CERTIFICACIÓN PROFESIONAL

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1 CERTIFICACIÓN PROFESIONAL SOLICITUD DE CERTIFICACION SEÑOR PRESIDENTE DE LA JUNTA DE DECANOS DE COLEGIOS DE CONTADORES PÚBLICOS DEL PERÚ: El suscrito,, Contador Público Colegiado inscrito en el Colegio de Contadores Públicos del Apurímac con Matrícula N, de Nacionalidad Peruana, identificado con DNI:, con RUC N y con domicilio en, distrito de, provincia de, Región (Departamento) a usted atentamente digo: Que, de conformidad al Art. 8º del Reglamento de Certificación Profesional Ordinaria del Contador Público Colegiado, solicito a usted se sirva dar trámite a mi solicitud, para cuyo efecto cumplo con presentar los documentos siguientes: 1. Ficha de Datos Generales para Certificación Profesional Ordinaria Fotografía a color de frente tamaño pasaporte 3. Constancia de fecha de colegiación. 4. Constancia de habilidad. 5. Declaración Jurada de no tener impedimento legal ni administrativo institucional para el ejercicio de la profesión de Contador Público Colegiado. 6. Copia del certificado de la Conferencia sobre el Código de Ética Profesional 7. Comprobante de Pago por derecho de Certificación Apurímac, de de Contador Público Colegiado Matricula N Índice Derecho Indique el Sector: Sector Público Sector Privado

2 JUNTA DE DECANOS DE COLEGIOS DE CONTADORES PÚBLICOS DEL PERÚ COLEGIO DE CONTADORES PUBLICOS DE APURIMAC FICHA DE DATOS GENERALES PARA LA CERTIFICACION PROFESIONAL Nº MATRICULA: I.- DATOS PERSONALES: Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Dirección Actual: Distrito Provincia Departamento Teléfono Celular Estado Civil: (S) (C) : (V) (D) Fecha de Nacimiento: DNI / CE: RUC: Número de Hijos: Nombre de sus Hijos Fecha de Nacimiento Edad Nombre y Apellido del Cónyuge: Vive Si No Nombre y Apellido del Padre: Vive Si No Nombre y Apellido de la Madre: Vive Si No II.- DATOS ACADÉMICOS: Título Profesional Universidad

3 Estudios de Postgrado (Marcar con una aspa lo que corresponda) Maestría Grado/Titulo Estudios Culminados Estudiando Actualmente Doctorado Post-doctorado Postgrado: Especialidad Universidad Año de culminación Maestría Doctorado PostDoctorado Estudios de Especialización (cinco últimos; mayores a 40 horas académicas) Especialidad Centro de Estudios Año Denominación Congresos Nacionales e Internacionales Institución Organizadora Lugar y Año Convenciones Cursos Seminarios Forums Otros Eventos

4 Otro(s) titulo(s) profesional(es): Universidad: Universidad: Universidad: Otro(s) Estudio (s) de especialización (es): III.- DATOS INSTITUCIONALES Y CARGOS OCUPADOS PÚBLICOS DE EN EL COLEGIO DE CONTADORES Fecha de Colegiación: Miembro Consejo Directivo de JDCCPP Periodo: Miembro Consejo Directivo ( ) Cargo: Periodo: Consejo Consultivo ( ) Cargo: Periodo: Tribunal de Honor ( ) Cargo: Periodo: Comité de Ética ( ) Cargo: Periodo: Comité Electoral ( ) Cargo: Periodo: Cargo en Equipo o comité Funcional ( ) Cargo: Periodo: Otros órganos institucionales ( ) Cargo: Periodo: Cargo: Periodo: IV.- DATOS LABORALES Condición Laboral (Indicar última actividad) Dependiente ( ) Independiente ( ) Cesante / Jubilado ( ) Desempleado ( ) Desde: hasta: Dirección: Teléfono: Sector de Actividad: Público Privado Mixto Sector Económico: Minero Hidrocarburos Educación Industrial Construcción Agrícola Pesquera Administración Pública Servicios

5 Otro Actividades Afines: Empresario Director : Cargo Ocupado (cinco últimos) Gerente : Contador : Auditor : Otros : Declaro bajo juramento que la información contenida en la presente Ficha de Datos Generales es verdadera. Apurímac, de de Firma Índice Derecho Nota: Todas las hojas deben ser firmadas por el solicitante.

6 DECLARACION JURADA Yo,, identificado con DNI Nº, debidamente inscrito en el registro de Miembros de la Orden del Colegio de Contadores Públicos de Apurímac con Matrícula Nº y en calidad de miembro hábil, DECLARO BAJO JURAMENTO, no tener impedimento legal ni administrativo alguno para el ejercicio de la profesión de Contador Público Colegiado. Apurímac, de de CPC Índice Derecho Matrícula N