CONVOCATORIA DE AYUDAS A PROYECTOS DE INTEGRACIÓN SOCIAL DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD DATOS BÁSICOS

Transcripción

1 CONVOCATORIA DE AYUDAS A PROYECTOS DE INTEGRACIÓN SOCIAL DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD DATOS BÁSICOS NOMBRE DE LA ENTIDAD SOLICITANTE: LOCALIDAD: (de la sede social de la entidad) TÍTULO DEL PROYECTO: COLECTIVO BENEFICIARIO: (Marcar con una X) TIPOLOGÍA: (Marcar con una X) PROVÍNCIA: (de la sede social) Personas con discapacidad intelectual Personas con discapacidad física Personas con discapacidad sensorial Personas con discapacidades múltiples Personas con enfermedad mental CÓDIGO POSTAL: (de la sede social) Actividades de ocio, tiempo libre y participación activa en la sociedad en horario extraescolar, fines de semana y período vacacional Actividades de respiro familiar CUANTIFICACION NUMÉRICA de BENEFICIARIOS BREVE RESUMEN DEL PROYECTO: DIRECTOS INDIRECTOS (En un espacio máximo de 15 líneas definir el contenido del proyecto, recogiendo una breve descripción de las actividades programadas en el marco del proyecto y los resultados que se pretenden alcanzar) LOCALIDAD DE EJECUCIÓN DEL PROYECTO: DURACIÓN: COLABORACIÓN SOLICITADA A FUNDACIÓN MAPFRE: COSTE TOTAL DEL PROYECTO: PROVINCIA: (Según las bases, el periodo financiable por esta convocatoria será del 01/09/2010 al 31/08/2011, siendo 12 meses la duración máxima del proyecto) (El importe máximo solicitado a la FUNDACIÓN MAPFRE será de y no podrá exceder el 75% del presupuesto total del proyecto) (Indicar el coste total, incluyendo los demás cofinanciadores del proyecto) 1 de 13

2 CONVOCATORIA DE AYUDAS A PROYECTOS DE INTEGRACIÓN SOCIAL DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD Formulario de Solicitud 1. DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE 1.1. DATOS GENERALES Nombre de la Entidad Solicitante: (Nombre completo, incluyendo las siglas si las hubiera) Domicilio social de la Entidad Solicitante: C.I.F: C.P: Localidad: Teléfono: (imprescindible): Año de constitución: Naturaleza jurídica: (Marcar con una x) Asociación Fundación Federación Confederación Provincia: Fax: Web: Nº Inscripción en el Registro: Estatal (Especificar nº de registro) Autonómico: (Especificar nº de registro) Entidad declarada de utilidad pública? Organismo competente: SI No Fecha de reconocimiento: Representante legal: Cargo: Responsable del proyecto: Cargo: Teléfono: 1.2. NUMERO DE CUENTA BANCARIA VINCULADA AL CIF DE LA ENTIDAD Entidad Oficina D.C Número de cuenta 2 de 13

3 1.3. BREVE DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA INTERNA Y MODELOS DE GESTIÓN DE LA ENTIDAD (Describa la estructura interna y el organigrama de la entidad: áreas, departamentos, secciones. Indicar también los modelos de gestión que favorecen el buen desarrollo de sus actividades) Personal que conforma la entidad: Hombres Mujeres Junta Directiva o Patronato: (número de personas que conforman el patronato o junta directiva) Personal - Remunerado: (número de trabajadores contratados) - Voluntario: (número de voluntarios que colaboran de forma habitual con la entidad) Socios: (número de socios que pagan una cuota periódica) 1.4. BREVE DESCRIPCIÓN DE LOS OBJETIVOS Y FINES DE LA ENTIDAD (Esta información se puede extraer de los estatutos, planes estratégicos o cualquier otro tipo de documento institucional de la entidad) 1.5. FEDERACIONES, COORDINADORAS, PLATAFORMAS O REDES A LAS QUE PERTENECE LA ENTIDAD Nombre (siglas y completo) Ámbito territorial Sector de actuación 1.6. BREVE DESCRIPCIÓN DE LA EXPERIENCIA DE LA ENTIDAD EN EL SECTOR DE INTERVENCIÓN Y CON EL COLECTIVO BENEFICIARIO DEL PROYECTO -Descripción: (Explicación narrativa de la trayectoria y experiencia de la entidad en el sector de intervención y con el colectivo beneficiario del proyecto) - Años de experiencia: (Indicar el número de años que la entidad lleva trabajando en el sector de intervención y con el colectivo beneficiario del presente proyecto) 1.7. PROGRAMAS O PROYECTOS DESARROLLADOS POR LA ENTIDAD EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS DIRIGIDOS AL COLECTIVO BENEFICIARIO DEL PROYECTO PRESENTADO Programa / Proyecto Año Importe Fuentes de financiación (Escriba el título del proyecto) (Año de ejecución) (Coste total del proyecto) (Organismos públicos o privados que aportaron recursos económicos al proyecto) 3 de 13

4 Observaciones: 1.8. FUENTES DE FINANCIACIÓN DE LA ENTIDAD Explicación de las fuentes de financiación: (Indicar, por ejemplo, si la entidad cuenta con convenios de colaboración permanentes con organismos públicos o privados que supongan una fuente estable de financiación.) Recursos propios: (Citar las fuentes de financiación propias de la entidad, por ejemplo, cuotas de socios, donativos, ingresos por prestación de servicios, etc.) - - Fuentes de financiación privadas: (Citar las entidades privadas que habitualmente colaboran con la entidad: empresas, fundaciones, obras sociales, etc.) - - Fuentes de financiación públicas: (Citar los organismos públicos de los que recibe financiación habitualmente.) - - Otras: Son auditadas las cuentas anuales de la entidad? (Indicar si la entidad ha sometido su gestión a controles periódicos en los dos últimos años. Señalar la fecha y autor de la auditoría si procede.) SI NO 1.9. RELACIONES DE VINCULACIÓN CON FUNDACIÓN MAPFRE EN LOS ÚLTIMOS TRES AÑOS Proyecto / Actividad Año concesión ayuda Importe Situación (Enumeración histórica de las relaciones existentes entre la entidad y la FUNDACIÓN MAPFRE: proyectos o actividades que hayan sido apoyadas en los últimos 3 años) Observaciones: (Indicar si el proyecto presentado es continuidad de alguna intervención anteriormente financiada por FUNDACIÓN MAPFRE) 2. DATOS DEL PROYECTO PRESENTADO Datos de Identificación del Proyecto 2.1. COLECTIVO Y TIPOLOGÍA DEL PROYECTO 4 de 13

5 Colectivo al que se dirige el proyecto (Marcar con una X la que corresponda) Personas con discapacidad intelectual Personas con discapacidad física Personas con discapacidad sensorial Personas con discapacidades múltiples Personas con enfermedad mental Tipología del proyecto (Marcar con una X la que corresponda) Actividades de ocio y tiempo libre y de participación activa en la sociedad en horario extraescolar, fines de semana y periodo vacacional Actividades de respiro familiar Título del proyecto: 2.2. RESUMEN DEL PROYECTO Breve resumen del proyecto (En un espacio máximo de 15 líneas, recoger una breve descripción de las actividades programadas en el marco del proyecto y los resultados que se pretenden alcanzar, indicando de forma concisa a quién se dirige la intervención, la metodología prevista y dónde y cuándo se ejecutará. Indicar si es un proyecto que la entidad realiza habitualmente o si es una intervención nueva) 2.3. IMPORTE TOTAL Y SOLICITADO (El importe máximo solicitado a la FUNDACIÓN MAPFRE será de y no podrá exceder el 75% del coste total del proyecto. Las cifras contenidas en este apartado deben concordar con las del presupuesto) Importe en euros % sobre el total IMPORTE SOLICITADO A FUNDACIÓN MAPFRE Fondos propios previstos para el proyecto: (Indicar la autofinanciación que aportará la entidad para la ejecución del presente proyecto) 5 de 13

6 Otros fondos externos distintos a FUNDACIÓN MAPFRE: (Enumerar los cofinanciadores externos del proyecto: otros organismos públicos o privados que aporten financiación para la ejecución del proyecto presentado. Abrir una fila por cada cofinanciador) Presupuesto total del proyecto: 100% 2.4. ÁMBITO TERRITORIAL DE ACTUACIÓN DEL PROYECTO Localidad donde se desarrollan las actividades del Provincia: proyecto: Lugar exacto donde van a realizarse las actividades del proyecto: (por ejemplo: sede de la entidad, áreas recreativas, espacios naturales, etc.) 2.5. PERÍODO DE EJECUCIÓN DEL PROYECTO Duración en meses: Fecha de inicio prevista: Fecha prevista de finalización: Observaciones: (Según las bases, el periodo financiable por esta convocatoria será del 01/09/2010 al 31/08/2011, siendo 12 meses la duración máxima del proyecto) 2.6. IDENTIFICACIÓN: PERTINENCIA, JUSTIFICACIÓN Y CUANTIFICACIÓN DE BENEFICIARIOS DIRECTOS Contexto, descripción del colectivo beneficiario y de la problemática o necesidades que se pretenden atender: (Detallar la realidad social, cultural y económica de la población sobre la que se pretende incidir, haciendo referencia al contexto de la localidad, barrio o provincia en la que se desarrollará el proyecto. Asimismo, describir la situación del colectivo beneficiario, la problemática a la que se enfrentan y las necesidades que se pretenden satisfacer) Justificación de la elección del proyecto: (En base al contexto y problemática descritas en el apartado anterior, justificar la estrategia de intervención elegida por la entidad y planteada en el presente proyecto) Cuantificación de los beneficiarios de las actividades del proyecto 6 de 13

7 BENEFICIARIOS DIRECTOS (Cuantificación numérica de los beneficiarios directos de todas las actividades del proyecto) BENEFICIARIOS INDIRECTOS (Cuantificación numérica de los beneficiarios indirectos, en caso de Nº Explicar cómo se ha calculado esta cifra (Explicar el cálculo de los beneficiarios directos, desglosando en su caso, los beneficiarios estimados por cada componente o actividad) (Explicar el cálculo de los beneficiarios indirectos) haberlos) Criterios para la selección de los beneficiarios: (Indicar los criterios que se han empleado para la selección de los beneficiarios que participarán en las actividades del proyecto. Explicar asimismo el proceso de captación de los beneficiarios, mecanismos de derivación, etc) PARTICIPACIÓN O COORDINACIÓN CON OTROS ACTORES SOCIALES Y COMPLEMENTARIEDAD CON OTRAS INICIATIVAS DE LA ENTIDAD (Indicar si el proyecto es complementario de otras actuaciones anteriores o simultáneas de la entidad, si se inserta en un plan estratégico o integral, etc. Asimismo, en caso de coordinación con otros actores sociales en alguna de las fases o actividades del proyecto, describir y explicar la relación y participación) INTEGRACIÓN EN PLANES DE ACTUACIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA (En el caso de que el proyecto esté integrado en algún plan de actuación o iniciativa de las Administraciones Públicas indicar y explicar la relación y coordinación: por ejemplo inclusión en la red de servicios sociales, derivación de casos hacia o desde servicios públicos, etc.) Descripción Técnica del Proyecto 2.9. MATRIZ DE PLANIFICACIÓN OBJETIVO GENERAL (Objetivo último y principal al que el proyecto pretende contribuir a largo plazo. Tiene la condición de exceder el ámbito del proyecto y no ser alcanzable por su mera ejecución) OG: 7 de 13

8 OBJETIVO ESPECÍFICO (OE) (Es el efecto o fin último que se pretende alcanzar con el colectivo beneficiario al término del periodo de ejecución del proyecto. Debe contribuir al logro del Objetivo General y formularse de la forma más concreta y tangible posible. Defínalo) OE: RESULTADOS ESPERADOS ASOCIADOS AL OBJETIVO ESPECÍFICO (Enumerar los resultados concretos que se pretenden alcanzar a través de la realización de las actividades programadas para cada uno de ellos. El logro de todos los resultados propuestos debe contribuir al cumplimiento del objetivo específico. Para poder medir los resultados, deben ser concretos, concisos y estar cuantificados) R.1. R.2. INDICADORES DEL OBJETIVO ESPECÍFICO (IOV) (Indicadores objetivamente verificables que permitan comprobar el grado de consecución del objetivo. Han de ser concretos, medibles, cuantificados y vinculados directamente con el objetivo específico del proyecto. Defínalos) -IOV1: -IOV2: INDICADORES DE LOS RESULTADOS (Para cada uno de los resultados del proyecto deben formularse indicadores objetivamente verificables que permitan comprobar el grado de cumplimiento de cada uno de ellos. Han de ser concretos, medibles cualitativa y cuantitativamente y asociados a cada uno de los resultados) -IOV1: -IOV2: -IOV1: -IOV2: R.3 -IOV1: -IOV2: R.4 -IOV1: -IOV2: ACTIVIDADES ASOCIADAS A LOS RESULTADOS ESPERADOS:(Las actividades deben estar vinculadas a cada uno de los resultados formulados. En este apartado sólo hay que enumerar las actividades ya que se explicarán con detalle en el apartado 2.11) Resultado 1: (Repetir el resultado 1 anteriormente señalado) Resultado 2: (Repetir el resultado 2 anteriormente señalado) Resultado 3: (Repetir el resultado 3 anteriormente señalado. Añadir tantas filas de resultados y actividades como sea necesario). A.1.1 (Enumerar cada una de las actividades programadas para alcanzar el resultado 1. Añadir tantas filas como sea necesario) A.1.2 A.1.3 A.1.4 A.2.1(Enumerar cada una de las actividades programadas para alcanzar el resultado 2.) A.2.2 A.2.3 A.2.4 A.3.1 (Enumerar cada una de las actividades programadas para alcanzar el resultado 3.) A.3.2 A.3.3 A CRONOGRAMA PREVISTO PARA LAS ACTIVIDADES (Enumere de nuevo las actividades mencionadas anteriormente (en el mismo orden que en el apartado anterior) y marque con una X los meses en que esté previsto desarrollar las mismas durante el periodo de ejecución del proyecto). ACTIVIDADES MESES de 13

9 EXPLICACIÓN DE LAS ACTIVIDADES, LA ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN Y LA METODOLOGÍA (Defina y describa el contenido de las actividades a realizar con los beneficiarios directos y que necesariamente deben estar orientadas a alcanzar cada uno de los resultados Describa el conjunto de procedimientos utilizados para la ejecución y puesta en marcha del proyecto y qué metodología se empleará en el mismo) SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN (Hacer referencia a los procedimientos que llevará a cabo la entidad para verificar que se han logrado los objetivos y resultados del proyecto y que se han realizado las actividades programadas. Indicar, por ejemplo, medios de verificación, mecanismos de sistematización de la información, visitas, informes, etc., que permitan recoger información de los indicadores formulados. También se debe indicar si está prevista alguna evaluación interna o externa) Gestión del Proyecto MEDIOS HUMANOS IMPLICADOS EN EL PROYECTO PERSONAL REMUNERADO: Puesto (Profesionales contratados y asignados a las actividades del proyecto. Utilice una fila para detallar uno a uno cada recurso) Perfil / Formación (Escriba la cualificación requerida) Funciones (Detalle las funciones y responsabilidades del trabajador contratado) Dedicación al proyecto (Horas/ semana) Coste Bruto Mensual Nº Meses (no puede exceder el plazo de ejecución del proyecto) Coste Total (coste bruto x nº meses) 9 de 13

10 PERSONAL VOLUNTARIO: Puesto Perfil / Formación Funciones Dedicación (Indicar el personal voluntario que participará en las actividades del proyecto) (Escriba la cualificación requerida) (Detalle las funciones del colaborador voluntario) (Horas/ semana) Promoción del voluntariado a través del Programa del Voluntariado de FUNDACIÓN MAPFRE: MAPFRE desarrolla a través de su FUNDACIÓN, un Programa de Voluntariado Corporativo con el fin de promocionar la participación social entre sus empleados. Su organización estaría interesada en participar en experiencias de voluntariado corporativo como forma de enriquecimiento común? En qué experiencias podrían participar y qué actividades podrían desarrollar los voluntarios vinculados a la empresa dentro de su organización? Tipos de voluntariado con los que trabaja la institución: -Social: -Sanitario: -Educativo: -Cultural: -Deportivo: -Participación ciudadana: -Otros: MEDIOS TÉCNICOS Y MATERIALES (En cuanto a medios materiales, indicar los recursos físicos: locales, centros, equipamiento, vehículos, etc., que la entidad pone a disposición del proyecto para la realización de las actividades. Respecto a medios técnicos, indicar si la entidad utiliza alguna tecnología o metodología específica para el desarrollo del proyecto) VIABILIDAD Y SOSTENIBILIDAD DEL PROYECTO (En cuanto a la viabilidad, indicar los factores con los que cuenta la entidad para garantizar la buena marcha del proyecto en los tiempos previstos, tales como adecuación de infraestructuras y RRHH, estrategia de intervención, experiencia previa. Respecto a la viabilidad económica, indicar si el resto de la financiación del proyecto se encuentra solicitada, comprometida o concedida. En cuanto a la sostenibilidad, realizar un breve análisis de las posibilidades de continuidad del proyecto una vez que el apoyo financiero solicitado haya finalizado. Hacer referencia a apoyos de otras instituciones tanto públicas como privadas que garanticen su mantenimiento y contemplar la capacidad de mantenimiento del personal que se requiere y de la financiación necesaria para asegurar su continuidad) 10 de 13

11 2.16. PLAN DE COMUNICACIÓN Y DIFUSIÓN DE LA COLABORACIÓN DE FUNDACIÓN MAPFRE (Describa el plan de difusión establecido para el proyecto, detalle los mecanismos que utilizará e indique cómo se concretará la visibilidad de la colaboración prestada por la FUNDACIÓN MAPFRE: presentación a medios de comunicación, webs, folletos, materiales, etc.) 11 de 13

12 FORMULARIO DE SOLICITUD CONVOCATORIA DE AYUDAS A PROYECTOS DE INTEGRACIÓN SOCIAL DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD PRESUPUESTO DETALLADO TOTAL DEL PROYECTO Y FINANCIACIÓN (ver en las bases los gastos financiables) (Insertar tantas filas como sean necesarias. No escribir en las celdas sombreadas. No se incluirán en este presupuesto las aportaciones en especie o valorizaciones de bienes ) Partida presupuestaria FINANCIACIÓN ESTIMADA DEL PROYECTO (obligatorio) Importe solicitado a la FUNDACIÓN MAPFRE Cofinanciador 1 (especificar nombre) Cofinanciador 2 (especificar nombre) Fondos propios COSTE TOTAL PERSONAL (detallar uno a uno) Subtotal Partida MATERIALES y SUMINISTROS (detallar) Subtotal Partida EQUIPOS / EQUIPAMIENTOS (detallar) Subtotal Partida Varios (detallar) Subtotal Partida GASTOS ADMINISTRATIVOS Y DE GESTIÓN (hasta un máximo del 10%) (detallar) Subtotal Partida OTROS GASTOS NO SUBVENCIONABLES POR NO FINANCIABLE FUNDACIÓN MAPFRE (detallar) TOTAL PRESUPUESTO 12 de 13

13 FORMULARIO DE SOLICITUD CONVOCATORIA DE AYUDAS A PROYECTOS DE INTEGRACIÓN SOCIAL DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD de 13