2. Introducción a las bases fisiológicas oculomotoras para el tratamiento quirúrgico del estrabismo

Transcripción

1 3 2. Introducción a las bases fisiológicas oculomotoras para el tratamiento quirúrgico del estrabismo Miguel A. Zato Gómez de Liaño, Amina El Rubaidi Conocer la fisiología del aparato oculomotor es imprescindible para practicar y realizar una correcta cirugía del estrabismo. Es esencial no sólo para definir qué tipo y cantidad de cirugía se tiene que realizar, sino también, para saber por qué existen límites y quién o quiénes lo imponen, y sabiendo que el componente sensorial, siempre ligado al componente motor, modifica planteamientos de tratamiento puramente periféricos. Estaría fuera de esta obra el plantearse un estudio minucioso de los factores sensorio-motores de forma exhaustiva. Existen numerosos y largos tratados para el que quiera profundizar en ellos, pero puesto que este trabajo se dedica ampliamente al tratamiento, debemos tener presentes y recordar algunos apuntes fisiológicos, para entender las propuestas del tratamiento quirúrgico. REVISIÓN FISIOLÓGICO-QUIRÚRGICA DEL APARATO MUSCULAR Cada uno de los músculos extra-oculares forma una estructura compleja revestida de tejido conjuntivo (fascia muscular); su función primordial es la de contraerse y relajarse. El tejido muscular está formado por (1) : Fibras musculares estriadas, capaces de acortarse bajo la influencia de estímulos de origen voluntario o reflejo. Las fibras musculares están reunidas en fascículos. Un conjunto de fascículos musculares constituyen el músculo. Las fibras musculares estriadas forman la unidad más pequeña estructural y funcional del músculo; son células largas, multinucleadas, de morfología cilíndrica, variables en diámetro y longitud, en cuyo interior hay proteínas filamentosas contráctiles que se agrupan ordenadamente para constituir paquetes de miofibrillas (estructuras diferenciadas formadas por la asociación de proteínas filamentosas contráctiles, tipo actina y miosina, capaces de acortarse bajo la acción de un estímulo). Cada fibra muscular contiene numerosos paquetes de miofibrillas, de 1-2 micras de tamaño, que la recorren longitudinalmente de un extremo al otro. Se encuentran separadas de sus elementos vecinos por una cantidad escasa de sarcoplasma. Las células están formadas por la alternancia de bandas claras y oscuras (también llamadas discos). La presencia de estas estriaciones transversales al eje mayor de la célula es el resultado de la diferen- Figura 1: Fibras musculares recto medio. Figura 2: Estructura de la Sarcómera (preparación recto lateral).

2 70 Estado actual del tratamiento del estrabismo te refringencia y afinidad tintorial de los paquetes miofibrilares: 1. Disco o banda A, oscuro (anisótropo o birrefringente): dividido en su centro por una zona clara, banda H (de Hell) y esta última ocupada en su centro por una línea oscura, M (Mittelmembrana). 2. Disco o banda I, clara (isótropo o monorrefringente), dividido en su porción central por una línea densa, Z (Zuinchenscheibe o disco intermedio). Los elementos comprendidos entre dos líneas Z, constituirán una sarcómera (ésta se define como unidad morfológica y funcional de contracción). Una miofibrilla, por tanto, está formada por la repetición de sarcómeras dispuestas una a continuación de la otra. El número de sarcómeras se modifica con la fisiología muscular, así después de una cirugía éstas se pueden alterar. Las miofibrillas son el resultado de la asociación de dos tipos de monofilamentos, que se diferencian por su constitución bioquímica y su diámetro: Filamentos gruesos tipo miosina, de diámetro de 100 A y longitud aproximada de 1,5 micras, se disponen paralelos entre sí y ocupando los centros de hexágonos regulares. Filamentos finos tipo actina, tienen un diámetro de A y una longitud de 1 micra; se disponen paralelos entre sí y con relación a los gruesos o primarios. Ocupan los vértices de hexágonos regulares en cuyo centro se encuentra un filamento primario. Figura 3: Hexágonos regulares vistos a microscopía electrónica. Cualquiera que sea el estado de la sarcómera, la longitud de las fibras de actina y miosina no varía; la longitud de la banda A permanece constante ya se encuentre estirada o contraída. En el caso de un acortamiento máximo, la banda I desaparece y la longitud de la banda A sería igual a la sarcómera. Cuando la fibra se estira de forma pasiva la longitud de la banda I aumenta de forma paralela a la de la banda H. Las miofibrillas no forman estructuras aisladas dentro de las células musculares, sino que están en íntima relación con las distintas organelas y sistemas tubulares para que el mecanismo de contracción pueda realizarse de forma eficaz. De esta forma, las mitocondrias, muy abundantes y voluminosas, se disponen entre los paquetes de miofibrillas, existiendo dos o más por sarcómera. Esto es muy importante porque las mitocondrias son las responsables del suministro de energía a las miofibrillas durante la contracción. Figura 4: Esquema de organización microtubular. Las sarcómeras están en relación con numerosas mitocondrias. La musculatura extraocular recibe doble inervación: una inervación motora cuyo destino son las fibras musculares estriadas o fibras extrafusales y; otra inervación a la vez motora y sensitiva, destinada a los husos neuromusculares (formaciones que contienen fibras intrafusales, que son fibras musculares especializadas responsables de la sensibilidad del músculo). Los paquetes nerviosos penetran junto con los vasos por el hilio neurovascular del músculo. La placa motora terminal se puede comparar con una sinapsis de tipo efector, responsable de la llegada y transmisión del impulso nervioso motor a la fibra muscular. Cada célula o fibra muscular recibe la inervación motora a través de las ramificaciones de los axones de las motoneuronas. Es importante conocer el concepto de unidad motora para explicar determinadas funciones de la musculatura extraocular; se define como el conjunto de fibras musculares estriadas inervadas por una motoneurona común. Dependiendo de la precisión del movimiento a realizar, varía el número de fibras musculares por unidad motora. En la musculatura extraocular existe por término medio entre fibras musculares/unidad motora. El papel trófico que juegan las motoneuronas es muy importante ya que una denervación parcial provocaría una atrofia difusa mientras que, la denervación completa de un músculo induciría una atrofia generalizada de éste.

3 3.2. Introducción a las bases fisiológicas oculomotoras para el tratamiento quirúrgico del estrabismo 71 Figura 5: Inervación en fibras musculares distintas (microscopía de barrido). Figura 7: El mecanismo de contracción en microscopía electrónica. tipo activo o pasivo, de la longitud y estado de contracción del músculo. El huso se encuentra formado por: Fibras musculares estriadas o fibras musculares intrafusales. Fibras nerviosas aferentes de carácter sensorial. Fibras nerviosas aferentes de carácter motor. Figura 6: La unidad motora y sus placas motoras. MECANISMO DE LA CONTRACCIÓN La onda o estímulo de contracción llega a través de la placa motora, liberándose la acetilcolina (mediador químico) al espacio intersináptico. El neurotransmisor induce un incremento selectivo de la permeabilidad a los iones Na +, K + y Ca ++ de la membrana postsináptica (sarcolema) que induce un cambio en los potenciales de acción de la misma y, por consiguiente, el desplazamiento del estímulo u onda de despolarización. La despolarización produce un aumento de la permeabilidad de las membranas, lo que favorece la salida del Ca ++ de las cisternas reticulares. Las fuerzas de contracción son generadas por el acortamiento de las sarcómeras y se manifiestan por el acortamiento longitudinal del músculo (contracción isotónica) o manteniendo su longitud (contracción isométrica). Las fuerzas de relajamiento, por el contrario provocan una elongación longitudinal del músculo (relajamiento isotónico) o isométrico si mantiene su longitud. Como hemos dicho anteriormente, además de una inervación motora, los músculos extraoculares reciben una inervación sensitiva que informa, de manera complementaria, del estado de contracción del músculo. Este tipo de inervación se lleva a cabo por los husos neuromusculares que responden a las variaciones, de Estos husos son más numerosos en las inserciones distales y proximales y menos frecuentes en los propios músculos, envían información del grado de contracción y de la posición muscular y pueden tener influencia en el resultado final. Cuando se eliminan en las grandes resecciones, se puede variar la propiocepción de la contracción muscular y podría explicar resultados paradójicos de la cirugía. ESTRUCTURAS ANATÓMICAS DE CONSIDERACIÓN Células madres. Tienen una gran capacidad para regenerarse y reparar el tejido muscular. En Figura 8: Husos neuromusculares en el tendón de inserción escleral.

4 72 Estado actual del tratamiento del estrabismo Figura 9: Esquema de la inserción muscular en la esclera. los músculos extra-oculares el número de estas células es reducido, lo que explica que no podamos actuar de forma indefinida sobre un mismo músculo. Tejido conjuntivo. Su función fundamental es proporcionar el mecanismo trófico a las fibras, así como transmitir los movimientos de contracción. El tejido conjuntivo constituirá los tendones, de color blanco nacarado (debido al engrosamiento de las vainas conjuntivas que envuelven al músculo, ya que en las regiones proximales y distales, el perimisio se refuerza para poder transmitir mejor las líneas de fuerza que se originan en los procesos de contracción). El tendón es inextensible y tiene distinta longitud dependiendo de cada músculo, en algún caso es muy largo, como el oblicuo superior, y en otro casi es inexistente, como en el oblicuo inferior. En realidad el tendón es la propia esclera y hasta ella llegan con el tejido fibroso, también fibras musculares directamente, en lo que clínicamente llamamos tendón (ver preparaciones propias de microscopía electrónica) (fig. 10). Esto explicaría que en caso de grandes resecciones por encima de la cirugía máxima aconsejada, al quedarnos sin el tendón previo el músculo tendrá distinta eficacia dependiendo de la nueva fibrosis que rehaga un nuevo pseudo-tendón. Este tejido conjuntivo desarrolla una triple función: divide a los diferentes músculos en fascículos musculares, facilitando el deslizamiento de unos elementos sobre otros; constituye el soporte de las formaciones vasculares y nerviosas necesarias para su trofismo y, por último, establece las uniones necesarias entre los tejidos contráctiles y las superficies de apoyo de los mismos. El tejido conjuntivo de los músculos extra-oculares se encuentra formado por colágeno, reticulina, fibroblastos y algunas células adiposas (2). El tejido conjuntivo se dispone en el músculo rodeándolo mediante una capa gruesa periférica, denominada epimisio que consiste en fibras de colágeno dispuestas en planos superpuestos cuya dirección está determinada por las líneas de fuerza que se ejercen durante los movimientos de contracción y relajación. Del epimisio surgen tabiques conjuntivos hacia el interior del músculo que dividen a éste en compartimentos de morfología poligonal; estos tabiques más finos reciben el nombre de perimisio. Por último, del perimisio emergen pequeños tractos de fibras de reticulina que rodean a todas las fibras musculares; esto se denomina endomisio. El tejido conjuntivo muscular se continúa con el tejido conjuntivo del punto de inserción; esta zona de unión se denomina región músculo-tendinosa. Hay que tener en cuenta que la esclera, al ser tejido conjuntivo denso modelado, se comporta como un verdadero tendón, fijando la fibra muscular a su estructura. Cuando realizamos cirugía muy mutilante o traumática la reparación de la zona peri muscular es a expensas del conjuntivo restante o de los tejidos conjuntivales peri oculares que al no estar dotados de las mismas características que los iniciales del aparato muscular, pueden crear fibrosis o adherencias que modifiquen la fisiología muscular desde un punto de vista orgánico y también funcional. Vasos. La vascularización sanguínea se encuentra representada por una red de capilares de endotelio continuo muy denso, dispuesta de forma paralela a las fibras musculares. En general los vasos más gruesos recorren los músculos por los bordes de ellos, en los tercios externos. Figura 10: A y B: Terminaciones de las fibras en su inserción escleral. C: En dedo de guante a nivel de la propia esclera, en musculo O.I. (microscopía electrónica).

5 3.2. Introducción a las bases fisiológicas oculomotoras para el tratamiento quirúrgico del estrabismo 73 Formaciones nerviosas. Son las responsables de la inervación motora y sensitiva del tejido muscular. La motora depende de los pares oculomotores III, IV y VI, su entrada es muy posterior y en general lejos de zona de la actuación quirúrgica. FISIOLOGÍA DE LA MECÁNICA OCULOMOTORA Cuando realizamos un registro electromiográfico a los músculos extra-oculares, podemos comprobar que presentan ciertas diferencias con respecto al resto de la musculatura esquelética: la unidad motora ocular provoca una descarga de amplitud más baja, de duración más corta y velocidad más elevada y, además mantiene un tono constante de contracción, de forma fisiológica, excepto en las posiciones extremas de la mirada, reposo o inhibición (3). También nos permite demostrar dos tipos de movimientos; uno rápido o sacádico y otro lento o tónico y, demostrar cómo se cumplen perfectamente las leyes de Hering y Sherrington. La acción de cada músculo en posición primaria de la mirada está reflejada en el esquema de Márquez (1907) (fig. 11). Figura 11: Esquema de Márquez (4). En este esquema las acciones de cada músculo vienen representadas por una serie de flechas cuya longitud está relacionada con la importancia del movimiento producido. Las paredes mediales de las órbitas, situadas sagitalmente, pueden considerarse paralelas. Las paredes laterales, orientadas hacia fuera y adelante, forman un ángulo de 45 con el plano sagital. Los ejes de las órbitas se dirigen, de esta manera, hacia delante y afuera, formando un ángulo de 45 entre ellos. Cuando los ojos están en posición primaria de la mirada, los ejes visuales forman un ángulo de unos 23 con los ejes orbitarios. Figura 12: Esquema de la musculatura extrínseca ocular. En el caso de los rectos externo e interno, el plano de acción contiene al eje visual, por lo que su acción es simple, externo es abductor e interno es aductor. En el caso de los rectos verticales su plano de acción no contiene al eje visual, sino que forma un ángulo de 23 con el eje visual y de ahí viene determinada su función: elevación-intorsión y aducción para el recto superior y depresión-extorsión y aducción para el recto inferior. La línea de acción de los oblicuos forma con el eje visual un ángulo de 51. En esta posición, su acción tampoco puede ser pura; en el caso del oblicuo superior su acción es incicloductora-abductora y depresora y en el oblicuo inferior: excicloductoraabductora y elevadora. La fuerza (5) de un músculo extraocular está relacionada con su longitud y con su arco de contacto. En un retroceso se inserta un músculo recto por detrás de su inserción original; con esto se lo debilita en teoría mediante dos mecanismos: 1.º El acercamiento de los extremos de un músculo disminuye su tensión de contracción según la ley de Starling (entre ciertas cantidades, la fuerza de contracción de un músculo aumenta al separar sus inserciones y disminuye al aproximarlas). Pero esto tiene límites, ya que si aproximamos tanto las inserciones hasta un punto en el que la relajación muscular este próxima a su máxima capacidad de contracción, la zona I prácticamente no existe, se produce prácticamente, siguiendo la ley del todo o nada, una impotencia funcional completa con contractura y atrofia muscular secundaria.

6 74 Estado actual del tratamiento del estrabismo Músculo recto superior... 7,00 mm Músculo recto inferior... 8,00 mm Músculo oblicuo superior... 5,00 mm Músculo oblicuo inferior... 16,00 mm Figura 13: Máxima contractura muscular secundaria a una gran retroinserción. Estos valores del arco de contacto van a variar con la edad y con los defectos de refracción axial, debido en ambos casos a la variación del tamaño del globo y esto también es necesario tenerlo en cuenta porque va a condicionar que las cantidades (6,7) máximas de retroinserción o resección sean diferentes según se trate de niños pequeños o grandes hipermétropes (ojos más pequeños con un menor arco de contacto) y adultos o grandes miopes (ojos grandes con mayor arco de contacto). Al acortar el brazo de palanca disminuye el momento de torsión, esto sucede cuanto más se gira el ojo. Si el retroceso es excesivo, la fuerza de torsión es disminuida de forma progresiva, pasando a ser de retracción. De acuerdo con los trabajos de Boeder (8), a 15 de aducción, el arco de contacto del recto medio (6,00 mm) disminuye a la mitad y desaparece al llegar la rotación aductora a los 30. Los trabajos de Cuppers (9) demuestran cómo en ojos de tamaño normal hasta 30 de aducción en el 2.º Disminución del arco de contacto. Las cantidades máximas de retroinserción que se pueden hacer sobre un músculo depende también del arco de contacto y, éste se define como: Distancia que hay desde que el músculo toca tangencialmente la esclera (inserción fisiológica) hasta su inserción real en ella (inserción anatómica). La inserción fisiológica es distinta según el músculo considerado, en posición primaria de la mirada y va a variar en las diferentes situaciones y posiciones del globo ocular en la órbita; se encuentra a 1,80 mm por delante del ecuador del globo en el recto medio, a 8,5 mm por detrás del ecuador en el recto lateral y, aproximadamente, a nivel del ecuador en los rectos verticales. El arco de contacto es variable según el estado de contracción muscular, es tanto menor cuánto más contraído se encuentre el músculo, y llega un momento en el que desaparece, que es cuando inserción fisiológica y anatómica coinciden, en este momento comienza a disminuir el brazo de palanca sobre el que actúa la tracción muscular (5). Arco de contacto de los músculos oculares (Hans Bredemeyer y Kathleen Bullok-1968): Músculo recto medio... 6,00 mm Músculo recto lateral... 12,00 mm Figura 14: Esquema del arco de contacto de los rectos horizontales.

7 3.2. Introducción a las bases fisiológicas oculomotoras para el tratamiento quirúrgico del estrabismo 75 RM puede seguir teniendo su capacidad aductora intacta, impuesta por el mantenimiento de la fuerza tangencial precisa para seguir teniendo su acción. Es decir, como señala Perea, la zona en la que el efecto de la acción principal del músculo va haciéndose más pequeña, comienza cuando el arco de contacto desparece hasta que la línea de acción muscular es perpendicular a la pared del globo. Estas zonas están lejos en general de los límites máximos quirúrgicos de debilitamiento por lo que parece que la teoría de Beisner tiene su importancia, ya que tan importante como el arco de contacto son los cambios en la sarcómera, que se puedan producir por la elongación o acortamiento muscular descritos anteriormente. En una resección, si por el contrario, aumentamos mucho la tracción sobre la zona I de la sarcómera, es imposible su acortamiento y por lo tanto su efectividad motora disminuye por lo que el músculo se comporta como una simple banda de tracción que impide el mecanismo normal de contracción-relajación provocándose a su vez una fibrosis secundaria. Dosificación quirúrgica De acuerdo con lo expuesto anteriormente, podemos establecer las cantidades máximas que se pueden realizar sobre cada músculo en base a los 2 fenómenos: Recto medio Retroceso: El retroceso mínimo efectivo es de 2,5 mm y el máximo de 5 mm (4 mm para los menores de 1 año por tener un menor arco de contacto, como hemos expuesto anteriormente). Un retroceso mayor, disminuirá su poder rotatorio y a partir de la desaparición del arco de contacto, aumentará el retráctil. Resección: La resección mínima es de 4 mm para cualquier edad y la máxima de 9 mm. En las grandes resecciones podemos encontrarnos con hundimiento del globo ocular e incomitancia. Recto lateral Retroceso: El retroceso mínimo es de 5 mm y el máximo de 8 mm (6,5 mm hasta los 6-7 años), 9 mm para los grandes miopes. Estos retrocesos son mayores que con el recto medio, al estar su inserción proximal por detrás del ecuador. Resección: La resección mínima es de 4 mm y la máxima de 10 mm, en casos extremos se podría llegar hasta 14 mm con los mismos inconvenientes que para el recto medio. Rectos verticales En este caso, las limitaciones vienen impuestas, no por el arco de contacto, sino por las adherencias normales a los párpados y, en el caso del recto superior, además por el límite impuesto por el tendón del oblicuo superior. Tanto en el caso del recto superior como del recto inferior, la cirugía mínima efectiva es de 2,5 mm y la máxima es el retroceso de un músculo 5 mm con resección de 5 mm de su antagonista. No es raro que sobrepasando los límites, tengamos como complicaciones ptosis y retracciones palpebrales. Oblicuo inferior Las técnicas de debilitamiento que se utilizan son: la retroinserción de la inserción escleral desde 4 mm hasta 8 mm con o sin anteriorización de la misma, el alargamiento controlado en «Z» con alargamientos máximos de 10 mm y la miectomía con denervación. No existe una cirugía eficaz para el fortalecimiento del mismo. Oblicuo superior La intervención de refuerzo que se suele hacer, es el plegamiento del tendón reflejo por vía temporal, con cifras máximas de 12 mm y que siempre debe ser comprobado, antes y después del acto quirúrgico, para evitar síndromes de Brown iatrogénicos. No se realizan nunca resecciones debido al carácter friable y a la extrema delgadez del tendón distal, sumado esto a la delgadez de la esclera en ese nivel y a la proximidad de la vena vorticosa, situada a 2 mm de su inserción. Datos fisiológicos motores binoculares Todo movimiento oculomotor normal o patológico es binocular. Es importante a la hora de plantearse o realizar tratamientos quirúrgicos, entender que dichos actos, aunque se realicen en un solo músculo o en un solo ojo, tienen repercusión sobre la acción en los músculos sinergistas, y agonistas de ambos ojos. Las leyes de la inervación motora son fundamentales a la hora de entender cómo se rige (7-10), la musculatura extra ocular y sobre qué músculos debemos actuar en caso de patología: Ley de la inervación recíproca (ley de Sherrington, 1897): Cuando un ojo realiza un movimiento en una determinada dirección, los agonistas se contraen y los antagonistas se

8 76 Estado actual del tratamiento del estrabismo relajan. Dicho de otra forma, siempre que los centros oculomotores envían una orden destinada a aumentar la contracción de un músculo, mandan otra de igual cuantía, destinada a relajar el/los músculo/s antagonista/s. Ley de la correspondencia motora (ley de Hering, 1879): Los influjos nerviosos enviados a los músculos oculares para la realización de un movimiento en una determinada dirección son simétricos para uno y otro ojo. La cantidad de impulso nervioso enviado a los ojos para un determinado movimiento, depende de las necesidades del ojo dominante. Rectificación de la ley de Hering (Francis Heed Adler, 1950): Los elementos musculares sinérgicos reciben una cantidad de impulso nervioso adaptado, permitiendo a los dos ojos tener la misma rotación. Este hecho fue corroborado por Jampolsky en Ley de la equivalencia motora (Queré, 1983): La correspondencia motora se produce tanto fijando con los dos ojos, como tras la oclusión de uno de ellos. El mismo estímulo inductor da respuestas motoras equivalentes cualquiera que sea la modalidad de fijación. Sin embargo para entender mejor la exploración de cada músculo o grupo muscular es muy útil a la hora de plantearse el tratamiento, el esquema del campo de acción muscular preferente o máximo, que es la zona de la mirada en la que se detecta la acción principal de una pareja muscular de cada ojo. En esta posición, el músculo explorado en cada ojo está teniendo su acción principal. Son las denominadas posiciones de diagnóstico (11). Con base también a este esquema, se entiende muy bien la posibilidad de reforzar o debilitar el músculo antagonista o su músculo yunta en la posición máxima de actuación de la mirada de cada par muscular. Aunque en condiciones fisiológicas, sin patología es muy difícil desde el punto de vista sensorial y oculomotor decidir cuál es el ojo dominante ya que depende de tipo de movimiento, existe la alternancia fisiológica, etc.; en patología en general, se establece una fuerte dominancia monocular. Es decir existe una fuerte dependencia de la estática y de la dinámica ocular del ojo claramente dominante, asociando su correspondencia motora a una correspondencia retiniana anómala. Al realizar terapéutica quirúrgica sobre la musculatura periférica los resultados fisiopatológicos van a ser distintos si realizamos la cirugía sobre el ojo dominante o el dominado. La cirugía sobre el ojo dominante tanto de debilitamiento como de refuerzo, tendrá efecto sobre Figura 15: Esquema de las posiciones de la mirada para diagnóstico por pares musculares. la estática-dinámica ocular y sobre su relación con la sensorialidad que coordina al elemento motor (12). Si queremos modificar lo menos posible el estado sensorio-motor y corregir solo la estática ocular, es aconsejable actuar sobre el ojo no dominante, así evitaremos efectos colaterales, como tortícolis y resultados paradójicos. Si queremos variar más el estado sensorio motor es necesario actuar sobre el ojo dominante. Para entender el resto de los capítulos de tratamiento quirúrgico del estrabismo es necesario tener en cuenta que la actuación sobre un músculo o un ojo, va a tener repercusiones en otros músculos sinergista o antagonistas del mismo o del otro lado, por la perfecta coordinación motora que se va a producir entre ambos ojos, aún en condiciones patológicas. BIBLIOGRAFÍA 1. Zato MA. Las alteraciones oculomotoras: Patogenia. Editorial Capta Madrid P.L.M Goldstein HP, Scott AB, Nelson LB. Ocular motility. In Foundation of Clinical Ophthalmology. W. Tasman & E. A. Jaeger, edits., Philadelphia & New York: Lippincott-Raven, Schor CM. Adler. Fisiologia del ojo. Edición: Elsevier. Madrid Marquez M. Lecciones de oftalmología clínica especial. Edición: Blas S.A. Madrid, Perea J. Estrabismos. 2.ª Edicion: Artes Gráficas Toledo S.A.U Zato MA y col. La corrección quirúrgica del estrabismo en ojos de tamaño anormal. Acta Estrabol : Krzizoc TH, Schroeder BU. Measurement of recti eye muscles path by magnetic resonance imaging in high miopic and normal subjects. Invest Ophthalmol Vis Sci : Boeder P. The cooperation of extraocular muscles. Am J Ophthalmol : Perea J. Fisiopatologia del equilibrio oculomotor: Brosmae S.L. M Quéré MA. Phisiophatologie clinique de l equilibre oculomoteur. Edicion: Mason. Paris Duke Elder S. System of ophthalmology Vol VI. Edicion: H. Kimpton. Londres, Leigh RJ, Zee DS. The neurology of eye movements 3.ª Ed Oxford University Press.