Resumen de beneficios para y CareMore StartSmart Plus (HMO) Disponible en el condado de Stanislaus SBSTANCVPSS15_SP Y0017_15_081486B CHP CMS Accepted (09082014)
Sección I: Introducción al Resumen de beneficios Existen opciones acerca de cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Tarifa por servicio de Medicare). Original Medicare es dirigido directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare uniéndose a un plan de salud de Medicare (tal como y CareMore StartSmart Plus (HMO)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este cuadernillo de Resumen de beneficios le ofrece un resumen de lo que y cubren y de lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestros planes con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes los cuadernillos del Resumen de beneficios. O utilice la opción "Medicare Plan Finder" (Buscador de planes de Medicare) en http://www.medicare.gov. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual "Medicare y Usted" actual. Consúltelo en línea en http://www.medicare.gov o solicite una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Secciones de este cuadernillo Información a tener en cuenta sobre CareMore Value Plus (HMO) y Prima mensual, deducible y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at 1-800-499-2793. Este documento podría estar disponible en otros formatos como Braille o texto con letras grandes. Este documento podría estar disponible en idiomas distintos del inglés. Para obtener más información, llámenos al 1-800-499-2793. Información a tener en cuenta sobre y Horario de atención Puede llamarnos del 1.º de octubre hasta el 14 de febrero, los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Pacífico. Puede llamarnos del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Pacífico. Números telefónicos y sitio web de y Si es miembro de estos planes, llame a la línea gratuita 1-800-499-2793 (TTY/TDD: 711). Si no es miembro de estos planes, llame a la línea gratuita 1-866-622-2820 (TTY/TDD: 711). Nuestro sitio web: http://www.caremore.com Quién puede inscribirse? Para inscribirse en y, debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B, y vivir en nuestra área de servicios. Nuestra área de servicios incluye el siguiente condado en California: Stanislaus. Página 2 - y
Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? y CareMore StartSmart Plus (HMO) cuentan con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no están en la red, es posible que el plan no pague esos servicios. Generalmente debe usar las farmacias dentro de la red para abastecer sus medicamentos recetados cubiertos de la Parte D. Algunas de nuestras farmacias de la red también ofrecen beneficios preferenciales de distribución de costos. Es posible que pague menos si utiliza estas farmacias. Puede consultar nuestro directorio de farmacias y proveedores en nuestro sitio web (http:// www.caremore.com). O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? Nuestros planes agrupan cada medicamento en uno de seis "niveles". Necesitará usar el formulario para ubicar el nivel en el que se encuentra su medicamento para determinar cuánto le costará. El importe a pagar depende del nivel del medicamento y la etapa del beneficio que ha alcanzado. Más adelante en este documento analizaremos las etapas del beneficio: cobertura inicial, periodo sin cobertura y cobertura en caso de catástrofe. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Original Medicare cubre, y más. Los miembros del plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. En el caso de algunos de estos beneficios, usted puede pagar más en nuestros planes que lo que pagaría en Original Medicare. En el caso de otros, puede pagar menos. Los miembros del plan también obtienen más que lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este cuadernillo. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web, http:// www.caremore.com. O llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Página 3 - y
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o sobre los costos de estos planes, comuníquese con el plan de salud CareMore para obtener más información. Sección II: Resumen de beneficios PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN EL MONTO QUE PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es el monto de la prima de su plan? $49 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B. por mes. Además, debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B. Cuánto es el deducible? Hay algún límite sobre el monto que pagaré por mis servicios cubiertos? Hay algún límite sobre el monto que pagará el plan? Este plan no tiene deducible. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales sobre sus gastos de bolsillo para atención médica y hospitalaria. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $3,400 para los servicios que recibe de los proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de gastos de bolsillo, usted sigue recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer cuáles son los servicios que se aplican. Este plan no tiene deducible. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales sobre sus gastos de bolsillo para atención médica y hospitalaria. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $5,000 para los servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de gastos de bolsillo, usted sigue recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer cuáles son los servicios que se aplican. Página 4 - y
El plan de salud de CareMore es un plan HMO/HMO SNP que se brinda a través de un contrato con Medicare. La inscripción en el plan de salud de CareMore depende de la renovación del contrato. BENEFICIOS DE COBERTURA MÉDICA Y HOSPITALARIA NOTA: Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios con un 2 pueden requerir un referido de su médico. ATENCIÓN Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura y otras terapias alternativas Ambulancia Sin cobertura Copago de $195 Sin cobertura Copago de $195 Atención quiropráctica Servicios dentales Servicios y suministros para diabéticos Manipulación de la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando 1 o más de los huesos de su columna vertebral están fuera de lugar): copago de $20. Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el empaste, la extracción o la sustitución de dientes): -$20 de copago, dependiendo del servicio Suministros para el control de la diabetes: 20 % del costo Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes: No paga nada Calzados terapéuticos o plantillas: copago de $50. Manipulación de la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando 1 o más de los huesos de su columna vertebral están fuera de lugar): copago de $20. Visita quiropráctica de rutina (hasta 12 anuales): copago de $20. Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el empaste, la extracción o la sustitución de dientes): $10-$35 de copago, dependiendo del servicio Suministros para el control de la diabetes: 20 % del costo Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes: No paga nada Calzados terapéuticos o plantillas: 20 % del costo Página 5 - y
Servicios y suministros para diabéticos Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías Visitas al consultorio del médico Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.) Los suministros y servicios para la diabetes están limitados a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Consulte el plan para obtener una lista de suministros cubiertos. Servicios de diagnóstico radiológico (tales como IRM y tomografías computarizadas): -$150 de copago, dependiendo del servicio Pruebas de diagnóstico y procedimientos: No paga nada Servicios de laboratorio: No paga nada Radiografías para pacientes ambulatorios: No paga nada Servicios de radiología terapéutica (tales como el tratamiento de radiación para el cáncer): 20 % del costo Visitas al médico de atención primaria: No paga nada Consulta con un especialista: -$20 de copago, dependiendo del servicio Usted paga un copago de por los servicios de especialistas cubiertos por Medicare recibidos a través de los programas de Centros médicos CareMore. Usted paga un copago de $20 por cada visita en la que reciba servicios de especialistas cubiertos por Medicare en un consultorio de un proveedor de la red. 0 %-20 % del costo, dependiendo del equipo Usted paga 0 % del costo total cuando el precio de compra o alquiler del Equipo médico duradero cubierto por Medicare y los suministros relacionados es de -$499 por artículo. Los suministros y servicios para la diabetes están limitados a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Consulte el plan para obtener una lista de suministros cubiertos. Servicios de diagnóstico radiológico (tales como IRM y tomografías computarizadas): -$150 de copago, dependiendo del servicio Pruebas de diagnóstico y procedimientos: No paga nada Servicios de laboratorio: No paga nada Radiografías para pacientes ambulatorios: copago de $5. Servicios de radiología terapéutica (tales como el tratamiento de radiación para el cáncer): 20 % del costo Visitas al médico de atención primaria: copago de $10. Consulta con un especialista: -$35 de copago, dependiendo del servicio Usted paga un copago de por los servicios de especialistas cubiertos por Medicare recibidos a través de los programas de Centros médicos CareMore. Usted paga un copago de $35 por cada visita en la que reciba servicios de especialistas cubiertos por Medicare en un consultorio de un proveedor de la red. 0 %-20 % del costo, dependiendo del equipo Usted paga 0 % del costo total cuando el precio de compra o alquiler del Equipo médico duradero cubierto por Medicare y los suministros relacionados es de -$499 por artículo. Página 6 - y
Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.) Atención de emergencia Cuidado de los pies (servicios de podología) Usted paga 20 % del costo total cuando el precio de compra o alquiler del Equipo médico duradero cubierto por Medicare y los suministros relacionados es de $500 o más por artículo. Copago de $65 Si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte del costo de atención de emergencia. Consulte la sección "Atención hospitalaria para pacientes internados" de este cuadernillo para conocer otros costos. Límite de la cobertura del plan de $10,000 para servicios complementarios de emergencia fuera de Estados Unidos y sus territorios de forma anual. Si se interna en el hospital dentro de las 24 horas por la misma afección, paga por la visita a la sala de emergencias. Exámenes y tratamiento de los pies si padece daño nervioso relacionado con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones: -$20 de copago, dependiendo del servicio Cuidado de los pies de rutina (hasta 6 visitas anuales): -$20 de copago, dependiendo del servicio Usted paga un copago de por cada visita de podología cubierta por Medicare (médicamente necesaria) y por servicios de cuidado de rutina de los pies recibidos a través de programas de Centros médicos CareMore. Usted paga un copago de $20 por cada visita de podología cubierta por Medicare (médicamente necesaria) y por servicios de cuidado de rutina de los pies recibidos en el consultorio de un proveedor de la red. Usted paga 20 % del costo total cuando el precio de compra o alquiler del Equipo médico duradero cubierto por Medicare y los suministros relacionados es de $500 o más por artículo. Copago de $65 Si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte del costo de atención de emergencia. Consulte la sección "Atención hospitalaria para pacientes internados" de este cuadernillo para conocer otros costos. Límite de la cobertura del plan de $25,000 para servicios complementarios de emergencia fuera de Estados Unidos y sus territorios de forma anual. Si se interna en el hospital dentro de las 24 horas por la misma afección, paga por la visita a la sala de emergencias. Exámenes y tratamiento de los pies si padece daño nervioso relacionado con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones: -$35 de copago, dependiendo del servicio Usted paga un copago de por cada visita de podología cubierta por Medicare (médicamente necesaria) y por servicios de cuidado de rutina de los pies recibidos a través de programas de Centros médicos CareMore. Usted paga un copago de $35 por cada visita de podología cubierta por Medicare (médicamente necesaria) y por servicios de cuidado de rutina de los pies recibidos en el consultorio de un proveedor de la red. Página 7 - y
Servicios de audición Atención médica a domicilio Examen para diagnosticar y tratar los problemas de audición y equilibrio: No paga nada Examen de audición de rutina (hasta 1 por año): No paga nada Evaluación/adaptación de audífono (hasta 1 por año): No paga nada No paga nada Examen para diagnosticar y tratar los problemas de audición y equilibrio: No paga nada Examen de audición de rutina (hasta 1 por año): No paga nada Evaluación/adaptación de audífono (hasta 1 por año): No paga nada No paga nada Atención de salud mental Visita de pacientes internados: Nuestro plan cubre 150 días de internación hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Son días "adicionales" que cubrimos. Si su internación hospitalaria supera los 150 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura de internación hospitalaria se limitará a 150 días. Visita de pacientes internados: Nuestro plan cubre 150 días de internación hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Son días "adicionales" que cubrimos. Si su internación hospitalaria supera los 150 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura de internación hospitalaria se limitará a 150 días. $100 de copago por día para los días 1-5 $175 de copago por día para los días 1-5 Usted no paga nada por día para los días 6-90 Usted no paga nada por día para los días 6-90 Usted no paga nada por día para los días 91-150 Usted no paga nada por día para los días 91-150 Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: -$20 de copago, dependiendo del servicio Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: -$20 de copago, dependiendo del servicio Usted paga un copago de por atención de salud mental cubierta por Medicare para pacientes ambulatorios proporcionada en los Centros médicos CareMore y Centros de salud del comportamiento CareMore. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: -$35 de copago, dependiendo del servicio Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: -$35 de copago, dependiendo del servicio Usted paga un copago de por atención de salud mental cubierta por Medicare para pacientes ambulatorios proporcionada en los Centros médicos CareMore y Centros de salud del comportamiento CareMore. Página 8 - y
Atención de salud mental Rehabilitación para pacientes ambulatorios Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Cirugía para pacientes ambulatorios Artículos de venta libre Usted paga un copago de $20 por cada visita de atención de salud mental cubierta por Medicare para pacientes ambulatorios proporcionada en el consultorio de un proveedor de atención de salud mental de la red. Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones durante 36 semanas): copago de $20. Visitas de terapia ocupacional: copago de $20. Visita de terapia física, y de terapia del habla y lenguaje: -$20 de copago, dependiendo del servicio Usted paga un copago de $20 por cada visita para recibir servicios de terapia ocupacional y terapia del habla y lenguaje cubiertos por Medicare. Usted paga un copago de para recibir servicios de terapia física cubiertos por Medicare a través de programas de Centros médicos CareMore. Visita de terapia grupal: copago de $30. Visita de terapia individual: copago de $30. Centro de cirugía ambulatoria: copago de $100. Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: copago de $100. Sin cobertura Usted paga un copago de $35 por cada visita de atención de salud mental cubierta por Medicare para pacientes ambulatorios proporcionada en el consultorio de un proveedor de atención de salud mental de la red. Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones durante 36 semanas): copago de $35. Visitas de terapia ocupacional: copago de $20. Visita de terapia física, y de terapia del habla y lenguaje: -$20 de copago, dependiendo del servicio Usted paga un copago de $20 por cada visita para recibir servicios de terapia ocupacional y terapia del habla y lenguaje cubiertos por Medicare. Usted paga un copago de para recibir servicios de terapia física cubiertos por Medicare a través de programas de Centros médicos CareMore. Visita de terapia grupal: copago de $35. Visita de terapia individual: copago de $35. Centro de cirugía ambulatoria: copago de $175. Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: copago de $175. Sin cobertura Página 9 - y
Aparatos protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) Diálisis renal Transporte Atención urgente Servicios de la visión Aparatos protésicos: 0 %-20 % del costo, dependiendo del aparato Suministros médicos relacionados: 0 %-20 % del costo, dependiendo del suministro Usted paga 0 % del costo total cuando el precio de compra o alquiler de aparatos protésicos cubiertos por Medicare y los suministros relacionados es de $499 por artículo. Usted paga 20 % del costo total cuando el precio de compra o alquiler de aparatos protésicos cubiertos por Medicare y los suministros relacionados es de $500 o mayor por artículo. No paga nada No paga nada General Se pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red de copago por viajes a Centros médicos CareMore solamente para servicios específicos. Copago de $20 Examen para diagnosticar y tratar enfermedades o afecciones del ojo (incluida la detección de glaucoma anual): -$20 de copago, dependiendo del servicio Examen ocular de rutina (hasta 1 anual): No paga nada Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): No paga nada Aparatos protésicos: 0 %-20 % del costo, dependiendo del aparato Suministros médicos relacionados: 0 %-20 % del costo, dependiendo del suministro Usted paga 0 % del costo total cuando el precio de compra o alquiler de aparatos protésicos cubiertos por Medicare y los suministros relacionados es de $499 por artículo. Usted paga 20 % del costo total cuando el precio de compra o alquiler de aparatos protésicos cubiertos por Medicare y los suministros relacionados es de $500 o mayor por artículo. 20 % del costo Sin cobertura Copago de $20 Examen para diagnosticar y tratar enfermedades o afecciones del ojo (incluida la detección de glaucoma anual): $10-$35 de copago, dependiendo del servicio Examen ocular de rutina (hasta 1 anual): No paga nada Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): No paga nada Página 10 - y
Servicios de la visión Atención preventiva Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para lentes de contacto. Marcos de anteojos (hasta 1 cada dos años): No paga nada Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para marcos para anteojos. Lentes para anteojos (hasta 1 cada dos años): copago de $20. Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: No paga nada No paga nada Nuestro plan cubre servicios preventivos, que incluyen: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo Densitometría ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal Colonoscopía Pruebas de detección de cáncer colorrectal Prueba de detección de depresión Pruebas de detección de diabetes Prueba de sangre oculta en materia fecal Sigmoidoscopias flexibles Prueba de detección del VIH Servicios de terapia nutricional médica Prueba de detección de obesdidad y asesoramiento Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA) Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para lentes de contacto. Marcos de anteojos (hasta 1 cada dos años): No paga nada Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para marcos para anteojos. Lentes para anteojos (hasta 1 cada dos años): copago de $20. Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: No paga nada No paga nada Nuestro plan cubre servicios preventivos, que incluyen: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo Densitometría ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal Colonoscopía Pruebas de detección de cáncer colorrectal Prueba de detección de depresión Pruebas de detección de diabetes Prueba de sangre oculta en materia fecal Sigmoidoscopias flexibles Prueba de detección del VIH Servicios de terapia nutricional médica Prueba de detección de obesidad y asesoramiento Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA) Página 11 - y
Atención preventiva Residencia para enfermos terminales Detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco) Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B y contra la neumonía Visitas preventivas "Bienvenido a Medicare" (una vez) Visita de "Bienestar" anual Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el contrato anual tendrá cobertura. Usted no paga por la atención en un centro para enfermos terminales certificado de Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y la atención de relevo. Detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco) Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B y contra la neumonía Visitas preventivas "Bienvenido a Medicare" (una vez) Visita de "Bienestar" anual Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el contrato anual tendrá cobertura. Usted no paga por la atención en un centro para enfermos terminales certificado de Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y la atención de relevo. ATENCIÓN DE PACIENTES INTERNADOS Atención hospitalaria para pacientes internados Nuestro plan cubre 350 días de internación hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Son días "adicionales" que cubrimos. Si su internación hospitalaria supera los 350 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura de internación hospitalaria se limitará a 350 días. Nuestro plan cubre 270 días de internación hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Son días "adicionales" que cubrimos. Si su internación hospitalaria supera los 270 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura de internación hospitalaria se limitará a 270 días. $100 de copago por día para los días 1-5 $175 de copago por día para los días 1-5 Usted no paga nada por día para los días 6-90 Usted no paga nada por día para los días 6-90 Usted no paga nada por día para los días 91-350 Usted no paga nada por día para los días 91-270 Página 12 - y
Atención de la salud mental para pacientes internados Para la atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección "Atención de la salud mental" de este cuadernillo. Para la atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección "Atención de la salud mental" de este cuadernillo. Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Usted no paga nada por día para los días 1-20 Usted no paga nada por día para los días 1-20 $100 de copago por día para los días 21-100 $125 de copago por día para los días 21-100 No se requiere hospitalización previa. No se requiere hospitalización previa. BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto debo pagar? Para medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia 1 : 20 % del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20 % del costo Para medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia 1 : 20 % del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20 % del costo Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que sus costos totales anuales de los medicamentos alcancen los $2,960. El total anual de los costos de medicamentos es el total de los costos de medicamentos que pagan usted y el plan de la Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en farmacias de venta por correo. Usted paga lo siguiente hasta que sus costos totales anuales de los medicamentos alcancen los $2,960. El total anual de los costos de medicamentos es el total de los costos de medicamentos que pagan usted y el plan de la Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en farmacias de venta por correo. Página 13 - y
Cobertura inicial Distribución de costos en farmacias minoristas preferidas Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Distribución de costos en farmacias minoristas preferidas Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 genéricos Nivel 1 genéricos Copago de $5 Copago de $15 Nivel 2 genéricos no Copago de $7.50 Copago de $22.50 Nivel 2 genéricos no Copago de $10.50 Copago de $31.50 Nivel 3 de marca Copago de $40 Copago de $120 Nivel 3 de marca Copago de $40 Copago de $120 Nivel 4 de marca no Copago de $85 Copago de $255 Nivel 4 de marca no Copago de $90 Copago de $270 Nivel 5 especiales) 33 % del costo Nivel 5 especiales) 33 % del costo Nivel 6 de cuidados selectos) Nivel 6 de cuidados selectos) Copago de $10 Copago de $30 Página 14 - y
Cobertura inicial Distribución de costos en farmacias minoristas estándar Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Distribución de costos en farmacias minoristas estándar Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 genéricos Copago de $5 Copago de $15 Nivel 1 genéricos Copago de $10 Copago de $30 Nivel 2 genéricos no Copago de $12.50 Copago de $37.50 Nivel 2 genéricos no Copago de $15.50 Copago de $46.50 Nivel 3 de marca Copago de $45 Copago de $135 Nivel 3 de marca Copago de $45 Copago de $135 Nivel 4 de marca no Copago de $95 Copago de $285 Nivel 4 de marca no Copago de $95 Copago de $285 Nivel 5 especiales) 33 % del costo Nivel 5 especiales) 33 % del costo Nivel 6 de cuidados selectos) Nivel 6 de cuidados selectos) Copago de $10 Copago de $30 Página 15 - y
Cobertura inicial Distribución de costos en farmacias de venta por correo estándar Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Distribución de costos en farmacias de venta por correo estándar Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 genéricos Nivel 1 genéricos Copago de $12.50 Nivel 2 genéricos no Copago de $18.75 Nivel 2 genéricos no Copago de $26.25 Nivel 3 de marca Copago de $100 Nivel 3 de marca Copago de $100 Nivel 4 de marca no Copago de $212.50 Nivel 4 de marca no Copago de $225 Nivel 5 especiales) 33 % del costo Nivel 5 especiales) 33 % del costo Nivel 6 de cuidados selectos) Nivel 6 de cuidados selectos) Copago de $25 Si vive en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Si vive en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Página 16 - y
Cobertura inicial Puede comprar medicamentos en una farmacia fuera de la red pero puede pagar más que en una farmacia de la red. Farmacia de atención a largo plazo Las farmacias de los centros de atención a largo plazo deben dispensar medicamentos de marca en cantidades inferiores a un suministro de 14 días por vez. También pueden dispensar suministros para menos de un mes de medicamentos por vez. Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación de costos cuando se dispensa un suministro de menos de un mes. Puede comprar medicamentos en una farmacia fuera de la red pero puede pagar más que en una farmacia de la red. Farmacia de atención a largo plazo Las farmacias de los centros de atención a largo plazo deben dispensar medicamentos de marca en cantidades inferiores a un suministro de 14 días por vez. También pueden dispensar suministros para menos de un mes de medicamentos por vez. Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación de costos cuando se dispensa un suministro de menos de un mes. Periodo sin cobertura Farmacias de venta por correo estándar Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación de costos cuando se dispensa un suministro de menos de un mes. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare cuentan con un periodo sin cobertura (también llamado interrupción de la cobertura ). Esto significa que hay un cambio temporario en el cual usted pagará por sus medicamentos. El periodo sin cobertura comienza después de que el costo anual de medicamentos (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza los $2,960. Cuando entra al periodo sin cobertura, usted paga el 45 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el 65 % del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos totalizan $4,700, lo que constituye el final del periodo sin cobertura. No todas las personas entrarán en el periodo sin cobertura. Farmacias de venta por correo estándar Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación de costos cuando se dispensa un suministro de menos de un mes. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare cuentan con un periodo sin cobertura (también llamado interrupción de la cobertura ). Esto significa que hay un cambio temporario en el cual usted pagará por sus medicamentos. El periodo sin cobertura comienza después de que el costo anual de medicamentos (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza los $2,960. Cuando entra al periodo sin cobertura, usted paga el 45 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el 65 % del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos totalizan $4,700, lo que constituye el final del periodo sin cobertura. No todas las personas entrarán en el periodo sin cobertura. Página 17 - y
Periodo sin cobertura En este plan, puede pagar incluso menos por los medicamentos de marca y genéricos del formulario. Su costo varía por nivel. Tendrá que usar el formulario para encontrar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla a continuación para saber cuánto le costará. Cobertura adicional en el periodo sin cobertura Después de que el total de los costos anuales en medicamentos alcance los $2,960, usted también recibirá una cobertura limitada del plan para ciertos medicamentos. Distribución de costos en farmacias minoristas preferidas Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 genéricos Todos Nivel 2 genéricos no Todos Copago de $7.50 Copago de $22.50 Nivel 6 de cuidados selectos) Algunos Página 18 - y
Periodo sin cobertura Distribución de costos en farmacias minoristas estándar Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 genéricos Todos Copago de $5 Copago de $15 Nivel 2 genéricos no Todos Copago de $12.50 Copago de $37.50 Nivel 6 de cuidados selectos) Algunos Página 19 - y
Periodo sin cobertura Distribución de costos en farmacias de venta por correo estándar Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 genéricos Todos Nivel 2 genéricos no Todos Copago de $18.75 Nivel 6 de cuidados selectos) Algunos Periodo de cobertura en caso de catástrofe Después de que los costos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias de venta por correo) alcanzan los $4,700, usted paga lo siguiente: Después de que los costos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias de venta por correo) alcanzan los $4,700, usted paga el mayor de los siguientes montos: Página 20 - y
Periodo de cobertura en caso de catástrofe Nivel Nivel 1 genéricos Nivel 2 genéricos no Nivel 3 de marca Nivel 4 de marca no Nivel 5 especiales) Nivel 6 de cuidados selectos) Su costo $2.65 de copago o 5 % del costo (la suma que sea superior) $6.60 de copago o 5 % del costo (la suma que sea superior) $6.60 de copago o 5 % del costo (la suma que sea superior) $6.60 de copago o 5 % del costo (la suma que sea superior) $6.60 de copago o 5 % del costo (la suma que sea superior) Usted reúne las condiciones para la Etapa de cobertura en caso de catástrofe cuando sus costos de bolsillo hayan alcanzado el límite de $4,700 para el año calendario. Una vez que se encuentre en la Etapa de cobertura en caso de catástrofe, permanecerá en esta etapa por lo que resta del año. Periodo de cobertura en caso de catástrofe fuera de la red Después de que sus costos de bolsillo totales anuales en medicamentos alcancen los $4,700, se le reembolsará el monto de los medicamentos comprados fuera de la red hasta el costo 5 % del costo, o $2.65 de copago para medicamentos genéricos (incluso medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $6.60 para todos los demás medicamentos. Usted reúne las condiciones para la Etapa de cobertura en caso de catástrofe cuando sus costos de bolsillo hayan alcanzado el límite de $4,700 para el año calendario. Una vez que se encuentre en la Etapa de cobertura en caso de catástrofe, permanecerá en esta etapa por lo que resta del año. Periodo de cobertura en caso de catástrofe fuera de la red Después de que sus costos de bolsillo totales anuales en medicamentos alcancen los $4,700, se le reembolsará el monto de los medicamentos comprados fuera de la red hasta el costo del medicamento que establece el plan menos su costo compartido indicado en la tabla anteriormente mencionada. No se le reembolsará la diferencia entre la suma que cobren las farmacias fuera de la red y el monto permitido para las farmacias dentro de la red del plan. Una vez que se encuentre en la Etapa de cobertura en caso de catástrofe, permanecerá en esta etapa por lo que resta del año. Página 21 - y
Periodo de cobertura en caso de catástrofe del medicamento que establece el plan menos su costo compartido indicado en la tabla anteriormente mencionada. No se le reembolsará la diferencia entre la suma que cobren las farmacias fuera de la red y el monto permitido para las farmacias dentro de la red del plan. Una vez que se encuentre en la Etapa de cobertura en caso de catástrofe, permanecerá en esta etapa por lo que resta del año. Beneficios opcionales (debe pagar una prima adicional mensual por estos beneficios) PAQUETE 1: Dental Opcional Los beneficios incluyen: Servicios dentales preventivos Servicios dentales completos Los beneficios incluyen: Servicios dentales preventivos Servicios dentales completos Cuál es el monto de la prima de su plan? Cuánto es el deducible? Hay algún límite sobre cuánto pagará el plan? Adicional de $9.00 por mes. Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B y su prima mensual del plan de $49. Este paquete no tiene deducible. No. No hay límite para cuánto pagará nuestro plan por los beneficios de este paquete. Adicional de $9.00 por mes. Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B y su prima mensual del plan de. Este paquete no tiene deducible. No. No hay límite para cuánto pagará nuestro plan por los beneficios de este paquete. Página 22 - y
Sección III: Centros médicos CareMore Los Centros médicos CareMore ofrecen fácil acceso a la atención médica y la coordinación de la atención. Los programas ofrecidos* en su Centro médico CareMore local son: Comienzo saludable - Examen de salud llevado a cabo por un enfermero profesional capacitado. Se ofrecen recomendaciones para cuidado futuro. Jornada saludable - Examen anual completo para los miembros del Plan para necesidades especiales. Programa de prevención de caídas - Evaluación para personas que se han caído o están en riesgo. Programa de manejo de la diabetes - Educación y tratamiento para controlar el nivel de azúcar en sangre. Asesoramiento nutricional con dietista. Se ofrece línea de ayuda sin cargo. Programa de hipertensión - Tratamiento para presiones sanguíneas que son difíciles de controlar. Control de la presión sanguínea, clases y exámenes de seguimiento. Centro del pie - Exámenes del pie y corte de uñas de rutina. Programa de cuidado de heridas - Suministros y atención personalizada para heridas. Programa de tratamiento anticoagulante - Para miembros con medicamentos anticoagulantes. Educación y control de efectos secundarios e interacciones. Programa de insuficiencia cardíaca congestiva (Congestive Heart Failure, CHF) - Para miembros con CHF. Ayuda a prevenir exacerbaciones, mejorar la educación del paciente y mejorar el estado de salud. Programa para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) - Para miembros con COPD. Ayuda a prevenir exacerbaciones y promueve el bienestar que disminuye la hospitalización. Programa de vida ideal - Aparatos para el control electrónico a domicilio para miembros que presentan CHF o hipertensión. *No todos los programas están disponibles en todos los centros. Página 23 - y