Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en www.4studenthealth.com/woodbury o llamando al 1-800-537-1777. Preguntas importantes Qué es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos de bolsillo? Qué no está incluido en el límite de gastos de bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Tiene este plan una red de proveedores? Necesito un referido para ver a un Respuestas $50 individual. No se aplica a cuidados preventivos dentro de la red ni a medicamentos recetados. No. Sí. $5,000 individual/$7,500 familiar Primas, cargos facturados de saldo, atención médica que este plan no cubre. No. Sí. Para consultar una lista de los proveedores preferidos, visite www.4studenthealth.com/woodbury o llame al 1-800-537-1777. No. Por qué es importante? Debe pagar todos los costos hasta la cantidad del deducible antes de que este plan comience a pagar por los servicios cubiertos que utiliza. Consulte su póliza o el documento del plan para ver cuándo comienza el deducible (por lo general, pero no siempre, el 1.º de enero). Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para saber cuánto paga por los servicios cubiertos después de pagar el deducible. No debe pagar los deducibles para servicios específicos, pero consulte el cuadro que comienza en la página 2 para consultar otros costos para los servicios que cubre este plan. El límite de gastos de bolsillo es lo que podría pagar durante un período de cobertura (por lo general un año) para su participación en los costos de servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planificar los gastos de atención médica. Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para el límite de gastos de bolsillo. En el cuadro que comienza en la página 2 se describen los límites en cuanto a lo que el plan pagará por servicios cubiertos específicos, como visitas al consultorio. Si utiliza un médico dentro de la red u otro proveedor de atención médica, este plan pagará parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que es posible que su médico u hospital dentro de la red utilice un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los planes utilizan el término dentro de la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de su red. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para ver cómo paga este plan los diferentes tipos de proveedores. Puede consultar al especialista que usted elija sin permiso de este plan. 1 de 10
especialista? Hay algún servicio(s) que el plan no cubra? Sí. Algunos de los servicios que este plan no cubre se encuentran enumerados en la página 5. Consulte su póliza o el documento del plan para obtener información adicional sobre servicios no incluidos. 2 de 10
Copago es una cantidad fija en dólares (por ejemplo $10) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20 % de esa cantidad, o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted no ha pagado el deducible. El monto que el plan paga por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red le cobra más que la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500. (conocida como saldo de facturación). Este plan puede animarlo a que use proveedores dentro de la red cobrándole deducibles, copagos y coseguro más bajos. Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Si tiene que hacerse un examen Los servicios que podría necesitar Consulta con su médico principal para tratar una herida o enfermedad Consulta con un especialista Consulta con otro proveedor de la salud Servicios preventivos/evaluaciones/ vacunas Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Proveedor dentro de la red Sin cargo Proveedor fuera de la red sujeto a deducibles y copagos aplicables Limitaciones y excepciones.. Imágenes (CT/PET scan, MRI).. 3 de 10
Eventos médicos comunes Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición Para más información sobre la cobertura de medicamentos recetados visite www.4studenthealth.com /woodbury. Si le hacen una cirugía ambulatoria Si necesita atención inmediata Si lo admiten al hospital Los servicios que podría necesitar Medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos especializados Proveedor dentro de la red Coseguro del 0 % $10 por receta Coseguro del 0 % $20 por receta Coseguro del 0 % $40 por receta Coseguro del 0 % $40 por receta Proveedor fuera de la red Limitaciones y excepciones Limitado a un suministro de 30 días (90 días para pedidos por correo) por receta o reabastecimiento Limitado a un suministro de 30 días (90 días para pedidos por correo) por receta o reabastecimiento Limitado a un suministro de 30 días (90 días para pedidos por correo) por receta o reabastecimiento Limitado a un suministro de 30 días (90 días para pedidos por correo) por receta o reabastecimiento Arancel del centro (centro de cirugía ambulatoria).. Tarifa del médico/cirujano.. El copago no se aplica si usted es Servicios de la sala de ingresado al hospital como paciente emergencias $50 por visita $50 por visita hospitalizado. Traslado médico de emergencia.. Cuidado urgente Arancel del hospital (habitación).. Tarifa del médico/cirujano.. 4 de 10
Eventos médicos comunes Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Los servicios que podría necesitar Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados Cuidados prenatales y post parto Parto y todos los servicios de internación Proveedor dentro de la red Proveedor fuera de la red Limitaciones y excepciones.... Sin cargo.. 5 de 10
Eventos médicos comunes Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Los servicios que podría necesitar Proveedor dentro de la red Proveedor fuera de la red Cuidado de la salud en el hogar.. Servicios de rehabilitación Servicios de recuperación de las habilidades Limitaciones y excepciones Cuidado de enfermería especializado.. Equipo médico duradero.. Cuidado de hospicio.. Coseguro del 0 % Coseguro del 0 % después Examen de la vista de un copago de $10 por visita Anteojos Consulta dental Coseguro del 40 % Coseguro del 0 % Coseguro del 40 % Coseguro del 0 % después de un copago de $10 por visita Limitado a 1 examen por año de póliza Limitado a 1 par (lentes/marcos o lentes de contacto en lugar de lentes y marcos) por año de póliza Limitado a 2 controles por año de póliza 6 de 10
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios excluidos). Cirugía cosmética Cuidado dental (adultos) Tratamiento para la infertilidad Atención a largo plazo Cuidados de rutina de los pies Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios). Acupuntura Cirugía bariátrica Atención quiropráctica Audífonos Atención que no es de emergencia cuando viaja fuera de los EE. UU. Atención de rutina de la vista (adultos) Programas para bajar de peso Personal de enfermería particular Su derecho para continuar con la cobertura: Las leyes federales y estatales pueden brindar protecciones que le permiten mantener esta cobertura de seguro médico siempre que pague su prima. Sin embargo, hay excepciones como las siguientes: Si comete fraude. Si la aseguradora deja de brindar servicios en el Estado. Si se muda fuera del área de cobertura. Para obtener más información sobre sus derechos para continuar la cobertura, comuníquese con la aseguradora llamando al 800-537-1777. También puede comunicarse con el departamento de seguro de su estado llamando al 1-800-927-4357. Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda, comuníquese con: Personal Insurance Administrators, Inc., P.O. Box 6040, Agoura Hills, CA 91376-6040. También puede comunicarse con el departamento de seguro de su estado, la Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleados del 7 de 10
Departamento de Trabajo de los EE. UU. llamando al 1-866-444-3272 o en www.dol.gov/ebsa, o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. llamando al 1-877-267-2323 x 61565 o en www.cciio.cms.gov. Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser cobertura esencial mínima. Este plan o esta póliza ofrece cobertura mínima esencial. Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es 60 % (valor actuario). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que proporciona. Para ejemplos sobre cómo este plan pagaría por los servicios en una situación médica específica, consulte la página siguiente. 8 de 10
Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría este plan los servicios médicos en situaciones distintas. Úselos para tener una idea general de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Ésta no es una herramienta de cálculo de costos. No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios serán distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (parto normal) El proveedor cobra: $7,540 El plan paga $5,690 El paciente paga $1,850 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Recetas $200 Radiografías $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $50 Copagos $200 Coseguro $1,400 Límites o exclusiones $200 Total $1,850 Control de la diabetes tipo 2 (control rutinario de la enfermedad) El proveedor cobra: $5,400 El plan paga $4,270 El paciente paga $1,130 Ejemplos de los costos: Recetas $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas al consultorio y procedimientos médicos $700 Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $50 Copagos $500 Coseguro $500 Límites o exclusiones $80 Total $1,130 9 de 10
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales que proporciona el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan de salud en particular. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos de bolsillo están basados solamente en el tratamiento de la condición mencionada en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo? Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura le ayuda a ver cómo se suman los deducibles, los copagos y el coseguro. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo de una condición real. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales variarán según los servicios que reciba, los precios que cobren sus proveedores y el reembolso que autorice su plan de salud. Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado Usted paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos de bolsillo. 10 de 10