SEÑORES SECRETARÍA ACADÉMICA

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1 Nro. de atención 1 de 10 F-09 SOLICITO: OTORGAMIENTO DE BECA - SEMESTRE - - SE TRAMITA SEGÚN CALENDARIO Y PREVIAMENTE AL INICIO OFICIAL DEL PRÓXIMO SEMESTRE REGULAR - SEÑORES SECRETARÍA ACADÉMICA - Escriba en letras MAYÚSCULAS tipo imprenta a máquina o manuscrito y marque con equis (X) cuando corresponda. Yo, alumno(a): con Cód.ID. Condición: Estudiante Facultad: Nivel: Pregrado Postgrado Otro: Dirección Distrito: Teléfono fijo Celular Correo electrónico Nro.Comprobante de Pago S/. Fecha Solicito se sirvan disponer atender mi pedido, para lo cual cumplo y adjunto lo siguiente: Importante: 1. Marcar y/o detallar según corresponda. / Cada concepto, documento o trámite se paga por separado. 2. Debe cumplir con los requisitos establecidos sin excepción (Promedio ponderado histórico de cursos: 15.0; Créditos aprobados mínimo: 20; y Categoría más baja). 3. Continuar cancelando las armadas en las fechas programadas hasta conocer el resultado de su Solicitud. 4. Para presentar la Solicitud de Beca el Alumno debe estar al día en el pago de armadas y no contar con deudas en la Biblioteca, así como, no tener trámites, documentos y/o procesos disciplinarios pendientes en la UCSUR. La presentación de Solicitud, Expediente y documentos se realiza en Secretaría Académica. 5. La evaluación empieza con la recepción del Expediente del Alumno (emitido con información, documentos completos) y presentación antes o hasta el plazo establecido. 6. Es indispensable, indicar la disponiblidad de los Padres o Apoderado para la atención de la Asistenta Social (de lunes a domingo y horas), para la programación de las visitas. El incumplimiento de los Solicitantes para la atención de las visitas de la Asistenta Social, coordinadas y programadas hasta por un máximo de tres (3) veces anula el trámite. 7. Los Formularios (Socio-Económico) y documentos requeridos de su Solicitud se recibirán en sobre cerrado para aplicarse al siguiente semestre. 8. Con el resultado de la evaluación, se aplica la nueva categoría y se reajusta los montos de las armadas pendientes de pago del semestre correspondiente. 9. Las fechas de CIERRE DE RECEPCIÓN DE EXPEDIENTES (Completos), las VISITAS DE LA ASISTENTA SOCIAL (Opcional) y la ENTREGA DE RESULTADO AL INTERESADO se realizará de acuerdo a las instrucciones publicadas en el Campus Virtual -> Trámite Documentario. 10. Cancelar el costo del trámite en la Caja de UCSUR. (Ver tarifario) Descripción breve de motivos: Fecha de emisión Firma del Alumno <= DEJAR EN BLANCO - PARA USO INTERNO DE LA UCSUR => V B CyC - Fecha V B C.Disciplina - Fecha Recibí Conforme Fecha y Firma del Alumno (CARGO PARA EL SOLICITANTE) F-09 SOLICITO: OTORGAMIENTO DE BECA - SEMESTRE - - SE TRAMITA SEGÚN CALENDARIO Y PREVIAMENTE AL INICIO OFICIAL DEL PRÓXIMO SEMESTRE REGULAR - Nro. de atención Alumno(a): con Cód. ID.: Facultad: Observación: Importante: 1 Engrape todos los Comprobantes de pago a su Cargo desglosable. 2 Reclame sus documentos con la presentación del Cargo y Comprobantes. 3 Al recoger su(s) documentos cada Comprobante de Pago se sellará al reverso como "Entregado". 4 Mantenga sus datos personales actualizados (dirección, teléfonos, correo electrónico, etc.) en la página Recibido por Secretaría Académica Web de la UCSUR ( para permitir comunicarnos con usted a la brevedad. Sello, fecha, hora y firma

2 1 de 2 de 3 10 DOCUMENTOS EXIGIBLES PARA SOLICITAR BECA (Se deberán presentar en fotocopia) 1. DEL ALUMNO En el caso de los alumnos que ya vienen estudiando en la universidad, última boleta de pago cancelada. 2. DE LA FAMILIA 2.1 Con relación a los hermanos / hijos estudiantes dependientes de los padres: Partida de nacimiento de hermanos menores de edad del alumno; que sean solteros y dependan del padre o apoderado del alumno. Partida de nacimiento de los hijos menores de edad que sean solteros y dependan del alumno. Libreta o constancia de pago mensuales a colegios, academias, institutos y/o universidades (adjuntar constancia de beca si es el caso). Documentos que acrediten matrícula, en caso de colegios o universidades estatales. Documentos que sustenten el pago periódico o anual de otros conceptos: Material educativo, APAFA, seguro escolar, movilidad escolar, etc. 2.2 En caso de Separación de padres: Constancia, sentencia de juicio de alimentos. Si es por abandono presentar la denuncia. Sentencia de divorcio. 2.3 En caso de padre y/o madre fallecidos: Partida de defunción. Resolución de pensión de sobrevivencia: Viudez u orfandad, según sea el caso. 3. ECONOMIA FAMILIAR 3.1 En caso de Ingresos por 5ta. Categoría (dependientes): Tres (03) últimas boletas de pago de la (s) empresa (s) donde labora el padre, madre y/o responsable de la economía familiar. Si fuese el caso, resolución de pensión de cesantía, y tres (03) últimas boletas de pago. 3.2 En caso de Ingresos por 4ta. Categoría (independientes): Declaración jurada de rentas y certificado de retenciones del año anterior. Recibos por Honorarios Profesionales, dentro del último año. Exoneración del pago del Impuesto a la Renta. 3.3 En caso de Ingresos por 3ta. Categoría (empresarios): Declaración jurada de la Renta del año anterior. Acta de Constitución, Licencia de Funcionamiento. Tres (03) últimos pagos del Impuesto General a la Venta (I.G.V.), en caso de pertenecer al Régimen Único Simplificado (RUS). 3.4 En caso de Ingresos por 1ta. Categoría (Alquileres): Declaración jurada de rentas del año anterior. Contratos de arrendamiento vigentes. Tres (03) últimos pagos de SUNAT.

3 2 de 3 3 de Otra información: Pagos de I.G.V.-Renta (Régimen General) del último año. Pagos de I.G.V.-Renta (Régimen Especial) de Enero a Diciembre del último año. Las de los tres (03) últimos meses anteriores a la presentación del expediente. Pagos de I.G.V-Renta (Régimen Único Simplificado). Además relación de ventas de Enero a Diciembre del último año, y las tres (03) últimos meses anteriores a la presentación del expediente. 3.6 Préstamos u otras deudas: Estado de cuenta y/o cronograma de pagos emitidos por la entidad acreedora. Estados de cuenta corriente, cuentas de ahorro y cuentas de tarjeta de crédito. Si el padre, madre u otra persona dependiente del presupuesto familiar, ha dejado de trabajar, adjuntar la liquidación de beneficios sociales y/o de incentivos por renuncia voluntaria, si es necesario. 4. PATRIMONIO FAMILIAR 4.1 Declaración jurada de autoevalúo de vivienda propia (P.U. y H.R.). 4.2 Últimos recibos de pago, en caso de vivienda alquilada, hipotecada o en alquiler venta. 4.3 Contrato de arrendamiento, en cado de vivienda alquilada. 4.4 Recibos de agua, luz, teléfono fijo, teléfonos celulares, cable mágico o tele cable de los últimos dos (02) meses. 4.5 Certificado de propiedad de inmueble otorgado por Registros Públicos a nombre del padre y madre por separado. 4.6 Tarjetas de propiedad de los vehículos. 4.7 Declaración Jurada para el pago de impuesto a la Propiedad de Vehículos. 4.8 Di el alumno paga pensión de alojamiento o alimentación, adjuntar el último recibo mensual o contrato vigente. 4.9 Si el alumno es casado adjuntar partida de matrimonio Croquis de ubicación de la vivienda familiar y de todos los predios declarados. 5. SALUD 5.1 En caso de enfermedad o limitación de algún miembro de la familia, presentar certificado medico, y documentos en los que se indique el diagnostico y el tiempo probable de tratamiento y/o rehabilitación. 5.2 Documentos que acrediten la atención medica por sistema o consulta particular, y de los gastos regulares efectuado 6. Adjuntar fotografía reciente tamaño carné a colores. 7. Adjuntar copia de DNI de los padres (o Apoderado) del alumno y del alumno. 8. Verifique que toda la información solicitada esté consignada en la Ficha y la documentación requerida se encuentre adjunta y sea legible. Los campos donde no consigne información deben ser rayados o anulados. La Comisión

4 43 de 10 3 ETIQUETA DEL SOBRE DE SOLICITUD DE RECATEGORIZACIÓN ESCRIBIR EN LETRAS MAYÚSCULAS O TIPO IMPRENTA Recortar Para: Asunto: COMITÉ SOCIO-ECONÓMICO OTORGAMIENTO DE BECA PERIODO - (Próximo período regular a iniciarse) APELLIDOS NOMBRES CÓDIGO FACULTAD Solicitud N (Número del sello colocado por Secretaría Académica en su Solicitud.) Pegar etiqueta en Sobre A-4 e insertar File Manila con la Ficha y documentos de sustento

5 1 de 10 Foto DECLARACIÓN JURADA FAMILIAR INFORMACIÓN CONFIDENCIAL EXCLUSIVA PARA LA UNIVERSIDAD CIENTÍFICA DEL SUR 1. DATOS PERSONALES DEL ALUMNO FACULTAD Código Apellidos y Nombres: Edad: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Hermanos. Teléfono Dirección: Datos Generales: Estado Civil: Vive con: Soltero Casado Otro: Padres Parientes Amigos Pensión Residencia En Lima En Provincia Tipo vía (Jr., Av., Calle, Pasaje, etc.) Vía (nombre) Nro. / Manzana Interior/ Lote Tipo zona (Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, A.A.H.H., Cooperativa, Residencial, Zona Industrial, etc.) Medios de comunicación Distrito Provincia Departamento (*) Tipo medio Número / Dirección Empresa móvil (en caso de teléfono móvil) (*) Tipo medio: teléfono fijo, teléfono de trabajo, teléfono móvil (celular), fax, , página web.) 2. DATOS GENERALES DEL ALUMNO Estudios Escolares: Señalar las instituciones dónde realizó sus estudios escolares. Nombre Colegio País Dpto. Prov Distrito Tipo de Colegio (*) Año de ingreso Año de término Último año cursado Nivel (**) Monto de Pensión (S./) (*) Tipo de colegio: Fe y Alegría, Nacional, Particular laico, Particular religioso. (**) Nivel: Primaria, secundaria. Otros datos/ Estudios superiores/ Actividad laboral: Marque una equis (X) la opción que corresponde a su situación. Sólo ingresó Ingresó y estudió en Universidad o Instituto superior anteriormente Nombre de la institución Número de ciclos cursados Monto de las pensiones Facultad Último año de estudio

6 3. DATOS FAMILIARES 2 de 10 DEL PADRE - Datos personales: Apellido paterno Nombres Estado civil Fecha de nacimiento Grado de instrucción Apellido materno D.N.I. R.U.C. Edad Profesión - Residencia En Lima En Provincia Tipo vía (Jr., Av., Calle, Pasaje, etc.) Vía (nombre) Nro. / Manzana Interior/ Lote Tipo zona (Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, A.A.H.H., Cooperativa, Residencial, Zona Industrial, etc.) Distrito Provincia Departamento - Medios de comunicación (*) Tipo medio Número / Dirección Empresa móvil (en caso de teléfono móvil) (*) Tipo medio: teléfono fijo, teléfono de trabajo, teléfono móvil (celular), fax, , página web.) Trabajo del padre - Situación Laboral: Escoja la opción que corresponda a la situación laboral del padre. Con trabajo profesional dependiente Con trabajo no profesional estable o contratado y cesante o jubilado Con trabajo profesional independiente Con trabajo profesional dependiente e independiente Profesional dependiente o independiente y cesante o jubilado Con trabajo no profesional estable Con trabajo no profesional contratado Con trabajo técnico o artesanal estable Con trabajo técnico o artesanal eventual Con trabajo técnico o artesanal estable o eventual y cesante o jubilado Solo cesante o jubilado Desempleado / sin actividad laboral Con trabajo no profesional dependiente e independiente - Indique su ocupación principal, trabajo complementario, así mismo, su trabajo anterior. Ocupación Principal Centro de trabajo Cargo Tiempo de servicio Remuneración (S./) Trabajo complementario Centro de trabajo Cargo Tiempo de servicio Remuneración (S./) Trabajo anterior Cargo Remuneración (S./) Centro de trabajo Tiempo de servicio - En caso de ser cesante o jubilado Centro de trabajo donde laboró Fecha de cese DE LA MADRE - Datos personales: Apellido paterno Nombres Estado civil Fecha de nacimiento Grado de instrucción Apellido materno D.N.I. R.U.C. Edad Profesión

7 - Residencia En Lima En Provincia 3 de 10 Tipo vía (Jr., Av., Calle, Pasaje, etc.) Vía (nombre) Nro. / Manzana Interior/ Lote Tipo zona (Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, A.A.H.H., Cooperativa, Residencial, Zona Industrial, etc.) Distrito Provincia Departamento - Medios de comunicación (*) Tipo medio Número / Dirección Empresa móvil (en caso de teléfono móvil) (*) Tipo medio: teléfono fijo, teléfono de trabajo, teléfono móvil (celular), fax, , página web.) - Trabajo de la madre Situación Laboral: Escoja la opción que corresponda a la situación laboral de la madre. Con trabajo profesional dependiente Con trabajo no profesional estable o contratado y cesante o jubilado Con trabajo profesional independiente Con trabajo profesional dependiente e independiente Profesional dependiente o independiente y cesante o jubilado Con trabajo no profesional estable Con trabajo no profesional contratado Con trabajo técnico o artesanal estable Con trabajo técnico o artesanal eventual Con trabajo técnico o artesanal estable o eventual y cesante o jubilado Solo cesante o jubilado Desempleado / sin actividad laboral Con trabajo no profesional dependiente e independiente Indique su ocupación principal, trabajo complementario, así mismo, su trabajo anterior. Ocupación Principal Centro de trabajo Cargo Tiempo de servicio Remuneración (S./) Trabajo complementario Cargo Remuneración (S./) Trabajo anterior Cargo Remuneración (S./) Centro de trabajo Tiempo de servicio Centro de trabajo Tiempo de servicio En caso de ser cesante o jubilado: Centro de trabajo donde laboró Fecha de cese HIJOS DEPENDIENTES (sin considerar al alumno) - Datos personales: Nombre Fecha de nacimiento Grado de instrucción Colegio / Universidad u otro centro de estudios Costo mensual S./ Estudia en esta universidad OTROS FAMILIARES QUE COMPARTEN LA VIVIENDA. Parentesco Nombre Fecha de nacimiento Grado de instrucción Profesión u ocupación Centro de trabajo o estudios

8 4. SITUACIÓN ECONÓMICA DEPENDENCIA ECONÓMICA DEL ALUMNO: Seleccione la opción que corresponda a su situación particular: Ambos padres aportan a la economía familiar Dependen solo de terceros 4 de 10 Ambos padres aportan a la economía familiar y reciben apoyo de terceros Uno solo aporta Uno solo aporta y recibe apoyo de terceros El alumno se sostiene solo - INGRESOS FAMILIARES: Indique el monto de los ingresos que correspondan a su situación particular referidos al mes inmediatamente anterior. En caso de ingresos por trabajo independiente y/o negocios, considerar el promedio de los tres últimos meses. Ingreso neto total en soles (S./) (Deduciendo solo descuentos de ley) Padre Madre Cónyuge del alumno (a) Otros responsables Sueldos y salarios Honorarios profesionales Trabajo artesanal o técnico independiente Pensión de jubilación y cesantía Empresas y otros negocios Rentas de inmuebles Intereses de depósitos bancarios Asignación por gastos de representación Asignación por movilidad - gasolina Pagos por recibo (fuera de planilla) Otros ingresos - Observaciones: Total de ingreso familiar mensual S./ - Actividad empresarial de la familia: Razón Social Ubicación Giro % de participación Años funcionando N de trabajadores Volumen de ventas anual (S./) Utilidad neta anual (S./) Tipo de local (alquilado, propio) Monto del alquiler (S./) Sucursales N de sucursales Ubicación de sucursales (Dirección exacta) - En caso de percibir honorarios profesionales Del padre: Cuánto tiempo trabaja en forma independiente? Trabaja en local propio: Si No Ubicación del local Indique días y horas de trabajo De la madre: Cuánto tiempo trabaja en forma independiente? Trabaja en local propio: Si No Ubicación del local Indique días y horas de trabajo

9 5 de 10 - En caso de tener ingresos por trabajo artesanal o técnico independiente (de uno o de los dos padres) Tipo de trabajo Trabaja en local propio: Si No Ubicación del local Cuánto tiempo lo realiza Nro. de personas que trabajan para Ud. Indique días y horas de trabajo - Explique brevemente la forma de trabajo y a quién vende sus productos o servicios PATRIMONIO - Inmuebles (aparte de la vivienda) Tipo (casa, dpto. edificio, local) Ubicación (Dirección) Uso - Vehículo(s) Tipo (auto, camioneta, camión) Año Marca Uso - Depósitos en bancos o financieras Moneda (soles / dólares) Monto Institución - Acciones Tipo de acciones Compañía Monto (S./) - Viajes al extranjero (realizados en los dos últimos años) Miembro de la familia Fecha País Motivo Costo ($) EGRESOS FAMILIARES (promedio mensual) - Llenar solo los rubros en los que hay gastos reales en soles, referidos al mes inmediatamente anterior. Concepto Gasto S:/ Concepto Gasto S./ Alquiler de vivienda Pensión de estudios 3 Préstamo de vivienda Pensión de estudios 4 Mantenimiento de edificio Luz Agua Teléfono Cable Internet Gas Alimentación Gasolina Mantenimiento de auto Material de estudios Salud Seguro médico particular Vestido Empleada Artículos de tocador Artículos de limpieza Lavandería Reparaciones Movilidad general Deuda 1 Periódicos y revistas Movilidad escolar Deuda 2 Pensión de estudios 1 Otros (especificar) Pensión de estudios 2 - Observaciones: Total de Egreso familiar mensual S./

10 5. SALUD FAMILIAR 6 de 10 Estado de salud: Si No Goza de buena salud Un dependiente con enfermedad crónica no grave Un dependiente con enfermedad crónica grave Un dependiente con afección temporal Responsable de la economía con enfermedad que disminuye su capacidad para el trabajo Responsable de la economía incapacitado para el trabajo - Indique qué problemas de salud existen y a qué miembro de la familia afectan: En caso de seguir tratamiento médico: - Dónde sigue el tratamiento?. Selecciones una de las siguientes opciones: Clínica Hospital Essalud Médico particular - Cuenta con seguro particular? Costo mensual del tratamiento (S./) S./ - Observaciones

11 6. VIVIENDA 7 de 10 - Tenencia. Seleccione una de las siguientes opciones: Propia Alquiler venta o con préstamo hipotecario Alojados en casa de familiares u otros En calidad de uso - Tipo de inmueble. Seleccione una de las siguientes opciones: Predio independiente en zona residencial Dpto. en condominio o edificio residencial Predio independiente en urbanización Dpto. en edificio en zona de clase media Alquilada Guardianía Invasión u ocupación precaria Dpto. en unidad vecinal o conjunto habitacional Dpto. dentro o en piso superior de otra vivienda Inmueble en quinta o en zona antigua Dentro de callejón o en asentamiento humano - Estado de construcción. Seleccione una de las siguientes opciones: De material noble, construcción terminada y en buen estado De material prefabricado, en mal estado De material noble, en construcción De adobe y/o quincha en regular estado De material noble, deteriorada De adobe y/o quincha en mal estado De material prefabricado, en buen estado De material precario (esteras u otros) - Área de terreno. Seleccione una de las siguientes opciones: De 1,000 metros a más De 800 a 999 metros De 600 a 799 metros De 400 a 599 metros De 200 a 399 metros De 150 a 199 metros De 100 a 149 metros Menos de 99 metros - En caso de vivienda propia Año de adquisición Forma de adquisición Herencia Compra Donación Otra - Cómo se financió? Antigüedad Número total de habitaciones Número de pisos - Habilitación urbana y de servicios. Ponga un X en los servicios con los que cuenta. Agua Desagüe Pistas Veredas Internet Electricidad Teléfono Cable Vigilancia - Afronta algún problema relacionado con la vivienda?

12 7. AMPLIACIÓN DE LA INFORMACIÓN 8 de 10 Si desea ampliar la información de la presente Declaración Jurada Familiar o exponer alguna situación especial, sírvase hacerlo en el siguiente espacio: Declaramos bajo juramento que toda la información contenida en la presente Declaración y la documentación adjunta, se ajusta estrictamente a la verdad. Miraflores,. de. del 200. Firma del Alumno D.N.I. N. Firma del Padre o Apoderado D.N.I. N.

13 9 de 10 ANEXO: I. CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA VIVIENDA Apellidos y Nombres del Alumno: Dirección completa: Referencias: Indicar líneas de transporte que pasen cerca de la vivienda:

14 10 de 10 ANEXO: II. CROQUIS DE UBICACIÓN DEL NEGOCIO Dirección completa: Referencias: Indicar líneas de transporte que pasen cerca de la vivienda: