ANEXO II FORMULARIO DE SOLICITUD DEL DIPLOMA ACREDITATIVO DE CAPACITACIÓN EN MEDICINA COSMÉTICA Y ESTÉTICA DEL I.C.O.M.E.M.

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "ANEXO II FORMULARIO DE SOLICITUD DEL DIPLOMA ACREDITATIVO DE CAPACITACIÓN EN MEDICINA COSMÉTICA Y ESTÉTICA DEL I.C.O.M.E.M."

Luz Valenzuela Caballero
hace 7 años
Vistas:

1 ANEXO II FORMULARIO DE SOLICITUD DEL DIPLOMA ACREDITATIVO DE CAPACITACIÓN EN MEDICINA COSMÉTICA Y ESTÉTICA DEL I.C.O.M.E.M. Nombre: Nº de colegiado: Fecha de Nacimiento: / / /Año y lugar de Licenciatura: Dirección: Nº: Piso: Pta: Población: Código Postal: Tfno: Fax: Actividad Profesional en Medicina Cosmética y Estética: - Donde realiza su actividad profesional: - Pertenece a alguna Sociedad Científica del Sector: Sí : No: Cual/es? - Tiene Seguro de Responsabilidad Civil Específico: Sí : No: (adjuntar fotocopia) - Pertenece a Asociación Colegial: Sí: No: Práctica de la medicina cosmética y estética: - Hospitalaria - Extrahopitalaria - Público - Privado Ambito prioritario: Nombre del Centro: Cargo en la empresa: Cursos de Doctorado: Si: No: Especialidad: Especialida Vía MIR: No: Sí: Cual / es?

2 A.1 FORMACIÓN MÉDICA BÁSICA: Postgrados y Masters (adjuntar fotocopias de los diplomas acreditativos) PUNTOS 1. Nombre de la actividad: _ Fechas: _ El curso tenía Evaluación: SI NO 2. Nombre de la actividad: _ Fechas: _ El curso tenía Evaluación: SI NO 3. Nombre de la actividad: Fechas: _ El curso tenía Evaluación: SI NO TOTAL A.1:

Nombre de la actividad: _ Fechas: _ El curso tenía Evaluación: SI NO 2.

3 A.2 FORMACIÓN CONTINUADA: Congresos, Jornadas, Simposiums, Cursos y Otros (adjuntar fotocopias de los diplomas acreditativos) PUNTOS 1 Nombre de la actividad: 2 Nombre de la actividad: 3 Nombre de la actividad: 4 Nombre de la actividad: 6 Nombre de la actividad:

PUNTOS 1 Nombre de la actividad: 2 Nombre de la actividad: 3

4 A.2 FORMACIÓN CONTINUADA: Congresos, Jornadas, Simposiums, Cursos y Otros (adjuntar fotocopias de los diplomas acreditativos) PUNTOS 7 Nombre de la actividad: 8 Nombre de la actividad: 9 Nombre de la actividad: 10 Nombre de la actividad: Entidad organizadora: Duración: Horas Teóricas: Horas Prácticas: 11 Nombre de la actividad: Entidad organizadora: Duración: Horas Teóricas: Horas Prácticas:

la actividad: 10 Nombre de la actividad: Entidad organizadora: Duración: Horas Teóricas: Horas

5 A.2 FORMACIÓN CONTINUADA: Congresos, Jornadas, Simposiums, Cursos y Otros (adjuntar fotocopias de los diplomas acreditativos) PUNTOS 12 Nombre de la actividad: Entidad organizadora: Duración: Horas Teóricas: Horas Prácticas: TOTAL A-2:

acreditativos) PUNTOS 12 Nombre de la actividad: Entidad

6 B: CENTROS DE TRABAJO EN MEDICINA ESTÉTICA PUNTOS NOMBRE DEL CENTRO TELÉFONO Y DIRECCIÓN Duración: NOMBRE DEL CENTRO TELÉFONO Y DIRECCIÓN Duración: NOMBRE DEL CENTRO TELÉFONO Y DIRECCIÓN Duración: NOMBRE DEL CENTRO TELÉFONO Y DIRECCIÓN Duración: NOMBRE DEL CENTRO TELÉFONO Y DIRECCIÓN Otras actividades de ejercicio profesional: TOTAL B:

CENTRO TELÉFONO Y CENTRO TELÉFONO Y DIRECCIÓN Otras actividades de ejercicio

7 C: ACTIVIDADES DOCENTES EN MEDICINA COSMÉTICA Y ESTÉTICA PUNTOS.

8 C: ACTIVIDADES DOCENTES EN MEDICINA COSMÉTICA Y ESTÉTICA PUNTOS TOTAL C

9 D: PONENCIAS Y COMUNICACIONES MEDICINA COSMÉTICA Y ESTÉTICA PUNTOS TOTAL D

10 E: PUBLICACIONES PUNTOS Título (del libro o capítulo) Autor (del libro o capítulo) Editorial: Lugar y Año de edición: Título (del libro o capítulo) Autor (del libro o capítulo) Editorial: Lugar y Año de edición: Título (del libro o capítulo) Autor (del libro o capítulo) Editorial: Lugar y Año de edición: Título (del libro o capítulo) Autor (del libro o capítulo) Editorial: Lugar y Año de edición: Título (del libro o capítulo) Autor (del libro o capítulo) Editorial: Lugar y Año de edición: TOTAL E:

(del libro o capítulo) Editorial: Lugar y Año de edición: Título (del libro o capítulo) Editorial: Lugar y Año de edición:

11 F: OTROS MÉRITOS PUNTOS Tesis Doctorales relacionados con el ejercicio de la medicina cosmética y estética Colaboración en tesis doctorales relacionadas con la medicina cosmética y estética Proyectos de investigación elaborados Cargos de representación en Sociedades Científicas o en otras instituciones relacionadas con la medicina cosmética y estética Dirección coordinación en congresos, jornadas, simposiums, o cursos relacionados con la medicina cosmética y estética Compra de equipos o instalaciones equipamientos o productos destinados al uso estético Nº de autorización sanitaria específica del centro médico Otros que considere relevantes TOTAL F - A- TOTAL: B- C- D- F-

cosmética y estética Dirección coordinación en congresos, jornadas, simposiums, o cursos relacionados con la medicina cosmética y estética Compra de equipos o

Documentos relacionados

ANEXO 1. FORMULARIO DE SOLICITUD DEL DIPLOMA ACREDITATIVO DE CAPACITACIÓN EN MEDICINA ESTÉTICA Y COSMÉTICA

ANEXO 1. FORMULARIO DE SOLICITUD DEL DIPLOMA ACREDITATIVO DE CAPACITACIÓN EN MEDICINA ESTÉTICA Y COSMÉTICA Rellenar el formulario de solicitud que hay a continuación. Adjuntar la documentación necesaria