CURSO DE COLUMNA FUSION ESPINAL. Dr. Luis Alberto Navarro Vera RIV. Maestros: Dr. Oscar Fernando Mendoza Lemus.

Transcripción

1 CURSO DE COLUMNA FUSION ESPINAL Dr. Luis Alberto Navarro Vera RIV Maestros: Dr. Oscar Fernando Mendoza Lemus. Dr. Oscar Martínez (Asesor) Dr. Pedro Reyes Dr Eduardo Álvarez Lozano (Asesor)

2 DEFINICIÓN FUSION OSEA: Unión ósea entre dos o mas espacios vertebrales después de manipulación quirúrgica.

3 HISTORIA Drs. Fred Albee and Russell Hibbs

4 Fusión Espinal Primera vez 1911 en tratamiento de Enfermedades de Pott. Técnicas para todos segmentos, fáciles, pronostico favorable. Necesaria preparación quirúrgica del sitio y estimulo de formación de hueso.

5 INDICACIONES Fractura Luxación Cifosis Escoliosis Espondilolistesis Hernia de Disco

6 GENERALIDADES Requerimientos básicos para buenos resultados: Actividad osteógena, osteoinductora y osteoconductora adecuados. Riego Sanguíneo INJERTO OSEO BUENOS RESULTADOS FUSION Ambiente Mecánico Adecuado Reacción Inflamatoria Preparación Sitio de Fusión

7 FUSION ESPINAL Irrigación: Origen de O2 y nutrientes, estimulación endocrina Medio de conducción, origen células. endoteliales. Fuente de células progenitoras osteoblásticas.

8 FUSION RAQUIDEA EFECTO DEL HEMATOMA Rico en fibrina = matriz osteoconductora. Gran hematoma desplaza el injerto REACCION INFLAMATORIA Importante en cicatrización y consolidación. Hay síntesis de IL actúan como quimiotácticos, factores de crecimiento, diferenciación, activación celular, riego sanguíneo y angiogénesis.

9 Fusion espinal Aumenta Células osteogénicas: Células precursoras osteogénicas determinadas e inducibles.

10 LECHO HISTICO El hueso del huésped es reservorio de células osteogénicas y proteínas osteoinductoras. Objetivo minimizar lesión celular y mecánica y maximizar disponibilidad de proteínas osteoinductoras y células osteoprogenitoras.

11 PREPARACION DEL SITIO Varios métodos para preparar el sitio: Fresa motorizada Cucharillas Pinzas mordientes Osteotomos Maximizar el área expuesta.

12 ESTABILIDAD MECANICA Mayor éxito en fusión al estabilizar con fijación interna. Nivel de fusión Numero de segmentos Peso Actividad Uso de inmovilización post ope

13 FUSION OSEA INJERTO OSEO: Acelera y aumenta regeneración normal de hueso. Injerto ideal: propiedades osteogénicas, osteoinductoras y osteoconductoras. Osteoinducción Osteoconducción Osteogenesis CONSOLIDACION

14 INJERTO OSEO Hueso poroso autogeno Hueso cortical autogeno Autoinjerto Vascularizado Aloinjerto Xenoinjerto Medula osea Matriz Osea desmineralizada Colagena Ceramicas Proteinas Morfogeneticas

15 FUSION ESPINAL Hueso poroso autólogo: Es el injerto mas eficaz para fusión raquídea. Transplanta células osteogénicas y matriz osteoconductora con proteínas osteoinductoras. Desventajas, dolor, aumenta tiempo quirúrgico, perdida sanguínea, infección, lesión de nervios cutáneos. Cantidad de hueso disponible es limitada. Incidencia de complicaciones mayores 5 a 10%.

16 FUSION ESPINAL Hueso cortical autólogo: Menor resultado que hueso poroso. Menos osteoblastos y células progenitoras y menor supervivencia. Área de superficie menor por unidad de volumen. Ausencia de células medulares osteogénicas y endoteliales.

17 FUSION ESPINAL Hueso cortical autólogo Como ventaja, resistencia mecánica superior y segmentos de tamaño suficiente. La resistencia mecánica es inmediata, pero no constante. Remodelación los primeros 12 a 24 meses, hay aumento de porosidad y perdida de resistencia mecánica, aumentando riesgo de colapso. Injertos combinados, hueso cortical y esponjoso intactos de cresta iliaca, buenas propiedades mecánicas y biológicas.

18 FUSION ESPINAL Injertos autólogos vascularizados: Muy convenientes en zonas de fibrosis por radiación o infección previa. Limitado por mayor tiempo quirúrgico, dificultad técnica y morbilidad. Iliaco con pedículo cuadrado lumbar, costal pedículo intercostal.

19 FUSION ESPINAL Medula ósea autógena: Fuente de células osteogénicas desaprovechada. Potencial osteogénico Goujon Neoformación ósea por diferenciación de células osteogénicas precursoras y osteoblastos a células osteogénicas al exponerse a sustancias osteoinductoras.

20 FUSION ESPINAL Medula ósea autógena: Se usa como adyuvante en alo injertos. Se cosechan 2100 células progenitoras osteoblásticas Se recomienda aspirar 2ml en cada sitio de aspiración. El número de células disminuye con el envejecimiento y el tabaquismo.

21 FUSION ESPINAL Aloinjertos: En cirugía raquídea se usa hueso congelado o liofilizado. Tres ventajas: evita morbilidad de toma de hueso autólogo. Seleccionar aloinjertos corticales de cualquier hueso, con resistencia mecánica superior a cualquier sitio de autoinjerto. Disponer segmentos óseos completos, peroné, fémur, humero. Fragmentos, polvo, bloques de hueso cortical y poroso o ambos.

22 FUSION ESPINAL Aloinjertos: La esterilización y preparación afectan la osteoconducción, osteoinducción, inmunogenecidad y mecánica. Las células son el material mas inmunógeno. El procesamiento elimina el mayor numero de células posibles. La congelación a 20 C y liofilización. Raramente hay reacción inmune franca. Esterilidad garantizada por toma bajo técnica quirúrgica estéril y vigilancia con cultivos y PCR.

23 ALOINJERTO Riesgo de transmisión de enfermedad de 1 en 1,667,000. Muy valioso al requerir función mecánica importante. Postes para fusión entre cuerpos vertebrales vía anterior Fijación con hueso y alambre en región cervical alta. Hay poca o nula diferencia al comparar el aloinjerto contra injerto autólogo.

24 FUSION ESPINAL Aloinjerto de matriz ósea desmineralizada: La desmineralización afecta la actividad biológica de los injertos. Intensifica la actividad osteoinductora, dejando disponibles factores de crecimiento de la matriz. En 1889 Senn reparo defectos óseos por osteomielitis. Por no tener propiedades mecánicas su uso se restringe a defectos limitados o protegidos con fijación interna rígida.

25 XENOINJERTO Hueso heterólogo: No induce reparación ósea por su grado de antigenecidad. El proceso de desnaturalización, destruye proteinas osteoinductoras. Su implantación no genera formación osea. Se a combinado con medula autóloga presentando formación de hueso.

26 FUSION ESPINAL Proteínas morfogenéticas del hueso. Grupo de Factores de Crecimiento y citocinas con habilidad de inducir la formación de hueso y cartílago 1978 Urist aisló un grupo proteico osteoinductor a partir de gelatina de matriz ósea. Se han producido como proteínas humanas recombinantes de DNA, capaces de formación ósea.

27 Proteína Morfogenética

28 FUSION ESPINAL Existe un microgramo de cualquiera de estas proteínas por kilogramo de tejido óseo. Tienen un alto costo euros

29 FUSION ESPINAL Las mas activas en formación ósea BMP-2,3,7. Demostrando en estudios animales su eficacia. Estrategia injertos combinados, medula ósea + proteinas morfogeneticas en áreas con población células osteoblástica reducida. Actualmente se esta en pruebas clínicas para su uso humano.

30 FUSION ESPINAL OTROS FACTORES DE CRECIMIENTO Actúan en quimiotaxis, proliferación y diferenciación de células progenitoras osteoblásticas. Factores de crecimiento Epidérmico y Derivado de Plaquetas. Factor de Crecimiento de fibroblasto. Factor β de transformación de crecimiento. Factor de crecimiento insulínico tipo 1 y 2.

31 FUSION ESPINAL Colágena: Colágena tipo 1 de matriz orgánica, proteínas no colagenosas, proteoglicanos y colágenas menores. Forman sustrato osteoconductor para migración, fijación, neoformación y mineralización. Se desconoce la influencia de la organización estructural de sus componentes en su función biológica. Es insoluble e imposible de manipular.

32 FUSION ESPINAL La colágena fibrilar insoluble extraíble de hueso y piel. Manipulable, producir matrices, geles, esponjas, filamentos. Es eficaz al añadir células osteogénicas y estímulos osteoinductores. Nuevas matrices son compuestas de colágena con cerámica, factores de crecimiento o células osteógenas.

33 FUSION ESPINAL Cerámicas: De hidroxiapatita o fosfato tricalcico. Dispositivos tridimensionales porosos, bloques densos, particulas granulosas. Alto grado de compatibilidad, odontologia y cirugia maxilofacial. Tamaño minimo del macroporo de 100m.

34 CERAMICAS Su función primordial es osteoconducción, osteoinducción tardia. Necesaria estabilidad en interfaz hueso ceramica. Quebradizos poca resistencia a impacto y fractura, remodelación limitada, afectando propiedades mecánicas tardías.

35 TOMA DEL INJERTO PORCION POSTERIOR DE LA CRESTA

36 PARTE ANTERIOR DE LA CRESTA

37 Complicaciones Injerto de Perone Injerto de Costilla

38 COMPLICACIONES Hueso iliaco Lesión Arterial Lesión del Nervio Ciático Ramos Clunales superiores Gluteo Superior Femorocutaneo Crural

39 Complicaciones Infecciones Hematoma Dolor 25% Fracturas Perforación Intestinal Lesión de la articulación sacro iliaca Hernia Lesión Ureteral

40 Complicaciones Deformidad Estética Trastornos de la marcha

41 FUSION ESPINAL Complicaciones de injerto de costilla Dolor Lesión Neurovascular Intercostal.

42 AUMENTADORES DEL INJERTO OSEO AUTOGENO Electricidad: En Actualmente adjunto terapéutico en pacientes con seudoatrosis en huesos largos. Corriente continua de 5 a 20 miliamperes.

43 AUMENTADORES DEL INJERTO OSEO AUTOGENO Campos electromagneticos pulsatiles