Crónico (Años) anti-hbe Título marcador Hepatitis B HBsAg IgM anti-hbc Total anti- HBc 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Años Semanas post-exposición
MEDIDAS DE PREVENCIÓN Contacto sexual protegido Evitar transfusiones innecesarias Prevención personal de salud Vacuna
PREVENCION PRIMARIA Vacuna
VACUNACIÓN RN (en Chile 2005) - Niños y adolescentes no vacunados - Personas con enfermedades de transmisión sexual - Personas institucionalizadas - Personal de salud - Hombres que tienen sexo con hombres - Múltiples parejas sexuales - Personas con enfermedad hepática crónica - Drogadictos ev - Personas que viven con alguien con hepatitis B o son parejas sexuales - Personas con enfermedad renal avanzada - Viajeros
TIPOS DE VACUNA 3 clases de vacuna Concentrados y purificados de plasma de portadores Ag superficie, fuera de uso por riesgo Recombinante en levaduras Libre de timerosal (Ej: Engerix B) Tercera generación en células mamíferas, además de Ag S contienen Ag pre S1 o pre S2 que podrían ser mas antigénicas Combinadas: Con Hep A Con DTPHib
VACUNA Esquema de adultos 1,2 y 6 m/ o 0,1,2 y 12 m / 0,1 y 4m 10 a 20 µg Obesos pueden requerir ajuste de dosis Obesos, tabaquicos, mayor edad, inmunodepresion, enfermedades crónicas menor respuesta En niños seroproteccion >95%, en personal de salud <40 años 92% y >40 años 84% Protección Ac Ag superficie >10 UI/ml 1 a 2 meses post 3 dosis Duración protección >20 años No hay contraindicación en embarazo ni lactancia
FUTURO Solo 2 dosis? Nuevo desarrollo en forma de spray nasal combinación de Ag superficie con Ag core Ag supeficie + inmunoestimulador
EFICACIA DE VACUNA US 1991 se implemento la vacunación en niños Entre 1990 al 2011 la incidencia de infección por virus B bajo de 8,5 a 0,9 x 100.000 Menores 19 años 0,04 x 100.000
Vacuna vs placebo disminuye hepatitis en 85 a 95% (RR 0.28) Vacuna mas IgHB logra superior disminución excepto en 1 estudio en que es similar a vacunación solo Vacuna plasma o recombinante con igual respuesta Estudios en cárceles, en población drogas ev, en instituciones de pacientes con daño cerebral o personal de salud se ha logrado disminuir la incidencia de casos significativamente
QUE HACER CON LOS NO RESPONDEDORES? No respondedores sanos, haplotipos relacionados (HLA DQ2) y probable. Conducta 2º esquema de 3 dosis En pacientes con enf. de base (dialisis) se puede mejorar respuesta con doble dosis y esquemas de 5 dosis Paciente con falla de conservacion de la cadena de frio o tecnica de administracio inadecuada Pequeña población mutación S post vacuna y post respuesta, mutación que hace ineficiente la union Ag sup- Ac -à escape
PREVENCIÓN DE REACTIVACIÓN Evaluación y terapia preventiva
PROFILAXIS PRE BIOLÓGICOS Fundamental estudio Hepatitis B antes del inicio de terapias inmunosupresoras, en especial terapias biologicas Screening: Realizar Anticuerpos totales anticore Hep B y Ag superficie Hep B Si Anticore (+) y/o Ag superficie (+) paciente requiere medición CV Si Ag superficie (+) ademas testear Ag e y Anti Ag e
PROFILAXIS REACTIVACIÓN FDA warning Reactivation of hepatitis B in the context of immunosuppressive therapy may be severe and potentially fatal In special in patients recieving anti-cd20 agents ofatumumab or rituximab. CONCLUSIONS: There is good evidence to support routine screening of all patients for hepatitis B prior to undergoing chemotherapy or immunosuppressive treatment; use of prompt antiviral treatment appears to diminish the risk of severe or fatal reactivation of hepatitis B.
2015 1. Es necesario profilaxis antiviral en pacientes con Ag superficie (+) que irán a terapia inmunosupresora? 2. Es necesario profilaxis antiviral en pacientes con Ag superficie negativo y Anticore (+) que irán a terapia inmunosupresora? Grupo de muy alto riesgo es definido como paciente con > 20% reactivacion: 1. HBsAg (+)/anti-hbc (+) o HBsAg (-)/anti-hbc (+) que usaran rituximab o ofatumumab De alto riesgo > 10% reactivacion 2. HBsAg (+)/anti-hbc(+) que usaran derivados de antracicline (doxorubicin, epirubicin) 3. HBsAg (+)/anti-hbc (+) que usaran >20 mg prednisona por > 4 semanas o Anti CD52 Alentuzumab
SYSTEMATIC REVIEW: THE EFFECT OF PREVENTIVE LAMIVUDINE ON HEPATITIS B REACTIVATION DURING CHEMOTHERAPY Ann Intern Med. 2008;148(7):519.
Muertes relacionadas a virus B y Hepatitis Systematic review: the effect of preventive lamivudine on hepatitis B reactivation during chemotherapy Ann Intern Med. 2008;148(7):519.
- 72.5% pacientes Ag sup + y CV indetectable 62,5% - 1 vs 7 pac reactivaron en grupo entecavir vs control (P =.027) - 50% de los pacientes hizo reactivacion reversa de Ag superficie post reactivacion - Pacientes con CV detectables o indetectables hizo reactivacion
TERAPIA Lamivudina con riesgo de resistencia 20% al año y 30% a los 2 años Tenofovir o Entecavir Preferir Tenofovir en resistentes a Lamivudina Al menos 6 meses después de terminado la terapia inmunosupresora (12 meses en CD20)
PROFILAXIS POST EXPOSICIÓN Personal de laboral y no laboral
RIESGO Principal marcador de replicación viral es Ag e, se relaciona con mayor riesgo Si fuente es Ag s(+) y Ag e (+) riesgo de hepatitis 22-31% y de seroconversion 37-62% Si fuente solo Ag s(+) riesgo 1-6% y 23-30% No es practico para la evaluación de cada accidente Un evento de riesgo hasta 35%
Recomendaciones HBV opep ü Vacuna Adulto: Recombivax HB (10ug), Engerix B (20 ug) y Twinrix (20 ug). Booster 20 años? ü Dosis HBIG 0,06 mg/kg, efectividad antes de los 7-14 días. Contraindica medición de títulos por 6 meses.
HBV
USO IG Ig se prepara de plasma humano, aporta proteccion pasiva de 3 a 6 meses Dosis de 0.06ml/kg IM Vacuna sola o Ig sola solo aporta 70-75% protección Beneficio de asociación se extrapola del beneficio en RN de madres (+), 85 95% OJO En expuestos que reciben Ig demora cuadro clínico
GRACIAS
En conclusion, la hepatitis es una enfermedad de alto calibre, que no debe ser tratada con poca seriedad. Si usted ve o escucha de alguien que tenga un caso, por favor llame de inmediato al 137 y contactese con su medico favorito. No coma caca Gracia Xao
HEPATITIS C
DISTRIBUCIÓN MUNDIAL AÑO 2017
VIRUS HEPATITIS C Pequeño virus de familia Flaviviridae 1 cadena RNA Se estiman 160.000.000 personas infectadas Existe insuficientes datos epidemiológicos, aun bajo Dg Gran % asintomáticos
MECANISMOS DE TRANSMISIÓN Sangre es el principal fluido de riesgo LCR, liq sinovial, peritoneal etc potencialmente de riesgo Semen y fluido vaginal de muy bajo riesgo, escasa transmisión sexual Transmisión madre-hijo alcanza 5%
HEPATITIS C Un evento de riesgo 1,8% rango 1 a 7% Si fuente Virus C (+) Confirmar serología RIBA ISP AmpliPrep/COBAS TaqMan CV Seguimiento cada 2 meses hasta los 6 meses
PREVENCIÓN HEPATITIS C ü No existen medidas de inmunización pre exposición. ü Prevención de accidentes cortopunzantes y precauciones universales para manejo de fluidos corporales e instrumental médicoquirúrgico. ü Tampoco existen medidas efectivas para profilaxis post exposición. No se recomienda la administración de antivirales ni IVIG. ü Interferón tampoco ha demostrado efectividad en disminuir la transmisión, además de RAM importantes. ü Seguimiento y derivación inmediata en caso de hepatitis o seroconversión
HEPATITIS C :EL VIRUS Grupo Flaviviridae, género Hepacivirus C Virus RNA Virus morfología uniforme Se identificó como secuencia genética en suero de macacos 1989(Choo et al) Constituía principal causa de hepatitis post transfusional no A-no B
HEPATITIS C :EL VIRUS Virus se replica muy rápido Mutaciones son muy frecuentes: ayudan a escapar al virus de sistema inmune y favorecen infección crónica Transmisión sexual es ineficiente Transmisión vertical es baja 4-5%, pero aumenta a 14-17% si VIH (+)
HEPATITIS C :FACTORES DE RIESGO Drogadictos EV, transfusiones. Otros no demostrados: tatuajes, aros, compartir razuradora,cepillo dientes, et Otros factores desconocidos
HEPATITIS C :CLÍNICA Sindrome fatiga crónica 50% Cirrosis en 20% y demora 20 años en promedio Evolución lenta ;mortalidad 9% a 5 años pero aumenta a 50% si descompensación
HEPATITIS C :LABORATORIO Detección Anticuerpos por Elisa 1a, 2a y 3a generación :3a Sensibilidad<99% y especificidad 99% PCR sangre detección RNA Carga viral (monitoreo tratamiento) Pobre correlación entre elevación transaminasas y actividad inflamatoria: biopsia está indicada si HEP C
HEPATITIS C : MANEJO Evitar consumo alcohol Prevención infección por VIH Interferón alfa 2a (standard) o 2b pegilado Rivabirina Asociación ambos repuesta viral sostenida aun en recaídas oscila entre 43 y 60 % dependiendo de dosis Franca menor respuesta en indiv. raza negra?? Principal causa de transplante hepático adultos
HEPATITIS E Brotes en Asia central, medio oriente, norte y oeste de África y México, Japón Transmisión fecal- oral Asociado a fuentes de agua contaminada 20% letalidad en embarazo En desarrollo vacuna recombinante
TRANSMISIÓN Sexual con baja prevalencia población es la principal vía. En US 65% casos nuevos. Parejas aprox 50% Percutánea 15 a 40% riesgo Madre hijo hasta 90% dependiente de CV Transfusión estimación 1 a 4 x 1.000.000 unidades Tx Compartir jeringas US representa 15% de incidencia Viajes zonas alta endemia, > 6 meses, 2-5%
MANEJO Y PREVENCIÓN n Alfa- feto proteína y Eco abdom c/6 meses n Transplante hepático (si 3 tu <3cm o uno <5cm) n Interferon alfa 2a* n Lamivudina* prolonga sobrevida, alarga tiempo transpla n Otros análogos nucleosido: adefovir,entecavir... *curación completa solo 8-10%
INDICACIONES DE VACUNACIÓN 1) Todos los recién nacidos hijos de madres HBsAg+. 2) Lactantes y niños institucionalizados. 3) Adolescentes homosexuales sexualmente activos o heterosexuales con multiples parejas. 4) Usuarios de drogas endovenosas. 5) Niños en hemodiálisis. 6) Niños con problemas de la coagulación que reciben derivados sanguíneos. 7) Niños y adolescentes en contacto doméstico con portadores crónicos de la infección. 8) Niños y adolescentes que viajan a areas de alta endemicidad.
MANEJO Y PREVENCIÓN Protección pareja y contactos intradomiciliarios Profilaxis preexposición VACUNACION UNIVERSAL Profilaxis postexposición Gamaglob hiperinmune + Vacuna
CONCENTRACIÓN EN DIFERENTES FLUIDOS Alta Moderada Baja/No Detectable sangre semen orina suero fluído vaginal heces exudado heridas saliva sudor lágrimas leche materna CDC Atlanta US
Evaluación del riesgo ocupacional por exposición a patógenos sanguíneos RIESGO DE TRANSMISION VIRUS Inyección Contacto mucoso o Mordedura percutánea con piel no intacta VHB 2-40% No cuantificado; No cuantificado; sí demostrado sí demostrado VHC 3-10% No cuantificado; No cuantificado; no demostrado(?) no demostrado VIH 0.2-0.5% No cuantificado; No cuantificado; sí demostrado. Posible. Adapt. de Wood A. New EJ Med, 1995; 332:7, 444-451.
REACCIONES ADVERSAS Reacciones locales: se pueden presentar en 3 a 5%, en forma de eritema, dolor e induración en el sitio de la inyección. Reacciones generales: fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, cefalea, fatiga, mialgias y artralgias. Rara vez se observa reacción alérgica, con exantema y prurito.