Centre d Atenció als Estudiants Dinamització i Inserció Laboral Informació sobre l assegurança escolar

Transcripción

1 Aquesta informació ha estat proporcionada per la Direcció Provincial de Tarragona de l Institut Nacional de la Seguretat Social (INSS) ACCIDENTE ESCOLAR 1. Normas de aplicación - Ley de 17 de julio de 1953, que establece el Seguro Escolar. - Orden de 11 de agosto de 1953, por la que se aprueban los Estatutos del Seguro Escolar. - Resolución de 15 de febrero de 1973, sobre accidentes de alumnos en prácticas de empresas. 2. Concepto A los efectos del Seguro Escolar, se considerará como accidente toda lesión corporal de que sea víctima el estudiante con ocasión de actividades directa o indirectamente relacionadas con su condición de tal, incluso las deportivas, asambleas, viajes de estudios, de prácticas o de "fin de carrera y otras similares, siempre que estas actividades hayan sido organizadas o autorizadas por los Centros de enseñanzas. (Ley , arto 5º y Orden , art. 11) Actividades Deportivas Se considera accidente escolar el ocurrido mientras se realizan actividades deportivas siempre que hayan sido organizadas o autorizadas por los Centros docentes y reúnan las siguientes condiciones: 1. Las actividades formen parte de competiciones deportivas (entre centros o interna) debidamente organizadas o autorizadas por el Centro. También están incluidos los entrenamientos que se realicen destinados a estas competiciones. 2. Cuando estas competiciones sean entre centros, los estudiantes deben pertenecer al equipo que representa al centro donde estudia o a otro centro escolar. 3. En todo caso, los estudiantes deben acreditar su pertenencia al equipo. No se puede considerar accidente escolar cuando la actividad deportiva que realiza el estudiante, fuera del horario escolar, sea a título particular en el campus universitario, patio del colegio, colegios mayores, centros deportivos municipales o clubs privados. Viajes de Estudios Se consideran accidente escolar los ocurridos en los viajes de estudio siempre que reúnan los siguientes requisitos: 1. Los viajes deben estar organizados o autorizados por el Centro Escolar, cualquiera que sea su naturaleza: educativa, deportiva o de recreo. 2. Solamente tendrán esta consideración si el accidente tiene lugar durante las actividades programadas, excluyéndose aquéllos que se produzcan durante actividades que ninguna relación guarden con el objetivo del viaje, es decir, en los horarios libres en los que no haya actividades organizadas por los Centros. Ante la dificultad de generalizar y limitar estas cuestiones, debe valorarse cada caso de forma individual de acuerdo con estos criterios. 3. Queda asimilado al concepto fin de carrera los viajes que se realicen al finalizar un ciclo o en el último curso de un centro escolar. 1 de 9

2 4. Los "estudiantes" que no sean trabajadores ni miembro de su familia (por ejemplo: beneficiarios de MUFACE, ISFAS, MUGEJU y personas sin vinculación alguna con la Seguridad Social) están cubiertos por el Seguro Escolar cuando, cumpliendo los requisitos que en este punto se establecen, viajen al territorio de un país de la Unión Europea o del Espacio Económico Europeo. Prácticas en empresas Las prácticas que realicen los estudiantes en empresas están cubiertas por el Seguro Escolar siempre que se trate de prácticas autorizadas u organizadas por el centro docente y no constituyan relación laboral o actividad que pueda dar lugar a su inclusión en algún otro Régimen del Sistema de la Seguridad Social. Los estudiantes de último curso de la carrera están protegidos por un accidente escolar después del 14 de septiembre, siempre y cuando las actividades en las empresas hubieran comenzado en período cubierto por el Seguro Escolar. No gozan, en cambio, de cobertura los estudiantes que inicien las prácticas más allá de la fecha señalada, momento a partir del cual en ningún caso pueden entenderse cumplidas las exigencias de matriculación en el centro escolar y abono de la cuota al Seguro Escolar. Riñas entre estudiantes Para considerar las peleas o riñas entre estudiantes como accidente escolar es necesario que la disputa tenga lugar en actividades derivadas directamente de la condición de estudiantes o bien de forma indirecta refiriéndose a actividades deportivas, asambleas, viajes de estudios y "otras similares", condicionando éstas a que hayan sido debidamente "organizadas o autorizadas", sentando como premisa que la Ley exige que la pelea no haya sido ocasionada por el lesionado cuando utiliza la expresión "toda lesión corporal de que sea víctima el estudiante. Horario Se considera accidente escolar el ocurrido durante el horario habitual de clase, entendiendo por tal también el que tenga lugar durante los descansos entre clases hasta que éstas no hayan finalizado incluyendo, por tanto, los descansos entre mañana y tarde si el estudiante permanece en el Centro Escolar y siempre que por la tarde haya clases o seminarios. En cuanto a los accidentes escolares "in itinere" se debe comprobar que coincide con el horario de clases o prácticas del alumno. De todas formas y ante la falta de concreción normativa, se debe responsabilizar a los Centros docentes y que sean éstos los que certifiquen de forma fehaciente que los alumnos accidentados lo han sido como consecuencia de actividades que de forma previa y expresa han sido organizadas o autorizadas por aquéllos. 3. Contenido Asistencia Sanitaria El estudiante que sea víctima de un accidente tendrá derecho a la asistencia médica y farmacéutica y a la indemnización o pensión que los Estatutos del Seguro Escolar determinan para cada caso, en su forma y cuantía, según la clase de incapacidad que el estudiante produzca (Ley de 17 de julio de 1953, art.5 y art. 13 de la Orden de 11 de agosto de 1953). Las Direcciones Provinciales que no tienen concierto con facultativos o establecimientos sanitarios deberán abonar al estudiante la totalidad de los gastos médicos y farmacéuticos originados por accidente escolar. Las Direcciones Provinciales que tengan centros sanitarios concertados deberán enviar a los estudiantes a dichos centros y se abonarán las tarifas vigentes cuando el estudiante opta por ser atendido en un centro sanitario distinto a los concertados por la Dirección Provincial, o autorizados por la Dirección General del INSS. 2 de 9

3 En los casos de asistencia urgente por accidente, bien porque el estudiante no se encuentre en condiciones de proceder a la elección de centro hospitalario, o bien por la distancia entre el centro escolar y el centro sanitario concertado, se abonarán al estudiante la totalidad de los gastos ocasionados. Será el Asesor Médico del Seguro Escolar (médico del INSS) quien deba determinar, en los casos de duda, si es adecuada la consideración de urgencia. A) Duración La prestación médico-farmacéutica que se facilita como consecuencia de un accidente escolar tiene la siguiente duración: 1. Si el accidente origina una Gran Invalidez o una Incapacidad Permanente Absoluta la asistencia médico-farmacéutica completa se presta hasta el alta médica y la declaración de la incapacidad. 2. Si el accidente origina una Incapacidad Temporal la asistencia se presta durante el plazo de un año desde la fecha del accidente escolar. B) Centros Sanitarios. Los estudiantes que han sufrido un accidente escolar podrán ser atendidos en los siguientes centros sanitarios: - Centros Públicos del Sistema Nacional de Salud. - Centros sanitarios concertados con la Dirección General y las Direcciones Provinciales del IN SS autorizados por la Dirección General dei INSS. En estos últimos casos, centros concertados o autorizados, se abonarán directamente a dichos centros los gastos ocasionados, según las tarifas vigentes en cada momento. - Centros sanitarios distintos a los establecidos en el punto anterior que son elegidos libremente por los estudiantes. En estos supuestos se les reintegrará los gastos ocasionados según las tarifas vigentes del seguro Escolar. Cuando estos gastos sean Inferiores a dichas tarifas se abonará lo realmente facturado y abonado por el estudiante. En los casos de urgencia debidamente justificada por accidente, en los que el estudiante haya acudido a centros privados no concertados, se abonará al estudiante la totalidad de los gastos sanitarios ocasionados. Por último, en relación con los gastos de desplazamiento, sólo se abonaran en los supuestos de urgencia vital. C) Aparatos de prótesis y ortopédicos. El estudiante tiene derecho a que se le suministre y renueve normalmente los aparatos de prótesis y ortopédicos que se consideren necesarios para la asistencia (art. 23) dentro del límite de un año desde la fecha del accidente. D) Rehabilitación. Dentro de la asistencia médica y farmacéutica derivada de un accidente escolar, está incluido el tratamiento de rehabilitación necesario para su curación. 3 de 9

4 Indemnizaciones y Pensiones. A) Indemnizaciones por incapacidades derivadas de Accidente Escolar. Si el estudiante fuera declarado invalido según el procedimiento que se indica en el posterior punto 4. Procedimiento, el Seguro abonará una indemnización por una cantidad mínima de ptas. y máximo de , fijada proporcionalmente al tiempo de estudios ya realizados y a la disminución de su capacidad ulterior para una actividad profesional (art. 20). Respecto al cómputo de "tiempo de estudios" se tendrá en cuenta los cursos escolares del ciclo o estudios que se encuentre realizando el alumno en el momento del accidente. B) Pensiones. Si el accidente da origen a una Gran Invalidez se le abonará una pensión vitalicia de ptas. anuales (art. 21). El derecho a solicitar una declaración de invalidez a consecuencia de un accidente escolar decae una vez transcurrido un año desde la fecha del accidente. CIRUGÍA GENERAL - Orden de 25 de marzo de 1958, por la que se establece la prestación de cirugía general para los estudiantes afiliados al Seguro Escolar. - Orden de 18 de Junio de 1962 por la que se deroga el anexo número 2 de la Orden de 25 de marzo de 1956 y se establecen nuevas tarifas para la prestación de Cirugía. - Orden del Ministerio de Educación Nacional, de fecha 21 de abril de por la que se amplían las prestaciones sanitarias del Seguro Escolar. En esta prestación están incluidas las intervenciones quirúrgicas en cualquiera de las especialidades de Cirugía, a excepción de la puramente estética. 3. Servicios comprendidos. La prestación de Cirugía general comprenderá los siguientes servicios: a) Servicios de alojamiento y manutención en clínicas adecuadas. b) Asistencia médica y farmacéutica durante el tiempo de permanencia en la clínica. e) Los gastos de quirófano (Orden de 25 de marzo de 1958, arto 3'). d) Los gastos derivados del diagnóstico que motive la Intervención quirúrgica (Orden de 21 de abril de 1965). e) Las prótesis de sustitución, no las ortopédicas. f) Las afecciones que, estlmaa8s en principio coma quirúrgicas y que obliguen o aconsejen internamiento sanatorial, sufran una evolución que haga variar el tratamiento sin que llegue a realizarse la Intervención quirúrgica. Esta prestación comprende el abono de los gastos originados durante el internamiento en clínica, comenzando el día de su ingreso y finalizando con el alta sanatorial. (Ponencia octubre 1975). Queda excluido el traslado hasta la clínica donde se realice la Intervención quirúrgica. (Orden da 25 de marzo da 1958, art. 3'). 4 de 9

5 4. Abono de honorarios. El abono de los gastos sanitarios se efectuará según las tarifas establecidas y se incrementarán en un 30% sobre los honorarios del cirujano, que irá destinada a los ayudantes y personal auxiliar y otro 30% para el anestesista, con la salvedad de aquellos supuestos que, por su especificidad técnica, se autoricen otros incrementos por esta Dirección General. En los honorarios quedan incluidos la emisión de los informes y documentos que sean solicitados, tanto en lo que se refiere al diagnóstico de la afección como al tratamiento utilizado y la posible evolución posterior de la misma (Orden de 18 de junio de 1962, aclaraciones). Los honorarios se entienden referidos al tratamiento completo, es decir, desde que se Inició el acto quirúrgico hasta el alta por curación o estado definitivo. NEUROPSIQUIATRÍA - Orden del Ministerio de Educación Nacional de 12 de abril de 1958, que establece la pres1acl6n de Neuropsiquiatría en el Seguro Escolar. - Orden del Ministerio de Educación Nacional de 1 de marzo de 1962, por la que se establece la segunda fase de la prestación de Neuropsiquiatría. - Acuerdo de la entonces Comisión Permanente del Seguro Escolar de 11 de diciembrede 1965, por el que se amplían los períodos de la prestación. Esta prestación incluirá el tratamiento en régimen de internamiento o ambulatorio de todos aquellos procesos neuropsiquiátricos que por su gravedad afecten a la continuidad de los estudios, excluidos los denominados trastornos del desarrollo psicológico y del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. A la hora de determinar la inclusión o no de un proceso se atenderá a criterios fundamentalmente de gravedad valorados por la. asesoría médica del Seguro Escolar. Modalidad de Internamiento. En su modalidad de Internamiento cubre todos los servicios de alojamiento y manutención en centros sanitarios adecuados, los cuidados médicos, la asistencia farmacéutica y los tratamientos especiales, tales como insulina, etc. (O.M. de 12 de abril de 1958) así como los tratamientos complementarios que estén previstos en las tarifas, se abonarán de acuerdo con lo establecido en las mismas. Además, se debe abonar la asistencia psiquiátrica y la realización de la terapia, psicoterapia, laborterapia y medicación si se aplicara, siempre de conformidad con las tarifas vigentes del Seguro Escolar. Se considera tratamiento psiquiátrico en régimen de internamiento cuando el estudiante permanezca en el hospital un mínimo de seis horas cada día de tratamiento, aún cuando no pernocte en el hospital. Si no pernocta, el tratamiento se abona aplicando el 50% a la cantidad que abone la Dirección Provincial donde esté ubicado el centro médico por el concepto de estancia día. Esta prestación se concede por un periodo inicial de seis meses, prorrogable durante año y medio por períodos igualmente de seis meses. ( Acuerdo da 11 de diciembre de 1965). 5 de 9

6 Modalidad de Ambulatorio La modalidad de asistencia ambulatoria comprende la asistencia médica y farmacéutica de los enfermos que precisen tratamiento médico en régimen ambulatorio. Igualmente se fija un tratamiento Inicial de seis meses, prorrogables por otro período de igual duración, hasta un máximo de un año. (Acuerdo de 11 da diciembre dé 1965). Tiene la consideración de asistencia ambulatoria cuando el estudiante permanezca en el hospital un número de horas inferior a seis. El tratamiento ambulatorio comprende el abono de los honorarios médicos, psicoterapéuticos, distintos tipos de terapia según tarifas, pruebas complementarlas contempladas en las tarifas vigentes y el 70% de los gastos da medicación. (Orden de 1 de marzo de 1962). Características comunes a ambas modalidades Los períodos de neuropsiquiatría, tanto en ambulatorio como internamiento, se computarán por la duración efectiva del tratamiento y en tos supuestos de fracciones de mes se tendrá en cuenta el número de días en los que se ha recibido dicho tratamiento no equiparándose dichas fracciones a un mes completo. Las sesiones de psicoterapia, aplicada por psicólogos, deben admitirse siempre que sean prescritas por un psiquiatra. En los supuestos en que el causante no esté matriculado por continuar en situación de enfermedad iniciada en el curso anterior, el requisito de alta no será exigible. 3. Interrupción del tratamiento. Los tratamientos de esta prestación podrán ser interrumpidos e intercalados los tratamientos de internamiento y ambulatorio. En ambos supuestos el estudiante debe aportar un informe médico en el que se detalle las circunstancias de la Interrupción o la conveniencia del cambio de tratamiento. TOCOLOGÍA - Orden de 21 de abril de 1965 por la que se establece la prestación de tocología. Comprende: - Visitas Tocólogo previas al parto. - Honorarios médicos (tocólogo, enfermero, anestesista, comadrona) - Gastos Internamiento sanatorial, como si se tratase de Cirugía. No comprende: - Los gastos de atención a los recién nacidos. 6 de 9

7 TUBERCULOSIS - Orden conjunta de los Ministerios de Educación Nacional y de Trabajo de 6 de junio de 1956 que implanta la prestación de tuberculosis pulmonar. - Orden del Ministerio da Educación Nacional de 1 de marzo de 1962, por la que se establece la prestación de tuberculosis ósea. Tendrán derecho a esta prestación los estudiantes que adoleciendo de esta enfermedad necesiten un tratamiento médico en régimen de hospitalización y en aquellos casos que sin alcanzar una gravedad que precise hospitalización requiera asistencia médica y farmacéutica. La prestación por tuberculosis pulmonar comprenderá lodos los servicios de alojamiento y manutención en centros sanatoriales adecuados, los cuidados médicos, pequeña y gran cirugía torácica y la asistencia farmacéutica que se estime necesaria (Orden eje ). La prestación por tuberculosis ósea comprenderá todos los servicios de alojamiento y manutención en centros sanatoriales adecuados, el tratamiento médico-quirúrgico y la asistencia farmacéutica. (Orden de 1 de marzo de 1962, art. 2º). El periodo de hospitalización o tratamiento se fija en dieciocho meses, prorrogables por períodos de tres meses hasta un tiempo máximo total de tres años, sin solución de continuidad. (Orden de 6 de junio de 1956, Art. 1º) PRESTACIONES GRACIABLES - Orden del Ministerio de Educación Nacional de 21 de abril de Enumeración. Fisioterapia, radioterapia, cobaltoterapia, radiumterapia y riñón artificial. (Orden citada! arto 4 ) Especialidad quirúrgica máxilo facial. 3. Desarrollo. La fisioterapia se reconocerá cuando esté médicamente justificada en los tratamientos posteriores a una cirugía o en casos de traumatismos derivados de accidente escolar. El tratamiento normal de esta prestación conlleva un número máximo de treinta sesiones. No obstante, con carácter extraordinario se podrá superar este numero en los casos que el Asesor Médico del Seguro Escolar (médico del INSS) considere que es necesario. Este tratamiento se abonará conforme a las tarifas vigentes (Ponencia da 31 de marzo de 1996) En los tratamientos de quimioterapia, radioterapia y cobaltoterapia se cubrirán los siguientes conceptos: sesiones del tratamiento, agentes quimioterápicos y/o radioterápicos (medicación), gastos de farmacia hospitalaria, material desechable, pruebas de laboratorio, transfusiones de sangre, pruebas radiológicas y otra pruebas diagnósticas y estancia en el hospital. De la suma de los conceptos relacionados, se abonará el 30% de la factura presentada pero con el límite de ptas. por la totalidad de la prestación reconocida. (Acuerdo de Ponencia da 11 de marzo de 1996). 7 de 9

8 La especialidad quirúrgica máxilo facial cubre la asistencia médica y farmacéutica y los servicios de internamiento y manutención. Esta prestación no incluye los tratamientos ortodóncicos ni odontológicos. (Ponencia de 26 de junio de 1984) y será prestada por el Seguro Escolar siempre que su no realización suponga un riesgo para la salud del estudiante. GASTOS DE SEPELIO 1. Desarrollo. A) En caso de accidente. Si el accidente produjese la muerte del estudiante, se abonará, en concepto de gastos de sepelio, la cantidad de ptas. Si el accidente seguido de muerte se hubiera producido en lugar distinto al de la residencia familiar del estudiante y los gastos de sepelio fueran superiores a ptas., se incrementará esta cifra hasta cubrir todos los gastos, sin que en ningún caso la indemnización por este concepto pueda exceder de ptas. Además, en los casos en que el estudiante fallecido a consecuencia del accidente escolar tuviese a su cargo esposa, hijos, ascendientes directos mayores de sesenta y cinco años o inútiles para todo trabajo, o hermanos menores de edad o inútiles para todo trabajo, se concederá a éstos un capital de ptas. Deberá acreditarse el parentesco, mediante libro de familia. (Orden de 11 de agosto de 1953, arto 24). Se considera, con carácter general, que dichos familiares estaban a cargo del estudiante si vivían con el causante y a sus expensas. B) En caso de enfermedad Cuando la causa del fallecimiento sea una enfermedad, se abonarán las mismas cantidades que en el caso anterior siempre que el estudiante víctima de una enfermedad muera a consecuencia de la misma en los dos años siguientes a la fecha en que la contrajo y siempre que la imposibilidad de continuar los estudios haya durado hasta su muerte (Orden de 11 de agosto de 1953, arts. 24, 40 Y 56). INFORTUNIO FAMILIAR - Orden de 29 de enero de 1959 por la que se establece la compatibilidad de las becas con el Infortunio. - Orden del Ministerio de Educación Nacional de 6 de mayo de 1961, sobre continuidad en el disfrute de las prestaciones de Infortunio Familiar a los estudiantes de las Escuelas Técnicas. - Orden de 27 de junio de 1963 por la que se elevan las prestaciones de Infortunio Familiar. La prestación por infortunio familiar tiene por objeto asegurar al estudiante la continuidad de sus estudios ya iniciados, hasta el término normal de la escolaridad establecida para cada carrera, incluido el doctorado, cuando concurran circunstancias que ocasionen imposibilidad de proseguirlos como consecuencia directa de la situación económica sobrevenida en su hogar (art. 57 de la Orden de y R.D. 270/90, de 16 de febrero). 8 de 9

9 Esta prestación es compatible con el beneficio de las becas escolares viniendo obligadas a declarar expresamente en sus peticiones la dotación económica anual que reciben por la citada prestación. Esta cuantía no será tenida en cuenta para el cómputo de rentas que se establece para las prórrogas (Orden de 29 de enero de 1969). El estudiante que cambia de carrera una vez que haya sido concedida la prestación de infortunio familiar puede seguir recibiendo ésta por la nueva carrera, pero con el límite de años de escolaridad que correspondiese a la primera. Esta prestación procede en los siguientes casos (art. 58 da la Orden de ): A) Fallecimiento del cabeza de familia Se considera cabeza de familia a estos efectos tanto el padre como la madre, siempre que aporten ingresos a la economía familiar. En este caso la prestación de infortunio familiar se concede automáticamente a la vista de la documentación que justifique haberse producido el siniestro (art. 62 de la Orden de ). Únicamente el fallecimiento del padre o la madre da derecho a esta prestación. B) Ruina o quiebra familiar La que determine la absoluta imposibilidad de continuar los estudios por falla de medios económicos. El quebranto económico ha de ser de cierta relevancia, no bastando una simple disminución de los Ingresos familiares que se venían obteniendo. En ningún caso se entenderá como ruina o quiebra a estos efectos la insuficiencia permanente de medios económicos para sufragar los estudios (art. 58 de la Orden de ). Se exigirá al estudiante la información que se considere necesaria en cada caso y que justifique aquella situación. 3. Cuantía de la prestación. La cuantía de esta prestación será de ptas. al año durante los años que faltan al beneficiario para acabar normalmente, y sin repetir curso, su carrera (Orden de ). Esta cuantía anual se incrementará en un 20% para los estudiantes que pertenezcan a familia numerosa de 1ª categoría, en un 30% para los de 2ª categoría y en un 50% para los de categoría de honor. Las cuantías, una vez aplicados los porcentajes anteriores, son las siguientes ptas. para estudiantes de familia no numerosa ptas. para estudiantes de familias numerosas de 1ª categoría ptas. para estudiantes de familias numerosas de 2ª categoría plas. para estudiantes de familias numerosas de categoría de honor. 4. Prórrogas. En las revisiones anuales posteriores de esta prestación, se comprobará la persistencia de la situación económica que motivó la concesión. En el caso de fallecimiento del cabeza de familia los ingresos familiares no podrán superar la cantidad de ptas. por cada miembro de la unidad familiar, teniendo en cuenta a todos los miembros de la unidad familiar que convivan con el estudiante así como los ingresos de todos ellos. Igualmente, se comprobará que ha habido aprovechamiento académico, de acuerdo con lo establecido en el punto apartado 6 e). 9 de 9