I. Curación del hueso

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1 Capítulo 6 Injertos óseos, proteínas morfogenéticas óseas y sustitutos de los huesos Hyun Bae, MD; Neil Bhamb, MD; Linda E.A. Kanim, MA; Justin S. Field, MD I. Curación del hueso A. Curación primaria: Tiene lugar mediante implantes que aportan estabilidad absoluta. Cuando se practican reducción abierta y fijación interna, el hematoma inicial de la fractura se fragmenta, quizá enlenteciendo la reparación al eliminar el armazón de fibrina y las células infiltrantes y las citocinas. 1. La fijación de las superficies óseas permite la curación primaria al facilitar un entorno con bajas tensiones laterales. 2. Los huesos cicatrizan directamente por remodelado cortical. 3. Las zonas que no se juntan directamente pueden llenarse con hueso trabecular que luego se remodela a hueso laminar. B. Curación secundaria: Incluye las respuestas del periostio y los tejidos blandos circundantes. Hay dos El Dr. Bae o alguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías de Biomet, Stryker, Zimmer y Nuvasive; pertenecen al grupo de oradores o han hecho presentaciones científicas remuneradas para Medtronic y Synthes; han recibido regalías por consultoría o son empleados de Medtronic, Zimmer y Synthes; poseen acciones u opciones sobre acciones de Medtronic, Stryker, Orthovita, Spinal Restoration y Difusion; han recibido regalías o becas institucionales de Stryker, LDR, J&J, Orthovita y Medtronic; y han sido miembros del comité directivo, propietarios o asesores de KASS. La Sra. Kanim o alguno de sus familiares inmediatos poseen acciones u opciones sobre acciones de Medtronic. El Dr. Field o alguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías de Globus Medical y Nuvasive; pertenecen al grupo de oradores o han hecho presentaciones científicas remuneradas para Biomet, Globus Medical y Precision Spine; han recibido regalías por consultoría o son empleados de Advanced Biologics, Alphatec Spine, Biomet, Globus Medical, Paradigm Spine y Precision Spine; y han recibido regalías o becas institucionales de Globus Medical y Relievant. Ni el Dr. Bhamb ni ninguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías ni tienen acciones u opciones sobre acciones de ninguna compañía ni institución relacionadas directa o indirectamente con el tema de este capítulo. tipos de curación secundaria: endocondral e intramembranosa. Ambos tipos se dan simultáneamente en la zona de fractura. C. Fases de la curación de las fracturas 1. Inflamación (fase inicial): a. El hematoma y la inflamación aparecen rápidamente en las fases iniciales de la reparación ósea. b. Los osteocitos superficiales pueden haberse mantenido vivos y son importantes para sintetizar hueso nuevo. c. Las células inflamatorias migran hacia la zona de fractura, seguidas por los fibroblastos y los condrocitos. d. La vasodilatación aumenta el flujo local y se estimula la angiogénesis, con crecimiento de capilares a partir sobre todo del periostio. e. Se cree que las proteínas morfogenéticas óseas (BMP) intervienen de forma importante en la inducción de la migración y la diferenciación de las células progenitoras mesenquimatosas en la zona de fractura. 2. Reparadora (fase intermedia) (Figura 1) a. La formación de hueso nuevo adopta la forma de hueso reticular inmaduro (callo blando). b. Se forman vetas de tejido osteoide que rodean el centro necrótico de hueso y forman nuevo hueso viable (callo duro). c. Durante la osificación endocondral, el cartílago hialino proporciona un entramado que enlaza los extremos del hueso fracturado. d. El cartílago luego se sustituye por osteoblastos calcificados. 3. Remodelado (fase tardía): a. Se dan a la vez reabsorción y formación de hueso. b. El remodelado se rige por la ley de Wolff y se completa al cabo de un año American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 75

2 Sección Figura 1 Corte histológico que muestra la cicatrización del hueso con osteoblastos recubriendo nuevas espículas óseas trabeculares. Figura 2 Radiografía anteroposterior que muestra fusión L4-S1 con material de osteosíntesis con injerto óseo introducido en los recesos posterolaterales. D. Curación del hueso endocondral o intramembranosa 1. La curación tiene lugar por osificación endocondral, que rellena directamente el espacio vacío de la fractura, y por formación intramembranosa subperióstica de hueso adyacente a la fractura. 2. Factores que entorpecen la curación del hueso: a. Excesiva inestabilidad en la zona de fractura o falta de aposición de los extremos óseos. b. Falta de aporte sanguíneo por problemas vasculares locales o por denudación del periostio debida a lesión o disección. c. Fármacos antiinflamatorios (no esteroideos [AINE], esteroides) d. Tabaquismo. e. Enfermedades sistémicas: alteraciones metabólicas de los huesos. II. Utilidad de los injertos óseos A. Son numerosos los problemas en los que pueden estar indicados los injertos óseos: 1. Curación de fracturas, tratamiento de las consolidaciones retardadas. 2. Artrodesis (Figura 2). 3. Sustitución de defectos óseos causados por traumatismos, tumores o desgaste. B. Los injertos óseos actúan a través de uno o más mecanismos fisiológicos. 1. Osteogénesis: a. El material injertado osteogénico aporta directamente células capaces de formar hueso in vivo. b. Las células progenitoras óseas pueden proliferar y diferenciarse en osteoblastos y eventualmente en osteocitos. Las células progenitoras mesenquimatosas son multipotentes y puede inducírseles a diferenciarse en células formadoras de hueso en el entorno local. c. Por ejemplo: injertos de hueso autólogo, aspirado de médula ósea. 2. Osteoinducción: a. El material injertado osteoinductor aporta factores que inducen a las células progenitoras a diferenciarse en estirpes formadoras de hueso a través de citocinas que actúan como factores quimiotácticos y de diferenciación. b. Por ejemplo: las BMP. 3. Osteoconducción: a. Los materiales osteoconductores sirven de andamiaje para que pueda formarse nuevo hueso. b. Las propiedades osteoconductoras vienen dictadas por la configuración tridimensional y los materiales básicos. c. El hueso trabecular tiene mayor capacidad de inducir la formación de hueso nuevo que el cortical porque su superficie es más amplia, es más poroso para la infiltración celular y otorga más espacio para la angiogénesis; en cambio, aporta menos soporte estructural inmediato. d. Por ejemplo: virutas de hueso esponjoso acelular. III. Materiales para injertos óseos A. Los materiales para injertos óseos proceden de varias fuentes y tienen propiedades diversas (Tabla 1). 76 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

3 Capítulo 6: Injertos óseos, proteínas morfogenéticas óseas y sustitutos de los huesos Pueden combinarse diferentes materiales en injertos compuestos. B. Los autoinjertos consisten en tejidos de un mismo individuo trasladados de un sitio a otro; clásicamente han sido la referencia de los materiales para injertos óseos. Aún siguen siendo el patrón con el que se comparan los demás materiales para injertos. A menudo su disponibilidad es limitada y su extracción puede causar cierta morbilidad local en el donante. 1. Los autoinjertos tienen propiedades osteogénica, osteoinductora y osteoconductora. 2. Los autoinjertos pueden ser de hueso cortical, trabeculado o mixto; también pueden ser vascularizados o no vascularizados. a. Los autoinjertos de cortical proporcionan soporte estructural, pero su elevada densidad inorgánica hace que el número de células y factores osteogénicos que aporta sea menor. b. Los autoinjertos de hueso trabecular proporcionan menos soporte estructural pero mayor osteoconducción y mayores osteogénesis y osteoinducción por su alto contenido en células y su mayor densidad orgánica. 3. Los injertos de cresta ilíaca son los autoinjertos más utilizados. a. Aportan abundante cantidad de hueso esponjoso y de hueso cortical. b. En varios estudios se han puesto de relieve las complicaciones locales de los injertos de cresta ilíaca, entre ellos dolor crónico, formación de hematoma, lesiones de los nervios femorocutáneo lateral o glúteo, infección, fracturas y cicatrices. Las tasas de complicaciones son variables en los estudios publicados; en los anteriores al año 2000, las tasas de complicaciones graves variaban entre 0,76% y 25,0% y las leves, incluyendo el dolor, entre 9,4% y 24,0%. Estudios más recientes con las técnicas actuales (evitando retirar la tabla ilíaca externa completa) han mostrado tasas variables pero más bajas. 4. Puede disponerse de autoinjertos locales en la propia zona quirúrgica. En la cirugía de columna se usa bastante el hueso de las láminas vertebrales como fuente local de autoinjerto tras una laminectomía; el inconveniente es que la cantidad de hueso disponible es pequeña. 5. Otras fuentes de injertos óseos son las costillas, el peroné y la metáfisis de la tibia. El peroné y las costillas se usan la mayoría de las veces como injertos vascularizados. C. Un aloinjerto es un tejido procedente de cadáver que tras procesarlo se implanta en otro individuo de la misma especie. Dada su mayor disponibilidad, hoy en día es el injerto óseo más utilizado. 1. Los aloinjertos pueden ser de hueso cortical, trabecular o mixtos. 2. La mayoría de los aloinjertos carecen de células viables y por tanto no tienen propiedad osteogénica. Los factores osteoinductores también son escasos por la esterilización obligada para reducir el riesgo de contagios de enfermedades y evitar respuestas inmunes del receptor. 3. Están comercializándose nuevos aloinjertos que contienen células viables o están enriquecidos con células viables. Se trata de tejidos obtenidos de donantes rigurosamente seleccionados y criopreservados mediante un proceso que mantiene la viabilidad de las células. Hay pocos estudios independientes sobre su eficacia. Este tipo de aloinjerto sigue siendo primordialmente osteoconductor, pero puede tener propiedades osteogénica y osteoinductora. 4. El contagio de enfermedades es rarísimo en los aloinjertos. No hay datos exactos de su incidencia. Sin embargo, con los métodos de selección de los donantes recomendados la probabilidad estimada de obtener un injerto de un paciente VIH positivo es de menos de 1 sobre 1,67 millones. La última publicación de transmisión de hepatitis C data de 2002, y de virus linfotropo de células T humano, de Las propiedades osteoconductoras, así como la tensión mecánica, dependen en parte el método de procesado de los injertos (frescos, congelados o liofilizados) y de si se trata de hueso cortical o esponjoso. 6. Hay varios tipos de aloinjertos: a. Aloinjertos frescos: Se usan poco por la posibilidad de respuesta inmune y contagio de enfermedades. Los aloinjertos frescos pueden procesarse para eliminar células y disminuir la respuesta inmune del receptor. Este proceso además mejora las tasas de incorporación. b. Aloinjertos congelados: Menos inmunógenos; los aloinjertos congelados requieren estrictas condiciones de almacenamiento y deben caldearse antes de su implantación, pues si no se vuelven frágiles y pueden sufrir fracturas longitudinales. Mantienen las propiedades osteoconductoras y potencialmente ciertas posibilidades osteoinductoras. Los huesos congelados pueden durar un año si se mantienen a 20 C y cinco años a 70 C. c. Las propiedades de los aloinjertos liofilizados son similares a las de los congelados, con algunas excepciones 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 77

4 Sección Tabla 1 Características de los injertos y sustitutos de hueso Tipo de injerto Sustancia/implante Osteogénesis Osteoinducción Osteoconducción Autoinjertos Hueso esponjoso Hueso esponjoso de cresta ilíaca pulverizado Metáfisis de hueso largo Hueso cortical + +/ +/ Hueso local Cresta ilíaca Peroné Celular Aspirado de médula ósea ++ +/ Aloinjertos Frescos +/ ++ Factores de crecimiento Congelados +/ + Liofilizados +/ + Virutas de hueso esponjoso Matriz ósea desmineralizada +/ + Preparaciones diversas rhbmp rhbmp-7 Biocerámicas Hidroxiapatita + Fosfato tricálcico Colágeno Esponja de colágeno hemostática reabsorbible BMP: proteínas morfogenéticas óseas; rh: humana recombinante; : no presente; +/ : variable; +, ++, +++ : presente, importancia cualitativa. Se desecan por congelación directa. Se conservan a temperatura ambiente Su duración es indefinida, aunque la esterilización del envoltorio sí tiene fecha de caducidad. Estudios biomecánicos realizados en la década de 1980 demostraron similar fuerza de compresión y tensión que los congelados pero menos fuerza de torsión y curvatura. d. Matriz ósea desmineralizada: La matriz ósea desmineralizada es un aloinjerto procesado mediante extracción con un ácido débil para eliminar el contenido mine- ral del hueso dejando la estructura de colágeno (en su mayoría de tipo I, con algo de tipos IV y X) y las proteínas no colágenas. Los productos a base de matriz ósea desmineralizada se elaboran combinándola con portadores como colágeno, gelatina, ácido hialurónico y glicerol. La probabilidad de desatar reacciones antigénicas es baja gracias a la esterilización y demás métodos de procesado. Teóricamente, estos productos poseen actividad osteoinductora, cuyo grado depende del proceso de esterilización, de los métodos de procesado, el tamaño y superficie de 78 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

5 Capítulo 6: Injertos óseos, proteínas morfogenéticas óseas y sustitutos de los huesos Morbilidad local Inmunogenicidad Tasa de absorción/ remodelado Refuerzo estructural inmediato/ fuerza de torsión Aplicaciones típicas en ortopedia Columna lumbar Columna cervical Huesos largos Columna Seudoartrosis de tibia +/ Potenciación de otros materiales de injerto Columna Columna + ++ Columna +/ + Columna + Columna Columna Seudoartrosis +/ Columna Recubrimiento de dispositivos de fijación/artroplastias + +/ Pobre funcionamiento solo, mejor con BMP las partículas y de su forma. Tienen amplia variabilidad entre los productos y entre los lotes debido a que cada lote se elabora a partir de un solo donante. Los productos basados en matriz ósea desmineralizada son osteoconductores y sirven de armazón para formar nuevo hueso, pero no aportan soporte estructural. El formato más popular es una masilla moldeable que contiene una base de polvo de matriz ósea desmineralizada mezclada con una sustancia portadora. La proporción entre una y otra tiende a ser baja en algunos de los productos disponibles. D. Aspirado de médula ósea autóloga 1. El aspirado de médula ósea es una fuente de células progenitoras mesenquimatosas y osteoprogenitoras. 2. Puede aspirarse por vía percutánea de la cresta ilíaca, un cuerpo vertebral u otros lugares. El material aspirado puede luego mezclarse con otros injertos óseos y compuestos cerámicos para elaborar materiales de injertos compuestos. 3. El número de células varía dependiendo de características del paciente como edad y sexo. 4. Se ha sugerido que la potencia de los aspirados de médula ósea puede verse aumentada seleccio American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 79

6 Sección nando previamente las células precursoras, por centrifugación o mediante expansión clonal. E. Colágeno 1. El colágeno contribuye al depósito de minerales en el hueso, al crecimiento vascular y a la fijación de factores tróficos, creando un entorno favorable para la regeneración ósea. No aporta soporte estructural, pero puede dar origen a respuestas inmunes. 2. El colágeno solo funciona escasamente, pero se usa como transportador no estructural de BMP, matriz ósea desmineralizada u otros materiales de injerto. F. Compuestos inorgánicos y biocerámicas sintéticas 1. Las biocerámicas son compuestos de fosfato cálcico unidos por enlaces iónicos o covalentes a elementos metálicos y no metálicos. Los que más se usan son alúmina (óxido de aluminio), óxido de zirconio, cristal bioactivo, hidroxiapatita y fosfato tricálcico. Las biocerámicas son relativamente inertes. Muestran propiedades materiales fuertes en cuanto a la compresión pero débiles en cuanto a la tensión. Las biocerámicas se incorporan fácilmente a los tejidos vivos. Pueden aportar buenas estructuras de sostén para añadir células potencialmente osteogénicas en aplicaciones de ingeniería de tejidos óseos. 2. Se dispone de diversas clases de materiales cerámicos: a. La fórmula de la hidroxiapatita sintética es Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2. Suele usarse en su forma cristalina y se reabsorbe y remodela lentamente. Para los implantes ortopédicos, la hidroxiapatita usualmente se incorpora sobre un centro metálico o a polímeros compuestos. La hidroxiapatita aporta sustrato para la aposición y el crecimiento del hueso. b. La fórmula del fosfato tricálcico-β es Ca 3 (PO 4 ) 2. Dadas su naturaleza porosa y su composición química, es de acción más rápida. Para implantes ortopédicos lo habitual es elaborar un andamiaje de fosfato cálcico bifásico con un 60% de hidroxiapatita y un 40% de fosfato tricálcico-β. c. Otros materiales, como los cristales bioactivos, contienen diversas combinaciones de sales de silicona. Estos materiales intercambian sales con los líquidos orgánicos y forman una capa amorfa de hidroxiapatita, sobre cuya base se desarrolla la aposición de nuevo hueso. 3. Las biocerámicas por sí solas no poseen propiedades osteogénicas ni osteoinductoras y aportan un soporte estructural inmediato variable debido a la reabsorción. Tienen efecto sobre todo osteoconductor o de andamiaje, cuya magnitud varía según la porosidad del material sintético. Los poros de tamaño más grande (> 50 µm) dejan más espacio para la migración y el crecimiento de las células osteogénicas y el aporte vascular. Una preparación típica es hidroxiapatita y fosfato tricálcico, a veces mezclada con autoinjerto. IV. Proteínas morfogenéticas óseas A. De esta familia de proteínas (Tabla 2) se han identificado hasta ahora al menos 20 péptidos distintos e incluye componentes de la superfamilia del factor de crecimiento transformante beta (TGF-β). Sólo algunas de ellas son osteoinductoras; otras no están relacionadas con la formación de hueso o desempeñan otras funciones. Las BMP intervienen decisivamente en el desarrollo embrionario normal. B. Disponemos de formas recombinantes humanas de dos de estas BMP: la BMP-2 recombinante humana (rhbmp-2) y la rhbmp-7. Ambas son muy hidrosolubles; difunden rápidamente en el lecho de la herida sin necesidad de transportador y pueden arrastrarse por irrigación. La rhbmp-2 está indicada para fusiones de columna y en las fracturas de platillo tibial. Se administra en una esponja de colágeno purificado reabsorbible. La rhbmp-7 se utiliza solamente como indicación compasiva en no consolidaciones recalcitrantes de huesos largos. C. Es discutido el uso de BMP para las fusiones de columna. Numerosos estudios realizados entre los años 2011 y 2013 han debatido la seguridad de las BMP recombinantes humanas en dicha indicación; la rhbmp-2 se considera equivalente a los injertos de cresta ilíaca en cuanto a la formación de hueso. D. Dadas las controversias sobre la seguridad y los posibles sesgos a la hora de hacer públicos los efectos adversos durante el período de aprobación de la rhbmp-2, se llevaron a cabo dos revisiones independientes de todos los aspectos relacionados con la seguridad y la eficacia de esta terapia. 1. En dichos estudios se llegó a la conclusión de que los resultados clínicos y las tasas de éxitos no eran diferentes entre los pacientes tratados con rhbmp-2 o con injertos de cresta ilíaca. En cambio, uno de los estudios mostró que la fusión radiográfica era un 12% más frecuente en los pacientes tratados con rhbmp-2 que en los que recibieron injertos de cresta ilíaca. 2. Los injertos de cresta ilíaca y de rhbmp-2 tienen tasas de complicaciones similares cuando se usan como material de injerto en cuerpos vertebrales lumbares para fusiones anteriores, incluyendo la frecuencia de eyaculación retrógrada. 3. La rhbmp-2 provoca mayor número de complicaciones en las fusiones cervicales anteriores y tasas mayores de osificación ectópica en las fusiones de cuerpos vertebrales lumbares posteriores. 80 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

7 Capítulo 6: Injertos óseos, proteínas morfogenéticas óseas y sustitutos de los huesos Tabla 2 Resumen comparativo de las diversas proteínas morfogenéticas óseas BMP Sinónimos Función BMP-1 1 htld1 Inducción de cartílagos, metaloproteasa BMP-2 BMP2A Formación de cartílagos y huesos BMP-3 Osteogenina Regulador negativo del desarrollo óseo Fenotipo en ratones con genes desactivados Localización cromosómica en humanos Localización cromosómica en ratones Osificación insuficiente 8p cm Muerte embrionaria, defectos cardíacos y falta de amnios Aumento de masa y volumen óseos BMP-4 BMP2B Huesos y dientes Muerte embrionaria, defectos cardíacos y falta de alantoides BMP-5 Desarrollo de los cartílagos BMP-6 Vgr-1 Desarrollo de hígado y articulaciones Pérdida de una pareja de costillas, orejas cortas Retardo de osificación del esternón 20p12 4q21 14q22-q cm cm cm 6p cm 6p24-p cm BMP-7 OP-1 Desarrollo del riñón Defectos renales 20q cm BMP-8 OP-2 Formación de cartílagos Defectos de 1p35-p32 Desconocida y huesos espermatogénesis BMP-9 Gdf-2 Desarrollo y angiogénesis en SNC e hígado Remodelado vascular retiniano posnatal BMP-10 Desarrollo del corazón Defectos de proliferación de los cardiomiocitos embrionarios BMP-11 Gdf-11 Desarrollo del SNC Alteración del crecimiento del esqueleto en el eje anteroposterior BMP-12 Gdf-7, Cdmp3 Desarrollo de tendones y cartílagos BMP-13 Gdf-12, Cdmp2 BMP inhibidora del desarrollo de los tendones BMP-14 GDF-5, CDMP1 Desarrollo de los cartílagos BMP-15 Gdf-9 Desarrollo de los ovocitos Desarrollo anormal del cráneo Cráneo anormal, fusiones de huesos en muñeca y tobillo Retardo de consolidación de las fracturas Ovulación y fertilización insuficientes 10q11.22 Cromosoma 14 2p D2 12q13.2 Cromosoma 10 2p24.1 Cromosoma 12 8q22 Cromosoma 4 20q cm Xp11.2 X 0.5 cm BMP: proteínas morfogenéticas óseas; SNC: sistema nervioso central. Adaptada con la debida autorización de Bandyopadhyay A, Yadav PS, Prashar, P: BMP signaling in development and diseases: A pharmacological perspective. Biochemical Pharmacology 2013;85(7): Las fusiones lumbares posteriores laterales utilizando rhbmp-2 se asocian con mayor incidencia de dolor transitorio lumbar o crural. 5. Hay riesgo de tumefacción local en las fusiones cervicales anteriores si se utiliza rhbmp-2. E. Los materiales de injerto pueden utilizarse conjuntamente para aprovechar sus distintas propiedades o por disponibilidad limitada de componentes óseos. 1. La combinación de materiales de injerto distintos permite obtener productos con propiedades diferentes (p. ej., aloinjertos de cortical potenciados con matriz ósea desmineralizada e injertos de hueso local). 2. La escasa disponibilidad de algunos tipos de injertos, como los de cresta ilíaca o locales puede subsanarse con otros materiales. Por ejemplo, si está limitada la cantidad de injertos autólogos locales 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 81

8 Sección o de cresta ilíaca que aportan osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción, la potenciación de las propiedades osteoconductoras añadiendo matriz ósea desmineralizada permite obtener un volumen de injerto suficiente. V. Otros procedimientos de acelerar la curación del hueso A. Estimulación electromagnética 1. El tejido óseo tiene potenciales bioeléctricos: a. Los potenciales bioeléctricos son electronegativos en las zonas en crecimiento o curación. A medida que progresa la curación, el potencial se hace neutro o electropositivo b. Los potenciales bioeléctricos son electronegativos en las zonas de compresión y electropositivos en las zonas de tensión. 2. Eficacia: a. En los ensayos realizados se han encontrado desenlaces muy diversos, por lo que poco pue- Puntos clave a recordar de afirmarse acerca de la eficacia de este método. Se han visto ciertos efectos favorables en estudios únicos en algunos tipos de fracturas. La escasa morbilidad de este tratamiento hace que la estimulación electromagnética se use mucho pese a que no se sabe bien si realmente es eficaz 3. Tipos: a. Campo electromagnético pulsado: Se administra corriente alterna mediante una bobina externa intermitentemente durante el período de tratamiento. b. Estimulación eléctrica acoplada mediante condensador: La corriente se administra entre dos placas entre las que se forma un campo magnético en la zona a tratar. c. Estimulación eléctrica con corriente continua: Se administra corriente continua a través de electrodos implantados. B. Los ultrasonidos de baja intensidad pueden ayudar a la curación de hueso, pero no se emplean mucho clínicamente. 1. La cicatrización del hueso pasa por tres fases: inicial (inflamación), intermedia (reparadora) y tardía (remodelado). 2. Los injertos óseos pueden ser osteogénicos, osteoinductores y/u osteoconductores. 3. Los autoinjertos son el parámetro de referencia de los materiales para injertos óseos. 4. El contagio de enfermedades es extraordinariamente raro con los aloinjertos óseos. Se estima que con los protocolos actuales de selección de los donantes hay menos de una sobre 1,6 millones de probabilidades de que pase por alto un portador de VIH. 5. Los productos basados en matriz ósea desmineralizada tienen amplia variabilidad entre los productos y entre los lotes debido a diferencias de los donantes. Estos productos son predominantemente osteoconductores. 6. El aspirado de médula ósea aporta células precursoras mesenquimatosas osteogénicas. 7. Las biocerámicas son compuestos inorgánicos formados por elementos metálicos y no metálicos unidos por enlaces iónicos o covalentes. 8. Las BMP (BMP-2, -4, -6 y -7) son potentes factores osteoinductores de la superfamilia del TGF-β. 9. El cartílago hialino sirve como precursor de la formación de hueso por osificación endocondral. Bibliografía Arrington ED, Smith WJ, Chambers HG, Bucknell AL, Davino NA: Complications of iliac crest bone graft harvesting. Clin Orthop Relat Res 1996;329: Bandyopadhyay A, Yadav PS, Prashar P: BMP signaling in development and diseases: A pharmacological perspective. Biochem Pharmacol 2013;85(7): Bauer TW, Muschler GF: Bone graft materials: An overview of the basic science. Clin Orthop Relat Res 2000;371: Brighton CT, Hunt RM: Early histological and ultrastructural changes in medullary fracture callus. J Bone Joint Surg Am 1991;73(6): Buck BE, Malinin T, Brown MD: Bone transplantation and human immunodeficiency virus: An estimate of risk of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Clin Orthop Relat Res 1989;240: Carragee EJ, Hurwitz EL, Weiner BK: A critical review of recombinant human bone morphogenetic protein-2 trials in spinal surgery: Emerging safety concerns and lessons learned. Spine J 2011;11(6): Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

9 Capítulo 6: Injertos óseos, proteínas morfogenéticas óseas y sustitutos de los huesos Cooper GS, Kou TD: Risk of cancer after lumbar fusion surgery with recombinant human bone morphogenic protein-2 (rh-bmp-2). Spine (Phila Pa 1976) 2013;38(21): Department of Health and Human Services: Technology Assessment: Bone Morphogenetic Protein. The State of the Evidence of On-Label and Off-Label Use. Original, August 6, Process/downloads/id75ta.pdf. Accessed December 11, Correction, December 13, comments/boneprotein/bmpetab2.htm. Accessed December 11, Dimitriou R, Mataliotakis GI, Angoules AG, Kanakaris NK, Giannoudis PV: Complications following autologous bone graft harvesting from the iliac crest and using the RIA: A systematic review. Injury 2011;42(suppl 2):S3-S15. Dinopoulos H, Dimitriou R, Giannoudis PV: Bone graft substitutes: What are the options? Surgeon 2012;10(4): Retraction in Surgeon 2013;11(2):115. Howard JM, Glassman SD, Carreon LY: Posterior iliac crest pain after posterolateral fusion with or without iliac crest graft harvest. Spine J 2011;11(6): Laine C, Guallar E, Mulrow C, et al: Closing in on the truth about recombinant human bone morphogenetic protein-2: Evidence synthesis, data sharing, peer review, and reproducible research. Ann Intern Med 2013;158(12): Miclau T III, Bozic KJ, Tay B, et al: Bone injury, regeneration, and repair, in Einhorn TA, O'Keefe RJ, Buckwalter JA, eds: Orthopaedic Basic Science, ed 3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2007, pp Ng VY: Risk of disease transmission with bone allograft. Orthopedics 2012;35(8): Rodgers MA, Brown JV, Heirs MK, et al: Reporting of industry funded study outcome data: Comparison of confidential and published data on the safety and effectiveness of rhbmp-2 for spinal fusion. BMJ 2013;346:f3981. Even J, Eskander M, Kang J: Bone morphogenetic protein in spine surgery: Current and future uses. J Am Acad Orthop Surg 2012;20(9): Seeherman H, Wozney J, Li R: Bone morphogenetic protein delivery systems. Spine (Phila Pa 1976) 2002;27(16, suppl 1)S16-S23. Younger EM, Chapman MW: Morbidity at bone graft donor sites. J Orthop Trauma 1989;3(3): American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 83

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