I.- DATOS DEL SOLICITANTE.

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1 FORMATO DE BECA FAVOR DE COMPLETAR LA INFORMACION DE MANERA, CLARA Y CON LETRA DE MOLDE. Fecha de solicitud: Período de ingreso: Tipo de beca solicitada: Primera vez Renovación I.- DATOS DEL SOLICITANTE. Nombre: Nacionalidad: Estado Civil: Soltero Casado Otro Teléfono Celular. Fecha y lugar de nacimiento: Domicilio completo: Teléfono Casa: Promedio obtenido en el último grado cursado Institución de procedencia (solo si es solicitud de beca por primera vez). Grado escolar a cursar: Trimestre Semestre Tienes alguna incapacidad Si No. De qué tipo?

2 II. DATOS DEL PADREO, MADRE O TUTOR. (De quien dependes económicamente). Nombre: Parentesco: Estado Civil: Soltero Casado Otro Edad: años Domicilio completo: Teléfono Casa: Tel. Celular. Ultimo grado de Estudios Ocupación: Negocio Propio Si No. Cuál? Nombre de la empresa donde trabaja: Domicilio completo del lugar en donde labora: Giro de la empresa: Puesto: Antigüedad: Sueldo por quincena. $

3 III. DATOS FAMILIARES GENERALES Vive el padre? Si No Vive la madre? Si No Estado civil de los padres: Casados Unión Libre Divorciados Separados Edad del Padre Edad de la Madre Edades de los hermanos No. de hermanos del solicitante: No. de personas que viven en el domicilio familiar: No. de personas que dependen de los ingresos familiares: No. de personas que aportan económicamente a los ingresos familiares Edades de los diferentes miembros de la familia: Tu familia se encuentra inscrita en el programa de oportunidades? Si No Monto Bimestral: $ Cuentas con algún otro tipo de apoyo económico, de alguna otra dependencia, persona o Asociación Civil? Si No Monto Mensual recibido: $ IV. PROBLEMÁTICA QUE IMPACTA LA ECONOMIA FAMILIAR DEL SOLICITANTE Ingresos insuficientes Desempleo temporal Fallecimiento Demanda Hipoteca Gastos Médicos Responsabilidad civil Jubilación Liquidación Quiebra Catástrofe Otro: Tiempo estimado para solucionar o mejorar la situación económica:

4 V. DETALLE DE LA SITUACION ECONOMICA FAMILIAR PARENTESCO TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA (Marque con una X) EMPRESARIO EMPLEADO HONORARIOS PENSIONADO ESTUDIANTE INGRESOS MENSUALES APROXIMADOS ($) TOTAL EGRESOS CONCEPTO IMPORTE $ CONCEPTO IMPORTE $ Renta o pago de crédito casa-habitación Libros y materiales escolares Pago de hipoteca Gasolina y transporte Servicios (agua, electricidad, teléfono, etc.) Mantenimiento de la casa Impuestos (predial, tenencia, etc.) Gastos médicos Alimentos y despensa Seguros (de vida, auto, casa, etc.) (*) Vestido Servicio doméstico Créditos comerciales y tarjetas de crédito Diversiones y entretenimiento Crédito de automóvil Vacaciones Colegiaturas Otros gastos (especifique): TOTAL DE EGRESOS FAMILIARES MENSUALES Nota.- El interesado presentará copia de los estados de cuenta y/o recibos de pago de los últimos 3 meses

5 VI. DATOS Y CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA FAMILIAR Dirección completa. La casa en donde vive tu familia es: Propia Alquilada Prestada Especifica el material predominante en la construcción de la vivienda: Ladrillo Madera Lamina Otros Nota.- Anexar fotos Si la casa es propiedad de la familia o está siendo pagada, indique: Número de Personas que la habitan: Fecha de Adquisición Superficie Total Numero de Baños Cuenta con todos los servicios? (Luz, agua, electricidad, teléfono) Valor Comercial de la casa Número de Habitaciones Aún se adeuda? Cuánto? Se paga de manera mensual o por medio de otro crédito? Cuánto? Si la casa NO es propiedad de la familia, indique con que cuenta: Número de Personas que la habitan: Fecha desde la cual se está arrendando Superficie Total Numero de Baños Cuenta con todos los servicios? (Luz, agua, electricidad, teléfono) Valor Comercial aproximado de la casa Número de Habitaciones Cuánto se paga mensualmente? Nota.- Anexar fotos

6 VII. OTRAS PROPIEDADES DE LA FAMILIA Si la familia tiene otras propiedades como casas, departamentos, ranchos, terrenos, etc., indique y describa características: Vehículos que posee y/o utiliza la familia (automóviles, motocicletas, etc.) PROPIETARIO MARCA MODELO/AÑO VALOR COMERCIAL EXISTE ADEUDO DEL VEHICULO? CUANTO? Presente copia de la tarjeta de circulación de cada vehículo BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, DECLARO QUE LA INFORMACION QUE HE PROPORCIONADO AL HONORABLE COMITÉ DE BECAS DEL INSTITUTO TECNOLOGICO SANMIGUELENSE DE ESTUDIOS SUPERIORES, A TRAVÉS DEL PRESENTE ESTUDIO SOCIO ECONÓMICO ES VERÍDICA; ASI MISMO ACEPTO QUE MI SOLICITUD SEA CANCELADA, SI SE DEMUESTRA QUE NO ESTOY PROPORCIONANDO LOS DATOS VERIDICOS AQUÍ SOLICITADOS, O NO CUMPLO CON EL REGLAMENTO DE BECAS DE ESTA INSTITUCION, O BIEN SI NO INCLUYO ALGUN DOCUMENTO REQUERIDO EN EL REGLAMENTO Nombre y firma del solicitante Nombre y firma del padre o tutor

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