Materiales óseos y materiales sustitutivos óseos: su papel en el tratamiento periodontal regenerativo SELECCIONADO

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1 Publication SELECCIONADO SELECCIONADO Michael Christgau Profesor y Licenciado en Odontología Correspondencia a: Michael Christgau Profesor y Licenciado en Odontología Luegplatz, Dusseldorf michael.christgau@klinik.uniregensburg.de Materiales óseos y materiales sustitutivos óseos: su papel en el tratamiento periodontal regenerativo FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA CICATRIZACIÓN PERIODONTAL Michael Christgau Palabras clave: regeneración periodontal, tratamiento/cirugía periodontal, defectos intraóseos, defectos de furcación, huesos, materiales sustitutivos óseos, regeneración tisular guiada, proteínas de la matriz del esmalte Resumen: El objetivo principal del tratamiento periodontal es la regeneración del tejido de soporte periodontal perdido como consecuencia del proceso inflamatorio. Los métodos terapéuticos propuestos y documentados en la bibliografía son diversos. El empleo de materiales óseos y materiales sustitutivos óseos para rellenar los defectos periodontales es un tratamiento de elección y muy extendido entre los odontólogos. Mediante ellos se permite la reducción de las profundidad de sondaje y un relleno del defecto visible radiográficamente. No obstante, la mayor parte de los estudios histológicos demuestran que el empleo exclusivo de este tipo de materiales no conduce a una regeneración periodontal predecible, sino que se suele mar un epitelio de inserción largo. Actualmente se considera que estos materiales están más indicados como material de relleno de defectos con el propósito de aportar estabilidad mecánica periodontal. En condiciones clínicas, la regeneración periodontal solo puede lograrse mediante membranas (RTG) o con proteínas de la matriz del esmalte (EMD). Para no comprometer el espacio existente, parece que la combinación de RTG (regeneración tisular guiada) o EMD (Emdogain) con materiales óseos ofrece mejores resultado, aunque esta aparente superioridad todavía no ha podido probarse histológicamente. Partiendo de los datos actualmente existentes, se preconiza el empleo de hueso autógeno o hueso bovino desproteinizado. Como consecuencia de procesos inflamatorios fundamentalmente bacterianos, la periodontitis da lugar a la pérdida irreversible del tejido de soporte dentario, que está mado por cemento radicular, hueso alveolar y ligamento periodontal (PDL). En la cicatrización periodontal participan células de los cuatro compartimentos tisulares siguientes, que recolonizan la superficie radicular y el defecto periodontal determinando de este modo la calidad de la nueva inserción mada por las células del tejido epitelial y conjuntivo gingival, el hueso alveolar y el PDL. De acuerdo con los conocimientos actuales, las células precursoras no diferenciadas dispuestas alrededor del PDL son las únicas con capacidad para provocar la regeneración periodontal. 1-6 Tras el tratamiento periodontal convencional (raspado, cirugía a colgajo),colonizan la superficie radicular aquellas células que mayor tasa de proliferación presentan, es decir, las células epiteliales, lo que resulta en un epitelio de unión largo, sin mación de hueso ni inserción conectiva. 7 Volumen 20, Número 2,

2 300 μm 1a PDL nuevo cemento nuevo hueso nuevo pieza dental 1b Figs. 1a y 1b Regeneración periodontal con cemento radicular, hueso y ligamento periodontal nuevos. a) Histología hematoxilina-cosina (aumento por 50). b) Coloración inmunohistoquímica del colágeno tipo II (aumento por 100). El objetivo del tratamiento periodontal ideal debería ser el restablecimiento completo, morfológico y funcional, de todo el tejido que compone el soporte dental, es decir, la regeneración periodontal en ma de cemento radicular, hueso alveolar y ligamento periodontal. 6 (Figs. 1a y b) Es importante comprender que la mera mación de hueso no significa regeneración periodontal. Por consiguiente, los resultados obtenidos en implantología mediante la regeneración ósea guiada no deben transferirse sin más consideración a la situación periodontal, especialmente en relación con los materiales óseos y sustitutivos óseos presentados a lo largo de este trabajo. Se han propuesto diferentes tratamientos para lograr la regeneración periodontal: Acondicionamiento radicular con la ayuda de ácidos (ácido cítrico, tetraciclina-hci o EDTA) Injertos de materiales óseos o materiales sustitutivos óseos Regeneración tisular guiada (GTR) con ayuda de membranas oclusivas Empleo de proteínas biológicamente activas (proteínas de la matriz del esmalte, factores de crecimiento, proteínas morfogenéticas). Esta revisión se centra en el relleno de los defectos con materiales óseos o materiales sustitutivos óseos como un método de tratamiento muy extendido en la cirugía periodontal reconstructiva. PDL hueso nuevo 150 μm En los defectos periodontales, el tejido blando mado tras el tratamiento convencional suele impedir la mación de hueso nuevo. Para promover la osteogénesis se recomendaba el injerto de diversos materiales óseos y sustitutivos óseos La idea fundamental en el empleo de materiales óseos y sustitutivos óseos era que la presencia de tejido óseo cerca de la superficie radicular raspada podría promover la mación de una inserción similar a la del tejido conjuntivo. De acuerdo con los conocimientos actuales en relación con la regeneración tisular guiada, un material de tales características debería inducir y promover la cementogénesis y la mación del aparato de inserción al completo (hueso, cemento y PDL). A pesar de que en determinados casos en humanos tratados con materiales autógenos, alógenos y heterólogos se ha detectado histológicament regeneración periodontal parcial, hasta la fecha no ha podido demostrarse de ma fiable y predecible con ninguno de los materiales existentes. No obstante, alguno de los materiales existentes permite lograr un relleno del defecto radiológicamente interpretable como ganancia ósea y una reducción clínicamente demostrable de la profundidad de sondaje; a pesar de ello, estudios histológicos cuestionan el valor biológico de tales materiales al probar que gran parte de los materiales injertados terminaban encapsulados en el tejido conjuntivo y que entre el hueso nuevo mado y la superficie dental podía Publication marse un epitelio de unión largo. Ninguno de los materiales es capaz de inducir la mación de cemento nuevo y de ligamento periodontal. 1 PROCEDIMIENTO PARA LA EVALUACIÓN DE LA REGENERACIÓN PERIODONTAL Lo expuesto anteriormente pone de manifiesto que el estudio histológico es la única posibilidad para verificar la presencia de regeneración periodontal con cemento, hueso y ligamento periodontal nuevos. 20 Sin embargo, dado que para poder demostrarlo debería biopsiarse la pieza dental junto con el tejido circundante tras la cicatrización, lo cual no es éticamente justificable, ni factible en condiciones clínicas, la evaluación debe limitarse a los ensayos realizados en animales y a algunos casos clínicos aislados. La demostración clínica de la presencia de regeneración es la modificación del nivel de inserción en dirección vertical (defectos intraóseos) y horizontal (defectos de furcación). La inserción ganada en comparación con la situación preoperatoria se interpreta como regeneración periodontal. No obstante, debe quedar claro que el sondaje periodontal no es un método válido para distinguir entre el epitelio de unión largo (reparación) y la inserción conjuntiva (regeneración). El relleno óseo es el único componente de la regeneración periodontal que puede evaluarse en condiciones clínicas, tanto indirectamente con ayuda de radiografías o directamente mediante las llamadas intervenciones de reentrada o sondaje óseo (bone sounding). No obstante, la verificación de mación ósea tampoco permite demostrar la existencia de regeneración periodontal, que adicionalmente requiere de la mación de cemento y ligamento periodontal. Las investigaciones histológicas demuestran que entre el hueso nuevo mado y la superficie radicular suele marse un epitelio de unión muy largo. 20,21 Es evidente que, antes de introducir un nuevo procedimiento clínico o material destinados a lograr regeneración periodontal, debe probarse histológicamente su potencial biológico de manera reproducible. 6,22 96 Periodoncia y Osteointegración

3 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS MÉTODOS TERAPÉUTICOS REGENERATIVOS Al igual que ocurre con cualquier procedimiento terapéutico regenerativo, el empleo de materiales óseos y sustitutivos óseos requiere de una higiene bucal óptima y de una situación gingival y periodontal exentas de inflamación para permitir la regeneración y prevenir la pérdida ulterior de inserción debida a una reinfección. 23 La indicación de todos los procedimientos terapéuticos actualmente disponibles es el tratamiento de defectos intraóseos profundos (componente óseo del defecto de 4mm mínimo) y defectos de furcación en molares mandibulares de grado II (profundidad de sondaje horizontal superior a 3mm) 24 aunque no en molares superiores. Hasta la fecha, las técnicas de regeneración periodontal no están indicados en defectos óseos horizontales ni en defectos de furcación de grado III. RESUMEN DE LOS MATERIALES ÓSEOS Y SUSTITUTIVOS ÓSEOS DISPONIBLES En la actualidad, existe un gran número de materiales sustitutivos óseos. 25 Muchos de ellos se emplean principalmente en implantología para la reconstrucción ósea del proceso alveolar. Sus indicaciones se han extrapolado al tratamiento de defectos periodontales, sin tener en cuenta las particularidades de la regeneración periodontal anteriormente mencionadas. Esta revisión no se centra en los detalles de cada uno de los materiales sustitutivos óseos disponibles, sino que expone los principios y tipos de materiales existentes, y comenta su potencial biológico en la regeneración periodontal. Para ampliar la inmación relativa a los productos disponibles recomendamos consultar dos revisiones actuales. 25,26 REQUISITOS DEL MATERIAL ÓSEO O SUSTITUTIVO ÓSEO IDÓNEO 2a Con objeto de conseguir regeneración periodontal, el material idóneo debería reunir las propiedades siguientes:11, Estabilización del coágulo de sangre y del de fibrina en el defecto periodontal Inducción de la regeneración periodontal, es decir, de la cementogénesis, la osteogénesis y la mación de un ligamento periodontal Osteointegración (prevención del encapsulamiento conjuntivo) Superficie específica grande con estructuras externas e internas (macroporos > 100μm, poros interconectados) a fin de favorecer la mación de vasos sanguíneos y una aposición ósea rápida y extensa (Figs. 2a y b) Tamaño de la partícula de 125 a 1000μm (los macrófagos fagocitan las partículas de > 125μm) Ausencia de riesgo de transferencia de infección y reacción inmunológica Facilidad en la aplicación Disponibilidad sencilla e ilimitada Desatunadamente debe destacarse que, hasta la fecha, ninguno de los materiales disponibles cumple con todos estos requisitos. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DE LOS MATERIALES ÓSEOS Y SUSTITUTIVOS ÓSEOS Los distintos materiales óseos y sustitutivos óseos pueden clasificarse conme a diferentes criterios, de acuerdo con su procedencia y propiedades. 2b Publication Figs. 2a y 2b Poros interconectados en materiales óseos sustitutivos. a) BioOss Spongiosa (Geistlich), b) Bone Ceramic (Straumann). Procedencia Injertos autógenos: El donante y el receptor son idénticos (es decir, del mismo individuo) Son injertos del propio organismo obtenidos de la cavidad oral o fuera de ella Injertos alógenos: El donante y el receptor son individuos distintos, aunque pertenecen a la misma especie Hueso procedente de donantes de hueso (es decir, de bancos de huesos) Injertos heterólogos: El donante y el receptor son individuos distintos y pertenecen a especies distintas El material óseo procede de animales o corales marinos Injertos aloplásticos: Materiales inorgánicos y sintéticos (p. ej.: hidroxiapatita, fosfato tricálcico, biovidrio, preparados combinados) Comportamiento Injertos permanentes: El material no se reabsorbe durante la mación de hueso Se incorporan al hueso nuevo mado Injertos temporales: Reabsorción durante la mación de hueso (reabsorción sustitutiva) Preparación de un soporte provisional para la mación de hueso Volumen 20, Número 2,

4 Fig. 3 Osteoconducción: mación de hueso a lo largo de la superficie de partículas de BioOss. Problemas de coordinación en el tiempo entre la mación de hueso nuevo y la reabsorción del material sustitutivo óseo (en el caso de una reabsorción demasiado rápida se produce el encapsulamiento en el tejido conjuntivo) Propiedades biológicas Propiedad osteogenética: El material injertado contiene muchas células (osteoblastos) capaces de mar hueso nuevo en el área receptora El hueso autógeno es el único que ofrece seguridad relativa a la infección transmitida. Propiedad osteoconductiva: El material ofrece una matriz/soporte (scaffold) para la aposición ósea, que hace de guía para el hueso mado, sin promover la mación activa de hueso (Fig. 3) Propiedad osteoinductiva: El material contiene mediadores biológicos (proteínas óseas morfogenéticas o BMP por sus siglas en inglés ), que estimulan la diferenciación de las células madre mesenquimales en las células madoras de hueso (osteoblastos) repercutiendo en la mación de hueso. INJERTOS ÓSEOS AUTÓGENOS En estos casos, el donante y el receptor son idénticos. El tratamiento periodontal regenerativo utiliza hueso obtenido de la cavidad oral o fuera de ella. La obtención de injertos autógenos debe realizarse simultáneamente al empleo previsto. Los injertos de hueso y médula ósea obtenidos fuera de la cavidad oral, de hueso de la cadera son ricos en osteoblastos y ofrecen un potencial máximo de mación de hueso nuevo. 16,17,30-32 Debido a la morbilidad asociada al procedimiento, no relacionada con la cantidad de hueso requerida, y al riesgo probado de reabsorción radicular, el empleo de hueso obtenido de la cadera ha quedado descartado en periodoncia. 17,33-35 La cantidad de injerto que puede obtenerse de la cavidad bucal es limitada, pero suele ser suficiente para rellenar defectos periodontales. Las zonas donantes intraorales de las que puede obtenerse hueso son las siguientes: Ángulo mandibular de la región retromolar (línea oblicua) (Fig. 4a) Región de la tuberosidad maxilar Espina nasal Región del mentón Tramos maxilares y mandibulares edéntulos La obtención de hueso puede realizarse de los modos siguientes: Obtención de un bloque óseo obtenido mediante fresado o un aparato piezoeléctrico y posterior particulado con un triturador de huesos (resultado: partículas óseas) (Fig. 4a) Raspado de hueso cortical utilizando un raspador de hueso (bone scraper) o un aparato piezoeléctrico (virutas finas de hueso) (Fig. 4b) Obtención de virutas de hueso cortical mediante fresado, que se recogen utilizando un filtro para hueso incorporado al tubo de aspiración (resultado: partículas de hueso) (Fig. 4c) Publication Debido tanto a la actividad celular existente en el hueso obtenido como a su resistencia a la reabsorción, el hueso particulado es considerablemente mejor que las virutas de hueso o la partículas de hueso. 39 Los injertos de hueso autógeno ofrecen las ventajas siguientes con relación a los materiales sustitutivos óseos: Si la obtención ha sido conservadora, posible mantenimiento de vitalidad residual de las células óseas Es el único material con potencial osteogénico, osteoinductivo y osteoconductivo Los injertos autógenos se absorben y sustituyen paulatinamente por hueso nuevo El empleo de material del propio paciente evita el riesgo de infección y problemas inmunológicos 36 A la inversa, los inconvenientes son: Disponibilidad limitada Suele ser necesario abrir un segundo campo quirúrgico, lo que aumenta la morbilidad y el tiempo de la cirugía. No puede excluirse el riesgo de reabsorción radicular (especialmente en el caso de hueso extraoral). MATERIALES SUSTITUTIVOS ÓSEOS Hueso alógeno (banco de huesos) Los injertos de hueso alógeno se obtienen de huesos largos de donantes humano, y se procesan y registran en los llamados bancos de huesos. Hasta la fecha se ha documentado el empleo de hueso y médula ósea esponjosos vivos y de hueso liofilizado y desmineralizado. Los riesgos inmunológicos y de transferencia de enfermedades ha convertido en obsoleto el empleo de hueso alógeno vital en el tratamiento periodontal. 11 El hueso liofilizado (FDBA, por sus siglas en inglés) es un material mineralizado del que se han eliminado todas las células óseas por medio de la extracción del 95% del agua, manteniendo la 98 Periodoncia y Osteointegración

5 4a 4b 4c Publication Figs. 4a-c Obtención de hueso autólogo. a) Obtención de un bloque mediante fresado en el ángulo maxilar, b) Obtención de virutas de hueso cortical con aparato piezoeléctrico, c) Partículas de hueso obtenidas tras el fresado y recogidas utilizando un filtro para hueso. morfología y la estructura química del hueso. 40 El FBDA han permitido una ganancia ósea de hasta el 50% en alrededor del 60% de los defectos. 41,42 La acción del FDBA es osteoconductiva, debido al escaso potencial osteogenético que poseen. 1 El hueso liofilizado desmineralizado (DFDBA, por sus siglas en inglés) parece que posee un potencial osteoconductivo mayor 43 debido a que durante el proceso de cicatrización se liberan proteínas óseas morfogenéticas (BMP, por sus siglas en inglés) en la matriz ósea. 44 No obstante, el índice de BMP del hueso comercializado depende en gran medida del comportamiento durante sus preparación y esterilización y de la edad del donante, 45 por lo que el efecto que cabe esperar suele ser puramente osteoconductivo. El empleo de DFDBA en el tratamiento de defectos periodontales se ha evaluado en numerosos estudios clínicos. Los estudios clínicos controlados realizados han registrado unas ganancia ósea y un nivel de inserción clínica considerablemente superiores que en los defectos controles, sin DFDBA. 13,14,46-49 Al margen de los estudios de Bowers y cols., 13,14 en otros estudios histológicos realizados con DFDBA solo ha podido probarse un potencial osteoinductivo escaso En la mayor parte de los estudios realizados el procedimiento demostró ser poco predecible. Las ventajas del DFDBA son las siguientes: Disponibilidad relativamente ilimitada Ausencia de una segunda zona a intervenir Posible regeneración periodontal parcial, de acuerdo con los datos histológicos Los inconvenientes son, sobre todo, el riesgo de transmisión de enfermedades y posibles alergias. Aunque el riesgo se considera extremadamente escaso gracias a los rigurosos métodos de preparación empleados, no puede descartarse por completo El riesgo de transmisión del VIH se estima en 1:8 millones. 55 El riesgo de transmisión de enfermedades inducidas por priones no ha podido evaluarse de ma definitoria. Por este motivo, el empleo de injertos alógenos implica una evaluación minuciosa de todas las alternativas posibles y una inmación preoperatoria detallada al paciente con la documentación necesaria. 56 Productos: Grafton DBM (Osteotech, Eatown, Nueva York, EEUU) DFDBA/FDBA de bancos de hueso americanos (Fig. 5) Hueso heterólogo El hueso heterólogo procede de animales y su origen suele ser bovino. Los métodos de preparación empleados consiguen un material biocompatible de estructura similar a la del hueso humano. En la actualidad, el hueso bovino inorgánico desproteinizado (DBBM, por sus siglas en inglés) es el material sustitutivo óseo más investigado científicamente. 28 El proceso de desmineralización sirve para evitar reacciones inmunológicas y la transferencia de infecciones También suprime propiedades osteoinductivas, de modo que los injertos heterólogos solo sirven a modo de apoyo osteoconductor para el hueso mado a su alrededor. 28 El empleo de este tipo de materiales intenta evitar la transferencia de infecciones por priones mediante la selección de los animales donantes y la consecuente preparación. En el caso, por ejemplo, del BioOss (Geistlich Pharma, Wolhusen, Suiza) se logra empleando huesos de bovinos exentos de EEB (Australia) e introduciendo medidas adicionales de preparación térmico-astringentes y químicas destinadas a la desactivación de los priones. 58 A pesar de ello, los productos heterólogos no permiten descartar con total seguri- Fig. 5 DFDBA de bancos de hueso de Estados Unidos. Volumen 20, Número 2,

6 79,7 BioOss 14,6 Algipore neu 4,9 Algipore alt 2,6 Interpore 200 1,8 Ceros 80 1,3 Ceros 82 1,2 Cerasorb 0,7 Biobase 0,7 Endobone 0,6 Perioglas 0,2 Allotropat 50 0,2 Biogran superficie específica [m 2 /g] Fig. 6 Superficie específica de distintos materiales sustitutivos óseos (Weilbrich y cols. 61 ). Publication Productos (ejemplos): Geistlich BioOss Spongiosa (tamaño de la partícula 0,25 a 1,0mm) (Geistlich Pharma, Wolhusen, Suiza) (Figs. 7a y b) Geistlich BioOss-Collagen (bloque de esponjoso y 10% de colágeno porcino) (Geistlich Pharma, Wolhusen, Suiza) (Figs. 8a y b) Osteograf/N-300 (Ceramed Dental, LLC, Lakewood, CO, EEUU) PepGen P-15 (Ceramed Dental, LLC, Lakewood, CO, EEUU) Materiales aloplásticos Los materiales sustitutivos óseos aloplásticos son materiales sintéticos biocompatibles, reabsorbibles o no reabsorbibles, de disposición ilimitada. La ventaja más importante de estos materiales es la seguridad relativa a la posibilidad de infecciones. 11 Su acción es osteoconductiva, 9 aunque también pueden encapsularse en el tejido conjuntivo, por lo que su valor en la regeneración periodontal es cuestionable. Los materiales más empleados son la hidroxiapatita cuya reabsorción es relativamente mala los trifosfatos cálcicos reabsorbibles y el vidrio bioactivo reabsorbible dad el riesgo de infección existente desde el punto de vista teórico. 11,59 Por este motivo es importante inmar al paciente sobre la procedencia de los materiales. Los injertos óseos bovinos desproteinizados (como BioOss de Geistlich) presentan una concordancia morfológica alta con el hueso humano en lo que a la estructura cristaliza, porosidad y superficie interna se refiere. 60,61 Este hecho explica, posiblemente, las buenas propiedades osteoinductivas de estos materiales. (Fig. 6) El hueso bovino desproteinizado no se destruye, o se destruye muy lentamente. Las partícula óseas se osteointegran en el hueso nuevo mado. 60 Hidroxiapatita La hidroxiapatita (HAP) es el principal componente inorgánico del hueso. Los materiales a base de hidroxiapatita comercializados son de reabsorción lenta o exentos de reabsorción (dependiendo del proceso y la temperatura de fabricación). En la actualidad los materiales a base de HAP apenas se emplean en periodoncia, debido a que los estudios histológicos han demostrado que la cicatrización periodontal suele caracterizarse por un epitelio largo de unión y al hecho de que gran parte de las partículas HAP se encapsulan en el tejido conjuntivo. 8,68 7a 7b Figs. 7a y b Granulado de esponjosa BioOss de Geistlich (tamaño de la partícula 0,25 a 1,0mm). Productos (ejemplos): Interpore 200 (poroso, no reabsorbible) (Interpore International, Irvine, CA, EEUU) OsteoGen (reabsorción lenta) (Park Dental Research, Nueva York, EEUU) 100 Periodoncia y Osteointegración

7 Frios Algipore (reabsorción lenta) Dentsply Friadent, Mannheim, Alemania) Vidrios bioactivos Estos materiales sustitutivos óseos se componen de las uniones inorgánicas siguientes: óxido de silicio, óxido de calcio, óxido sódico y pentóxido de fóso. Su acción es puramente osteoconductora; no son reabsorbibles, o solo lo son en condiciones determinadas, y no presentan porosidad. La llamada bioactividad se basa en la mación de una doble capa, compuesta por una capa de gel rica en silicio y una de fosfato de calcio en la superficie de la partícula, que permite la colonización de células no diferenciadas de potencial osteogenético y, en consecuencia, la mación de hueso nuevo en múltiples focos. Productos: Los vidrios bioactivos se presentan en ma particulada de distinto tamaño: PerioGlas 90 a 710 μm (NovaBone, Jacksonville, FL, EEUU) Biogran 300 a 355 μm (Biometal-3i, Karlsruhe, Alemania) Figs. 9a y b) Fosfato tricálcico El fosfato tricálcico (TCP) es la ma porosa del fosfato de calcio. Se presenta en dos mas (α-tcp, β-tcp) distintas tanto cristalográficamente como también en relación a la solubilidad y a la degradación. La degradación se produce durante un período de entre nueve meses a cuatro años, por hidrólisis y fagocitosis. Productos: α-tcp: BioBase (Zimmer Dental, Friburgo/br., Alemania) β-tcp: Cerasorb (Curasan, Kleinostheim, Alemania); Ceros (Mathys, Bettlach, Suiza) (Figs. 10a-d) 8a Figs. 8a y b BioOss Collagen de Geistlich: las partículas de esponjosa están unidas con colágeno porcino al 10%; de este modo se facilita la aplicación en defectos periodontales. un material osteoconductivo reabsorbible (el 50% del material se ha eliminado al cabo de un año). El tamaño de la partícula es de 500 a 1 000μm, y la porosidad total del 90% 69 (Figs. 11a y b). EXPERIENCIAS EN PERIODONCIA CON MATERIALES ÓSEOS Y SUSTITUTOS ÓSEOS EMPLEO EXCLUSIVO DE MATERIALES ÓSEOS Y SUSTITUTOS ÓSEOS 8b Publication Hueso autógeno Defectos intraóseos Histología: los resultados de los estudios histológicos en el tratamiento de los defectos intraóseos con hueso autógeno son diversos. En algunos casos se ha registrado regeneración parcial con mación de cemento radicular, hueso y PDL tras el empleo de injertos óseos intraorales y extraorales, 16,17 mientras que otros estudios solo han documentado un epitelio largo de inserción entre el hueso alveolar mado y la superficie radicular. 70 En el empleo de injertos óseos extraorales se han descrito más casos de anquilosis y reabsorciones radiculares. 32,71 (Tabla 1) Clínica: al margen de numerosos inmes de casos clínicos, existen pocos estudios clínicos controlados que documenten niveles de inserción y ganancia ósea superiores con el empleo de injertos óseos autógenos (sin otras medidas regenerativas) a los obtenidos a través de una cirugía a colgajo. 72,73 Defectos de furcación Hasta la fecha, la bibliografía no incluye ningún estudio clínico controlado en el que se haya evaluado el empleo de hueso autógeno comparado con cirugía a colgajo en el tratamiento de defectos de furcación. Huesos alógenos (DFDBA) Defectos intraóseos Histología: Bowers y cols. 13,14 estudiaron mediante histología la cicatrización de defectos intraóseos seis meses Fosfato bifásico de calcio Este material disponible desde hace poco tiempo (BCP) (BoneCeramic, Straumann, Friburgo, Alemania) se ma por un proceso de sinterización de la hidroxiapatita y el beta-fosfato-tricálcico en una relación de 60:40. Se trata de 9a 9b Figs. 9a y b Vidrios bioactivos: Biogran y Perioglas; llama la atención la superficie lisa exenta de poros. Volumen 20, Número 2,

8 10a 10c después de haberlos rellenado con DFDBA, comparándolos con la cirugía a colgajo. En todos los defectos tratados con DFDBA, se demostró una regeneración periodontal parcial media de 1,21mm, mientras que en los defectos de control solo se había mado un epitelio largo de unión. No obstante, estos resultado no han podido confirmarse en estudios similares (Tabla 1) Clínica: varios estudios clínicos controlados han demostrado que el tratamiento de defectos intraóseos con DFDBA en comparación con cirugía a colgajo, puede conducir a un mayor nivel de inserción y al relleno de los defectos. 49,76,77 En un estudio a largo plazo 49 se documentó la estabilidad de la ganancia de inserción y ósea demostradas durante un período de tres años. En los ocho pacientes explorados a los tres años, en los dientes test se registró una ganancia ósea de 2,3 ± 0,7mm (dientes de control: 1,1 ± 0,8mm) y una ganancia de inserción de 2,0 ± 0,7mm (dientes de control: 0,8 ± 0,5mm). Defectos de furcación Clínica: en el tratamiento de defectos de furcación de grado II en molares 10b 10d Figs. 10a-d Preparados a base de beta-fosfato-tricálcico: a y b TCP de Ceros (tamaño de la partícula: 100 a 500 μm) y c y d Cerasorb (tamaño de la partícula: 150 a 500 μm). mandibulares no se han registrado diferencias entre la cirugía a colgajo y el empleo adicional de DFDBA (sin membrana complementaria). 78 Hueso heterólogo Defectos intraóseos Histología: en casos aislados en humanos evaluados histológicamente, ha podido demostrarse que el relleno del defecto intraóseo con hueso bovino desproteinizado (Geistlich BioOss) consigue una regeneración periodontal parcial con nuevo cemento radicular, hueso alveolar y ligamento periodontal. 15,18,19 En otro estudio histológico en humanos se demostró que el relleno del defecto con hueso bovino desproteinizado combinado con colágeno porcino al 10% muestra también regeneración periodontal. 79 (Tabla 1) Clínica: en un estudio clínico controlado 80 el relleno del defecto con hueso bovino desproteinizado resultó en ganancias en el nivel de inserción y ósea comparables a las obtenidas rellenando el defecto con DFDBA. No obstante, hasta la fecha no existen estudios clínicos controlados en Publication torno a defectos intraóseos y de furcación en los que se estudie la cicatrización tras el relleno del defecto con hueso bovino desproteinizado, en comparación con la cirugía mediante colgajo. 35 Materiales aloplásticos Hidroxiapatita Histología: los estudios histológicos realizados en animales y humanos documentan una regeneración periodontal muy limitada y no previsible tras el relleno del defecto con HAP. La cicatrización tras el relleno del defecto con HAP se caracteriza, principalmente, por la mación de un epitelio de unión muy alargado y el encapsulamiento de las partículas de HAP en el tejido conjuntivo (Tabla 1). Clínica: en diversos estudios clínicos controlados se ha demostrado una mejoría en la profundidad de sondaje, ganancia en los niveles de inserción y rellen en defectos tratados con HAP en comparación con defectos intraóseos tratados simplemente con cirugía a colgajo No obstante, un metanálisis 88 puso de manifiesto una heterogeneidad muy elevada entre los resultados de estos estudios. En un estudio a boca partida en defectos de furcación de grado II se investigó el relleno del defecto con HAP porosa en comparación con la cirugía exclusiva mediante colgajo. Los defectos rellenados con HAP presentaron ganancias clínicas superiores en el nivel de inserción horizontal y vertical. 89 Fosfato tricálcico Hasta la fecha, la bibliografía no ofrece estudios clínicos controlados en los que se haya estudiado el empleo de TCP en comparación con la cirugía a colgajo. En estudios de casos clínicos de defectos intraóseos, se han registrado ganancias significativas en el nivel de inserción y el relleno de defectos tras el implante de β-tcp Los estudios histológicos en modelos animales y humanos apuntan a una reabsorción excesivamente rápida del material o a su encapsulamiento en el tejido conjuntivo. Por norma general, 102 Periodoncia y Osteointegración

9 no se produce regeneración periodontal, pero si la mación de un epitelio largo de unión (Tabla 1) 11a Vidrios bioactivos En tres estudios clínicos, la comparativa de la intervención mediante colgajo y la aplicación adicional de biovidrio (Perioglas) en defectos intraóseos no registró diferencias entre ambos métodos de tratamiento en relación con la reducción de la profundidad de sondaje de la bolsa y el nivel de inserción ganado. 62,95,96 No obstante, en dos de los estudios mencionados sí se detectó un mejor relleno a un año con el biovidrio, en ma de tejido duro. 62,96 Pak y cols. 97 documentaron una reducción positiva de la profundidad de la bolsa y un mayor nivel de inserción y ganancia ósea con el empleo de un biovidrio distinto (Biogran) en defectos intraóseos profundos. En relación con los defectos de furcación, hasta la fecho no existen estudios clínicos controlados en los que se haya comparado la aplicación de biovidrio con la cirugía a colgajo. La evaluación histológica realizada en un estudio en animales documentó buenas propiedades osteoinductivas del biovidrio y la presencia de regeneración periodontal. 98 No obstante, en dos estudios distintos en humanos la histología no registró regeneración periodontal predecible, aunque los parámetros clínicos de cicatrización fueron positivos. 99,100 Estos dos estudios también reportaron un encapsulamiento en el tejido conjuntivo de las partículas de vidrio y la mación de un epitelio largo de unión a lo largo de la superficie radicular. (Tabla 1) MATERIAL ÓSEO Y MATERIAL SUSTITUTIVO ÓSEO COMBINADOS CON MEMBRANAS OCLUSIVAS (FIGS. 12A-I) Numerosos estudios han demostrado que la regeneración tisular guiada (GTR) con membranas reabsorbibles y no reabsorbibles es un procedimiento terapéutico fiable para lograr una regeneración periodontal en lesiones de furcación infraóseas de grado II. No obstante, los resultados obtenidos en los estudios apuntan a una variabilidad significativa entre los estudios, que puede explicarse por la influencia de diversos factores. 23,101,102 Estudios experimentales y clínicos han demostrado que el alcance de la posible regeneración periodontal depende en gran medida del 11b Publication Figs. 11a y b Fosfato bifásico de calcio (BCP) con un tamaño de la partícula de 500 a μm. espacio disponible debajo de la membrana. 6, El colapso de la membrana y del tejido blando limita el espacio disponible para la regeneración. Para evitarlo pueden emplearse adicionalmente materiales óseos o materiales sustitutivos óseos destinados a estabilizar la herida. Un metanálisis de reciente publicación presenta un resumen de los estudios clínicos realizados en torno a este tema 22 demostrando que la terapia combinada también permite lograr regeneración periodontal. No obstante, resultados superiores con respecto a la terapia mediante GTR exclusiva, solo se observaron en defectos de dos parede y en aquellos otros en los cuales la conservación del espacio estaba comprometida. En la bibliografía disponible no encontramos controversias en relación con el beneficio clínico del empleo de materiales óseos y materiales óseos sus- Tabla 1 Evidencia científica de la determinación histológica de regeneración periodontal con los materiales óseos y materiales sustitutivos óseos disponibles. Material Regeneración periodontal Bibliografía Hueso autógeno Parcialmente posible Dragoo y Sullivan 16 Hiatt y cols. 17 Hueso alógeno Parcialmente posible Bowers y cols. 13,14 Hueso heterólogo Parcialmente posible Camelo y cols., 15 Melloning, 18 Nevins y cols., 79 Sculean y cols. 19 Hidroxiapatita Fosfato tricálcico Biovidrio Fosfato bifásico de calcio No probada, encapsulamiento en tejido conjuntivo No probada No probada, encapsulamiento en tejido conjuntivo No probada Volumen 20, Número 2,

10 12a 12b 12c Publication 12d 12e 12f 12g 12h 12i Figs. 12a-i Tratamiento combinado con material óseo y membrana GTR en 3.2 en mesial. a) Situación clínica antes de la intervención, b) Situación radiográfica antes de la intervención, c) Aspecto del defecto durante la intervención, d) Relleno del defecto en basal con virutas óseas autólogas, e) Relleno completo del defecto con BioOss Collagen, f) Recubrimiento con membrana GTR (BioGide Perio), g) Cierre de la herida, h, i) Situación clínica y radiográfica un año después de la intervención. titutivos en el tratamiento mediante GTR de defectos intraóseos. 101,102,107,108 La mayor parte de los estudios en los que se emplearon membranas reabsorbibles y no reabsorbibles no demostraron ninguna mejoría evidente con respecto al tratamiento mediante GTR exclusivamente o al uso de materiales óseos Por su parte, estudios más recientes apuntan a mejores resultados clínicos utilizando materiales sustitutivos óseos adicionalmente a la GTR, especialmente si en la GTR se utilizan membranas de colágeno, que son poco estables. 15, Paolantonio 117 documentó unos valores de inserción y ganancia ósea mejores, así como un nivel de recesión gingival menor, utilizando una combinación de membranas de colágeno y hueso bovino inorgánico en comparación con la utilización exclusiva de membranas de colágeno. En el tratamiento de defectos de furcación de grado II en molares inferiores, algunos estudios apuntan a que el empleo adicional de materiales óseos y materiales sustitutivos óseos puede beneficiar la cicatrización posterior a la GTR en lo relativo a la ganancia de inserción clínical y a la ganancia ósea detectada en la cirugía de reentrada, aunque el tratamiento combinado no parece mejorar los resultados relativos a la cobertura completa del defecto MATERIALES ÓSEOS Y MATERIALES ÓSEOS SUSTITUTIVOS COMBINADOS CON PROTEÍNAS DE LA MATRIZ DE ESMALTE Estudios experimentales han utilizado materiales óseos y materiales sustitutivos óseos junto con diferentes proteínas biológicamente activas, tales como factores de crecimiento, concentrados de trombocitos autólogos y proteínas de la matriz del esmalte. Esta revisión no pretende explicar los detalles de cada uno de estos estudios, que pueden consultarse en un metanálisis de reciente publicación. 129 Numerosos estudios clínicos controlados han demostrado que el tratamiento de defectos infraóseos con proteínas de la matriz del esmalte (EMD, por sus siglas en inglés) comparado con la cirugía a colgajo, permite obtener resultados considerablemente mejores en relación con el nivel de inserción y la ganancia ósea La textura en gel de las EMD no ofrece la estabilidad mecánica necesaria en los defectos periodontales de gran extensión con escasa pared ósea disponible para evitar el colapso del tejido blando a cubrir ni tampoco asegurar el mantenimiento del espacio necesario para lograr la regenera- 104 Periodoncia y Osteointegración

11 ción. 104,129,138,139 Por este motivo, los estudios más recientes se han centrado en la evaluación de tratamientos combinados en los que se ha empleado EMD con distintos materiales óseos y sustitutivos óseos en el tratamiento de defectos intraóseos: Hueso autógeno 140,141 DFDBA 142 Hueso bovino inorgánico 19, Vidrio bioactivo 100,146 Beta-fosfato-tricálcico 147,148 y Fosfato de calcio bifase 139, a 13b Publication Tratamiento combinado con EMD y hueso autógeno Guida y cols. 140 evaluaron en un estudio clínico los niveles clínicos y radiológicos de cicatrización logrados en 28 defectos intraóseos a los seis y doce meses tras realizar un tratamiento combinado en el que se empleó EMD y hueso cortical autógeno (obtenido en la región intervenida, utilizando un raspador) y los compararon con un tratamiento en el que se había utilizado exclusivamente EMD. Ambos métodos obtuvieron niveles de inserción y ganancias óseas significativas a los seis y doce meses sin diferencias de consideración entre los dos grupos tratados. Llamó la atención que en el tratamiento combinado las recesiones gingivales postoperatorias fueron significativamente inferiores (0,3±0,8mm vs. 1,1 ± 0,7mm) y el porcentaje de sitios con los niveles de inserción más elevados ( 6mm) fue considerablemente superior (50% vs. 21%). Tratamiento combinado con EMD y hueso alógeno (DFDBA) En la comparación del tratamiento combinado con EMD y hueso DFDBA alógeno con el empleo exclusivo de EMD en el tratamiento de defectos intraóseos no se registraron diferencias significativas a los seis meses en relación con los cambios en el tejido blando (nivel de inserción, reducción de las bolsas y recesión). No obstante, en las evaluaciones en la cirugía de reentrada, se registró una ganancia ósea significativamente mejor con la combinación de EMD y DFDBA c Figs. 13a-d Tratamiento combinado con material óseo y proteínas de matriz del esmalte entre a) Aspecto del defecto durante la intervención, b) Situación radiográfica antes de la intervención, c y d) Situación clínica y radiográfica seis meses después de la intervención. Tratamiento combinado con EMD y hueso heterólogo (figs. 13a-d) Se trata de la combinación más estudiada hasta la fecha. Lokovic y cols. 143 observaron mayores niveles de inserción, de reducción de bolsas y de ganancia ósea, seis meses después del tratamiento de 21 defectos intraóseos con EMD y hueso bovino inorgánico (BioOss) que con el tratamiento exclusivamente con EMD. Otro estudio 144 no pudo documentar diferencias en relación con el nivel de inserción logrado y la reducción de las bolsas, pero sí recesiones gingivales postoperatorias significativamente inferiores y mejor ganancia ósea al emplear adicionalmente material óseo heterólogo. Zuchelli y cols. 145 lograron niveles de inserción y ganancias óseas significativamente mejores al cabo de un año, así como menos recesión gingival cuando se rellenaban los defectos intraóseos con hueso heterólogo en el tratamiento con EMD. (Fig. 14) En un estudio histológico realizado en humanos en tres piezas dentales, no se detectó ninguna diferencia entre el relleno del defecto exclusivamente con hueso bovino o en combinación con EMD. En ninguno de los dos abordajes 13d pudo probarse histológicamente regeneración periodontal. 150 Tratamiento combinado de EMD y materiales sustitutivos óseos aloplásticos El empleo adicional de vidrio bioactivo (Perioglas) no ha demostrado mejoras clínicas ni histológicas en la cicatrización de defectos intraóseos en comparación con el empleo exclusivo de EMD. 100,146 El tratamiento de defectos intraóseos combinando EMD y beta-fosfato tricálcico (Cerasorb) ha ofrecido resultados clínicos positivos similares a los del uso combinado de EMD con hueso bovino inorgánico. 147 Sin embargo, Bokan y cols. 148 no reportaron mejorías clínicas con el empleo adicional de beta-fosfato-tricálcico (Cerasorb) en comparación con la utilización exclusiva de EMD. Los estudios realizados hasta la fecha no han podido demostrar mejoras histológicas ni clínicas en el empleo de EMD combinado con fosfato bifásico de calcio (BCP, por sus siglas en inglés) (Bone Ceramic). 139,149 En un estudio multicéntrico realizado en 73 pacientes, 149 el empleo adicional de esta partícula de fosfato bifásico de calcio no Volumen 20, Número 2,

12 cambios a los 12 meses [mm] influyó en los niveles de inserción, aparición de recesiones gingivales y ganancia ósea. En un estudio histológico realizado en humanos 139 no pudo mejorarse el resultado relativo a la regeneración tras el tratamiento con EMD exclusivamente y el empleo adicional de BCP. Los preparados histológicos mostraron que gran parte de las partículas de BCP se habían encapsulado en el tejido conjuntivo y que, si habían participado en la mación de hueso, lo habían hecho en mínima proporción. CONCLUSIONES RESPECTO AL PAPEL DE LOS MATERIALES ÓSEOS Y MATERIALES SUSTITUTIVOS ÓSEOS EN EL TRATAMIENTO PERIODONTAL De acuerdo con los conocimientos actuales, 88,107,151 el empleo exclusivo de los distintos materiales óseos y materiales sustitutivos óseos en el tratamiento de defectos intraóseos y defectos de furcación comparado con la intervención mediante colgajo en molares de la mandíbula ofrece beneficios clínicos respecto a la reducción de la profundidad de sondaje de las bolsas y a la mejorís del nivel de inserción. Las radiografías muestran el relleno del defecto, aunque la opacidad radiográfica de la mayor parte de estos materiales no permite distinguir entre el hueso nuevo mado y el material inserción clínica lograda aumento de la recesión gingival ganancia ósea radiográficamente probada Emdogain + BioOss Emdogain p 0,05 Fig. 14 Resultados del estudio clínico de Zuchelli y cols.145 (CAL=inserción clínica lograda, REC=aumento de la recesión gingival, Bone=ganancia ósea radiográficamente probada). Publication óseo residual. Hay que destacar la elevada heterogeneidad de los resultados obtenidos en los distintos estudios. 88 Otro de los problemas es la duración de la mayoría de los estudios con excepción de uno a tres años 49 de seis a doce meses, que no permite hablar de estabilidad a largo plazo de los resultados. También hay que destacar que los resultados histológicos obtenidos con la mayoría de materiales no concuerdan con los resultados clínicos y radiográficos. A pesar de que algunos estudios realizados con hueso autógeno, hueso alógeno y también con hueso heterólogo, han podido demostrar cierto grado de regeneración periodontal aunque con grandes variaciones los materiales aloplásticos mostraban reparación periodontal a través de la mación de un epitelio largo de unión, entre el hueso nuevo mado y la superficie radicular. Muchos de estos materiales pueden acabar, dependiendo de las particularidades periodontales, encapsulados en el tejido conjuntivo demostrado histológicamente en lugar de integrarse en el hueso. El empleo exclusivo de los materiales presentados no implica regeneración periodontal previsible, sino que debe entenderse como material biocompatible para el relleno de defectos que aportan estabilidad mecánica a la herida periodontal. Para lograr la regeneración periodontal deberían combinarse con métodos regeneradores clínicamente probados (membranas celulares de oclusión, proteínas de matriz de esmalte) o, en el futuro, posiblemente con otras proteínas biológicamente activas (p. ej., factores de crecimiento). De acuerdo con los conocimientos de que se disponen solo existen dos procedimientos que permiten una regeneración periodontal predecible en condiciones clínicas: La regeneración tisular guiada mediante membranas oclusivas La aplicación de proteínas de la matriz del esmalte. Tal como sugierenn las últimas investigaciones, el resultado terapéutico puede mejorarse en aquellos casos en los que resulta difícil conservar el espacio necesario (defectos de una o dos paredes) con el empleo adicional de materiales de relleno en ma de materiales óseos o sustitutivos óseos, que deben servir para mantener el espacio y estabilizar el coágulo sanguíneo, evitando así tanto el colapso del colgajo mucoperióstico que lo cubre como el de la membrana que pueda haberse aplicado. Los estudios clínicos apuntan a que, de este modo, pueden reducirse las recesiones gingivales postoperatorias y mejorarse la ganancia de tejido duro. Con respecto a la selección de los materiales de relleno, el hueso autógeno suele considerarse el material de referencia 36,39 porque procede del propio organismo y por su potencial osteogenético, osteoinductivo y osteoconductivo, aunque todavía no ha podido probarse su superioridad en las indicaciones periodontales. Los inconvenientes son su limitada disponibilidad y la frecuente necesidad de una segunda zona quirúrgica. En la actualidad, basándose en los datos clínicos e histológicos disponibles, también se aboga por el empleo de hueso bovino heterólogo inorgánico. En relación con los materiales aloplásticos actualmente existentes, debe decirse que, hasta la fecha, los hallazgos histológicos son insuficientes en relación con la regeneración periodontal obtenida. 106 Periodoncia y Osteointegración

13 La demostración histológica de la superioridad de los tratamientos combinados con materiales de relleno con BIBLIOGRAFÍA 1. Bartold PM, Narayanan AS (Hrsg.). (1998 ) Periodontal connective tissues. Chicago:. 2. Karring T, Nyman S, Lindhe J. (1980) Healing following implantation of periodontitis affected roots into bone tissue. J Clin Periodontol 7, Karring T, Nyman S, Lindhe J, Sirirat M. (1984) Potentials root resorption during periodontal healing. J Clin Periodontol 11, Karring T, Isidor F, Nyman S, Lindhe J. (1985)New attachment mation on the teeth with a reduced but healthy periodontal ligament. J Clin Periodontol 12, Melcher AH. (1976) On the repair potential of periodontal tissues. J Periodontol 47, Polimeni G, Xiropaidis AV, Wikesjö UME. (2006)Biology and principles of periodontal wound healing/regeneration. Periodontology , Caton JG, Greenstein GG. (1993) Factors related to periodontal regeneration. Periodontology , Brunsvold MA, Mellonig JT. (1993) Bone grafts and periodontal regeneration. Periodontology , Garrett S. (1996) Periodontal regeneration around natural teeth. Ann Periodontol 1, Mellonig JT. (1992) Autogenous and allogeneic bone grafts in periodontal therapy. Crit Rev Oral Biol Med 3, Nasr HF, Aichelmann-Reidy ME, Yukna RA. (1999) Bone and bone substitutes. Periodontology , Ehmke B, Flemmig TF. (1999) Knochen und Knochenersatzmaterialien zur parodontalen Regeneration. Dtsch Zahnärztl Z 54, Bowers GM, Chadroff B, Carnevale R, Mellonig J, Corio R, Emerson J, Stevens M, Romberg E. (1989) Histologic evaluation of new attachment apparatus mation in humans. Part II. J Periodontol 60, Bowers GM, Chadroff B, Carnevale G, Mellonig J, Corio R, Emerson J, Stevens M, Romberg E. (1989) Histologic evaluation of new attachment apparatus mation in humans. Part III. J Periodontol 60, Camelo M, Nevins ML, Schenk RK, Simion M, Rasperini G, Lynch SE, Nevins M. (1998) Clinical, radiographic, and histologic evaluation of human periodontal defects treated with Bio-Oss and Bio-Gide. Int J Periodontics Restorative Dent 18, Dragoo MR, Sullivan HC. (1973) A clinical and histological evaluation of autogenous iliac bone grafts in humans: Part I. Wound healing 2 to 8 months. J Periodontol 44, Hiatt WH, Schallhorn RG, Aaronian AJ. (1978) The induction of new bone and cementum mation. IV. Microscopic examination of the periodontium following human bone and marrow allograft, autograft and nongraft periodontal regenerative procedures. J Periodontol 49, Mellonig JT. (2000) Human histologic evaluation of a bovine-derived bone xenograft in the treatment of periodontal osseous defects. Int J Periodontics Restorative Dent 20, respecto al tratamiento exclusivo con membranas o con proteínas de la matriz del esmalte está por probar. Por 19. Sculean A, Windisch P, Keglevich T, Chiantella GC, Gera I, Donos N. (2003) Clinical and histologic evaluation of human intrabony defects treated with an enamel matrix protein derivative combined with a bovine-derived xenograft. Int J Periodontics Restorative Dent 23, Lynch SE. (1992) Methods evaluation of regenerative procedures. J Periodontol 63, Page RC, Armitage GC, DeRouen TA, Genco RJ, Hujoel P, Jeffcoat MK, Kornman KS, Williams RC (Hrsg). (1995) Design and conduct of clinical trials of products designed the prevention, diagnosis, and therapy of periodontitis. Chicago: Academy of Periodontology. 22. Sculean A, Nikolidakis D, Schwarz F. (2008) Regeneration of peridontal tissues: combinations of barrier membranes and grafting materials - biological foundation and preclinical evidence. J Clin Periodontol 35 (Suppl.8), Kornman KS, Robertson PB. (2000) Fundamental principles affecting the outcomes of therapy osseous lesions. Periodontology , Papapanou PN, Tonetti MS. (2000) Diagnosis and epidemiology of periodontal osseous lesions. Periodontology , Glass Y, Eickholz P, Nentwig G-H, Dannewitz B. (2008) Knochenersatz- und aufbaumaterialien (Glossar der Grundbegriffe für die Praxis). Parodontologie 19, Engelschalk M. (2005) Knochenersatzmaterialien in der oralen Chirurgie und Implantologie. Dent Implantol Parodontol 9, AAP Position Paper: (2001)Tissue banking of bone allografts used in periodontal regeneration. J Periodontol 72, Hallman M, Thor A. (2008) Bone substitutes and growth factors as an alternative/complement to autogenous bone grafting in implant dentistry. Periodontology , Shapoff CA, Bowers GM, Levy B, Mellonig JT, Yukna RA. (1980) The effect of particle size on the osteogenic activity of composite grafts of allogeneic freeze-dried bone and autogenous marrow. J Periodontol 5, Cushing M. (1969) Autogenous red marrow grafts: potential induction of osteogenesis. J Periodontol 40, Sottosanti JS, Bierly JA. (1975) The storage of marrow and its relation to periodontal grafting procedures. J Periodontol 46, Dragoo MR, Sullivan HC. (1973) A clinical and histological evaluation of autogenous iliac bone grafts in humans Part II. External root resorption. J Periodontol 44, Schallhorn RG. (1972) Postoperative problems associated with iliac transplants. J Periodontol 43, Egelberg J. (1987) Regeneration and repair of periodontal tissues. J Periodont Res 22, Sculean A, Jepsen S. (2004) Biomaterials the reconstruction treatment of periodontal intrabony defects. Part I. Bone grafts and bone substitutes. Perio 1, Chiriac G, Herten M, Schwarz F, Rothamel D, Becker J. (2005) Autogenous bone chips: influence of a new piezoelectric device (Piezosurgery) on chip morphology, cell Publication ahora, existen muy pocos datos sobre el tratamiento de los defectos de furcación. viability and differentiation. J Clin Periodontol 32, Erpenstein H, Diedrich P, Borchard R. (2004 ) Gewinnung und Aufbereitung autogener Knochentransplantate. In: Erpenstein H, Diedrich P (Hrsg). Atlas der Parodontalchirurgie. Elsevier, München. 38. Siervo S, Ruggli-Milic S, Radici M, Siervo P, Jäger K. (2004) Piezoelectric surgery. An alternative method of minimally invasive surgery. Schweiz Monatsschr Zahnmed 114, Springer ING, Terheyden H, Geiß S, Härle F, Hedderich J, Acil Y. (2004) Particulated bone grafts - effectiveness of bone cell supply. Clin Oral Impl Res 15, Mellonig JT. (1991) Freeze-dried bone allografts in periodontal reconstructive surgery. Dent Clin North Am 35, Mellonig JT, Bowers GM, Bright RW, Lawrence JJ. (1976) Clinical evaluation of freeze-dried bone allograft in periodontal osseous defects. J Periodontol 47, Sepe WW, Bowers GM, Lawrence JJ, Friedlaender GE, Koch R. (1978) Clinical evaluation of freeze-dried bone allografts in periodontal osseous defects. Part II. J Periodontol 49, Urist MR. (1965) Bone mation autoinduction. Science150, Urist MR, Strates B. (1970) Bone mation in implants of partially or wholly demineralized bone matrix. Clin Orthop 71, Schwartz Z, Somers A, Mellonig JT, Carnes DL jr, Dean DD, Cochran DL, Boyan BD. (1997) Ability of commercial demineralized freeze-dried bone allograft to induce new bone mation is dependent on donor age but not gender. J Periodontol 1998;69: Mellonig JT. Decalcified freeze-dried bone allograft as an implant material in human periodontal defects. Int J Periodontics Restorative Dent 1984;4: Rummelhart JM, Mellonig JT, Gray JL, Towle HJ. A comparison of freeze-dried bone allograft and demineralized freeze-dried bone allograft in human periodontal osseous defects. J Periodontol 1989;60: Flemmig TF, Ehmke B, Kübler N, Bolz K, Reuther J, Klaiber B. Implantation von autolysiertem, Antigen-extrahiertem, allogenem Knochen zur Rekonstruktion vertikaler Alveolarknochendefekte. Dtsch Zahnärztl Z 1995;50: Flemmig TF, Ehmke B, Bolz K, Kübler NR, Karch H, Reuther JF, Klaiber B. Long-term maintenance of alveolar bone gain after implantation of autolyzed, antigen-extracted, allogenic bone in periodontal intraosseous defects. J Periodontol 1998;69: Becker W, Becker BE, Caffesse RG. A comparison of demineralized freeze-dried bone and autologous bone to induce bone mation in human extraction sockets. J Periodontol 1994;65: Brugnami F, Then PR, Moroi H, Leone CW. Histologic evaluation of human extraction sockets treated with demineralized freezedried bone allograft (DFDBA) and cell occlusive membrane. J Periodontol 1996;67: Libin BM, Ward HL, Fishman L. Decalcified, lyophilized bone allografts use in human periodontal defects. J Periodontol 1975;46: Volumen 20, Número 2,