Habil /Inhabil (% Recargo) Valor Particular Valor Fonasa Valor Isapre. CCMM Prestaciones Codigo Fonasa Codigo Interno

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1 CCMM Prestaciones Codigo Fonasa Codigo Interno Habil /Inhabil (% Recargo) Valor Particular Valor Fonasa Valor Isapre IPV Mamografía bilateral No Aplica $ $ $ IPV Mamografía unilateral No Aplica $ $ $ IPV Mamografía proyección complementaria (axilar u ot No Aplica $ $ $ IPV Radiografía Cavum. Rinofaringe-Rinofarinx A No Aplica $ $ $ IPV Radiografía Laringe lateral B No Aplica $ $ $ IPV Radiografía Partes blandas C No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de tórax, proyección complementaria (ob No Aplica $ $ $ IPV Estudio radiológico de corazón (incluye fluoroscopia, No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de tórax simple frontal o lateral No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de Abdomen Simple No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de abdomen simple, proyección complem No Aplica $ $ $ IPV Colangiografía intra o postoperatoria (por sonda T, o No Aplica $ $ $ IPV Esofagograma (incluye pesquisa de cuerpo extraño) No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de esófago, estómago y duodeno, relleno No Aplica $ $ $ IPV Estudio radiológico de deglución faríngea No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de esófago, estómago y duodeno, simple No Aplica $ $ $ IPV Pielografía de eliminación o descendente: incluye ren No Aplica $ $ $ IPV Radiografía renal simple (proc. aut.) No Aplica $ $ $ IPV Radiografía vesical simple o perivesical (proc. aut.) No Aplica $ $ $ IPV Radiografía agujeros ópticos, ambos lados No Aplica $ $ $ IPV Radiografía Arco cigomático A No Aplica $ $ $ IPV Radiografía Articulaciones témporomandibular B No Aplica $ $ $ IPV Radiografía Cara semi axial (inc. Lateral) C No Aplica $ $ $ IPV Radiografía Cavidad perinasal D No Aplica $ $ $ IPV Radiografía Huesos propios E No Aplica $ $ $ IPV Radiografía Malar F No Aplica $ $ $ IPV Radiografía Maxilar inferior G No Aplica $ $ $ IPV Radiografía Órbitas H No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de cráneo frontal y lateral No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de Cráneo proyección especial de base No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de globo ocular, estudio de cuerpo extra No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de oído, uno o ambos No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de silla turca frontal y lateral No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de columna cervical o atlas-axis (frontal No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de columna cervical (frontal, lateral y ob No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de columna cervical flexión y extensión No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de columna dorsal o dorsolumbar localiz No Aplica $ $ $ IPV Radiografía columna lumbar o lumbosacra ( frontal, No Aplica $ $ $ IPV Radiografía columna lumbar o lumbosacra flexión y No Aplica $ $ $ IPV Radiografía columna lumbar o lumbosacra, oblicuas No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de columna total, panorámica con folio g No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de pelvis, cadera o coxofemoral No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de pelvis, cadera o coxofemoral, proyecc No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de Sacrocoxis o articulaciones sacroilíaca No Aplica $ $ $ IPV Radiografía antebrazo (Frontal y lateral) A No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de brazo (Frontal y lateral c/u) B No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de mano (Frontal y lateral c/u) C No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de pie D No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de tobillo E No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de codo (Lateral y frontal c/u) F No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de dedo (Frontal y lateral c/u) G No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de muñeca (Lateral y frontal) H No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de clavícula No Aplica $ $ $ IPV Radiografía Edad Ósea: carpo y mano No Aplica $ $ $ IPV Radiografía Edad ósea : rodilla frontal No Aplica $ $ $ IPV Estudio radiológico de escafoides No Aplica $ $ $ IPV Estudio radiológico de muñeca o tobillo frontal later No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de costilla (Forntal y lateral) A No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de hombro B No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de esternón (Frontal y lateral) C No Aplica $ $ $ IPV Radiografía fémur (Frontal y lateral) D No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de pierna (Frontal y lateral) E No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de rodilla (Frontal y lateral) F No Aplica $ $ $

2 IPV Proyección especial rodilla A No Aplica $ $ $ IPV Proyección especial codo B No Aplica $ $ $ IPV Proyección especial sesamoídeo C No Aplica $ $ $ IPV Proyección especial brazo D No Aplica $ $ $ IPV Proyección especial rótula E No Aplica $ $ $ IPV Proyección especial hombro F No Aplica $ $ $ IPV Proyección especial columna G No Aplica $ $ $ IPV Proyección especial pie H No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de túnel intercondíleo o radio-carpiano No Aplica $ $ $ IPV Apoyo fluoroscópico a procedimientos intraoperator No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de tórax frontal y lateral No Aplica $ $ $ IPV Radiografía de pelvis, cadera o coxofemoral de RN, la No Aplica $ $ $ IPV Tomografía Computarizada de cráneo encefálica No Aplica $ $ $ IPV Tomografía Computarizada de hipotálamo-hipófisis No Aplica $ $ $ IPV Tomografía Computarizada de fosa posterior No Aplica $ $ $ IPV Tomografía Computarizada de temporal-oído No Aplica $ $ $ IPV Tomografía Computarizada de órbitas maxilofacial No Aplica $ $ $ IPV Tomografía Computarizada de columna cervical No Aplica $ $ $ IPV Tomografía Computarizada de cuello, partes blandas No Aplica $ $ $ IPV Tomografía Computarizada de Tórax. Incluye ademá No Aplica $ $ $ IPV Tomografía Computarizada de abdomen A No Aplica $ $ $ IPV Tomografía Computarizada de Pelvis (Además incluy No Aplica $ $ $ IPV Tomografía Computarizada Musculoesquelética por No Aplica $ $ $ IPV Tomografía computarizada de columna dorsal. Incluy No Aplica $ $ $ IPV Tomografía computarizada de columna lumbar No Aplica $ $ $ IPV Tomografía Computarizada de Abdomen y Pelvis No Aplica $ $ $ IPV Tomografía Computarizada Pielografía No Aplica $ $ $ IPV Tomografía Computarizada Urografía No Aplica $ $ $ IPV Tomografía Computarizada angio de encéfalo No Aplica $ $ $ IPV Tomografía Computarizada angio de tórax No Aplica $ $ $ IPV Tomografía Computarizada angio de abdomen No Aplica $ $ $ IPV Tomografia Computarizada Angio de Cuello No Aplica $ $ $ IPV Tomografía Computarizada Angio de Pelvis No Aplica $ $ $ IPV Ecografía abdominal (incluye hígado, vía biliar, vesícu No Aplica $ $ $ IPV Ecotomografía prostática A No Aplica $ $ $ IPV Ecografía pélvica masculina (incluye vejiga y próstata No Aplica $ $ $ IPV Ecografía renal (bilateral), o de bazo No Aplica $ $ $ IPV Ecografía encefálica (RN o lactante) No Aplica $ $ $ IPV Ecotomografía mamaria A No Aplica $ $ $ IPV Ecotomografía mamaria imágenes B No Aplica $ $ $ IPV Ecografía ocular, uno o ambos ojos No Aplica $ $ $ IPV Ecografía testicular (uno o ambos) (Incluye Doppler) No Aplica $ $ $ IPV Ecografía tiroidea (Incluye Doppler) No Aplica $ $ $ IPV Ecografía Partes Blandas o Musculoesquelética (cada A No Aplica $ $ $ IPV Eco.Musc.Esque. Hombro B No Aplica $ $ $ IPV Eco.Musc.Esque. Cadera C No Aplica $ $ $ IPV Eco.Musc.Esque. Rodilla D No Aplica $ $ $ IPV Eco.Musc.Esque. Muñeca mano E No Aplica $ $ $ IPV Eco.Musc.Esque. Tobillo pie F No Aplica $ $ $ IPV Eco.Musc.Esque. Codo G No Aplica $ $ $ IPV Eco.Musc.Esque. Antebrazo brazo H No Aplica $ $ $ IPV Eco.Musc.Esque. Muslo pierna I No Aplica $ $ $ IPV Ecotomografía3D NO APLICA No Aplica $ $ IPV Ecotomografía transvaginal B No Aplica $ $ $ IPV Ecotomografía Ginecológica A No Aplica $ $ $ IPV Ecotomografía Pélvica Femenina B No Aplica $ $ $ IPV Ecografía transvaginal para seguimiento de ovulación No Aplica $ $ $ IPV Ecografía para seguimiento de ovulación, procedimie No Aplica $ $ $ IPV Ecografía doppler de vasos placentarios No Aplica $ $ $ IPV Ecografía vascular (arterial y venosa) periférica (bilat No Aplica $ $ $ IPV Ecografía doppler de vasos del cuello No Aplica $ $ $ IPV Ecot.Doppler Renal A No Aplica $ $ $ IPV Ecot.Doppler Testicular B No Aplica $ $ $ IPV Ecot.Doppler Ginecológico C No Aplica $ $ $

3 IPV Ecot.Doppler Abdominal D No Aplica $ $ $ IPV Ecot.Doppler Hepático E No Aplica $ $ $ IPV Ecot.Doppler Mesentérico F No Aplica $ $ $ IPV Ecot.Doppler Aorto-ilíaco G No Aplica $ $ $ IPV Ecot.Doppler Peneano H No Aplica $ $ $ IPV Resonancia Magnética Cráneo Encefálica u Oídos, bil No Aplica $ $ $ IPV Resonancia Magnética de hipotalámo - hipófisis No Aplica $ $ $ IPV Resonancia Magnética de órbitas No Aplica $ $ $ IPV Resonancia Magnética de articulaciones temporoma No Aplica $ $ $ IPV Resonancia Magnética de columna cervical No Aplica $ $ $ IPV Resonancia Magnética de columna dorsal No Aplica $ $ $ IPV Resonancia Magnética de columna lumbar No Aplica $ $ $ IPV Resonancia Magnética de Tórax.( corazón, esternón, No Aplica $ $ $ IPV Resonancia Magnética de abdomen No Aplica $ $ $ IPV Resonancia Magnética de Pelvis. Incluye: osteoarticu No Aplica $ $ $ IPV Resonancia Magnética de abdomen y pelvis No Aplica $ $ $ IPV Resonancia Magnética de rodilla No Aplica $ $ $ IPV Resonancia Columna Total (cervical, dorsal, lumbar) No Aplica $ $ $ IPV Resonancia Magnética Angiografía de Encéfalo No Aplica $ $ $ IPV Resonancia Magnética Angiografía de Cuello No Aplica $ $ $ IPV Resonancia Magnética Angiografía de Abdomen No Aplica $ $ $ IPV Resonancia Magnética Angiografía de Pelvis No Aplica $ $ $ IPV Resonancia Magnética Angiografia de Extremidad In No Aplica $ $ $ IPV Resonancia Magnética de Mano o Muñeca No Aplica $ $ $ IPV Resonancia Magnética de Antebrazo o Brazo No Aplica $ $ $ IPV Resonancia Magnética de Codo No Aplica $ $ $ IPV Resonancia Magnética de Hombro No Aplica $ $ $ IPV Resonancia Magnética de Pie, Antepie o Tobillo No Aplica $ $ $ IPV Resonancia Magnética de Pierna No Aplica $ $ $ IPV Resonancia Magnética de Muslo o Cadera. Unilatera No Aplica $ $ $ IPV Colangioresonancia No Aplica $ $ $ IPV Resonancia Magnética de Cuello NO APLICA No Aplica $ $ IPV Resonancia Magnética de Fosa NO APLICA No Aplica $ $ IPV Resonancia Magnética Partes blandas NO APLICA No Aplica $ $ IPV Resonancia Magnética renal NO APLICA No Aplica $ $ IPV Densitometría ósea a fotón doble, columna y cadera No Aplica $ $ $ IPV Evaluación kinesiológica: muscular A No Aplica $ $ $ IPV Control kinesiología B No Aplica $ $ $ IPV * Evaluación Biomecánica instrumental No Aplica $ $ $ IPV * Radiación infrarroja, horno, baño parafina, compre No Aplica $ $ $ IPV * Turbión, tanque con remolino (hiper o hipotermal, No Aplica $ $ $ IPV * Laserterapia (proc.aut.) No Aplica $ $ $ IPV * Onda corta (ultratermia), microondas, c/u (proc.au No Aplica $ $ $ IPV * Terapia por radiación ultravioleta. (proc.aut.) No Aplica $ $ $ IPV * Terapia por ondas mecánicas (proc. aut.) No Aplica $ $ $ IPV * Analgesia transcutánea (TENS) (proc.aut.) No Aplica $ $ $ IPV * Estimulación eléctrica (interferencial, diadinámicas No Aplica $ $ $ IPV * Retroalimentación neuromuscular (miofeedback) ( No Aplica $ $ $ IPV * Ejercicios respiratorios y procedimientos de kinesit No Aplica $ $ $ IPV * Prueba de esfuerzo o Entrenamiento ergométrico No Aplica $ $ $ IPV * Entrenamiento funcional con ayudas técnicas (órte No Aplica $ $ $ IPV * Entrenamiento protésico extremidades (proc.aut.) No Aplica $ $ $ IPV * Manipulación osteopática (liberación articular, ma No Aplica $ $ $ IPV * Masoterapia, por sesión (proc.aut.) No Aplica $ $ $ IPV * Reeducación motriz (ejercicios terapéuticos para re No Aplica $ $ $ IPV * Técnicas de facilitación, técnicas de inhibición (Kab No Aplica $ $ $ IPV * Técnicas de relajación (entrenamiento autógeno Sc No Aplica $ $ $ IPV * Tracción cervical y/o lumbar (mecánica o manual) ( No Aplica $ $ $ IPV * Maniobras permeabilización de la vía aérea (proc.a No Aplica $ $ $ IPV Atención kinesiología integral NO APLICA No Aplica $ $ IPV Citodiagnóstico corriente, exfoliativa ( Papanicolau y No Aplica $ $ $ IPV Citología aspirativa (por punción); por cada órgano No Aplica $ $ $ IPV ** Estudio histopatológico con técnicas de inmunohi No Aplica $ $ $ IPV ** Estudio histopatológico con técnicas histoquímica No Aplica $ $ $

4 IPV Estudio histopatológico con tinción corriente de biop No Aplica $ $ $ IPV Estudio histopatológico corriente de biopsia diferida No Aplica $ $ $ IPV Psicoterapia Individual No Aplica $ $ $ IPV Test de Rorschach No Aplica $ $ $ IPV Test de relaciones objetales No Aplica $ $ $ IPV Test de Apercepción Temática, T.A.T., C.A.T.-H o C.A No Aplica $ $ $ IPV Test de M.M.P.I No Aplica $ $ $ IPV Domino A No Aplica $ $ $ IPV Raven B No Aplica $ $ $ IPV Test de Bender No Aplica $ $ $ IPV Test de Luria-Nebraska No Aplica $ $ $ IPV E.P.P.S. NO APLICA No Aplica $ $ IPV P.M.A. NO APLICA No Aplica $ $ IPV Test de Bentor NO APLICA No Aplica $ $ IPV Test de Rey NO APLICA No Aplica $ $ IPV Test de W.A I.S. - WISC-R NO APLICA No Aplica $ $ IPV Electromiografías cualquier región, por ej.: músculos No Aplica $ $ $ IPV Poten.Evoc.En Cort.Sens.Inferi A No Aplica $ $ $ IPV Potenc.Evoc.En Cort.Sens.Super B No Aplica $ $ $ IPV Potenc.Evoc.En Corteza Auditiv C No Aplica $ $ $ IPV Velocidad de conducción nerviosa (incluye reflejo H, No Aplica $ $ $ IPV EEG.Dig.32 S/PRI Adulto A No Aplica $ $ $ IPV EEG.Dig.32 S/PRI Niño B No Aplica $ $ $ IPV EEG.Did.32 C/PRI Adulto C No Aplica $ $ $ IPV EEG.Dig.32 C/PRI Niño D No Aplica $ $ $ IPV & Cuantificación de lagrimación (test de Schirmer), No Aplica $ $ $ IPV Curva de tensión 4 días A No Aplica $ $ $ IPV Curva de tensión c/ojo, por di B No Aplica $ $ $ IPV & Diploscopia cuantitativa, ambos ojos No Aplica $ $ $ IPV & Exploración sensoriomotora: estrabismo, estudio c No Aplica $ $ $ IPV & Pruebas de provocación para glaucoma (prueba de No Aplica $ $ $ IPV & Retinografía, ambos ojos No Aplica $ $ $ IPV & Tonometría aplanatica c/ojo No Aplica $ $ $ IPV & Tratamiento ortóptico y/ o pleóptico (por sesión), No Aplica $ $ $ IPV Angio retinal fluorescencia A No Aplica $ $ $ IPV Angio.Dig.Fluorescencia ambos ojos B No Aplica $ $ $ IPV Angioscopia retinal y/o iris (con fluoresceína o simila No Aplica $ $ $ IPV Exploración vitreorretinal, ambos ojos No Aplica $ $ $ IPV Biometría ambos ojos A No Aplica $ $ $ IPV Ecografía ambos ojos B No Aplica $ $ $ IPV Cuerpo extraño conjuntival y/o corneal en adultos No Aplica $ $ $ IPV Cuerpo extraño conjuntival y/o corneal en niños No Aplica $ $ $ IPV Vía lagrimal,cateterismo o sondaje en adultos No Aplica $ $ $ IPV Tocación corneal c/yodo y/o éter u otros, en niños o No Aplica $ $ $ IPV Inyección retrobulbar No Aplica $ $ $ IPV & Campimetría computarizada, c/ojo No Aplica $ $ $ IPV & Topografía corneal computarizada, c/ojo No Aplica $ $ $ IPV Intubación C1 No Aplica $ $ $ IPV Intubación LO No Aplica $ $ $ IPV Intubación P2 No Aplica $ $ $ IPV Absceso, Trat. Quir C1 No Aplica $ $ $ IPV Absceso, Trat. Quir LO No Aplica $ $ $ IPV Absceso, Trat. Quir P2 No Aplica $ $ $ IPV Biopsia De Párpado Y/O Anexos (Proc. Aut.) C1 No Aplica $ $ $ IPV Biopsia De Párpado Y/O Anexos (Proc. Aut.) LO No Aplica $ $ $ IPV Biopsia De Párpado Y/O Anexos (Proc. Aut.) P3 No Aplica $ $ $ IPV Blefarorrafia Con Blefarotomía Posterior C1 No Aplica $ $ $ IPV Blefarorrafia Con Blefarotomía Posterior LO No Aplica $ $ $ IPV Blefarorrafia Con Blefarotomía Posterior P3 No Aplica $ $ $ IPV Chalazión Y Otros Tumores Benignos (Uno O Más En C1 No Aplica $ $ $ IPV Chalazión Y Otros Tumores Benignos (Uno O Más En LO No Aplica $ $ $ IPV Chalazión Y Otros Tumores Benignos (Uno O Más En P3 No Aplica $ $ $ IPV Herida O Dehiscencia, Sutura De (Proc.Aut.) C1 No Aplica $ $ $ IPV Herida O Dehiscencia, Sutura De (Proc.Aut.) LO No Aplica $ $ $

5 IPV Herida O Dehiscencia, Sutura De (Proc.Aut.) P4 No Aplica $ $ $ IPV Pterigión Y/O Pseudopterigión O Su Recidiva, Extirp C1 No Aplica $ $ $ IPV Pterigión Y/O Pseudopterigión O Su Recidiva, Extirp LO No Aplica $ $ $ IPV Pterigión Y/O Pseudopterigión O Su Recidiva, Extirp P4 No Aplica $ $ $ IPV Tumor Benigno, Extirp. De C1 No Aplica $ $ $ IPV Tumor Benigno, Extirp. De LO No Aplica $ $ $ IPV Tumor Benigno, Extirp. De P4 No Aplica $ $ $ IPV Desgarro Sin Desprendimiento, Diatermo Y/O Crio Y/ C1 No Aplica $ $ $ IPV Desgarro Sin Desprendimiento, Diatermo Y/O Crio Y/ LO No Aplica $ $ $ IPV Desgarro Sin Desprendimiento, Diatermo Y/O Crio Y/ P4 No Aplica $ $ $ IPV Retinopatía Proliferativa, (Diabética, Hipertensiva, Ea C1 No Aplica $ $ $ IPV Retinopatía Proliferativa, (Diabética, Hipertensiva, Ea LO No Aplica $ $ $ IPV Retinopatía Proliferativa, (Diabética, Hipertensiva, Ea P4 No Aplica $ $ $ IPV Discisión De Cápsula Posterior C1 No Aplica $ $ $ IPV Discisión De Cápsula Posterior LO No Aplica $ $ $ IPV Discisión De Cápsula Posterior P4 No Aplica $ $ $ IPV Iridotomía C1 No Aplica $ $ $ IPV Iridotomía LO No Aplica $ $ $ IPV Iridotomía P4 No Aplica $ $ $ IPV Trabeculoplastía O Iridoplastía C1 No Aplica $ $ $ IPV Trabeculoplastía O Iridoplastía LO No Aplica $ $ $ IPV Trabeculoplastía O Iridoplastía P4 No Aplica $ $ $ IPV Aurrefractometría cada ojo NO APLICA No Aplica $ $ IPV Paquimetría c/ojo NO APLICA No Aplica $ $ IPV Test visión colores 28 Hue Un NO APLICA No Aplica $ $ IPV Fondo de ojo NO APLICA No Aplica $ $ IPV Tomografía óptica de cohvencia OCT NO APLICA No Aplica $ $ IPV & Rinomanometría c/s vasocontrictor No Aplica $ $ $ IPV Nasofaringolaringofibroscopia No Aplica $ $ $ IPV - con microscopio No Aplica $ $ $ IPV # Audiometría niños No Aplica $ $ $ IPV # Impedanciometría No Aplica $ $ $ IPV # Calibración de audífonos o implantes No Aplica $ $ $ IPV # Cócleovestibular con electronistagmografía No Aplica $ $ $ IPV # Electronistagmografía o Videoelectronistagmograf No Aplica $ $ $ IPV # Función tubaria No Aplica $ $ $ IPV # Prueba calórica o prueba calórica mínima (proc.aut No Aplica $ $ $ IPV # Test de glicerol (con 3 audiometrías) No Aplica $ $ $ IPV # Examen funcional de VIII par No Aplica $ $ $ IPV # Audiometría adultos No Aplica $ $ $ IPV Senos perinasales, punción evacuadora c/s toma de No Aplica $ $ $ IPV **Taponamiento nasal anterior (proc. aut.) No Aplica $ $ $ IPV **Taponamiento nasal posterior No Aplica $ $ $ IPV Cauterización uni o bilateral de vasos en fosa nasal a C1 No Aplica $ $ $ IPV Cauterización uni o bilateral de vasos en fosa nasal a P1 No Aplica $ $ $ IPV - En adultos No Aplica $ $ $ IPV - En niños No Aplica $ $ $ IPV Trompa de Eustaquio, insuflación instrumental (proc No Aplica $ $ $ IPV Absceso y/o hematomas, trat. quir No Aplica $ $ $ IPV Extracción cuerpo extraño en conducto auditivo exte C1 No Aplica $ $ $ IPV Extracción cuerpo extraño en conducto auditivo exte LO No Aplica $ $ $ IPV Extracción cuerpo extraño en conducto auditivo exte P3 No Aplica $ $ $ IPV Extirpación de tumor de conducto auditivo externo C1 No Aplica $ $ $ IPV Extirpación de tumor de conducto auditivo externo LO No Aplica $ $ $ IPV Extirpación de tumor de conducto auditivo externo P3 No Aplica $ $ $ IPV Tratamiento quirúrgico de Mucositis timpánica, otiti C1 No Aplica $ $ $ IPV Tratamiento quirúrgico de Mucositis timpánica, otiti LO No Aplica $ $ $ IPV Tratamiento quirúrgico de Mucositis timpánica, otiti P3 No Aplica $ $ $ IPV ** Biopsia Buco-Faríngea (Proc. Aut.) C1 No Aplica $ $ $ IPV ** Biopsia Buco-Faríngea (Proc. Aut.) LO No Aplica $ $ $ IPV ** Biopsia Buco-Faríngea (Proc. Aut.) P2 No Aplica $ $ $ IPV **Sección y/o resección frenillos cavidad bucal C1 No Aplica $ $ $ IPV **Sección y/o resección frenillos cavidad bucal LO No Aplica $ $ $ IPV **Sección y/o resección frenillos cavidad bucal P2 No Aplica $ $ $

6 IPV ** Drenaje de absceso o flegmón de piso de boca C1 No Aplica $ $ $ IPV ** Drenaje de absceso o flegmón de piso de boca LO No Aplica $ $ $ IPV ** Drenaje de absceso o flegmón de piso de boca P1 No Aplica $ $ $ IPV ** - Drenaje de absceso o flegmón periamigdaliano C1 No Aplica $ $ $ IPV ** - Drenaje de absceso o flegmón periamigdaliano LO No Aplica $ $ $ IPV ** - Drenaje de absceso o flegmón periamigdaliano P1 No Aplica $ $ $ IPV **Drenaje de absceso o flegmón de vestíbulo bucal No Aplica $ $ $ IPV ** Extracción de cálculos o tapones salivales C1 No Aplica $ $ $ IPV ** Extracción de cálculos o tapones salivales LO No Aplica $ $ $ IPV ** Extracción de cálculos o tapones salivales P1 No Aplica $ $ $ IPV ** Tumor Benigno De La Mucosa Bucal, Extirp. C/S C1 No Aplica $ $ $ IPV ** Tumor Benigno De La Mucosa Bucal, Extirp. C/S LO No Aplica $ $ $ IPV ** Tumor Benigno De La Mucosa Bucal, Extirp. C/S P1 No Aplica $ $ $ IPV Abscesos Y Hematoma Del Tabique Nasal, Trat. Quir C1 No Aplica $ $ $ IPV Abscesos Y Hematoma Del Tabique Nasal, Trat. Quir LO No Aplica $ $ $ IPV Abscesos Y Hematoma Del Tabique Nasal, Trat. Quir P2 No Aplica $ $ $ IPV Fract. Nasal Reciente, Cerrada O Expuesta, Reducc. C C1 No Aplica $ $ $ IPV Fract. Nasal Reciente, Cerrada O Expuesta, Reducc. C LO No Aplica $ $ $ IPV Fract. Nasal Reciente, Cerrada O Expuesta, Reducc. C P2 No Aplica $ $ $ IPV Tratamiento quirúrgico pólipo nasal C1 No Aplica $ $ $ IPV Tratamiento quirúrgico pólipo nasal LO No Aplica $ $ $ IPV Tratamiento quirúrgico pólipo nasal P3 No Aplica $ $ $ IPV Maniobras de reposición NO APLICA No Aplica $ $ IPV Rehabilitación Vestibular NO APLICA No Aplica $ $ IPV Videonasofaringofibroscopía NO APLICA No Aplica $ $ IPV Epistaxis NO APLICA No Aplica $ $ IPV Absceso parotídeo submaxilar y/o cervical profundo, AN No Aplica $ $ $ IPV Absceso parotídeo submaxilar y/o cervical profundo, C1 No Aplica $ $ $ IPV Absceso parotídeo submaxilar y/o cervical profundo, C2 No Aplica $ $ $ IPV Absceso parotídeo submaxilar y/o cervical profundo, P3 No Aplica $ $ $ IPV **Extirpación de quiste o mucocele de glándula salvi AN No Aplica $ $ $ IPV **Extirpación de quiste o mucocele de glándula salvi C1 No Aplica $ $ $ IPV **Extirpación de quiste o mucocele de glándula salvi P2 No Aplica $ $ $ IPV Biopsia Quir., Piel Y Mucosa Cara (Proc. Aut.) C1 No Aplica $ $ $ IPV Biopsia Quir., Piel Y Mucosa Cara (Proc. Aut.) LO No Aplica $ $ $ IPV Biopsia Quir., Piel Y Mucosa Cara (Proc. Aut.) P2 No Aplica $ $ $ IPV Biopsia médula ósea NO APLICA No Aplica $ $ IPV Punción pleural NO APLICA No Aplica $ $ IPV Mielograma NO APLICA No Aplica $ $ IPV - Complicadas: 1 O Varias De Más De 5 Cms. Y/O Ubi C1 No Aplica $ $ $ IPV - Complicadas: 1 O Varias De Más De 5 Cms. Y/O Ubi C2 No Aplica $ $ $ IPV - Complicadas: 1 O Varias De Más De 5 Cms. Y/O Ubi LO No Aplica $ $ $ IPV - Complicadas: 1 O Varias De Más De 5 Cms. Y/O Ubi P4 No Aplica $ $ $ IPV - Simples: 1 O Varias De Hasta 5 Cms. Que Sólo Comp C1 No Aplica $ $ $ IPV - Simples: 1 O Varias De Hasta 5 Cms. Que Sólo Comp LO No Aplica $ $ $ IPV - Simples: 1 O Varias De Hasta 5 Cms. Que Sólo Comp P2 No Aplica $ $ $ IPV Implante De Silicona Facial (Cualquier Zona O Zonas) C1 No Aplica $ $ $ IPV Implante De Silicona Facial (Cualquier Zona O Zonas) LO No Aplica $ $ $ IPV Implante De Silicona Facial (Cualquier Zona O Zonas) P4 No Aplica $ $ $ IPV Resección plástica de hasta 2 cicatrices ( cualquier lo C1 No Aplica $ $ $ IPV Resección plástica de hasta 2 cicatrices ( cualquier lo C2 No Aplica $ $ $ IPV Resección plástica de hasta 2 cicatrices ( cualquier lo LO No Aplica $ $ $ IPV Resección plástica de hasta 2 cicatrices ( cualquier lo P3 No Aplica $ $ $ IPV Resección plástica de 3 o más cicatrices ( cualquier lo C1 No Aplica $ $ $ IPV Resección plástica de 3 o más cicatrices ( cualquier lo C2 No Aplica $ $ $ IPV Resección plástica de 3 o más cicatrices ( cualquier lo LO No Aplica $ $ $ IPV Resección plástica de 3 o más cicatrices ( cualquier lo P4 No Aplica $ $ $ IPV - Hasta 1% Superficie Corporal Receptora C1 No Aplica $ $ $ IPV - Hasta 1% Superficie Corporal Receptora LO No Aplica $ $ $ IPV - Hasta 1% Superficie Corporal Receptora P3 No Aplica $ $ $ IPV - Hasta 5% Superficie Corporal Receptora C1 No Aplica $ $ $ IPV - Hasta 5% Superficie Corporal Receptora LO No Aplica $ $ $ IPV - Hasta 5% Superficie Corporal Receptora P4 No Aplica $ $ $ IPV - Cartílago (Auricular,Costal O Similares) C/U C1 No Aplica $ $ $

7 IPV - Cartílago (Auricular,Costal O Similares) C/U C2 No Aplica $ $ $ IPV - Cartílago (Auricular,Costal O Similares) C/U LO No Aplica $ $ $ IPV - Cartílago (Auricular,Costal O Similares) C/U P4 No Aplica $ $ $ IPV Platías En Z, Hasta C1 No Aplica $ $ $ IPV Platías En Z, Hasta C2 No Aplica $ $ $ IPV Platías En Z, Hasta LO No Aplica $ $ $ IPV Platías En Z, Hasta P4 No Aplica $ $ $ IPV Aladas O En Asa, Corrección Plástica AN No Aplica $ $ $ IPV Aladas O En Asa, Corrección Plástica C1 No Aplica $ $ $ IPV Aladas O En Asa, Corrección Plástica C2 No Aplica $ $ $ IPV Aladas O En Asa, Corrección Plástica P4 No Aplica $ $ $ IPV Lóbulo Auricular Partido,Corrección Plástica (Proc. A C1 No Aplica $ $ $ IPV Lóbulo Auricular Partido,Corrección Plástica (Proc. A LO No Aplica $ $ $ IPV Lóbulo Auricular Partido,Corrección Plástica (Proc. A P3 No Aplica $ $ $ IPV Escarotomia Hasta 10 % Superficie Corporal C1 No Aplica $ $ $ IPV Escarotomia Hasta 10 % Superficie Corporal LO No Aplica $ $ $ IPV Escarotomia Hasta 10 % Superficie Corporal P4 No Aplica $ $ $ IPV Escarotomia Por Cada 10 % Adicional (O Su Fracción) C1 No Aplica $ $ $ IPV Escarotomia Por Cada 10 % Adicional (O Su Fracción) LO No Aplica $ $ $ IPV Escarotomia Por Cada 10 % Adicional (O Su Fracción) P2 No Aplica $ $ $ IPV Escarectomia Hasta 1 % Superficie Corporal C1 No Aplica $ $ $ IPV Escarectomia Hasta 1 % Superficie Corporal LO No Aplica $ $ $ IPV Escarectomia Hasta 1 % Superficie Corporal P3 No Aplica $ $ $ IPV Escarectomia Hasta 5 % Superficie Corporal C1 No Aplica $ $ $ IPV Escarectomia Hasta 5 % Superficie Corporal LO No Aplica $ $ $ IPV Escarectomia Hasta 5 % Superficie Corporal P4 No Aplica $ $ $ IPV Curetaje de lesiones virales y similares hasta 10 lesio No Aplica $ $ $ IPV Implantes Subcutáneos, instalación o retiro No Aplica $ $ $ IPV Crioterapia hasta 5 lesiones por sesión No Aplica $ $ $ IPV Crioterapia 6 a 10 lesiones por sesión No Aplica $ $ $ IPV Inyección intracutánea en áreas hasta 9 cm2 por ses No Aplica $ $ $ IPV Tratamiento abrasivo cutáneo mecánico por sesión No Aplica $ $ $ IPV Tratamiento abrasivo cutáneo químico por sesión No Aplica $ $ $ IPV ** Biopsia De Piel Y/O Mucosa Por Curetaje O Secció C1 No Aplica $ $ $ IPV ** Biopsia De Piel Y/O Mucosa Por Curetaje O Secció LO No Aplica $ $ $ IPV ** Biopsia De Piel Y/O Mucosa Por Curetaje O Secció P2 No Aplica $ $ $ IPV - Cabeza, Cuello, Genitales Hasta 3 Lesiones C1 No Aplica $ $ $ IPV - Cabeza, Cuello, Genitales Hasta 3 Lesiones LO No Aplica $ $ $ IPV - Cabeza, Cuello, Genitales Hasta 3 Lesiones P2 No Aplica $ $ $ IPV - Resto Del Cuerpo Hasta 3 Lesiones C1 No Aplica $ $ $ IPV - Resto Del Cuerpo Hasta 3 Lesiones LO No Aplica $ $ $ IPV - Resto Del Cuerpo Hasta 3 Lesiones P2 No Aplica $ $ $ IPV - Cabeza, Cuello Y Genitales Desde 4 Y Hasta 6 Lesion C1 No Aplica $ $ $ IPV - Cabeza, Cuello Y Genitales Desde 4 Y Hasta 6 Lesion LO No Aplica $ $ $ IPV - Cabeza, Cuello Y Genitales Desde 4 Y Hasta 6 Lesion P2 No Aplica $ $ $ IPV - Resto Del Cuerpo Desde 4 Y Hasta 6 Lesiones C1 No Aplica $ $ $ IPV - Resto Del Cuerpo Desde 4 Y Hasta 6 Lesiones LO No Aplica $ $ $ IPV - Resto Del Cuerpo Desde 4 Y Hasta 6 Lesiones P2 No Aplica $ $ $ IPV Extirpación De Lesiones Benignas Por Sec Tangencial C1 No Aplica $ $ $ IPV Extirpación De Lesiones Benignas Por Sec Tangencial LO No Aplica $ $ $ IPV Extirpación De Lesiones Benignas Por Sec Tangencial P2 No Aplica $ $ $ IPV Tratamiento Por Electro De Hemangiomas O Telange C1 No Aplica $ $ $ IPV Tratamiento Por Electro De Hemangiomas O Telange LO No Aplica $ $ $ IPV Tratamiento Por Electro De Hemangiomas O Telange P2 No Aplica $ $ $ IPV Cabeza, cuello, genitales: tratamiento quirúrgico de C1 No Aplica $ $ $ IPV Cabeza, cuello, genitales: tratamiento quirúrgico de C2 No Aplica $ $ $ IPV Cabeza, cuello, genitales: tratamiento quirúrgico de LO No Aplica $ $ $ IPV Cabeza, cuello, genitales: tratamiento quirúrgico de P3 No Aplica $ $ $ IPV Resto del cuerpo: tratamiento quirúrgico de tumor m C1 No Aplica $ $ $ IPV Resto del cuerpo: tratamiento quirúrgico de tumor m C2 No Aplica $ $ $ IPV Resto del cuerpo: tratamiento quirúrgico de tumor m LO No Aplica $ $ $ IPV Resto del cuerpo: tratamiento quirúrgico de tumor m P3 No Aplica $ $ $ IPV Cabeza, cuello, genitales o melanoma cualquier ubic C1 No Aplica $ $ $ IPV Cabeza, cuello, genitales o melanoma cualquier ubic C2 No Aplica $ $ $

8 IPV Cabeza, cuello, genitales o melanoma cualquier ubic LO No Aplica $ $ $ IPV Cabeza, cuello, genitales o melanoma cualquier ubic P2 No Aplica $ $ $ IPV Resto del cuerpo: ampliación de márgenes quirúrgico C1 No Aplica $ $ $ IPV Resto del cuerpo: ampliación de márgenes quirúrgico C2 No Aplica $ $ $ IPV Resto del cuerpo: ampliación de márgenes quirúrgico LO No Aplica $ $ $ IPV Resto del cuerpo: ampliación de márgenes quirúrgico P2 No Aplica $ $ $ IPV Tumores Vasculares Profundos Cara, Cuero Cabellud C1 No Aplica $ $ $ IPV Tumores Vasculares Profundos Cara, Cuero Cabellud C2 No Aplica $ $ $ IPV Tumores Vasculares Profundos Cara, Cuero Cabellud LO No Aplica $ $ $ IPV Tumores Vasculares Profundos Cara, Cuero Cabellud P3 No Aplica $ $ $ IPV Tumores Vasculares Profundos Resto Del Cuerpo C1 No Aplica $ $ $ IPV Tumores Vasculares Profundos Resto Del Cuerpo C2 No Aplica $ $ $ IPV Tumores Vasculares Profundos Resto Del Cuerpo LO No Aplica $ $ $ IPV Tumores Vasculares Profundos Resto Del Cuerpo P3 No Aplica $ $ $ IPV Herida cortante o contusa complicada, reparación y C1 No Aplica $ $ $ IPV Herida cortante o contusa complicada, reparación y LO No Aplica $ $ $ IPV Herida cortante o contusa complicada, reparación y P3 No Aplica $ $ $ IPV Herida Cortante O Contusa No Complicada, Reparaci C1 No Aplica $ $ $ IPV Herida Cortante O Contusa No Complicada, Reparaci LO No Aplica $ $ $ IPV Herida Cortante O Contusa No Complicada, Reparaci P2 No Aplica $ $ $ IPV Cabeza, cuello, genitales: extirpación de lesión benin C1 No Aplica $ $ $ IPV Cabeza, cuello, genitales: extirpación de lesión benin C2 No Aplica $ $ $ IPV Cabeza, cuello, genitales: extirpación de lesión benin LO No Aplica $ $ $ IPV Cabeza, cuello, genitales: extirpación de lesión benin P2 No Aplica $ $ $ IPV Resto del cuerpo: extirpación de lesión beninga sube C1 No Aplica $ $ $ IPV Resto del cuerpo: extirpación de lesión beninga sube C2 No Aplica $ $ $ IPV Resto del cuerpo: extirpación de lesión beninga sube LO No Aplica $ $ $ IPV Resto del cuerpo: extirpación de lesión beninga sube P2 No Aplica $ $ $ IPV Vaciamiento Y Curetaje Quirúrgico De Lesiones Quíst C1 No Aplica $ $ $ IPV Vaciamiento Y Curetaje Quirúrgico De Lesiones Quíst LO No Aplica $ $ $ IPV Vaciamiento Y Curetaje Quirúrgico De Lesiones Quíst P2 No Aplica $ $ $ IPV Onicectomía Total O Parcial Simple C1 No Aplica $ $ $ IPV Onicectomía Total O Parcial Simple LO No Aplica $ $ $ IPV Onicectomía Total O Parcial Simple P2 No Aplica $ $ $ IPV Cirugía reparadora ungueal por proceso inflamatorio C1 No Aplica $ $ $ IPV Cirugía reparadora ungueal por proceso inflamatorio LO No Aplica $ $ $ IPV Cirugía reparadora ungueal por proceso inflamatorio P2 No Aplica $ $ $ IPV Corrección Quirúrgica De Defecto Congénito O Por T C1 No Aplica $ $ $ IPV Corrección Quirúrgica De Defecto Congénito O Por T LO No Aplica $ $ $ IPV Corrección Quirúrgica De Defecto Congénito O Por T P2 No Aplica $ $ $ IPV Curación Por Médico, Quemadura O Similar Menor C1 No Aplica $ $ $ IPV Curación Por Médico, Quemadura O Similar Menor LO No Aplica $ $ $ IPV Curación Por Médico, Quemadura O Similar Menor P1 No Aplica $ $ $ IPV Derecho Sala Inserción Implanón NO APLICA No Aplica $ $ IPV E.C.G. de reposo (incluye mínimo 12 derivaciones y No Aplica $ $ $ IPV Electrocardiograma de esfuerzo No Aplica $ $ $ IPV E.C.G. continuo (test Holter o similares,por ej. variab No Aplica $ $ $ IPV Monitoreo de presión arterial continuo No Aplica $ $ $ IPV Doppler simple de vasos periféricos (por sesión) No Aplica $ $ $ IPV Registro ecoarterial o ecovenoso periférico c/u (por No Aplica $ $ $ IPV Ecocardiograma bidimensional doppler color No Aplica $ $ $ IPV Denudación venosa (proc. aut.) No Aplica $ $ $ IPV Adenitis, Trat. Quir., C1 No Aplica $ $ $ IPV Adenitis, Trat. Quir., LO No Aplica $ $ $ IPV Adenitis, Trat. Quir., P3 No Aplica $ $ $ IPV Ecocardiograma fetal NO APLICA No Aplica $ $ IPV Reacción cutánea a alergenos (incluye el valor de los A No Aplica $ $ $ IPV Reacción cutánea a alergenos (incluye el valor de los B No Aplica $ $ $ IPV - Basal No Aplica $ $ $ IPV Espirometría Basal y con broncodilatador No Aplica $ $ $ IPV Provocación con ejercicio, test de No Aplica $ $ $ IPV Test de provocación con metacolina (pc20) (incluye e No Aplica $ $ $ IPV Espirometría basal No Aplica $ $ $ IPV Laringotraqueobroncoscopía Con Fibroscopio C1 No Aplica $ $ $