Documento destinado a profesionales de salud

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1 CONSIDERACIONES PROVISIONALES SOBRE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS ZIKA EN MUJERES GESTANTES Documento destinado a profesionales de salud 25 de enero de 2016 Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud Montevideo

2 INDICE I INTRODUCCIÓN.. 4 II PROPOSITO / OBJETIVOS DEL DOCUMENTO.. 5 III PREVENCION DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DEL ZIKA....5 i. Medidas sobre el ambiente.5 ii. Medidas de protección personal.. 5 iii. Aislamiento de los pacientes.. 6 IV INFECCIÓN POR VIRUS DEL ZIKA DURANTE EL EMBARAZO....6 i. Clínica... 6 ii. Diagnóstico ii a. Diagnóstico clínico...7 ii b. Diagnóstico clínico diferencial...7 ii c. Diagnóstico de confirmación ii c1. Diagnóstico virológico...7 ii c 2. Diagnóstico serológico..8 V CONDUCTA TERAPEUTICA EN GESTANTES CON ZIKA i Reposo y aislamiento..8 ii Fiebre 9 iii Cefalea...9 iv Prurito..9 v Hidratación. 10 VI REPERCUSIÓN DE LA INFECCIÓN POR ZIKA EN LA GESTACIÓN...10 VII SEGUIMIENTO DE LAS GESTANTES i Para todas las gestantes..11 ii Para gestantes con infección por zika...11 ii a, medir altura uterina y volumen de líquido amniótico...11 ii b, evaluar vitalidad fetal ii c, evaluación de la anatomía fetal...12 VIII CUANDO SOSPECHAR MICROCEFALIA POR ULTRASONOGRAFÍA.12 i Perímetro craneano..12 2

3 ii Relación perímetro craneano longitud de fémur o relación perímetro craneano perímetro abdominal IX SITUACIONES ESPECIALES.13 i Muerte del embrión o del feto ii Estudio del líquido amniótico por punción...14 iii Otras formas de transmisión madre hijo.14 iv Viajes a zonas con circulación de virus Zika.. 14 v Posponer el embarazo?...14 vi Interrupción del embarazo?...14 vii Control preconcepcional.. 15 X NOTIFICACION A LAS AUTORIDADES SANITARIAS...15 XI REFERENCIAS.. 16 Este documento ha sido elaborado por la OPS/OMS basado en recomendaciones de cuidado antenatal junto con la información y evidencias sobre el impacto del virus Zika en gestantes. Estas consideraciones serán revisadas y actualizadas en función de las evidencias que pudieran surgir. Para consultas o comentarios, contactar con la Organización Panamericana de la Salud: Dr. Bremen De Mucio demuciob@paho.org (cc) Sra. Magdalena Bonasso bonassom@paho.org 3

4 I. INTRODUCCIÓN La infección por el virus Zika, un flavivirus, es transmitida por mosquitos del género Aedes. Aislado por primera vez en 1947 en monos Rhesus del bosque de Zika (Uganda); la infección en humanos se demostró inicialmente por estudios serológicos en Uganda y Tanzania en 1952 y se logró aislar el virus a partir de muestras humanas en Nigeria en 1968 (1). El primer caso autóctono en las Américas fue notificado en febrero de 2014 por el Ministerio de Salud de Chile (Isla de Pascua) (2). Pero desde febrero de 2015 se ha verificado un importante incremento de casos por el Ministerio de Salud de Brasil (3). En octubre de 2015 ese ministerio alertó sobre un incremento inusual de casos de microcefalia en el estado de Pernambuco, donde se detectaron en menos de un año 141 casos, cuando anualmente se reportaban apenas 10 casos (4). Posteriores investigaciones confirmaron la presencia del genoma de virus Zika, a través de la técnica Reacción de la cadena de polimerasa a tiempo real (RT-PCR) por su sigla en inglés, en fluido amniótico de dos embarazadas de Paraíba, cuyos fetos presentaban microcefalia de acuerdo a la ultrasonografía prenatal (5). También en Brasil, en noviembre de 2015, se verificó la presencia del genoma del virus Zika en muestras de tejidos y sangre de un recién nacido fallecido y portador de microcefalia (6), estos hallazgos se han confirmado por inmunohistoquímica por el CDC, tal como comunicó Brasil a principios de enero de 2016 (7). Un reciente estudio realizado por Fiocruz-Paraná confirmó por histoquímica la presencia del virus en placenta (8). Otros gobiernos estaduales informaron que una situación similar, por esta razón el Ministerio de Salud de Brasil declaró una emergencia nacional de salud pública (9). En base a los distintos hallazgos, desde el 7 de mayo de 2015 a la fecha, la Organización Panamericana de la Salud ha hecho públicas diferentes alertas epidemiológicas (Mayo, Noviembre y Diciembre 2015) (1, 6, 10) y dos actualizaciones epidemiológicas (Octubre 2015 y Enero 2016) (11, 12). También ha centralizado información relevante sobre el tema en un sitio Web específico sobre la temática, Desde 2015 y hasta el 22 de enero de 2016 son 20 los países y territorios que han confirmado circulación autóctona de virus Zika en las Américas: Brasil, Barbados, Bolivia, Chile (Isla de Pascua), Colombia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Guayana, Guyana Francesa, Haití, Honduras, Martinica, México, 4

5 Panamá, Paraguay, Puerto Rico, San Martin, Surinam y Venezuela ( Ante la introducción de este nuevo virus en las Américas, y su posible asociación con microcefalia y otras anomalías, se presentan estas consideraciones provisionales sobre la infección del virus Zika en mujeres gestantes. II. PROPOSITO / OBJETIVOS DEL DOCUMENTO El propósito de este documento es brindar a los profesionales de salud que asisten a mujeres gestantes, información actualizada en base a las mejores evidencias disponibles para prevenir la infección, diagnosticarla oportunamente, sugerir tratamiento, dar seguimiento a las embarazadas, así como notificar el caso a las autoridades sanitarias competentes. La información que se presenta en este documento se encuentra actualizada hasta el 22 de enero de 2016 y podrá ser modificada en caso de aparecer nueva evidencia sobre los efectos / consecuencias de la infección por virus Zika en embarazadas y sus hijos. Nuevas actualizaciones podrán encontrase periódicamente en el sitio III. PREVENCION DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS ZIKA La prevención de la infección en la mujer gestante es exactamente igual que para la población general y deben enfatizarse dadas las consecuencias de esta infección para las gestantes. Los profesionales de salud deben promover las siguientes medidas tanto en la comunidad como con las gestantes y sus familias. i. Medidas sobre el ambiente, son de carácter colectivo y se encuentran destinadas a la reducción de la densidad del vector. El control del mosquito es la única medida que puede lograr la interrupción de la transmisión de los virus, tales como dengue, Zika y chikungunya. Esta información se encuentra desarrollada en la Alerta Epidemiológica de la OPS del 7 de mayo de 2015 denominada Infección por virus Zika (6). ii. Medidas de protección personal, los profesionales de salud deberán insistir en medidas que reduzcan al mínimo el contacto del vector con los pacientes 5

6 infectados con dengue, chikungunya o virus Zika para evitar la diseminación de la infección. Y así mismo recomendar a toda la población, pero en particular a las gestantes el uso de las siguientes medidas (6): - Cubrir la piel con camisas de manga larga, pantalones y calcetines. - Usar mosquiteros en las camas ya sea impregnados con insecticida o no. - Utilizar mallas/mosquiteros en ventanas y puertas. - Usar repelentes recomendados por las autoridades de salud (DEET o Picaridina o Icaridina). Estos repelentes al momento son los que cuentan con los mayores niveles de seguridad para su uso durante el embarazo y lactancia. Aplicarlo en áreas expuestas del cuerpo, y por encima de la ropa cuando esté indicado. Reaplicarlo de acuerdo a lo sugerido por el fabricante en la etiqueta del repelente. Si el repelente no es usado como recomienda el fabricante, pierde su efecto protector. - Buscar y destruir posibles focos de criaderos de mosquitos y eliminarlos en el domicilio. iii. Aislamiento de los pacientes, en caso de personas infectadas y para evitar la transmisión a otras personas (incluidas las mujeres gestantes) debe evitarse el contacto del paciente infectado por el virus Zika con mosquitos, al menos durante la primera semana de la enfermedad (fase virémica), para lo cual aplican las medidas de protección personal descriptas previamente (6). IV. INFECCIÓN POR VIRUS ZIKA DURANTE EL EMBARAZO i. Clínica, no se han descrito diferencias clínicas entre una mujer gestante y otra que no lo está. Tras la picadura del mosquito infectado, los síntomas de enfermedad aparecen generalmente después de un periodo de incubación de tres a doce días. En términos generales no suelen producirse casos mortales. La infección puede cursar en forma asintomática (70-80% de los casos), o presentarse con la clínica que se indica a continuación (6): Tabla 1. Sintomatología en la infección por virus Zika Principales síntomas de infección por virus Zika Fiebre entre 37,2 C y 38 C Mialgias y/o artralgias Exantema maculopapular pruriginoso* Astenia 6

7 Conjuntivitis no purulenta Edema en miembros inferiores Cefalea Síntomas menos frecuentes Dolor retro-orbitario Anorexia Vómito, diarrea Dolor abdominal * Este es uno de los síntomas más distintivos de la infección por zika, que deberá ser tenido en cuenta para el diagnóstico y registrado en la historia clínica de la gestante. Los síntomas duran de 4 a 7 días, y suelen auto limitarse (1). Se ha descrito, en algunos países de la Región en el contexto de circulación del virus Zika, un aumento en la aparición de síndromes neurológicos como el Síndrome de Guillain-Barré (SGB), meningoencefalitis, mielitis, entre otros. Aunque aún no fue establecida la relación causal con virus Zika, no se puede descartar esa hipótesis. (6) ii. Diagnóstico, los pasos diagnósticos son exactamente iguales para las mujeres gestantes como en la población general y son definidos en la actualización epidemiológica de OPS del 16 de octubre de 2015 (13). ii a. Diagnóstico clínico, es de sospecha y se caracteriza por la aparición de uno o varios de los síntomas descriptos previamente. La sospecha será más fundada cuando exista el antecedente de haber estado en los días previos en un área o territorio donde se encuentra el vector; más fuerte aún si en ese lugar se han certificado casos de infección por el virus, este será un elemento de mayor fuerza para establecer diagnóstico presuntivo de infección por virus Zika. ii b. Diagnóstico clínico diferencial, se establecerá ante otras infecciones que causen exantema y fiebre, en particular flavivirus como dengue, chikunguya o enfermedad del Nilo oriental entre otras. ii c. Diagnóstico de confirmación, la confirmación requiere de un laboratorio local o de referencia que pueda hacer las pruebas que se desarrollarán a continuación. El equipo que asiste a la gestante deberá entrar en contacto con la autoridad sanitaria para coordinar el tipo de muestras a extraer. ii c1. Diagnóstico virológico, consiste en la identificación del ácido nucleico viral por la prueba de transcripción reversa seguida de reacción de cadena de la polimerasa (RT-PCR). El tipo de muestra a usar puede estar influido por los 7

8 días que han transcurrido desde la aparición de los síntomas de la infección. El ARN del virus se puede encontrar en suero hasta unos 5 días tras el comienzo de la sintomatología y en orina puede identificarse algunos días más (13). Además, se puede detectar el ARN del virus en las muestras de saliva u orina recogidas durante los primeros 3 a 5 días desde la aparición de los síntomas (14). Al haberse encontrado ARN viral en líquido amniótico, en situaciones excepcionales o dentro de protocolos de investigación podrían usarse muestras de líquido amniótico. El aislamiento del virus es más complejo y suele restringirse enteramente a fines de investigación (13). ii c 2. Diagnóstico serológico, detecta anticuerpos anti IgM específicos para virus Zika por técnica de Elisa o por inmunofluorescencia. Esto se puede conseguir a partir de los 5 días de iniciados los síntomas. La interpretación de los ensayos serológicos tiene una relevancia especial para el diagnóstico de virus Zika. En infecciones primarias (primera infección con un flavivirus) se ha demostrado que las reacciones cruzadas con otros virus genéticamente relacionados son mínimas. Sin embargo, se ha demostrado que sueros de individuos con historia previa de infección por otros flavivirus (especialmente dengue, fiebre amarilla incluyendo su vacuna- y del Nilo occidental) pueden presentar reacciones cruzadas (13). Al igual que para el caso del diagnóstico virológico, muestras de líquido amniótico o de tejidos fetales podrían ser de utilidad, aunque esto se reserva para la investigación. Información más detallada podrá ser encontrada en: &lang=es V. CONDUCTA TERAPEUTICA EN GESTANTES CON ZIKA Por tratarse de una infección generalmente asintomática y en los pocos casos sintomáticos ser autolimitada, prácticamente no requerirá tratamiento. Hasta el momento no existe vacuna ni tratamiento específico para la infección por virus Zika por esta razón, el tratamiento se dirige a los síntomas. i Reposo y aislamiento, para evitar la transmisión a otras personas debe evitarse el contacto de la paciente infectada por el virus Zika con mosquitos del género Aedes, al menos durante la primera semana de la enfermedad (fase virémica). Se 8

9 recomienda la utilización de mosquiteros que pueden o no estar impregnados con insecticida o permanecer en un lugar protegido con mallas antimosquitos. El personal sanitario que atienda a pacientes infectados por virus Zika debe protegerse de las picaduras utilizando repelentes, así como vistiendo manga y pantalón largos. ii Fiebre, existe evidencia de que la fiebre per se, durante el embarazo, se asocia con defectos al nacer (15) y como no existen medicamentos 100% seguros, inicialmente se recomienda disminuir la fiebre de la gestante con medidas físicas (paños húmedos, escasa ropa, baño o ducha con agua apenas tibia). Cuando las medidas físicas no sean efectivas, se deberán usar antitermo-analgésicos, El acetaminofeno o paracetamol es el de primera línea. Dosis recomendada 500 mg v/o cada 6 u 8 horas, se debe advertir sobre no sobrepasar los 4000 mg/día ya que puede asociarse con daño hepático de la gestante (16) Es conveniente también, advertirle a la gestante que muchos medicamentos de venta libre contienen acetaminofeno por lo cual se podría inadvertidamente llegar a esa dosis límite. iii Cefalea, se dispondrá también del acetaminofeno en las dosis indicadas para el tratamiento de la fiebre. No usar aspirina por riesgo de sangrado ni AINES por sus efectos en caso que la infección correspondiera a dengue o chikungunya iv Prurito, aunque no hay investigaciones que apoyen o refuten la seguridad de los productos tópicos, existe experiencia clínica que sugiere que se trata de productos seguros (17). Aplicación tópica de loción de calamina o crema acuosa a base de mentol 9

10 También el tratamiento sistémico con anti-histamínicos tiene un elevado nivel de seguridad, de manera que se pueden recomendar las diferentes formas de Loratadina (18). Loratadina v/o 5 a 10 mg cada 12 horas v Hidratación, Se debe aconsejar a las pacientes a ingerir abundantes cantidades de líquidos para reponer la depleción por sudoración, vómitos y otras pérdidas insensibles (6). VI REPERCUSIÓN DE LA INFECCIÓN POR ZIKA EN LA GESTACIÓN Un aspecto relevante en el contexto presentado es la asociación entre la infección por virus Zika y el incremento en la notificación de microcefalia congénita y otras condiciones al nacer. Se han notificado tanto en Brasil como en la Polinesia Francesa múltiples casos de anomalías del sistema nervioso central vinculados a brotes de zika. La microcefalia, ha sido el signo que más ha llamado la atención de la comunidad científica. También se han descrito casos de aborto y de muerte fetal. (6, 19). En noviembre de 2015 el Ministerio de Salud de Brasil afirmó que existe relación entre el incremento de microcefalia en el nordeste del país y la infección por virus Zika tras la detección de genoma del virus en muestras de sangre y tejido de un recién nacido del estado de Pará que presentó microcefalia y otras malformaciones congénitas y que falleció a los 5 minutos de nacer. Sin embargo, esta asociación hasta el momento no ha sido confirmada por otros investigadores. (6) VII SEGUIMIENTO DE LAS GESTANTES i Para todas las gestantes, recomendar concurrir regularmente a las consultas prenatales, y que se realicen todos los exámenes indicados por el equipo de salud. Hay múltiples agentes capaces de provocar defectos congénitos y en particular microcefalia, por eso se recordará a las gestantes que eviten el consumo de bebidas alcohólicas, drogas y medicamentos (si no es con indicación médica). Asimismo, se 10

11 debe recomendar evitar el contacto con personas que estén cursando cuadros infecciosos. Debido a que no hay tratamiento específico contra esta infección, lo preventivo sigue siendo lo primordial. En tal sentido se debe seguir promoviendo la captación precoz de las gestantes para realizar las consultas antenatales de acuerdo a las normas nacionales y brindar información sobre las medidas ambientales e individuales para reducir el riesgo de picadura del mosquito transmisor del virus Zika, tal como se describe en el manejo integrado de vectores o en el alerta epidemiológico de la OPS sobre virus Zika de mayo de 2015 (1). Especial atención se debe dar a los exámenes rutinarios para sífilis, toxoplasmosis, citomegalovirus y rubeola, que serán relevantes en caso de necesitar confirmación etiológica ante un defecto congénito. Cómo la infección puede pasar inadvertida en un alto porcentaje de personas, en cada consulta se deberá interrogar sobre la aparición de los síntomas y signos clínicos que fueron descriptos en la tabla 1. ii Para gestantes con sospecha de infección por zika, además de efectuar todas las acciones que las pautas nacionales han definido para el control del embarazo según los distintos niveles de riesgo, se deberá: ii a, medir altura uterina y volumen de líquido amniótico, existe poca evidencia sobre el seguimiento de mujeres gestantes con infección por virus zika, pero se estima que al igual que otras infecciones connatales podría cursar con alteración en más de la altura uterina (vinculada a un aumento de líquido amniótico) o en menos (como resultado de alteraciones del crecimiento o muerte fetal) (20). ii b, evaluar vitalidad fetal, mediante auscultación con estetoscopio de Pinnard (20 semanas), o doptone a edades gestacionales tempranas (14 semanas), se podrá establecer si el feto está vivo. A edades mayores la percepción de movimientos puede ser suficiente (20) (20 semanas). La ultrasonografía obstétrica puede servir a esta finalidad en etapas tempranas del embarazo (5 semanas). ii c, evaluación de la anatomía fetal, la ultrasonografía en el último trimestre podría permitir descartar una microcefalia y otras anomalías en los fetos de mujeres que han estado expuestas a virus Zika. La microcefalia solo se confirma después del nacimiento por medición del perímetro cefálico del 11

12 neonato (21 22). 1 La ultrasonografía obstétrica no permite confirmar la existencia de una microcefalia, pero permite sospecharla. - La ultrasonografía obstétrica ha demostrado que su capacidad diagnóstica para microcefalia secundaria (en este caso debida a una infección connatal, aumenta luego de las 28 semanas de gestación (último trimestre). La aproximación diagnóstica será más fuerte cuando se encuentren asociados otros defectos del sistema nervioso central, como microcalcificaciones encefálicas, dilatación ventricular, hidrocefalia y/o otros defectos como hepatomegalia, edema placentario, edema fetal, etc. Todos estos son signos ecográficos de infección connatal (21-22). VIII CUANDO SOSPECHAR MICROCEFALIA POR ULTRASONOGRAFÍA 2 i Perímetro craneano, se puede sospechar una microcefalia antenatal, cuando la circunferencia craneana fetal (perímetro craneano) se encuentra 2 desvíos estándar por debajo del valor medio, de acuerdo a su edad gestacional; pero se ha visto que la mayoría de estos niños resultan con función intelectual normal. Se recomienda que, en un periodo mayor de 15 días, de ser posible, se realicen nueva ecografía para medición antropométrica. Para los casos clínicos individuales, los profesionales deberán conocer que a partir de una medida del perímetro craneano que se encuentre 3 desvíos estándar por debajo del valor medio de acuerdo a su edad gestacional; aumenta la correlación entre microcefalia y afectación en el neurodesarrollo (21). Determinar correctamente la edad gestacional es relevante en todos los embarazos, más aún cuando se investiguen alteraciones que requieren de 1 Para mayor detalle sobre la definición de microcefalia y la técnica de medición en el recién nacido, ver [enlace al documento de microcefalia]. 2 Los ecógrafos o aparatos de ecografía disponen de tablas estandarizadas para las distintas medidas antropométricas las cuales son usadas de acuerdo con las características de la población local. 12

13 medidas antropométricas en función de la edad gestacional. El estudio ecográfico del perímetro craneano depende de una correcta valoración de la edad gestacional. ii Relación perímetro craneano longitud de fémur o relación perímetro craneano perímetro abdominal, se han construido tablas con los valores de estas relaciones en función de la edad gestacional. Estas medidas no han mostrado ser superiores al perímetro craneano aislado, cuando se conoce con certeza la edad gestacional. Un reciente estudio (aún con el punto de corte en 3 desvíos estándares) establece que se produciría un sobre diagnóstico antenatal de microcefalia por lo que debe ser usado con precaución (21). La mayoría de los países cuentan con pautas nacionales que establecen la realización de una ultrasonografía en el último trimestre en gestaciones de bajo riesgo. En caso de sospecha de microcefalia en una ecografía aislada, puede justificarse un seguimiento ecográfico midiendo la evolución del perímetro craneano y otras medidas antropométricas fetales y la aparición de otros defectos congénitos, cuando se disponga del recurso. IX SITUACIONES ESPECIALES i Muerte del embrión o del feto, siempre debe ser estudiada la causa de una muerte durante la gestación, para evitar la repetición del hecho en un futuro embarazo. En aquellos lugares en que circula el virus Zika es recomendable analizar muestras de tejidos y/o placenta en caso de abortos espontáneos o de muerte fetal para la detección del virus en los mismos. ii Estudio del líquido amniótico por punción (amniocentesis), es una técnica invasiva, con riesgo de pérdida fetal y de complicaciones maternas (infección) que no debería ser usada de rutina en todas las gestantes. El diagnóstico del virus en el líquido amniótico no cambia la conducta terapéutica. En estos momentos, en algunos escenarios se están efectuando investigaciones científicas que incluyen la realización del estudio del líquido amniótico, bajo consentimiento y con aval de los comités de 13

14 ética locales. iii Otras formas de transmisión madre hijo, una mujer infectada sobre el término podría pasar la infección a su hijo durante el nacimiento, sin embargo, esto no ha sido probado hasta el momento. Tampoco se ha comprobado trasmisión madre-hijo durante la lactancia por lo que no hay recomendaciones por el momento de suspender la lactancia. (23) iv Viajes a zonas con circulación de virus Zika?, hasta el momento la Organización Panamericana de la Salud no ha sugerido restringir viajes a mujeres gestantes, o que podrían estarlo, a las zonas donde se ha detectado aumento en la circulación del virus. Ante esta situación, se recomienda que la mujer discuta el tema junto a su médico y que este le provea la información más actualizada sobre riesgos y en particular las medidas de protección personal para evitar las picaduras del mosquito. v Posponer el embarazo?, consientes que la decisión sobre el momento oportuno para asumir una gestación es un derecho individual, y que, además, no se tiene conocimiento de cuánto tiempo podrían durar los brotes de zika, la Organización Panamericana de la Salud insiste en que se debe informar a las mujeres sobre las medidas de protección personal y los eventuales riesgos a los que se exponen. vi Interrupción del embarazo? A partir de los casos reportados en Brasil se han iniciado estudios de investigación tendientes a caracterizar los casos y las potenciales afectaciones. En el marco de los derechos reproductivos es UNA DECISIÓN DE CADA MUJER Y SU FAMILIA LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO. Los países cuentan con normativas y legislación específica sobre interrupción del embarazo y los sistemas de salud deberán proveer la atención adecuada a la mujer y su recién nacido. vii Control preconcepcional, la aparición del virus Zika con su transmisión vertical (madre-hijo) reafirma la necesidad de brindar contenidos informativos sobre la forma de prevenir ésta y otras infecciones de transmisión vertical. Los aspectos vinculados a Zika, se han analizado en este documento, pero para otras entidades será encontrada en el documento infecciones perinatales trasmitidas por la madre a su hijo: ecciones-perinatales-transmitidas-por-la-madre-a-su-hijo&itemid=234&lang=es 14

15 X Notificación a las autoridades sanitarias En aquellos países sin casos autóctonos de infección por virus Zika se recomienda que los profesionales estén atentos a la aparición de casos de enfermedad febril exantemática de causa desconocida (en la que se ha descartado infección por dengue, chikungunya, sarampión, rubeola, parvovirus B19), y realizar pruebas de laboratorio para la detección de virus Zika. En aquellos países con casos autóctonos de infección por virus Zika, se recomienda monitorear la aparición de complicaciones fetales que van desde la muerte fetal, a la aparición de defectos preferentemente del sistema nervioso central y la sospecha de microcefalia. Usted podrá encontrar información complementaria para la vigilancia de microcefalia en recién nacidos en entornos con riesgo de circulación de virus Zika en el sitio Web: Ante casos con sospecha de infección por zika el profesional deberá notificar a las autoridades sanitarias institucionales para que se proceda a la notificación a la autoridad sanitaria nacional según los lineamientos establecidos en cada país. Considerando la reciente introducción del virus Zika en las Américas, y en beneficio de la vigilancia integrada de los arbovirus, se orienta a las autoridades nacionales de salud pública a informar a la OPS/OMS, a través de los canales establecidos por el Reglamento Sanitario Internacional (RSI), sobre los casos confirmados por laboratorio de infección por virus Zika que se registren en los países y territorios de la Región de las Américas. Adicionalmente, y a fin de contribuir con el conocimiento de las posibles secuelas de este virus, la OPS/OMS solicita a los Estados Miembros que notifiquen todo incremento en las anomalías congénitas en recién nacidos, que no puedan ser explicados por una causa conocida. Para ello, será necesario que en el primer contacto de una usuaria con el personal de salud local se proceda a notificar el caso de acuerdo a la orientación que la autoridad sanitaria nacional haya definido. XI REFERENCIAS 1.- Organización Panamericana de la Salud. Alerta Epidemiológica Infección por virus Zika 7 de mayo 15

16 de Ministerio de Salud de Chile. Instituto de Salud Pública confirma el primer caso en el país de infección por virus Zika (ZIKAV) (07/03/2014), Secretaría de Salud del estado de Pernambuco: Información disponible en: 3.- Ministério da Saúde (Brasil). Confirmação do Zika Vírus no Brasil, [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde (Brazil); 2015 [updated 29 April 2015; cited April 2015]. Available from: Ministerio de Salud de Brasil. Microcefalia - Ministério da Saúde divulga boletim epidemiológico [Internet]. Disponible en: Organización Panamericana de la Salud. Alerta Epidemiológica Síndrome neurológico, anomalías congénitas e infección por virus Zika. Implicaciones para la salud pública en las Américas, 1 de diciembre de =es 7.- Ministério da Saúde (Brasil). Novos casos suspeitos de microcefalia são divulgados pelo Ministério da Saúde, [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde (Brazil); 2016 [updated 14 January 2016; cited 22 January 2016]. Available from: ASCOM Fiocruz-Paraná. Pesquisa da Fiocruz Paraná confirma transmissão intra-uterina do zika vírus. [Internet]. Paraná; 2016 [updated 20 January 2016; cited 20 January 2016]. Available from: Ministério da Saúde (Brasil). PORTARIA Nº 1.813, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2015 Declara 16

17 Emergência em Saúde Pública de importância Nacional (ESPIN) por alteração do padrão de ocorrência de microcefalias no Brasil Organización Panamericana de la Salud. Alerta Epidemiológica Incremento de microcefalia en el nordeste de Brasil, 17 de noviembre de =es 11.- Organización Panamericana de la Salud. Actualización Epidemiológica. Infección por virus Zika 16 de octubre de =es 12.- Organización Panamericana de la Salud. Actualización Epidemiológica.Síndrome neurológico, anomalías congénitas e infección por virus Zika.17 de enero de =es 13.- Organización Panamericana de la Salud. Vigilancia de virus Zika (ZIKV) en las Américas: Recomendaciones provisionales para la detección y diagnóstico por laboratorio. 29 de Junio de ang=es 14.- World Health Organization, Western Pacific region. Zika virus, May Miller MW, Church CC Arrhenius thermodynamics and birth defects: chemical teratogen synergy. Untested, testable, and projected relevance. Birth Defects Res C Embryo Today Mar;99(1): doi: /bdrc FDA. Acetaminophen Overdose and Liver Injury Background and Options for Reducing Injury driskmanagementadvisorycommittee/ucm pdf 17.- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obstetric Cholestasis. Green top Guideline 17

18 No. 43 April So M, Bozzo P, Inoue M, Einarson A. Safety of antihistamines during pregnancy and lactation. Canadian Family Physician. 2010;56(5): European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid risk assessment: Microcephaly in Brazil potentially linked to the Zika virus epidemic 24 November Stockholm: ECDC; Disponible en: Organización Panamericana de la Salud. Fescina RH, De Mucio B, Díaz Rossello JL, Martínez G, Serruya S, Durán P. Salud sexual y reproductiva: guías para el continuo de atención de la mujer y el recién nacido focalizadas en APS. 3a ed. Montevideo: CLAP/SMR; 2011 (CLAP/SMR. Publicación Científica; 1577) 21.- Bianchi DW, Crombleholme TM, D Alton ME, Malone FD. Fetology, dagnosis and management of the fetal patient. 2nd ed. New York, NY: Mc Graw Hill, Leibovitz Z, Daniel-Spiegel E, Malinger G et al. Microcephaly at birth - the accuracy of three references for fetal head circumference. How can we improve prediction? Ultrasound Obstet Gynecol Oct 29. doi: /uog [Epub ahead of print] 23.- Centers for Disease Control and Prevention. Zika Virus Transmission. June 1,

19 AVANCE DE PROTOCOLO PROVISIONAL PARA LA GESTIÓN DE LA ENFERMEDAD POR VIRUS ZIKA Agente: el virus Zika es un arbovirus del género Flavivirus (familia Flaviviridae), virus ARN muy cercano filogenéticamente a virus como el dengue, tanto que presenta reactividad cruzada con éste en serología. Reservorio: primates, incluido el hombre. Modo de transmisión: por la picadura de un vector (mosquitos del género Aedes). Se ha evidenciado transmisión vertical, de forma transplacentaria o durante el parto. Otras vías no se han descrito. Periodo de incubación: habitualmente es de 3 a 12 días, con un máximo de 15 días. Periodo de transmisibilidad: en humanos, el periodo virémico es entre 3 y 5 días desde el inicio de síntomas. Definición de caso: Criterio clínico: Paciente que presenta exantema maculopapular Y fiebre moderada Y uno o más de los siguientes síntomas: artralgias o mialgias, conjuntivitis no purulenta o hiperemia conjuntival y cefalea o malestar general, siempre que no se explique por otras causas (se recomienda descartar previamente al menos infección por dengue y chikungunya). Criterio epidemiológico: Residir o haber visitado áreas epidémicas para virus Zika en los 15 días anteriores a la aparición de los síntomas (ver La infección ha tenido lugar al mismo tiempo y en la misma zona donde se han producido otros casos probables o confirmados de enfermedad por virus Zika. Criterio de laboratorio para caso confirmado: al menos uno de los siguientes: Diagnóstico directo (sólo si la recogida de muestras se hace dentro de los 5 días tras el inicio de síntomas): o Aislamiento del virus en muestra clínica. o Detección de ácido nucleico en muestra clínica. Detección de anticuerpos neutralizantes en suero en un paciente con criterio de laboratorio de caso probable. Criterio de laboratorio para caso probable: La presencia de anticuerpos IgM en una muestra de suero. Seroconversión de anticuerpos IgG específicos del virus o aumento de cuatro veces el título entre muestras tomadas en fase aguda (al inicio de la enfermedad) y fase convaleciente (10 a 14 días después). Ante un paciente que cumpla el criterio clínico y epidemiológico, póngase en contacto con el Sistema de Alertas Epidemiológicas de Castilla y León, a través del Servicio Territorial de Sanidad y Bienestar Social de su provincia o en el 112.

20 SECRETARIA GENERAL DE SANIDAD Y CONSUMO DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA, CALIDAD E INNOVACIÓN Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias Evaluación Rápida del Riesgo de transmisión de enfermedad por el virus Zika en España. 20 de enero de 2016 Justificación de la Evaluación de Riesgo El virus Zika, transmitido por mosquitos del género Aedes, produce por lo general una enfermedad leve en el ser humano, si bien recientemente se han descrito cuadros neurológicos y anomalías congénitas asociadas a infecciones por este virus. Hasta 2007 solo se habían descrito casos esporádicos en algunos países de África y Asia. Sin embargo, en la última década se ha expandido a nuevos territorios dando lugar a brotes epidémicos en varias islas del Pacífico. Durante el 2015 se ha detectado transmisión autóctona del virus en varios países de América Latina. Uno de los mosquitos competentes en la transmisión de este virus, Aedes albopictus, se ha establecido en todo el litoral mediterráneo español, incluidas las Islas Baleares. La enfermedad no está presente en Europa aunque podría emerger como consecuencia de su rápido avance en el continente americano y de la expansión del vector por el mundo, incluyendo Europa. Dado que España presenta una población susceptible a la infección por el virus Zika, un vector competente para su transmisión y la posibilidad de su introducción a través de personas infectadas procedentes de los países donde el virus se está transmitiendo, se considera pertinente realizar una evaluación rápida del riesgo de establecimiento y transmisión del virus Zika en España así como su posible impacto en la población. La reciente descripción de cuadros neurológicos graves y microcefalias en recién nacidos de madres infectadas asociados a la infección por este virus requiere un seguimiento estrecho de las evidencias sobre las complicaciones asociadas a este virus Descripción del evento El virus Zika pertenece a la familia Flaviviridae, género Flavivirus, el mismo al que pertenecen el virus del dengue, la fiebre amarilla o la encefalitis japonesa. Fue descubierto por primera vez en 1947, en el bosque Zika en Uganda, durante estudios de vigilancia de fiebre amarilla selvática en monos Rhesus (1). El virus presentaba originalmente un ciclo selvático donde el huésped principal eran los primates no humanos y su vector los mosquitos locales del género Aedes (2 6). La presencia del virus en humanos, considerado en un principio huésped ocasional, se constató a través de estudios serológicos en 1952 (7) y no fue hasta 1968 cuando se logró aislar el virus a partir de muestras humanas en Nigeria (8). Estudios genéticos han demostrado dos linajes principales de este virus, el africano y el asiático (9 11). Desde su descubrimiento numerosos estudios epidemiológicos, serológicos y entomológicos han confirmado la circulación del virus en varios países africanos (Nigeria, Sierra Leona, Costa de Marfil, Camerún y Senegal) y asiáticos (Paquistán, Indonesia, Filipinas, Malasia, Camboya y Tailandia) (12,13). Hasta el año 2007 sólo se habían documentado 14 casos humanos en todo el mundo. El brote registrado ese año en la Isla de Yap (Micronesia) fue el primer brote por virus Zika fuera de África y Asia (14). Posteriormente, entre 2013 y 2014 tuvo lugar otro brote en la Polinesia 1

21 SECRETARIA GENERAL DE SANIDAD Y CONSUMO DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA, CALIDAD E INNOVACIÓN Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias Francesa (15,16) que se extendió a Nueva Caledonia (17). Desde entonces se han detectado casos de enfermedad por virus Zika en las islas Cook, las Islas Salomón, Samoa, Vanuatu y la Isla de Pascua (Chile) (13,18,19). En mayo de 2015 se confirmó en Brasil la transmisión autóctona del virus Zika. El brote comenzó en febrero y afectó a los estados de Bahía y Rio Grande del Norte; posteriormente se está extendiendo por el resto del país(20 22). Además la transmisión está avanzando por la región; hasta el 20 de enero de 2016 los países y territorios que han confirmado circulación autóctona de virus Zika son los siguientes: Brasil, Barbados, Colombia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Guayana, Guyana Francesa, Haití, Honduras, Martinica, México, Panamá, Paraguay, Puerto Rico, San Martin, Guadalupe, Surinam, Venezuela y Bolivia. Ver figura 1. Figura 1. Países y territorios de las Américas con transmisión autóctona del virus Zika, Fuente: OPS ( Fuera de la Región de las Américas, en octubre de 2015 el Ministerio de Salud de Cabo Verde detectó por primera vez casos confirmados de enfermedad por Zika virus (23). Numerosas especies pertenecientes al género Aedes pueden actuar como vectores del virus. En el continente africano se ha detectado virus Zika en numerosas especies locales y un reciente estudio en Gabón confirmó virus Zika en Ae. albopictus durante un brote de enfermedad en 2007 (24). En Asia se ha detectado el virus en mosquitos Ae. aegypti y Ae. albopictus (25 27). En la región del Pacífico están presentes varios mosquitos de este género, los más abundantes son Ae. aegypti y Ae. albopictus pero también juegan un papel importante 2

22 SECRETARIA GENERAL DE SANIDAD Y CONSUMO DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA, CALIDAD E INNOVACIÓN Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias especies locales como Ae. polynesiensis o Ae. hensilli. Éste último fue la especie más abundante capturada en los estudios entomológicos llevados a cabo durante el brote que afectó a la isla de Yap en Micronesia aunque no se logró aislar el virus Zika en ningún mosquito (28). En los países de América Latina Ae. aegypti y Ae. albopictus se han extendido a gran velocidad durante las últimas tres décadas (29) por lo que ambas especies podrían estar ejerciendo como vectores (30). Enfermedad por virus Zika La enfermedad por virus Zika presenta una sintomatología por lo general leve que puede pasar desapercibida o diagnosticarse erróneamente como dengue, chikungunya u otras patologías virales que cursen con fiebre y exantema (31). Los síntomas principales son: Elevación de la temperatura corporal por encima de 37,2ºC. Exantema maculo-papular que se extiende frecuentemente desde la cara al resto del cuerpo. Artritis o artralgia pasajera con inflamación de articulaciones (principalmente en las articulaciones pequeñas de manos y pies). Hiperemia conjuntival. Síntomas inespecíficos como mialgia, cansancio y dolor de cabeza. El periodo de incubación oscila entre 3 y 12 días y la duración de la sintomatología entre 2 y 7 días (31). Las infecciones asintomáticas son frecuentes y se estima que tan solo 1 de cada 4 infectados desarrolla clínica (14,32,33). La transmisión del virus se produce a través de la picadura del mosquito vector. En humanos el virus se ha detectado en sangre, saliva, orina, semen y leche materna (32,34 37). Hasta la fecha no se ha documentado ningún caso de infección por virus Zika por transmisión sanguínea. Sin embargo, un estudio en donantes de sangre asintomáticos durante el brote del en la Polinesia Francesa encontró un 3% de positividad para virus Zika por PCR, por lo que no se puede descartar la posibilidad de transmisión a través de transfusiones sanguíneas (32). Respecto a la transmisión sexual, la evidencia existente apoya la posibilidad de transmisión por esta vía. En diciembre de 2013, durante el brote en la Polinesia Francesa, se aisló el virus Zika en un paciente con hematospermia (37). Previamente, en 2008, se había notificado un caso de posible transmisión sexual en Estados Unidos, a partir de un hombre que se infectó con el virus Zika en Senegal y que transmitió la infección a su mujer, que no había viajado fuera de EEUU (38). En todo caso, no se conoce el papel que pueden jugar estos posibles modos de transmisión en la extensión de la enfermedad. El diagnóstico de confirmación de laboratorio se basa en el aislamiento del virus o en su detección por PCR en muestra clínica (39,40) o a través de pruebas serológicas. El periodo virémico es corto, siendo el virus detectable en sangre aproximadamente entre el tercer y quinto día tras la aparición de síntomas (31). La detección de anticuerpos IgM e IgG es posible a través de ELISA e inmunofluorescencia. Los anticuerpos pueden detectarse en suero a partir del quinto o sexto día tras el inicio de la sintomatología aunque los resultados han de interpretarse con cautela pues se han notificado falsos positivos por reacciones cruzadas producidas por otros flavivirus, en este caso sería necesaria un test de neutralización para confirmar la infección (40,41). En España el Centro Nacional Microbiología tiene capacidad para la detección del virus Zika. 3

23 SECRETARIA GENERAL DE SANIDAD Y CONSUMO DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA, CALIDAD E INNOVACIÓN Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias Posibles complicaciones asociadas a la enfermedad por virus Zika Durante el brote ocurrido en la Polinesia Francesa en Nueva Caledonia se observó por primera vez un incremento de complicaciones neurológicas que podrían estar relacionadas con la infección. Entre noviembre de 2013 y febrero de 2014 se notificaron 74 casos de enfermedad neurológica o autoinmune en la zona epidémica, incluyendo 42 casos de síndrome de Guillain- Barré (SGB). De los 42 SGB registrados, 37 (88%) habían presentado signos y síntomas compatibles con infección por virus Zika (42). En uno de ellos se confirmó por PCR dicha infección y el resto mostraron IgG positiva frente al virus Zika (43 45). En el reciente brote que está ocurriendo en Brasil también ha sido documentada la aparición síndromes neurológicos asociados a una historia reciente de infección por virus Zika. En julio de 2015 fueron detectados, en el estado de Bahía, 76 síndromes neurológicos, de los que el 55% fueron confirmados como SGB (33). Entre los que presentaron SGB, el 62% presentaron síntomas compatibles con infección por virus Zika. Las investigaciones para confirmar la asociación de este tipo de síndromes y la infección por virus Zika están aún en curso. Adicionalmente, el 25 de noviembre de 2015, el Centro de Investigación de la Fundación Oswaldo Cruz (Brasil) informó que se había confirmado infección por ZIKV en 10 de 224 muestras analizadas con sospecha de dengue. Siete de las 10 muestras analizadas correspondían a pacientes con síndrome neurológico (42).En enero de 2016, El Salvador notificó la detección de un incremento inusual de SGB desde inicios de diciembre de En promedio El Salvador registra 14 casos de SGB por mes (169 casos por año). Sin embargo, entre el 1 de diciembre de 2015 y el 6 de enero de 2016 se registraron 46 SGB, de los cuales 2 fallecieron. De 22 pacientes en que la información estaba disponible 12 (54%) presentaron enfermedad febril eruptiva entre los 7 y 15 días previos al inicio del SGB (42). Actualmente, una situación similar está siendo investigada en otros países de la Región. Estos hallazgos son consistentes con una asociación temporo--espacial entre la circulación del virus de Zika y la aparición de un incremento de síndrome de Guillain--Barré, aunque todavía no está claramente establecida la asociación, la etiopatogenia ni los factores de riesgo (42), El virus de Zika puede producir otros síndromes neurológicos (meningitis, meningoencefalitis y mielitis), también descritos en el brote de Polinesia francesa ( ) (42). La infección por virus Zika también se ha relacionado con la aparición de alteraciones neurológicas en recién nacidos. Las autoridades sanitarias de la Polinesia Francesa han notificado recientemente un incremento inusual de malformaciones del sistema nervioso central durante el periodo , coincidiendo con los brotes de Zika virus en la isla. Durante este periodo fueron notificadas 17 malformaciones neurológicas en recién nacidos (comparado con entre 0 y 2 en los años previos) y se hallaron anticuerpos frente a Zika virus en muestras de 4 de las madres, lo que sugirió una posible infección durante el embarazo (33). Recientemente el Ministerio de Salud de Brasil ha notificado un aumento inusual de la incidencia de microcefalia en recién nacidos en varios estados del noreste del país en los que también se ha detectado circulación de virus Zika. Desde principios de 2015 hasta la semana epidemiológica 1 del 2016, se registraron casos de microcefalia, incluidos 46 fallecidos, en 20 estados y el Distrito Federal. Entre 2010 y 2014, a nivel nacional, se registraron en promedio anual 163 (DE 16,9) casos de microcefalia (22). La mayoría de estos casos están localizados en el nordeste del país, siendo el estado de Pernambuco el más afectado con 646 4

24 SECRETARIA GENERAL DE SANIDAD Y CONSUMO DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA, CALIDAD E INNOVACIÓN Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias casos. (33,46). La Figura 2 muestra la distribución geográfica comparativa de los casos de microcefalia (promedio anual durante el periodo ) en comparación con Figura 2. Países y territorios con casos confirmados de infección por virus Zika (transmisión autóctona), , y tasas de microcefalia por estado en Brasil, y Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Alerta Epidemiológica. 17 de enero de En estos momentos se están llevando a cabo investigaciones para determinar la relación entre la infección por virus Zika y la aparición de microcefalia en recién nacidos. Se ha detectado la presencia del virus Zika en muestras de líquido amniótico de dos embarazadas con signos fetales de microcefalia. Además, las autoridades de salud han confirmado la detección por PCR de genoma de virus Zika en 4 casos de malformación congénita del estado de Rio Grande do Norte. Los casos corresponden a dos abortos y a dos recién nacidos a término (37 y 42 semanas de gestación respectivamente) que fallecieron en las primeras 24 horas de vida. Las muestras de tejido de ambos recién nacidos resultaron positivas para virus Zika (42,47). En EEUU, el Departamento de Salud de Hawai ha confirmado el 15 de enero de 2016 la identificación de virus Zika en un recién nacido con microcefalia cuya madre residió en Brasil en mayo de 2015 (57). En enero de 2016, se informó sobre la detección de lesiones oculares en la región macular y calcificaciones cerebrales en 3 recién nacidos con microcefalia con posible infección intrauterina por virus Zika. Los 3 recién nacidos presentaron trastornos de pigmentación en la 5

25 SECRETARIA GENERAL DE SANIDAD Y CONSUMO DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA, CALIDAD E INNOVACIÓN Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias región macular y pérdida del reflejo foveal unilaterales. En uno de los recién nacidos se detectó además atrofia macular neurorretiniana (48). Situación actual del vector competente en España, Aedes albopictus Uno de los vectores competentes para la transmisión del virus Zika, el Ae. albopictus, está presente en una parte importante del territorio español. Desde su primera detección en 2004 el vector se ha establecido en 14 provincias de 7 Comunidades Autónomas: Cataluña, Comunidad Valenciana, Murcia, Baleares, Andalucía, País Vasco, Aragón (49 54). Ver figura 3. Figura 3. Provincias con presencia del vector Aedes albopictus en España. Diciembre de Fuente: elaboración propia (49 54). Evaluación de riesgo de introducción y transmisión del virus Zika en España La enfermedad por virus Zika es una enfermedad desconocida en España y en los países de la Unión Europea, por lo que se cuenta con sistemas de vigilancia específicos. Además su detección se ve dificultada por el hecho de que hasta un 75% de los casos pueden ser asintomáticos, y de que en caso de aparecer su sintomatología es muy parecida a la del dengue, el chikungunya y otras arbovirosis que cursan con exantema y fiebre. Desde 2013 se han notificado seis casos importados en Europa, procedentes de Tailandia, Polinesia, Brasil y Haití (41,55,56). En España no se ha notificado ningún caso importado de enfermedad por virus Zika. 6

26 SECRETARIA GENERAL DE SANIDAD Y CONSUMO DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA, CALIDAD E INNOVACIÓN Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias Riesgo de introducción del virus Zika en España El principal riesgo de introducción en España estaría asociado con la llegada de viajeros infectados procedentes de áreas endémicas en las comunidades autónomas donde hay presencia del vector competente. En 2014 la población española realizó viajes al extranjero de los que fueron a América Latina (58). Durante 2014 visitaron nuestro país un total de turistas extranjeros, de los que eran originarios de América Latina. De estos, procedían de Brasil, de Méjico y de Venezuela, algunos de los países con transmisión autóctona del virus (59). Del total de turistas extranjeros, un alto porcentaje visitó comunidades con presencia del vector: Cataluña (25.9%), Baleares (17,5%), Andalucía (13,1%), Comunidad Valenciana (9,6%), País Vasco (2,4%) y Murcia (1,2%) (60). Si se introdujera el virus hay que tener en cuenta que el turismo interno en España también es elevado, con un total de desplazamientos internos (61), muchos de ellos durante los meses de verano entre la costa mediterránea y el resto de comunidades. La costa mediterránea, principal zona en la que se ha identificado el vector del virus Zika, es uno de los destinos de preferencia, tanto para el turismo interno como extranjero, y el número de residentes aumenta de forma considerable durante los meses de verano, periodo de máxima actividad vectorial, por lo que la población susceptible en áreas de riesgo aumenta notablemente. Si tomamos como referencia del riesgo de introducción de virus lo ocurrido con la enfermedad por virus chikungunya, que presenta similares características y actualmente está más extendida en América que el virus Zika, podríamos esperar un número de casos importados no superior a los detectados por esta enfermedad desde que se inició su vigilancia en En ese año se notificaron 266 casos, de los que un 96% procedía de América Latina, siendo Madrid y Cataluña las CCAA que concentraron un mayor número (63). Durante el año 2015 se han diagnosticado, hasta el 1 de noviembre, 198 casos. Hasta el momento todos los casos notificados han sido importados. Riesgo de transmisión del virus Zika en España La probabilidad de que exista transmisión del virus Zika en España va a depender de los siguientes factores: 1) la presencia del vector en el entorno, 2) la introducción del virus por un viajero infectado procedente de áreas endémicas, 3) la presencia de población susceptible a la infección, 4) la coincidencia en el espacio y en el tiempo de un caso importado virémico con el vector y 5) la posibilidad de que el virus encuentre las condiciones favorables para su transmisión. Estos factores están presentes en nuestro país en distinta magnitud en las zonas geográficas donde el vector competente está presente, especialmente durante los meses de mayo a octubre. La intensidad de dicha transmisión, en caso de producirse, dependerá de la abundancia del vector en cada lugar y la afluencia de personas infectadas procedentes de zonas endémicas durante los meses que el vector está activo. Dada la alta incidencia de la enfermedad en zonas endémicas con estrecha relación con España y la susceptibilidad a la infección de toda la población española, al no haber estado en contacto previo con este virus, 7

27 SECRETARIA GENERAL DE SANIDAD Y CONSUMO DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA, CALIDAD E INNOVACIÓN Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias existe un riesgo de transmisión autóctona del virus Zika real durante el periodo de actividad vectorial en España. El riesgo de transmisión casi desaparece durante el periodo invernal, dada la dudosa actividad vectorial durante este periodo, en todo caso asociada a las condiciones climáticas favorables que en ocasiones tienen lugar en zonas limitadas de la costa mediterránea. La principal preocupación en términos de impacto grave sobre la salud de la población en estos momentos es la asociación entre la infección por virus Zika y los casos de microcefalia en fetos y recién nacidos así como complicaciones neurológicas. Aunque dicha asociación se encuentra aún en investigación, las evidencias actuales la apoyan fuertemente, lo que convierte a las embarazadas en el grupo de mayor riesgo. Las recomendaciones y acciones de prevención y promoción de la salud deben considerar de manera especial a este grupo de población. También es prioritario confirmar la relación entre este virus y la aparición de complicaciones neurológicas, para valorar su impacto potencial en la población. 8

28 SECRETARIA GENERAL DE SANIDAD Y CONSUMO DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA, CALIDAD E INNOVACIÓN Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias Conclusiones y recomendaciones Existe un riesgo de introducción y transmisión autóctona del virus Zika en nuestro territorio, considerando la rápida expansión por la región de las Américas del virus Zika, la frecuente comunicación de España con estos países y la presencia del vector Ae. albopictus en siete Comunidades Autónomas: Cataluña, Comunidad Valenciana, Murcia, Andalucía, Baleares, Aragón y País Vasco. La población española es mayoritariamente susceptible y por tanto vulnerable a la infección por el virus Zika. Las embarazadas constituyen el grupo de mayor riesgo al que deben ir dirigidas las recomendaciones y acciones de promoción y prevención en base a la evidencia disponible que relaciona la infección por virus Zika con la aparición de anomalías congénitas. Por otro lado, está también en estudio la asociación entre la infección por virus Zika y la aparición de síndromes neurológicos. Es recomendable establecer una vigilancia específica de la enfermedad por virus Zika y difundir información entre los profesionales sanitarios, de forma que los casos importados se detecten lo antes posible para prevenir la transmisión autóctona. El Centro Nacional de Microbiología es el laboratorio nacional de referencia de arbovirosis y tiene capacidad para el diagnóstico de la infección del virus de Zika. Se ha elaborado un Plan Nacional de Prevención y Respuesta ante Enfermedades Transmitidas por Vectores, actualmente en fase de aprobación, que contempla medidas de prevención y control frente a enfermedades transmitidas por mosquitos del género Aedes, aplicables y efectivas contra el virus Zika: 1. La eficacia de la respuesta frente a las enfermedades transmitidas por vectores se consigue con un abordaje integral, por lo que es importante la coordinación con los sectores implicados a nivel local: sanitario, medioambiental, entomológico y educativo 2. En las zonas en donde el vector Ae. albopictus está presente se recomiendan medidas de control vectorial orientadas hacia la reducción de la densidad del vector, procurando la colaboración de la población. Es importante reforzar, a través de los servicios de Sanidad Exterior y de atención al viajero, las recomendaciones para que los viajeros internacionales tomen medidas de protección individual en las zonas de riesgo y que acudan al médico a la vuelta de su viaje si presentan síntomas compatibles con la enfermedad. Estas medidas de prevención son de especial importancia en las mujeres embarazadas debido a la asociación de esta enfermedad con microcefalia en fetos y recién nacidos. Esta evaluación del riesgo se actualizará a medida que se disponga de más información que pueda afectar a las conclusiones y recomendaciones. 9

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