ULTRASONIDOS DE ALTA INTENSIDAD (HIFU) EN EL TRATAMIENTO DEL CANCER DE PRÓSTATA Sonoblate 500 Introducción El cáncer de próstata es una enfermedad en la que el cáncer se desarrolla en la próstata, un órgano glandular en el sistema reproductor masculino. El cáncer se produce cuando células de la próstata mutan y comienzan a multiplicarse descontroladamente. Estás células podrían propagarse (metástasis) desde la próstata a otras partes del cuerpo, especialmente los huesos y los ganglios linfáticos. El cáncer de próstata puede causar dolor, micción dificultosa, disfunción eréctil, entre otros síntomas. El cáncer de próstata es la segunda causa de muerte por cáncer en los varones de EEUU. Aproximadamente, un 15% de los hombres son diagnosticados de cáncer de próstata (1 de cada 8 hombres entre 60 a 79 años) y un 3% mueren por esta causa. En España, los datos de la Asociación Española de Urología estiman que 1.500.000 varones, con edades comprendidas entre los 50 y 75 años, están en riesgo de padecerlo y, según la International Agency for Research on Cancer, España presenta una tasa ajustada a la población estándar mundial de 20.22 nuevos casos/100.000 varones/año. La prevalencia en nuestro país sería de 101-300/100.000 habitantes. Comparando la tasa de incidencia entre países, se observa que los registros españoles, al igual que los europeos, se encuentran por debajo de la media mundial. Los tratamientos que se administran a estos pacientes conforman abanico que incluye la observación, la cirugía, la radioterapia, las maniobras hormonales y la quimioterapia.
Diversos factores, incluyendo la genética y la dieta, han sido implicados en el desarrollo de cáncer de próstata, pero hasta la fecha (2005), las modalidades de prevención primaria conocidas son insuficientes para eliminar el riesgo de contraer la enfermedad. La detección se lleva a cabo principalmente por la prueba en sangre del antígeno prostático específico, llamado PSA (acrónimo inglés de prostatespecific antigen) o por exploración física de la glándula prostática (tacto rectal). Los resultados sospechosos típicamente dan lugar a la posterior extracción de una muestra tisular de la próstata (biopsia), que es examinada en microscopio. El tratamiento puede incluir cirugía, radioterapia, hormonoterapia, quimioterapia, o bien una combinación de aquéllas. La edad y el estado de salud general del afectado, tanto como el alcance de la diseminación, la apariencia de los tejidos examinados en microscopio, y la respuesta del cáncer al tratamiento inicial, son vitales en la determinación del resultado terapéutico. Tratamiento El tratamiento del cáncer de próstata se rige por la información científica disponible que se adapta al sistema sanitario y a los recursos económicos de cada región o país. Debe ser individualizado, y considerar muchos factores, sobre todo: La edad y la expectativa de vida. Las preferencias del paciente con respecto a los efectos secundarios asociados a cada tratamiento. Cualquier enfermedad grave que padezca el paciente. El estadio y el grado del cáncer. La probabilidad de que cada tipo de tratamiento sea curativo Con los datos del PSA, puntuación Gleason y el estadio clínico T (Tablas de Partin), se puede calcular la probabilidad de que el cáncer de próstata sea: Enfermedad órgano confinada. Extensión extraprostática (rotura capsular).
Invasión de vesículas seminales. Invasión de los ganglios linfáticos pélvicos. De acuerdo con este planteamiento los tipos de actitud serian: Conducta expectante Si el cáncer no provoca ningún síntoma, crece muy lentamente y es muy pequeño, confinado en una pequeña área de la próstata, puede ser recomendado mantener una conducta expectante. En determinadas circunstancias ésta puede ser la mejor opción. Este tipo de tratamiento se reserva generalmente a varones mayores de 80 años. Debido a que el cáncer de próstata a menudo crece muy despacio, si el paciente es mayor o padece otras enfermedades graves, no es necesario tratar el cáncer de próstata. Algunos hombres eligen esperar y ver, porque no quieren padecer los efectos secundarios de los tratamientos agresivos y prefieren quedarse como están. Cirugía La prostatectomía radical es la cirugía que se realiza con la intención de curar el cáncer de próstata. Tradicionalmente la cirugía se ha realizado en varones menores de 70 años. Se realiza más a menudo cuando el cáncer no ha sobrepasado los límites de la glándula prostática (estadios T1 o T2). En esta operación el urólogo trata de curar extirpando la glándula prostática más los tejidos de alrededor. Radioterapia La radioterapia externa usa rayos X de alta energía (megavoltaje) o partículas para eliminar células cancerosas. La radiación trata el cáncer de bajo grado que está confinado en la próstata o que sólo ha invadido tejido vecino. Las tasas de curación de la radioterapia son similares a las obtenidas con la prostatectomía radical. Si la enfermedad está más avanzada, la radiación puede ser usada para disminuir el tamaño del tumor y proporcionar alivio de síntomas actuales o futuros. Tradicionalmente se ha reservado la radioterapia como
tratamiento de primera línea en los varones entre 70 y 80 años de edad con cáncer de próstata y con otros problemas de salud que contraindican la cirugía. La braquiterapia es una forma de radioterapia en la que las fuentes radiactivas se colocan temporalmente o permanentemente en el interior del volúmen a irradiar, en el caso del cáncer de próstata en el interior de la glándula prostática. El objetivo de esta técnica es administrar una dosis de radiación absorbida, suficiente para eliminar el tejido tumoral y respetar relativamente la uretra y los tejidos periprostáticos, para conseguir resultados semejantes a los de la prostatectomia con menos secuelas y complicaciones postratamiento. La implantación de los isótopos radiactivos se realiza mediante una agujas que son guiadas a través del periné por un sistema ecográfico transrectal. El implante con fuentes permanentes o con semillas, es un procedimiento mínimamente invasivo. Criocirugía La criocirugía, también llamada crioterapia o crioablación, se usa algunas veces para tratar el cáncer de próstata localizado, congelando las células con una sonda de metal. A través de una sonda vesical se hace circular agua salada tibia para protegerla de la congelación. La sonda de metal se introduce en la próstata a través de una incisión en la piel del periné guiada por ecografía transrectal. Se requiere anestesia epidural o general durante este procedimiento. En España son aún pocos centros donde se práctica la crioterapia. La apariencia de los tejidos prostáticos en las imágenes ecográficas cambia con la congelación. Para estar seguro de que se destruye el suficiente tejido prostático sin dañar demasiado a los tejidos vecinos, el urólogo observa cuidadosamente las imágenes de la ecografía durante este procedimiento. Esta técnica precisa también de la colocación de un catéter suprapúbico a través de una incisión en la piel del abdomen, hasta la vejiga para vaciarla de orina, mientras la próstata está inflamada por la congelación. El catéter se retira al cabo de una o dos semanas. Después de este procedimiento, puede haber algunas molestias en el área donde fueron insertadas las sondas. El paciente debe estar ingresado en el hospital uno o dos días.
La criocirugía es menos invasiva, presenta una menor pérdida de sangre, una corta hospitalización, un corto periodo de recuperación y menos dolor que la prostatectomía radical. Pero comparado con la cirugía o la radioterapia, se conoce mucho menos a largo plazo de la efectividad de esta técnica. Las técnicas actuales que usan la guía de la ecografía transrectal y que monitorizan con precisión la temperatura, sólo están disponibles desde hace pocos años. Se necesita largo seguimiento (de 10 a 15 años), para recoger y analizar los datos, por eso muchos médicos aún consideran la criocirugía como un tratamiento experimental. HIFU: Ultrasonidos Focalizados de Alta Intensidad transrectales El HIFU es un dispositivo médico pilotado mediante un ordenador, diseñado para tratar el cáncer de próstata localizado, usando ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU). Se libera la energía a través de una sonda endorectal. Las ondas de ultrasonidos viajan a través de las paredes del recto sin dañarlo y son enfocadas sobre la próstata. Este enfoque produce un calentamiento intenso y provoca la destrucción del tejido que está dentro del área tratada sin dañar los tejidos circundantes. El tratamiento (1 a 3 horas) puede llevarse a cabo bajo anestesia epidural. Tamaño máximo de la próstata de 40gr. Indicaciones de Braquiterapia vs HIFU Braquiterapia La braquiterapia está indiada en tumores confinados a la próstata (estadíos T1 y T2). Según la American Cancer Society el 58% de todos los tumores de la próstata se diagnostican cuando todavía están localizados en la glándula. Así, teniendo en cuenta la incidencia del cáncer de próstata en España ( 21 nuevos casos/100.000 habitantes año), un 12.18 nuevos casos/100.000/ habitantes/año podrían estar confinados en la próstata. Aunque no todos serían candidatos a aplicar braquiterapia prostática, la cifra de pacientes con cáncer de próstata localizado es importante.
Así pues la indicación de braquiterapia prostática sería: - Estadios T1 y T2a - Gleason 2-6 - PSA menor de 10 ng/l - Volumen de la glándula inferior a 50 c.c. Serían criterios clínicos de exclusión de braquiterapia: - Esperanza de vida inferior a 5 años - Obstrucción ureteral severa - Metástasis a distancia - Riesgo quirúrgico o anestésico (ASA IV) - RTU amplia previa Contraindicaciones relativas de la braquiterapia: -Riesgo de complicaciones: multiple cirugías previas, irradiación previa de la pelvis, enfermedades sistémicas graves... -Dificultades técnicas: la angulación de las ramas isquio-pubianas que puede interferir en el implante, o el volumen de la próstata pueden impedir una correcta colocación de las semillas.
HIFU Indicaciones: T1/T2 cancer de prostata localizado (primario y secundario recurrente después de cirugía radical o radiación con PSA <20. Son los mismos criterios que la braquiterapia (12.18 nuevos casos/100.000/ habitantes/año) Los mejores resultados se obtienen con: PSA<10 y Gleason<7 Criterios de exclusion: -Prostatas mayores de 40gr y/o con una distancia a la pared anterior del recto superior a 4 cm. -Pacientes con cálculos o calcificaciones prostáticas -Pacientes con cirugía rectal previa o hemorroides -Pacientes con alergia al látex Eficacia comparativa de estos tratamientos Table 1: Efficacy comparison published 5-year biochemical disease free rate following radical prostatectomy (RP), cryoablation (CRYO), Brachytherapy (Brachy), 3-D conformal radiation therapy (3D-CRT), external beam radiation therapy (XRT) and HIFU RP CRYO Brachy 3D-CRT XRT HIFU Low 76-98% 60-92% 78-89% 76-87% 81-86% Moderate 60-76% 61-89% 66-82% 51-58% 26-60% 70.1-71.4%
Table 2: Negative biopsy results observed following radiation therapy, cryoablation and HIFU Study Tx n Pretreatment Clinical T Median % negative Gleason PSA (ng/ml) Stage follow-up biopsy Stock et al. 1996 Brachy 97 75% < 20 82% < 7 T1-T2 18 mos 74% Ragde et al. 1997 Brachy 126 78.7% < 10; 2-6 T1-T2 7 yrs 80% b median 5.0 Ragde et al. 1998 Brachy 152 Median 11.0 91% < 8 98% < T3 10 yr 85% Zelefsky et al. 1998 3D-CRT 743 Median 15 81< 8 T1-T3 > 30 mos 52% Dinges et al. 1998 XRT 82 Median 14.0 T2-T3 24 mos 73% Crook et al. 1998 XRT 102 T1-T3 40 mos 67% a Babaian et al. 1995 XRT 31 70% > 10 T1-T3 51 mos 29% Laverdiere et al 1997 XRT 120 Median 11.2 24.3% >6 T1-T3 24 mos 38% Ljung et al. 1995 XRT 55 35% > 6 T1-T3 6.8 yrs 33% Long et al. 2001 CRYO 975 33% > 10 14.4% 2-5 75% < T3 2 yrs 82% 74% 6-7 Bahn et al. 2002 CRYO 590 24.5% > 10 58.4% >6 T1-T4 5.72 yrs 87% Donnelly et al. 2002 CRYO 76 38 % > 10 56 % > 6 T1-T3 5.1 yrs 85% Gelet et al. 2001 HIFU 102 Mean 8.38 T1-T2 19 mos 75% Gelet et al. 2003 HIFU 137 Mean 8.8 T1-T2 33 mos 81% Turloff et al. 2003 HIFU 402 Mean 10.9 13% 2-4 T1-T2 22 mos 87.2% 77.5% 5-7 Blana et al. 2004 HIFU 146 Mean 7.6 5 ± 1.2 T1-T2, 22 mos 93.4% N0,M0 Uchida et al. 2002 HIFU 33 Mean 10.97 29% 2-4 T1b-T2 13.2 mos 100% 66% 5-7 Uchida et al. 2004 HIFU 214 Mean 16.1 21% 2-4 71% 5-7 8% 8-10 T1c-T2b 20.6 mos 95% 3D-CRT, three-dimensional conformal radiation therapy; brachy, brachytherapy; TCAP, targeted cryoablation of the prostate; XRT, external beam radiation therapy a 15% indeterminate b 13% indeterminate
Complicaciones de los tratamientos Table 3. Morbidities observed following radical prostatectomy, radiation therapy, cryoablation and HIFU Impotenc Incontinence Rectal injury e (any pt, any pad) Urgency Bleeding Diarrhea Fistula Prostatectomy 51-96% 7-52% 6-16% 1-3% 6-19% Radiation 50-61% 0-15% 19-17% 13-17% 12-42% Cryo 82-100% 1.3-5.4% <0.5% HIFU 28-100% 0-23% < 0.5 7.5% La braquiterapia tiene como complicaciones: Retencion urinaria 1.2-22% que desaparece a los 12 meses 0-8.7% requiere RTU Incontinencia urinaria 0-19% Disfuncion eréctil 14-66% entre 1y 6 años post Proctitis 0.5-21.4% Table 5. Comparison of the morbidities observed following treatment with the Ablatherm compared to those observed following treatment with the Sonablate Impotence Incontinence Rectal fistula Ablatherm 45-100% 1-23% <0.7-5% Sonablate 28-30% 0-2% <0.5-5% Conclusiones El HIFU es una técnica con indicaciones y resultados prácticamente idénticos a la braquiterapia con semillas de yodo y con unas complicaciones parecidas. Solo destaca que la HIFU tiene una tasa de biopsias negativas menor. En ambas se requiere anestesia epidural y al menos 24 horas de ingreso.