SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN SEÑOR PRESIDENTE DE LA JUNTA DE DECANOS DE COLEGIOS DE CONTADORES :, Contador Público Colegiado inscrito en el Colegio de Contadores Públicos de Lambayeque con Matrícula N 04-, de nacionalidad Peruana, identificado con DNI / CE N, con RUC N y con domicilio en, distrito de, provincia de, Departamento de, a usted atentamente digo: Que, de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento de Certificación Profesional del Contador Público Colegiado, solicito a usted se sirva dar trámite a mi solicitud, para cuyo efecto cumplo con presentar los documentos siguientes: 1. Ficha de Datos Generales para Certificación Profesional Ordinaria. 2. Constancia de fecha de colegiación y de la condición de hábil. 3. Copia del Certificado de asistencia al forum o conferencia sobre Código de Ética profesional y Recertificación Profesional del Contador Público Colegiado. 4. Declaración Jurada de no tener impedimento legal ni administrativo alguno para el ejercicio de la profesión de Contador Público Colegiado. 5. Comprobante de Pago por derecho de Certificación Profesional Ordinaria por S/. 200.00 (Doscientos 00/100 nuevos soles). 6. 1 fotografía a color tamaño Pasaporte. Chiclayo, de del 20. CPC. Matricula N 04 - Índice Derecho
FICHA DE DATOS GENERALES PARA LA CERTIFICACIÓN PROFESIONAL ORDINARIA I.- DATOS PERSONALES: Nº MATRICULA: Dirección Actual: Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Distrito Provincia Departamento Teléfono Celular Estado Civil: (S) (C) : (V) (D) E-mail: Fecha de Nacimiento: DNI / CE: RUC: Número de Hijos: Nombre de sus Hijos Fecha de Nacimiento Edad 1.- 2.- 3.- 4.- 5.- Nombre y Apellido del Cónyuge: Vive Si No Nombre y Apellido del Padre: Vive Si No Nombre y Apellido de la Madre: Vive Si No II.- DATOS ACADÉMICOS: Título Profesional Universidad Estudios de Postgrado (Marcar con una aspa lo que corresponda) Maestría Grado/Titulo Estudios Culminados Estudiando Actualmente Doctorado Post-doctorado Postgrado: Especialidad Universidad Año de culminación Maestría
Doctorado PostDoctorado Estudios de Especialización (cinco últimos; mayores a 40 horas académicas) Especialidad Centro de Estudios Año Denominación Congresos Nacionales e Internacionales Institución Organizadora Lugar y Año Convenciones Cursos Seminarios Forums Otros Eventos Otro(s) titulo(s) profesional(es): 1. 2. 3. Universidad: Universidad: Universidad:
Otro(s) Estudio (s) de especialización (es): III.- DATOS INSTITUCIONALES Y CARGOS OCUPADOS PÚBLICOS DE LAMBAYEQUE. EN EL COLEGIO DE CONTADORES Fecha de Colegiación: Miembro Consejo Directivo de JDCCPP Periodo: Miembro Consejo Directivo ( ) Cargo: Periodo: Consejo Consultivo ( ) Cargo: Periodo: Tribunal de Honor ( ) Cargo: Periodo: Comité de Ética ( ) Cargo: Periodo: Comité Electoral ( ) Cargo: Periodo: Cargo en Equipo o comité Funcional ( ) Cargo: Periodo: Otros órganos institucionales ( ) Cargo: Periodo: Cargo: Periodo: Cargo: Periodo: IV.- DATOS LABORALES Condición Laboral (Indicar última actividad) Dependiente ( ) Independiente ( ) Cesante / Jubilado ( ) Desempleado ( ) Desde: hasta: Dirección: Teléfono: E-mail: Sector de Actividad: Público Privado Mixto Sector Económico: Minero Hidrocarburos Educación Industrial Construcción Agrícola Pesquera Administración Pública Servicios Otro
Actividades Afines: Empresario Director : Cargo Ocupado (cinco últimos) Gerente : Contador: Auditor : Otros : Declaro bajo juramento que la información contenida en la presente Ficha de Datos Generales es verdadera. Chiclayo, de del 20. Firma Indice Derecho Nota: Todas las hojas deben ser firmadas por el solicitante.
DECLARACION JURADA, identificado con DNI / CE Nº, debidamente inscrito en el registro de Miembros de la Orden del Colegio de Contadores Públicos de Lambayeque con Matrícula Nº 04 - y en calidad de miembro hábil, DECLARO BAJO JURAMENTO, no tener impedimento legal ni administrativo alguno para el ejercicio de la profesión de Contador Público Colegiado. Chiclayo, de del 20. CPC Indice Derecho Matrícula N 04 -