Protocolo docente. Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital Ramón y Cajal

Transcripción

1 Protocolo docente Servicio Anestesiología y Reanimación Hospital Ramón y Cajal 1

2 1.- Introducción a la especialidad La especialidad surge de la necesidad de proteger al paciente frente a los procedimientos quirúrgicos, cada vez más agresivos, haciéndose cargo del tratamiento preoperatorio y postoperatorio del paciente, y del control del dolor de todo tipo. El contenido actual de la especialidad es amplio y, debido a la capacitación del anestesiólogo para el tratamiento integral del paciente, es previsible que su campo de actuación se continúe ampliando para abarcar la terapia de todo tipo de pacientes que requieran cuidados críticos. La Anestesiología y Reanimación es una especialidad médica que tiene como objetivos el estudio, docencia, investigación y aplicación clínica de: a) Métodos y técnicas para hacer insensible al dolor y proteger al paciente de la agresión antes, durante y después de cualquier intervención quirúrgica y obstétrica, de exploraciones diagnosticas y de traumatismos. b) Mantener las funciones vitales en cualquiera de las condiciones citadas y en los pacientes donantes de órganos. c) Tratar pacientes cuyas funciones vitales estén gravemente comprometidas, manteniendo las medidas terapéuticas hasta que se supere la situación de riesgo vital de dichas funciones. d) Tratamiento del dolor de cualquier etiología, tanto aguda como crónica. e) La reanimación en el lugar del accidente y la evacuación de accidentados o pacientes en situación critica. La Anestesiología y Reanimación tiene su campo de acción en el medio hospitalario y en el extrahospitalario. 1.- En el hospitalario son: - Consulta preanestésica. - Acto anestésico en el quirófano. - Unidad de recuperación postanestésica. Reanimación. Unidad de Cuidados Intensivos. - Unidad del dolor. - Seguimiento postanestésico de los pacientes. - Unidad de Urgencias: Reanimación de pacientes críticos. Manejo urgente del paciente quirúrgico. - Sedaciones intrahospitalarias en unidades especiales: Para procedimientos diagnósticos. Para procedimientos terapéuticos. 2.- En el medio extrahospitalario, su campo de acción es en el lugar donde se halle el accidentado o el enfermo en estado crítico, así como en el medio de transporte utilizado para su evacuación. La residencia en Anestesiología y Reanimación tiene una duración de cuatro años. El acceso a la formación se realiza anualmente a través de las pruebas selectivas de residente por el Ministerio de Sanidad y Consumo. 2

3 2.- Objetivos generales de la formación El objetivo general es formar médicos especialistas capaces de llevar a cabo el tratamiento adecuado de cualquiera de las circunstancias expuestas, o de las que en el futuro puedan incorporarse a ella, complementándola y/o ampliándola. Las áreas de capacitación serán todas aquellas que, dentro de una formación polivalente, permitan en cada medio adquirir los conocimientos precisos para llevar a cabo las obligaciones del contenido de la especialidad. 3.- Objetivos específicos de la formación a) Objetivos teóricos: el contenido del programa teórico está constituido por los conocimientos doctrinales propios de la especialidad. No consideramos necesario especificar de forma detallada dicho contenido; que por otra parte puede encontrarse en cualquier tratado de Anestesiología. b) Objetivos prácticos: el objetivo prioritario durante el periodo de formación es la adquisición de experiencia clínica en las tareas propias de la especialidad. Esto implica adquirir experiencia clínica en todas las especialidades quirúrgicas, así como dominar una serie de técnicas entre las que destacamos: - RCP básica y avanzada. - Accesos vasculares. - Monitorización avanzada. - Máquinas de anestesia y de monitorización. - Manejo avanzado de la vía aérea. - Técnicas anestésicas (loco-regional, sedación y anestesia general) para realizar cualquier tipo de procedimiento quirúrgico, diagnóstico o terapeútico. - Técnicas para tratamiento del dolor agudo y crónico. 4.- Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Ramón y Cajal - Personal Facultativo: - 1 Jefa de servicio - Jefes de sección - médicos adjuntos - 32 residentes (8 por año) - Áreas asistenciales: 3

4 - Traumatología: 1ª centro - Cirugía Plástica y ORL: 1ª derecha - Cirugía Cardiaca, Vascular y Torácica: 1ª izquierda - Cirugía Cardiaca infantil: 2ª izquierda - Cirugía Láser: 5ª centro - Unidad del dolor Crónico: 5ª centro - Unidad de trasplantes: 5ª izquierda - Neurocirugía y Cirugía Maxilofacial: 6ª derecha - Oftalmología: 8ª derecha - Urología y Ginecología: 8ª izquierda - Cirugía General y Digestivo: 9ª izquierda - UVI Cirugía cardiaca adultos: 1ª izquierda - UVI Cirugía Cardiaca infantil: 2ª izquierda - UVI Neurocirugía: 6ª derecha - UVI Cirugía General: 9ª izquierda - Anestesia fuera de quirófano: - Valoración preanestésica: o Litotricia o Endoscopias o Radioterapia o Radiología intervencionista o Cateterismo o TAC. RNM o TEC o Consulta preanestesia. o Pacientes hospitalizados. 5.- Rotaciones Durante los cuatro años que dura la formación del Residente de Anestesiología y Reanimación, deberá realizarse el aprendizaje técnico y práctico que le capacite para la ejecución de las técnicas diagnósticas, terapéuticas y experimentales propias de la especialidad. Es por ello que deberá realizar una serie de rotaciones, tanto fuera como dentro del propio Servicio. Durante el primer año se realizará una rotación fuera del servicio de anestesia durante un periodo de 6 meses repartido en las especialidades de Neumología, Nefrología y Unidad Coronaria. Una vez realizados, se continuará las rotaciones por las distintas especialidades quirúrgicas: Cirugía General y Aparato Digestivo. Urología. Traumatología y Cirugía Ortopédica. Cirugía Plástica y Reparadora. 4

5 Obstetricia y Ginecología. ORL. Oftalmología. Cirugía Maxilofacial. Angiología y Cirugía Vascular. Cirugia Cardiovascular. Cirugia Toracica. Cirugia Pediatrica. Trasplantes. Cirugía ambulatoria. Así mismo, se realizará rotatorio por la Unidad de Dolor y Unidades de Cuidados Intensivos. Hay que señalar que dada la ausencia de unidad quirúrgica pediátrica y obstétrica en nuestro hospital, los residentes realizarán una rotación fuera del mismo de 3 meses cada una para conseguir las habilidades necesarias en dichas áreas. Los métodos a utilizar para la correcta enseñanza y aprendizaje de la Anestesiología son los siguientes, en términos generales: a) Estudio formal de la Anestesiología, mediante la utilización de textos, revistas, videos, CD, etc. La responsabilidad principal del estudio teórico debe ser asumida por el propio residente bajo la dirección de la unidad en la que se encuentre. b) Enseñanza clínica de la especialidad mediante la actividad asistencial en quirófano siempre en compañía de un médico adjunto responsable, con una participación activa en las labores encomendadas, incluyendo trabajos prácticos con responsabilidad creciente. c) Estudio crítico de los pacientes y, asistencia y participación en las actividades docentes, como sesiones clínicas, seminarios, congresos, etc. Además, presentará y/o publicará, bajo la supervisión de los médicos de la Unidad correspondiente, comunicaciones y trabajos para reuniones, congresos o publicaciones de la especialidad. 6.- Distribución específica por año de formación PRIMER AÑO 1. Conocimientos: a) El funcionamiento de los sistemas y equipos para administrar los anestésicos, así como los principios básicos de su funcionamiento. b) Los métodos de monitorización básica del paciente anestesiado. c) Las técnicas básicas de anestesia general. d) Iniciación básica en anestesia regional. e) Reanimación cardiopulmonar básica y avanzada. f) Manejo básico de vía aérea (nivel básico). 5

6 g) Valoración preoperatoria básica. f) Acceso venoso básico. 2. Habilidades: a) Preparación de sistemas de infusión intravenosa. Acceso venoso periférico. b) Manejo de máquinas de anestesia y de monitorización. c) Técnicas de manejo de vía aérea: ventilación con mascarilla facial, intubación orotraqueal con laringoscopio, introducción de mascarilla laríngea clásica. d) Manejo de protocolos de RCP: masaje cardiaco, desfibrilador, marcapasos externo. e) Valoración preanestésica: aplicación de protocolos preanestésicos, valoración de vía aérea, explicación de consentimiento informado. f) Administración de anestesia general: identificación de necesidades para las tres fases anestésica (inducción, mantenimiento y educción). 3. Rotaciones: (ver planning en anexo 1) - 6 meses en especialices médicas: - Neumología (Responsable: Dr. Esteban) - Unidad Coronaria (Responsable: Dr. Jimenez Mena) - Nefrología (Dr. Liaño) - 6 meses en área quirúrgica: (mes y medio cada especialidad) - Cirugía general. - Ginecología. - Traumatología. - Cirugía Plástica y reparadora. SEGUNDO AÑO 1.- Conocimientos - Valoración preoperatoria de los pacientes tanto para operaciones programadas como urgentes. - Preparación de pacientes para la anestesia, incluyendo la premedicación y administración de líquidos por distintas vías. - Conocimiento de los principales procesos patológicos, médicos y quirúrgicos y sus implicaciones anestésicas. - Manejo de la vía aérea (nivel intermedio). - Conocimientos de anatomía, fisiología y farmacología, que permitan una elección adecuada de la técnica anestésica. - Tratamiento de las principales complicaciones intra y postoperatorias. - Anestesia regional: bloqueos centrales. Bloqueos retrobulbar y peribulbar. Iniciación en bloqueos periféricos. 6

7 - Iniciación en el manejo del paciente crítico en cuidados intensivos. - Tratamiento del dolor agudo postoperatorio y del crónico, tanto oncológico como no oncológico. 2.- Habilidades a) Técnicas de manejo de vía aérea: manejo de dispositivos supraglóticos y transglóticos. Intubación nasotraqueal. b) Técnicas de anestesia regional: anestesia subaracnoidea, bloqueos plexo braquial, anestesia retrobulbar y peribulbar. c) Acceso venoso central: yugular interna y externa, subclavia y femoral. d) Acceso arterial: canalización de arterial radial y arteria femoral. e) Administración de anestesia general: preparación y realización tutorizada de las tres fases anestésica (inducción, mantenimiento y educción) en pacientes ASA I-II para cirugía no urgente. f) Manejo avanzado de máquina de anestesia: circuito circular, bajos flujos, etc. 3.- Rotaciones (Ver planning en anexo 1) - Unidad del Dolor Crónico - Cirugía general y digestivo - UVI Cirugía General - Oftalmología - Traumatología - Cirugía Maxilofacial y Láser - Urología TERCER AÑO 1. Conocimientos: - Métodos y técnicas anestésicas para aplicar en situaciones fisiopatológicas distintas. - Técnicas de monitorización invasiva. - Indicaciones, usos, peligros y limitaciones del equipo anestésico, incluyendo la monitorización invasiva - Cuidado postoperatorio inmediato de los pacientes, incluyendo la etiología, síntomas, signos, efectos y tratamiento de las complicaciones postoperatorias, así como los problemas específicos referentes a los distintos tipos de cirugía y técnicas anestésicas. 2. Habilidades a) Técnicas de manejo de vía aérea: Intubación orotraqueal en situaciones urgentes (estómago lleno, sangrado, etc.). Manejo de mascarilla laríngea Pro-Seal y Fastrach. 7

8 b) Técnicas de anestesia regional: anestesia epidural, bloqueo plexo braquial. c) Acceso venoso central: yugular interna y externa, subclavia y femoral. d) Acceso arterial: canalización de arterial radial y arteria femoral. e) Administración de anestesia general: preparación y realización de las tres fases anestésica (inducción, mantenimiento y educción) en pacientes ASA I-II para cirugía no urgente (sin participación activa del anestesiólogo responsable). Anestesia de pacientes ASA III-IV para cirugía programada y urgente (con presencia activa del anestesiólogo responsable). f) Anestesia pediátrica: inducción inhalatoria, manejo de vía aérea (intubación, mascarilla laríngea), técnicas de extubación, accesos venosos, técnicas de soporte respiratorio pediátrico, etc. g) Anestesia obstétrica: analgesia epidural para el parto, anestesia regional para cesáreas, anestesia general para cesáreas. 3. Rotaciones (Ver planning en anexo 1) - Cirugía Cardiaca adultos - Cirugía Cardiaca infantil - Cirugía Vascular - Cirugía Torácica - Obstetricia (Hospital La Paz) - Cirugía pediátrica (Hospital La Paz) CUARTO AÑO 1. Conocimientos - Manejo del enfermo crítico, basado en el conocimiento de la fisiopatología del fallo orgánico. Deberá combinar aspectos tales como ventilación mecánica, balance hidroelectrolítico, sedación y analgesia, procedimientos diagnósticos invasivos y no invasivos, traslados y tratamientos específicos de distintos pacientes traumatizados o en grave riesgo vital. - Manejo avanzado de la vía aérea. Actuación ante situaciones de vía aérea difícil. Intubación con fibroscopio. Indicación y manejo de la intubación en paciente despierto. - Aspectos científicos de la Anestesia y Reanimación. - Innovaciones de relieve y adelantos técnicos referidos en la literatura médica. - Valoración crítica de las publicaciones científicas. - Diseño de ensayos clínicos e interpretación de datos. Aplicación de ordenadores en la práctica anestésica. 2. Habilidades a) Técnicas de manejo de vía aérea: Glidescope, intubación con fibroscopio. Conocimiento de tratamiento quirúrgico de vía aérea. Reconocimiento y preparación de manejo de vía aérea difícil. 8

9 b) Técnicas de anestesia regional: bloqueos periféricos de miembro superior e inferior. c) Manejo de dispositivos de soporte circulatorio: balón de contrapulsación aórtico, marcapasos. d) Técnicas de soporte respiratorio en el paciente crítico: ventilación no invasiva, ventilación invasiva, técnicas de destete. e) Administración de anestesia general: preparación y realización de anestesia general en pacientes ASA IV-V. Anestesia para trasplante hepático. f) Manejo del diagnóstico y tratamiento de pacientes críticos: politraumatizados, postoperatorio de trasplantes hepáticos, neurocirugía, cirugía cardiaca y cirugía torácica. g) Manejo básico de cuidados intensivos pediátricos: fluidoterapia, soporte respiratorio, etc. 3. Rotaciones (Ver planning en anexo 1) - ORL - Neurocirugía - UCMA - UVI Cirugía Cardiaca y Trasplante - Cirugía General - UVI Cirugía General - Anestesia Regional (Hospital FREMAP) - Traumatología - Mes de libre disposición GUARDIAS Ver normativa de guardias de los residentes de Anestesiología y Reanimación del Hospital Ramón y Cajal en el Anexo 2 SESIONES Su objetivo es familiarizarse con el manejo de la bibliografía de la especialidad, la adquisición de criterios en la valoración de las diferentes técnicas anestésicas, la interpretación de casos clínicos y el aprendizaje de temas monográficos. La asistencia de los residentes es obligatoria y se recomienda su presencia en las sesiones clínicas generales del hospital así como en las interhospitalarias. Las sesiones del servicio de anestesia se organizan de la siguiente forma: - Sesión General del Servicio de Anestesiología y Reanimación: Todos los Jueves a las 8:00 horas. Duración aproximada minutos. - Sesión de Residentes de Anestesia: organizada y realizada por los propios residentes del servio de anestesia. En ella 9

10 principalmente se tratan temas básicos de la especialidad. Todos los Martes a las 8:00 horas. Duración aproximada 30 minutos. - Sesión Clínica General del Hospital: Todos los Miércoles a las 14:00 horas. Duración aproximada 1 hora. - Sesiones interhospitalarias: Trimestral. Hospital La Paz. 15:00 horas. Duración aproximada 2 horas. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA - G. Edward Morgan, Maged S. Mikhail. Clinical Anesthesiology. Ed. Mc Graw Hill. - Ronald D. Miller. Miller's Anesthesia. Ed. Churchill Livingstone. - MD Paul G. Barash (Editor), MD Bruce F. Cullen (Editor), MD Robert K. Stoelting. Clinical Anesthesia. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. - Frederick A Hensley, Donald E Martin, Glenn P Gravlee. Practical Approach to Cardiac Anesthesia. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. - Richard A. Jaffe, Stanley I. Samuels. Anesthesiologist's Manual of Surgical Procedures. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. - Robert Stoelting and Stephen F. Dierdorf - Anesthesia and Co- Existing Disease. Ed. Elsevier. - Paul L. Marino (Author), Kenneth M. Sutin. The ICU Book. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. 10