PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS EN CASO DE ACCIDENTE CON RIESGO BIOLÓGICO Autores: Alvarez Erviti, Susana; Asenjo Redín, Belén Servicio de Prevención de Riesgos Laborales. SNS-Osasunbidea INTRODUCCIÓN Al Servicio de Urgencias pueden acudir pacientes que hayan tenido un accidente con riesgo biológico, en el transcurso de su actividad laboral o en otras circunstancias. Debe disponerse de procedimientos de actuación de emergencia para reducir al máximo los posibles efectos de dicho accidente biológico. DEFINICIONES Accidente con riesgo biológico es el que se produce al entrar en contacto con sangre u otros fluidos potencialmente infecciosos de otra persona, a través de un pinchazo, corte o salpicadura. Fluidos potencialmente infecciosos son sangre, semen, secreciones vaginales, líquido cefalorraquídeo, pleural, sinovial, peritoneal, pericárdico, amniótico y cualquier otro fluido contaminado con sangre. Agentes Biológicos: el riesgo de exposición se centra principalmente en los 3 virus de transmisión sanguínea: Hepatitis B (VHB), Hepatitis C (VHC) y VIH. Fuente: lugar en el que es posible que esté el virus; puede ser una persona, una muestra o un instrumento potencialmente contaminado (aguja). Hablamos de fuente conocida cuando podemos conocer su serología. En caso contrario hablamos de fuente desconocida. EPIDEMIOLOGÍA Ante un accidente de este tipo el riesgo de contagio es el siguiente: Hepatitis B: 30%. Rango (7-30 %) Hepatitis C: 3%. Rango (0-10%) VIH: 0.3%. En caso de contacto con las mucosas, o con la piel herida el riesgo de contaminación es de 0,04% para el VIH, no habiéndose cuantificado para el VHB y el VHC ACTITUD TERAPEUTICA 1. Revisar que se hayan seguido las medidas higiénicas inmediatas: Si es salpicadura a piel no intacta o mucosas: -lavar con agua abundante o suero fisiológico durante 2-3 minutos. Si es percutánea: -Lavar con agua y jabón -Facilitar el sangrado -Desinfectar con povidona 2. Actualizar el calendario de vacunación antitetánica para heridas punzantes según protocolo de tétanos (anexo 2) 3. Se considerará toda fuente como POSITIVA para HVB, VHC, HIV salvo que dispongamos de serologías negativas documentadas. 4. Si la fuente es conocida recogeremos sus datos para su posterior localización. Para solicitar serología a la fuente se requiere consentimiento informado previo. (anexo 1) 1
ACTUACIONES PARA LA PREVENCION DE LA ENFERMEDADES POR VIRUS DE TRANSMISIÓN SANGUINEA RESPECTO A HEPATITIS B Si la persona accidentada está correctamente vacunada no requiere actuar, pues se encuentra protegida frente a esta enfermedad. En aquellas personas: No vacunadas Vacunación incompleta Vacunadas no respondedores ( Ac anti HBs < 10mU/ ml) se administrará 1 amp IM de 5 ml Inmunoglobulina específica anti HB (en las primeras 24-48 horas) y simultáneamente 1 dosis de vacuna. Posteriormente se deberá completar el calendario vacunal (anexo 3) y en los vacunados no respondedores se pondrá al mes una segunda dosis de Inmunoglobulina específica. RESPECTO A HEPATITIS C No se ha documentado la eficacia de administrar gammaglobulina inespecífica. RESPECTO A VIH Existen pautas de Quimioprofilaxis antirretroviral postexposición (PPE) para reducir el riesgo de contagio. La recomendación de la CDC para una PPE completa incluye 3 antirretrovirales durante 4 semanas: Combivir 1-0-1 ( AZT+ Lamivudina) Viracept 3-3-3 ( Indinavir) La indicación se basa en la valoración del riesgo de contagio. Para ello se evaluará la fuente (en las positivas aumenta el riesgo si es fuente con SIDA y carga viral alta) y cómo ha sido la exposición: Las salpicaduras a piel intacta no precisan PPE Las salpicaduras a piel no intacta o a mucosas varían su riesgo en función del volumen y/o duración de la salpicadura En los pinchazos, son criterios de severidad la profundidad del pinchazo, el que haya sangre visible, no llevar guantes y que sea con aguja de gran calibre. La mayor eficacia de la PPE aconseja iniciar la pauta en las primeras 2 horas. Se iniciará la PPE con el "Kit antirretroviral" y se remitirá al Servicio de Infecciosas correspondiente para individualizar las indicaciones, ventajas y riegos de completar la PPE. Al paciente se le suministrará la medicación necesaria hasta que sea posible ponerse en contacto con el Sº de Infecciosas. 2
INDICACIONES AL ALTA 1- Remitir a la persona accidentada a su Servicio de Prevención o Médico de Familia, según proceda, para: Realizar las serologías basales frente a Hepatitis B, Hepatitis C y VIH de la persona accidentada y de la fuente si es conocida. Continuar el seguimiento serológico de la persona accidentada con controles al mes y medio, 3, 6 y 12 meses. Completar inmunización activa y/o pasiva frente a hepatitis B y tétanos Realizar el parte de accidente de riesgo biológico Vigilar la posible aparición de efectos secundarios de la quimioprofilaxis antirretroviral. 2- En caso de quimioprofilaxis anti HIV se entregará a la persona accidentada las recomendaciones a seguir por escrito. (Anexo 4) BIBLIOGRAFÍA Directrices de los CDC para el manejo de exposiciones de personal sanitario al VIH y recomendaciones para la profilaxis de posexposición (PEP): Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis <http://www.cdc.gov/hiv/pubs/mmwr/mmwr2001.htm> (June 29, 2001). ANALES. Sis. San. Navarra 2000, Vol. 23, suplemento 2 R.D. 664/1997 sobre protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo R.D. 1995/1978 que recoge el CUADRO DE ENFERMEDADES PROFESIONALES Apartado D: Enfermedades infecciosas y parasitarias NTP Nota Técnica de Prevención (INSHT) 47: Actuación frente a un accidente con riesgo biológico 3
ANEXO 1 HOJA DE CONSENTIMIENTO D/ Dña... Dirección:... Habiendo sido informado de que ha resultado accidentada una persona y ante la posibilidad de que pueda producirse un contagio, doy mi consentimiento para que se me realicen las determinaciones analíticas sanguíneas de: Anticuerpos de VIH, serología Hepatitis B y anticuerpos de Hepatitis C, con objeto de completar el protocolo establecido para accidentes con riesgo biológico. El resultado de dichas determinaciones se tratará con la máxima confidencialidad, seré informado de él y recibiré toda la atención y consejo que tras su valoración pudiera necesitar. Pamplona,... de... de... Fdo: Nota: En el caso de menores de edad o de hallarse incapacitado el paciente en esta fecha, anotar el grado de parentesco del firmante con el paciente. Grado de parentesco... 4
ANEXO 2 ANTECEDENTES DE VACUNACION ANTITETANICA Vacunado (3 dosis ) hace < 10 años Vacunado (3 dosis ) hace > 10 años Vacunado incompleto No vacunado o incierto ACTUACION EN CASO DE HERIDA PUNZANTE No actuación 1 dosis de recuerdo Completar pauta vacunal Pauta vacunal (0-1-12 meses) ANEXO 3 ANTECEDENTES DE VACUNACION FRENTE A HEPATITIS B Vacunado (3 dosis ) con Anti HBs> 10 mu/ml Vacunado (3 dosis ) no respondedor con Anti HBs< 10 mu/ml Vacunación incompleta No vacunado o incierto ACTUACION EN CASO DE CONTACTO DE RIESGO No actuación HBIG (0-1 mes) + 1 dosis de recuerdo HBIG + Completar pauta vacunal HBIG + Pauta vacunal (0-1-6 meses) 5
ANEXO 4 INFORMACION ADICIONAL SI SE VA A TOMAR QUIMIOPROFILAXIS ANTIRRETROVIRAL La gran mayoría de las exposiciones ocupacionales a sangre infectada por VIH, no tienen como resultado la transmisión de la infección. Hay factores que se asocian a un mayor riesgo de infección, como: - gran cantidad de sangre implicada, ó - sangre procedente de un paciente con enfermedad terminal El seguimiento serológico (análisis de sangre) se realizará: en el momento de la exposición, al mes y medio, a los tres, a los seis meses y al año de la exposición, debiendo adoptar en este período (especialmente las primeras seis/doce semanas) las normas para evitar una posible transmisión: no donar sangre, semen u órganos, tomar precauciones en las relaciones sexuales y evitar la lactancia. Se ha observado cómo la utilización de quimioprofilaxis, reduce el riesgo de infección, por lo que se recomienda seguir una pauta de quimioprofilaxis en los casos de mayor riesgo, estando desaconsejada en aquellos casos de riesgo despreciable, dada la toxicidad potencial de estos fármacos. El inicio de profilaxis, debe ser valorado individualmente según cada exposición concreta, pudiendo modificarse el criterio inicial, en función de los datos que se van obteniendo a lo largo del seguimiento. POR TANTO, INICIAR LA PROFILAXIS, NO IMPLICA CONTINUARLA HASTA EL FINAL. La máxima eficacia de esta quimioprofilaxis se consigue aplicando una pauta que combina dos fármacos, en las primeras dos horas después del accidente, y manteniéndola durante 4 semanas, si procede. COMBIVIR: 1-0 - 1 VIRACEPT: 3-3 - 3 (con las comidas) En caso de embarazo, seguir las pautas aconsejadas por el Servicio de Infecciosas. Los efectos secundarios más frecuentes, si aparecen, son: Naúseas, cansancio, vómitos, cefaleas, dolor gastrointestinal y deposiciones líquidas y todos remitieron tras la suspensión de la medicación. Mientras dure la quimioprofilaxis, DEBE EVITAR TOMAR ALCOHOL Y OTRAS MEDICACIONES (paracetamol, aspirina,...) Y BEBER, AL MENOS, 1,5 L. DE LÍQUIDO AL DÍA. 6